EDITORIAL
Avaliação de fatores de risco associados com elevação da pressão arterial em crianças e adolescentes
Eleonora M. Lima
Doutora em Medicina. Professora adjunta, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Membro da Unidade de Nefrologia Pediátrica, Hospital das Clínicas, UFMG
Endereço para correspondência Endereço para correspondência Eleonora Moreira Lima Rua Piauí, 933/501 CEP 30150-320 - Belo Horizonte, MG E-mail: eleonoralima@uol.com.br
A hipertensão arterial na infância está associada com uma incidência maior de causas secundárias do que nos adultos; entretanto, na última década, os estudos têm mostrado um aumento da incidência de hipertensão essencial na população pediátrica, principalmente na adolescência. O fator mais importante implicado na gênese da hipertensão essencial na infância é a obesidade, que está se tornando um problema epidêmico1,2. Outros fatores associados são: resistência à insulina, alteração do metabolismo da glicose e do metabolismo lipídico, redução da complacência arterial3.
Ao se avaliar a hipertensão arterial de uma criança, surgem sempre questões como: a pressão é adequada para a criança?, o paciente tem hipertensão do avental branco?, a elevação da pressão arterial causou lesão em órgãos-alvo?, qual a etiologia da hipertensão: primária ou secundária?, a hipertensão deve ser tratada?
A prevalência de hipertensão na criança relatada na literatura é de 2 a 3%4. Esta prevalência diminui após a repetição das medidas; o relato da força-tarefa de 19965 estabelece que, com medidas repetidas usando a técnica padronizada, apenas cerca de 1% das crianças é hipertensa. Hipertensão arterial grave tem uma prevalência muito menor na população pediátrica, sendo estimada em 0,1%6, e são estes os pacientes que, em geral, encontram-se sob os cuidados do nefrologista pediátrico.
No estudo de Belo Horizonte7, a prevalência de hipertensão arterial (percentil > 95) sistólica ou diastólica de estudantes de ensino fundamental e médio foi calculada com base nos valores publicados pela força-tarefa em 19878, 19965, por Rosner et al.9 e em valores gerados pelo próprio estudo, considerando a primeira e segunda medidas e a média das duas. O percentual de escolares com hipertensão arterial sistólica ou diastólica, cálculo baseado nos estudos acima citados, variou entre 9,8 e 5,5% na primeira medida, e 5,8 e 2,4% na segunda medida, realizada cerca de 10 minutos após a primeira7.
A identificação de crianças com elevação da pressão arterial (PA) e, principalmente, da associação de fatores de risco, como obesidade e hiperlipidemia, tem trazido uma nova dimensão às medidas preventivas adotadas na infância, sendo recomendada a sua incorporação à atenção pediátrica junto com medidas já amplamente estabelecidas, como vacinação, prevenção de acidentes e outras.
O estudo de Garcia et al.10 avaliou a PA de 672 crianças escolares (idade variando de 2 anos a 10 anos e 11 meses) de Belo Horizonte provenientes de duas instituições de ensino. Uma instituição era pública, situada em região de baixo índice de qualidade de vida urbana (IQVU), e a segunda era uma instituição privada, situada em região de alto IQVU. Os seguintes fatores de risco foram associados com a hipertensão arterial: idade, estatura, sexo, cor da pele, IQVU e índice de massa corporal (IMC). Os resultados mostraram que crianças de cor parda ou negra freqüentavam o serviço público de ensino, enquanto 80% dos alunos brancos freqüentavam a instituição privada. A classificação do peso corporal pelo IMC mostrou sobrepeso em 14% e obesidade em 3,7% das crianças; no entanto, quando se analisou o IMC dos alunos da escola privada, detectou-se sobrepeso ou obesidade em 23,5% versus 14% na escola pública, mostrando associação entre IMC e origem da criança. Das crianças de cor branca, 21,5% apresentavam sobrepeso ou obesidade; esta característica estava presente em 14,5% das crianças pardas ou negras. A análise de regressão linear múltipla mostrou, para a pressão sistólica, associação com IMC, IQVU e estatura. Para a pressão diastólica, as variáveis associadas foram idade e IQVU. É interessante ressaltar a associação observada entre IMC e PA sistólica, mas não diastólica. Os estudos de indivíduos adultos têm mostrado que a hipertensão sistólica é muito mais comum que a hipertensão diastólica e se correlaciona com mortalidade por doença coronariana independentemente dos níveis de PA diastólica. Em um dos estudos do Bogalusa Hearth Study, foram analisadas medidas ecocardiográficas de 654 pacientes entre 7 e 22 anos. Após ajuste para peso corporal, detectou-se que a espessura da parede do ventrículo esquerdo (VE) e a relação entre espessura da parede do VE e tamanho da câmara cardíaca se correlacionaram com a PA sistólica11.
