Diagnóstico clínico de disfunção miccional em crianças e adolescentes enuréticos

Resumos

OBJECTIVES: To estimate the predictive value of diurnal voiding symptoms for the diagnosis of bladder dysfunction in enuretic children and teenagers receiving care at Fernandes Figueira Institute (Rio de Janeiro, Brazil). METHODS: From June 1999 to May 2002, 91 patients (aged 5-17 years) with enuresis, both monosymptomatic and polysymptomatic, were assessed based on medical history, voiding chart, physical examination, and urodynamic studies. The medical history was investigated for detection of diurnal voiding symptoms. The predictive value of these symptoms for the diagnosis of bladder dysfunction was estimated. RESULTS: Bladder dysfunction was observed in 94.5% of the children and teenagers with enuresis. Medical history identified 97.3% of patients with diurnal voiding symptoms. Increased discharge of urine was detected exclusively by voiding chart in only 2.7% of the patients. The positive predictive value of diurnal voiding symptoms for bladder dysfunction was 98.6%. There was a statistically significant association between diurnal voiding symptoms and bladder dysfunction (p < 0.005). The risk for bladder dysfunction was approximately 20 times higher in presence of these symptoms. CONCLUSIONS: The presence of diurnal voiding symptoms was a strong predictor of bladder dysfunction. Medical history was a useful instrument for detecting diurnal voiding symptoms and establishing the diagnosis of bladder dysfunction.

Enuresis; urinary incontinence; bladder dysfunction

ARTIGO ORIGINAL

Diagnóstico clínico de disfunção miccional em crianças e adolescentes enuréticos

Eliane M. G. O. Fonseca^I; Lucia M. Costa Monteiro^II

^IDoutora em Saúde da Mulher e da Criança, Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz

^IIDoutora, University of Glasgow

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Estimar o valor preditivo da presença de sintomas urinários diurnos para o diagnóstico de disfunção miccional em crianças e adolescentes enuréticos atendidos no Ambulatório de Urodinâmica do Instituto Fernandes Figueira.

MÉTODOS: De junho de 1999 a maio de 2002, foram avaliados 91 pacientes, entre 5 e 17 anos de idade, portadores de enurese, mono ou polissintomática, através de anamnese, mapa da micção, exame físico e estudo urodinâmico. A anamnese baseou-se em um modelo desenvolvido para detecção de sintomas urinários diurnos. O valor preditivo da presença destes sintomas para o diagnóstico de disfunção miccional foi estimado neste grupo.

RESULTADOS: O percentual de disfunção miccional entre as crianças e adolescentes atendidos por enurese no Ambulatório de Urodinâmica do Instituto Fernandes Figueira foi de 94,5%. A anamnese identificou 97,3% dos pacientes com sintomas urinários diurnos. Apenas 2,7% dos pacientes apresentaram aumento da freqüência urinária detectado apenas pelo mapa da micção. O valor preditivo positivo da presença de sintomas urinários diurnos para o diagnóstico de disfunção miccional foi de 98,6%. Houve associação, estatisticamente significante, entre sintomas urinários diurnos e disfunção miccional (p < 0,005), e o risco de a urodinâmica estar alterada foi de cerca de 20 vezes maior na presença destes.

CONCLUSÕES: A presença de sintomas urinários diurnos apresentou um elevado valor preditivo positivo para disfunção miccional. A anamnese foi um instrumento útil para a detecção dos sintomas urinários diurnos, contribuindo para o diagnóstico de disfunção miccional.

Enurese, incontinência urinária, disfunção miccional.

Introdução

A definição mais utilizada de enurese é: "micção involuntária em uma idade em que o controle já deveria ter sido alcançado"^1,2. Esta é classificada como noturna quando a micção involuntária ocorre durante o sono e diurna com a criança acordada^2-5. A Associação Psiquiátrica Americana define como enurético aquele que se molha com 5 anos ou mais².

A Sociedade Internacional de Continência em Crianças (SICC)⁶ define enurese como uma micção normal que ocorre em local ou hora inaceitáveis socialmente.

Algumas crianças com enurese noturna conseguem controlar a urina durante o dia, confortavelmente. O termo enurese noturna monossintomática tem sido empregado para as crianças com padrão miccional completamente normal durante o dia ou quando acordadas. Outros pacientes apresentam sinais e sintomas urinários diurnos associados, tais como: aumento da freqüência urinária, incontinência, urge-incontinência, manobras de contenção para evitar a perda urinária, jato urinário interrompido e hesitação ao iniciar a micção. Estes são classificados como portadores de enurese polissintomática. A pesquisa destas manifestações clínicas associadas, mesmo que não haja incontinência urinária evidente, é importante, pela possibilidade de disfunção miccional^3,6-9.

A disfunção miccional ocorre quando um dos componentes do processo normal de micção é afetado, fazendo com que este não funcione de forma integrada. Assim, alterações no córtex, no tronco cerebral, na medula espinhal, no detrusor ou no complexo esfincteriano podem fazer com que a micção não ocorra de forma satisfatória, com armazenamento inadequado da urina e/ou esvaziamento incompleto da bexiga¹⁰.

As alterações da função do trato urinário inferior podem ser divididas em dois grupos: aquelas causadas por alterações neurológicas e as funcionais.

Os distúrbios miccionais causados por alterações neurológicas (bexiga neurogênica) resultam mais freqüentemente dos disrafismos espinhais (mielomeningocele, lipomeningocele, agenesia sacral e lesões ocultas) e da paralisia cerebral^10,11.

Os distúrbios miccionais causados por alterações funcionais ocorrem em crianças nas quais não se detectam evidências de doença neurológica. Elas podem apresentar as alterações miccionais diurnas e noturnas citadas anteriormente, infecções urinárias de repetição e refluxo vesicoureteral. A associação com constipação intestinal e escape fecal, por disfunção do assoalho pélvico, também é bastante freqüente, caracterizando Síndrome de Disfunção das Eliminações^4,12,13. A importância do diagnóstico precoce deve-se à possibilidade de instituição de tratamento, que além de diminuir as repercussões sociais e psicológicas da incontinência, pode evitar a lesão renal com formação de cicatriz e perda de função.

Entretanto, apesar da importância clínica, nem sempre os sintomas diurnos sugestivos de disfunção miccional são evidentes, necessitando de um olhar treinado para detectá-los. Os pais, muitas vezes, não relatam os sintomas diurnos por desconhecê-los ou por considerá-los normais. Outras vezes, atribuem a urge-incontinência à preguiça da criança que brinca até o último minuto em vez de ir ao banheiro logo que sente vontade, ou que não vai ao banheiro antes de sair de casa, precisando sempre parar no caminho para evitar a perda urinária. Habitualmente, o que motiva a consulta são as perdas urinárias noturnas e todo o transtorno que delas decorre: pijama, roupa de cama e colchão molhados; interrupção do sono dos pais; isolamento social da criança por vergonha e diminuição da auto-estima; restrições impostas às atividades dos irmãos; entre outros. Desta forma, uma anamnese detalhada e tecnicamente bem alicerçada é fundamental na avaliação e classificação desses pacientes.

O estudo urodinâmico permite a confirmação do diagnóstico de disfunção do trato urinário inferior. Através dele, podemos avaliar as funções de armazenamento e esvaziamento vesical e a atividade do complexo esfincteriano uretral. Ele permite o registro da pressão durante o enchimento e esvaziamento vesical (cistometria), a análise do fluxo urinário (fluxometria) e a atividade do esfíncter uretral externo (eletromiografia). Nos pacientes enuréticos, é indicado nas seguintes situações: suspeita de alteração neurológica; presença de distúrbios diurnos do padrão miccional na ausência de patologia de base; adolescente com enurese noturna resistente à terapia; associação com incontinência fecal; dificuldades para urinar após tratamento de infecção urinária; infecção urinária recorrente, apesar da quimioprofilaxia; trabeculação vesical ou uretra em pião na cistouretrografia miccional^1,9-11.