O estudo de Moura et al.12 avaliou a prevalência de PA elevada em crianças e adolescentes na cidade de Maceió. A amostra foi constituída de 1.253 indivíduos, tendo sido coletados dados de peso, estatura e PA, com realização de duas medidas de PA com intervalo mínimo de 2 minutos. PA elevada, definida como valores de PA sistólica e/ou diastólica acima do percentil 95, baseado no relato da Task Force publicado em 19965, foi detectada em 9,4% dos estudantes quando avaliadas as medidas isoladas; esta prevalência caiu para 7,7% quando a média das duas medidas foi considerada. A avaliação do estado nutricional pelo IMC detectou sobrepeso e obesidade em 9,3% e 4,5% das crianças estudadas, respectivamente. Nesse estudo, a prevalência de PA elevada foi 28,6% no grupo de crianças com sobrepeso, valor significativamente mais elevado em relação ao grupo com peso adequado (8,1%, p < 0,0001) e ao grupo com risco de sobrepeso (12,1%, p = 0,016).
Os estudos de Garcia et al.10 e de Moura et al.12 avaliaram os níveis pressóricos por duas medidas espaçadas por intervalos de tempo de 5 e 2 minutos, respectivamente. No entanto, o segundo relato da força-tarefa publicado em 1987 recomenda que devem ser obtidas pelo menos três medidas da PA anormal em diferentes ocasiões para se estabelecer o diagnóstico de hipertensão. Na criança, uma medida isolada da PA reflete a influência de diversos fatores, e este nível tende a cair após medidas repetidas, provavelmente pelo controle da situação de estresse. Portanto, os níveis de PA devem ser sempre baseados em diversas medidas, embora alguns dos gráficos de percentis sejam baseados em medidas isoladas.
Entretanto, nos trabalhos epidemiológicos envolvendo um grande número de pacientes, é muito difícil obter várias medidas seriadas, e se justifica, após a detecção de níveis acima do percentil 95 por medidas em tempo único, encaminhar a criança para um centro de referência, onde se fará uma abordagem especializada.
A obesidade é, provavelmente, a maior causa do comprometimento da saúde na vida adulta, mas contribui também substancialmente para a doença na infância.
Reilly et al.13 avaliaram os trabalhos publicados sobre obesidade na infância, classificando-os quanto à qualidade metodológica; em um grande número de estudos de alta qualidade, a obesidade (definida como percentil para IMC > 85 ou > 95) se associou com os maiores fatores de risco cardiovasculares: PA elevada, dislipidemia, anomalias da massa e/ou função ventricular esquerda, anormalidades na função endotelial.
A associação de sobrepeso e/ou obesidade com hipertensão sistólica demonstrada nos estudos de Garcia et al.10 e Moura et al.12 confirma os dados da literatura; esses resultados não são independentes e se correlacionam com fatores associados ao estilo de vida demonstrados pela associação dos níveis de PA sistólica também com o IQVU, que reflete a condição de acesso a uma alimentação mais rica em calorias.
A hipertensão na criança é determinada por um conjunto de fatores, sendo essencial educar o paciente e os pais acerca da importância da alteração do estilo de vida, dieta, peso corporal, exercícios físicos e complicações decorrentes da manutenção de níveis elevados da PA por tempo prolongado.
Referências Bibliográficas
1. Reilly JJ, Dorosty AR. Epidemic of obesity in UK children. Lancet. 1999;354:1874-5.
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4. Rosa AA, Ribeiro JP. Hipertensão arterial na infância e adolescência: fatores determinantes. J Pediatr (Rio J). 1999;75:75-82.
5. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group report from the National High Blood Pressure Education Program. National High Blood Pressure Education Program Working Group On Hypertension Control In Children And Adolescents. Pediatrics. 1996;98:649-58.
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8. Task Force on Blood Pressure Control in Children. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics. 1987;79:1-25.
9. Rosner B, Prineas RJ, Loggie JH, Daniels SR. Blood pressure normograms for children and adolescents, by height, sex, and age in the United States. J Pediatr. 1993;123:871-86.
10. Garcia DF, Terra AF, Queiroz AM, Correia CA, Ramos PSR, Ferreira QT, et al. Avaliação de fatores de risco associados com elevação da pressão arterial de crianças. J Pediatr (Rio J). 2004;80:29-34.
11. Burke GL, Arcilla RA, Culpepper WS, Webber LS, Chiang YK, Berenson GS. Blood pressure and schocardiographic measures in children: the Bogalusa Heart Study. Circulation. 1987;75:106-14.
12. Moura AA, Silva MAM, Ferraz MRMT, Rivera IR. Prevalência da pressão arterial elevada em escolares e adolescentes de Maceió. J Pediatr (Rio J). 2004;80:35-40.
13. Reilly JJ, Methven E, McDowell ZC, Hocking B, Alexander D, Stewart L, et al. Health consequences of obesity. Arch Dis Child. 2003;88:748-52.
Endereço para correspondência
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
22 Jun 2004 -
Data do Fascículo
Fev 2004