Entretanto, a avaliação urodinâmica nem sempre é disponível, além de ser um exame considerado invasivo, devido à necessidade de cateterização uretral. Se conseguirmos determinar se os dados obtidos através da avaliação clínica dos pacientes enuréticos podem indicar a presença de disfunção vesical, poderemos estar contribuindo para o estabelecimento do diagnóstico e tratamento mais precoces.

Este trabalho foi realizado com o objetivo de:

- Estimar o valor preditivo da presença de sintomas urinários diurnos para o diagnóstico de disfunção miccional em crianças e adolescentes enuréticos atendidos no Ambulatório de Urodinâmica do Instituto Fernandes Figueira.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal com 91 pacientes, de ambos os sexos, entre 5 e 17 anos de idade, portadores de enurese noturna monossintomática ou associada a alterações diurnas do padrão miccional, encaminhados ao Ambulatório de Urodinâmica Pediátrica do Instituto Fernandes Figueira - Fundação Oswaldo Cruz, no período de junho de 1999 a maio de 2002. A freqüência da enurese considerada para inclusão na pesquisa era maior ou igual a uma vez por semana.

Tratando-se de um estudo transversal com variáveis dicotômicas, foram utilizadas as regras descritas por Browner et al. para o cálculo do n necessário para um a bicaudal de 0,05 e um b de 0,10. O n calculado foi de, no mínimo, 23 pacientes¹⁴.

Foram excluídos do estudo os pacientes:

- portadores de: malformação urológica, anorretal ou ortopédica de membros inferiores; encefalopatia; defeitos evidentes do tubo neural; insuficiência renal crônica; diabetes; ou de outra doença clínica que justifique a perda urinária;

- que na ocasião do primeiro atendimento estivessem sob tratamento com anticolinérgicos, imipramida, DDAVP ou outra droga que possua ação sobre o detrusor ou esfíncter uretral.

Após aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto (CEPIFF), foi realizado um trabalho de divulgação entre especialistas e pediatras de unidades de saúde de nível primário e secundário, visando a diversidade maior da amostra. Esse contato possibilitou o encaminhamento de pacientes enuréticos, independente das suas características clínicas (monossintomática ou não) e da suspeita clínica de disfunção do trato urinário inferior. No decorrer da pesquisa, passamos a receber crianças e adolescentes encaminhados pelos próprios pacientes do Ambulatório de Urodinâmica. Quando obtida a autorização dos pais, estes pacientes eram submetidos ao protocolo de pesquisa.

O primeiro atendimento constou de anamnese, exame físico, solicitação de exames complementares e mapas de micção.

Os mapas de micção registravam todos os episódios de enurese noturna por 2 semanas e todas as micções e perdas urinárias diurnas e noturnas durante o final de semana.

Todas as anamneses foram feitas pela pesquisadora. Para a realização destas, foi elaborado um modelo (Figura 1) com perguntas objetivas sobre cada sintoma urinário diurno. Este também contemplou: motivo do encaminhamento; número de episódios de perda urinária durante o sono, por semana e por noite; função intestinal verificando a presença de constipação e/ou escape fecal; história de infecção do trato urinário; história da gestação, do parto e neonatal; história do desenvolvimento neuropsicomotor; história familiar.

A freqüência urinária considerada normal foi de 4 a 8 vezes por dia^15-17. Esta foi avaliada através do registro no mapa de micção e da anamnese perguntando-se o número de vezes que a criança foi ao banheiro durante a espera da consulta e/ou desde a hora que acordou. Desta forma, evitávamos que a resposta dependesse da avaliação, muitas vezes subjetiva, do responsável.

No exame físico, foi dada ênfase na pesquisa de estigmas neurocutâneos na região lombar, alterações neurológicas ou ortopédicas e exame da genitália externa.

As avaliações urodinâmicas foram realizadas com a cooperação das crianças, sem sedação ou contenção das mesmas. Utilizamos os aparelhos Dantec, modelo Duet, ou o Dynamed do Laboratório de Urodinâmica Pediátrica do Instituto Fernandes Figueira. O enchimento vesical foi feito com solução salina (soro fisiológico a 0,9%) na temperatura ambiente (25 a 30 ºC, em média), infundido a uma velocidade calculada em 10% da capacidade vesical mínima estimada para a idade por minuto^6,18.

A classificação dos resultados foi feita de acordo com a orientação da Sociedade Internacional de Continência de Crianças⁶, sempre pelo mesmo examinador.

De acordo com esta classificação, a avaliação urodinâmica é considerada normal quando o enchimento vesical se dá sob baixa pressão e há aumento da pressão intravesical durante a fase de esvaziamento, seguida de relaxamento da atividade do complexo esfincteriano uretral, desencadeando micção e esvaziamento vesical completo. Durante a fase de enchimento, não devem ocorrer contrações involuntárias ou não inibidas do detrusor.

Para estimar a probabilidade do paciente atendido por enurese ter disfunção vesical, segundo presença de sintomas urinários diurnos associados, foram calculados os valores preditivos (positivo e negativo).

Foi avaliada a associação entre disfunção miccional diagnosticada pelo estudo urodinâmico e as seguintes variáveis: freqüência dos episódios de enurese; alterações diurnas do padrão miccional; início primário ou secundário da enurese; história familiar de enurese; história pregressa de infecção urinária; disfunção intestinal. Para determinar se cada uma destas associações era estatisticamente significativa, foi realizado o teste de Fisher. Esta utilização se justifica pela presença de freqüência esperada inferior a 5, violando assim uma condição para aplicação do teste de qui-quadrado¹⁹. Foi adotado o nível de significância a (alfa) de 0,05. Foi também estimado o risco relativo (odds ratio) do paciente apresentar disfunção miccional na presença de cada um destes fatores^20,21.

Resultados

Foram incluídos na pesquisa 102 pacientes encaminhados por enurese ao Ambulatório de Urodinâmica do IFF, no período de junho de 1999 até maio de 2002. Destes, 91 completaram o protocolo. Dentre os que não o concluíram, estão três crianças que se recusaram a realizar o exame de urodinâmica.

A idade dos pacientes variou de 5 a 17 anos. 45 (49,5%) pertenciam ao sexo feminino e 46 (50,5%) ao masculino (p > 0,882).

A distribuição dos pacientes de acordo com o número de episódios de enurese por semana pode ser vista na Tabela 1. Destaca-se que 93,4% destes apresentavam três ou mais episódios por semana.

Os pacientes foram encaminhados por: pediatras (63,4%), nefrologistas (15,6%), pacientes da urodinâmica (15,6%) e outros (5,5%).

O motivo do atendimento inicial foi enurese noturna em 57 pacientes (62,6%) e enurese noturna associada a sinais e sintomas diurnos em 34 pacientes (37,4%). Após a realização da anamnese dirigida e do mapa de micção, estes pacientes foram reclassificados quanto ao tipo de enurese. A anamnese foi capaz de identificar a presença de sintomas diurnos em 71 (97,3%) de seus portadores, permitindo o diagnóstico correto quanto ao tipo de enurese. Em apenas dois pacientes (2,7%), a freqüência urinária elevada observada no mapa miccional não havia sido detectada pela anamnese.

Conforme pode ser visto no gráfico da Figura 2, após a reclassificação, o número de portadores de enurese noturna monossintomática (ENM) diminui de 57 (62,6%) para 18 (31,6%), e o de portadores de enurese polissintomática aumentou de 34 (37,4%) para 73 (68,4%) (p < 0,001). Mesmo excluindo-se os pacientes que foram encaminhados por leigos (pacientes da urodinâmica e professora) e considerando-se apenas os encaminhados por médicos, a diferença após a reclassificação manteve-se estatisticamente significante. O número de portadores de ENM diminuiu de 46 (60,5%) para 15 (19,7%), e o de portadores de enurese polissintomática aumentou de 30 (39,5%) para 61 (80,3%) (p < 0,001).

A avaliação urodinâmica foi compatível com disfunção miccional em 86 (94,5%) do total de pacientes, 14 (77,8%) dos portadores de ENM e 72 (98,6%) dos pacientes com sintomas diurnos associados a enurese noturna (Tabela 2). As principais alterações urodinâmicas encontradas foram: redução da capacidade vesical 76 (83,5%) e presença de contrações não inibidas em 62 (68,1%). Em quatro pacientes (4,4%), observou-se contração pós-miccional.

A disfunção miccional foi mais freqüente nos pacientes com maior número de episódios de enurese noturna por semana (p = 0,005). Os pacientes com dois ou menos episódios de enurese noturna por semana têm um risco menor de apresentar disfunção miccional do que aqueles com três ou mais episódios por semana (odds ratio = 0,07; intervalo de confiança 95%: 0, 01 < OR < 0,87; p = 0,033) (Figura 3).

Houve associação entre a presença ou ausência de sintomas diurnos, detectados pela anamnese e anotações do mapa, com a presença de disfunção miccional, verificada pelo teste de Fisher (p < 0,005). O risco de a urodinâmica estar alterada foi cerca de 20 vezes maior em pacientes que apresentavam sintomas diurnos (odds ratio = 20,27; intervalo de confiança 95%: 1,87 < OR < 532,00) em relação aos portadores de ENM.

A utilização da anamnese, complementada pelo mapa da micção para detecção de alterações diurnas do padrão miccional, apresentou um alto valor preditivo positivo para o diagnóstico de disfunção miccional. Assim, a probabilidade de que cada paciente com sintoma diurno associado a enurese noturna apresente disfunção miccional é de 98,6%. Por outro lado, a probabilidade de que cada paciente com ENM não apresente disfunção miccional (valor preditivo negativo) é de 22,2%. A proporção de pacientes com disfunção miccional que apresentavam sintomas diurnos associados a enurese noturna (sensibilidade) foi de 83,7%. A proporção de pacientes sem disfunção miccional que apresentavam ENM (especificidade) foi de 80%.

A presença de sintomas urinários diurnos foi o principal fator de risco para o seu diagnóstico de disfunção miccional entre os pacientes do estudo. Houve também associação estatística entre disfunção miccional e os seguintes fatores: história sugestiva de lesão perinatal do SNC e freqüência de enurese superior a três noites por semana. Todos estes detectáveis pela anamnese, instrumento inerente à consulta médica. O resultado da análise dos outros dados da história, como início primário ou secundário, presença de disfunção intestinal, história prévia de infecção urinária, história perinatal de risco para lesão de SNC e história familiar de enurese, pode ser visto na Tabela 3.

Discussão

Nosso estudo mostrou um elevado percentual de portadores de disfunção miccional entre as crianças e adolescentes atendidos por enurese no Ambulatório de Urodinâmica do Instituto Fernandes Figueira. Este foi superior ao descrito por outros estudos^22,23.

A freqüência de noites com perda urinária apresentou associação estatística com a disfunção miccional. Pacientes com mais de três episódios de enurese por semana apresentaram maior risco de disfunção miccional. O alto percentual de pacientes com uma freqüência de perdas superior a três noites por semana do nosso estudo pode ter contribuído para a alta prevalência da disfunção encontrada.

O fato de o Instituto Fernandes Figueira ser referência em urodinâmica pediátrica poderia produzir um viés, selecionando apenas pacientes com suspeita clínica de disfunção miccional. A divulgação da pesquisa em unidades básicas de saúde e a decisão de incluir pacientes encaminhados por outros pacientes foram formas de minimizar este viés. Estas duas fontes foram responsáveis por mais da metade da população do estudo.

A maioria dos pacientes (62,7%) foi encaminhada por pediatras, representando, em grande parte, uma resposta positiva à divulgação da pesquisa. Isto evidencia a importância da sensibilização do pediatra para o reconhecimento clínico da disfunção miccional em pacientes atendidos por enurese, já que é ele quem, em primeira linha, cuida da saúde da criança.

Os pacientes referidos por ENM representaram 62,6% dos incluídos no estudo. Entretanto, após a anamnese e o mapa da micção, apenas 19,8% do total dos pacientes permaneceu nessa categoria. Considerando-se somente o grupo de pacientes encaminhados por médicos, a diminuição no percentual de portadores de ENM após a anamnese também foi significativa. A revisão da literatura reforça a impressão de que, após uma avaliação mais detalhada, o percentual de pacientes com ENM tende a ser menor. Chandra afirma que 48% dos meninos e 70% das meninas encaminhadas ao seu serviço com queixa apenas de enurese noturna apresentavam também sintomas diurnos³. Da mesma forma, em estudo anterior, no qual comparamos o motivo do encaminhamento de 72 crianças atendidas por enurese ou incontinência urinária com o diagnóstico após a anamnese dirigida, verificamos que mais da metade das crianças encaminhadas por enurese noturna apresentava também sintomas diurnos não relatados previamente²⁴. Estes dados parecem estar, em parte, relacionados à visão da enurese exclusivamente como um problema de comportamento ou uma herança familiar que melhorará com o tempo. Soma-se a isto a pouca familiaridade do pediatra com os distúrbios da função miccional e a dificuldade no reconhecimento clínico dos sintomas urinários diurnos. Por outro lado, o percentual de ENM encontrado após a reclassificação (19,8%) foi inferior ao relatado por outros estudos. Rawashdeh et al.²⁵ encontraram 74,1%, Yang et al.²⁶, 48%, e Cigna et al.²³, 25,7% de ENM. A discordância deve-se provavelmente a diferenças metodológicas, como o modelo detalhado de anamnese, e ao viés comentado anteriormente.

Os trabalhos que descrevem na metodologia critérios mais rigorosos para a pesquisa de sintomas diurnos apresentam, em geral, uma casuística com número pequeno de portadores de ENM, incluindo menos de 20 pacientes^27,28. Glazener & Evans apresentaram uma revisão sistemática sobre o uso de alarme para crianças com enurese noturna. Dos 952 estudos primários potencialmente relevantes, apenas 22 tinham qualidade suficiente para serem incluídos na análise, e destes, apenas quatro tinham excluídos os pacientes com sintomas diurnos²⁹.

Algumas das principais publicações sobre prevalência de enurese noturna, como o clássico estudo realizado por Fergusson et al., foram realizadas há mais de duas décadas. Na época, não havia o conhecimento atual sobre disfunção miccional e a conseqüente ênfase em separar a ENM daquela associada a outros sintomas urinários, intestinais ou neurológicos³⁰.

Esses dados evidenciam a necessidade da pesquisa sistemática de sintomas diurnos através da anamnese dirigida e mapa da micção. A validade do modelo de anamnese utilizado foi demonstrada, pois permitiu identificar a presença de alterações do padrão miccional em 97,3% de seus portadores. A importância desta busca torna-se evidente se considerarmos que o risco de um paciente enurético ter disfunção miccional é 20 vezes maior quando há sintomas diurnos associados. A anamnese e o mapa de micção são instrumentos de diagnóstico disponíveis a qualquer médico, sem custo e de alto valor preditivo para o diagnóstico de disfunção miccional.

Desta forma, através do alto valor preditivo positivo, a anamnese complementada pelo mapa miccional na busca de sintomas diurnos demonstrou ser um importante instrumento para o diagnóstico de disfunção miccional. O menor valor preditivo negativo nos chama atenção para a possibilidade, ainda que menos freqüente, de disfunção miccional na ENM.

Os resultados do estudo mostraram uma defasagem entre os conhecimentos atuais sobre disfunção miccional e a aplicação destes na prática clínica, tornando evidente a necessidade de divulgação deste saber.

Artigo submetido em 26.09.03, aceito em 21.01.04

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Abr 2004

Histórico

• Aceito
  21 Jan 2004
• Recebido
  26 Set 2003