Asma em escolares do Recife - comparação de prevalências: 1994-95 e 2002

Resumos

OBJECTIVES: To describe the prevalence of asthma and asthma variants in schoolchildren from Recife in 2002, and to compare these data with data from 1994-95; to analyze the relationship between maternal schooling and the presence of asthma or worsening asthma; and to evaluate the diagnostic accuracy of the yearly prevalence of wheezing as an asthma indicator. METHODS: Cross-sectional study. A probabilistic sample of 3,086 and 2,774 13- and 14-year-old students answered a written questionnaire in 1994-95 and 2002, as part of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. RESULTS: The following prevalence rates were observed in 1994-95 and 2002, respectively: cumulative prevalence of referred asthma: 21 vs. 18.2%; cumulative prevalence of wheezing: 39 vs. 38%; yearly prevalence of wheezing: 19.7 vs. 19.4%; yearly prevalence of night cough: 31 vs. 38%; yearly prevalence of exercise-induced wheezing: 20.6 vs. 23.8%. The yearly prevalence of asthma attacks was 16.3% vs. 15.2% for 1 to 3 attacks; 2.7% vs. 1.2% for 4 to 12 attacks; and 1% vs. 0.4% for more than 12 attacks. The yearly prevalence of attacks that disturbed sleep was 13 and 10.3%. The yearly prevalence of attacks with compromised speech was 4.8 and 4.1%. Higher levels of maternal schooling were related to higher cumulative prevalence of referred asthma and to cumulative and yearly prevalence of wheezing. CONCLUSIONS: The prevalence of asthma and its severe forms is high in teenager students in Recife. It is also related to higher levels of maternal schooling.

Asthma; adolescent; child; school health; prevalence

ARTIGO ORIGINAL

Asma em escolares do Recife — comparação de prevalências: 1994-95 e 2002

Murilo C. A. Britto^I; Patrícia G. M. Bezerra^II; Rita C. C. M. Brito^III; Joakim C. Rego^III; Edjane F. Burity^III; João G. B. Alves^IV

^IDoutor em Saúde Pública, Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), Recife, PE

^IIMestre em Pediatria, Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), Recife, PE

^IIIPediatra pneumologista, Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), Recife, PE.

^IVDoutor em Medicina, Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), Recife, PE

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Descrever a prevalência atual (2002) de asma e suas variantes em escolares da cidade do Recife, comparando os dados com o período de 1994-95; analisar a relação entre instrução materna e o surgimento ou o agravamento da asma; e avaliar a acurácia diagnóstica da prevalência anual de sibilância como indicador de asma.

MÉTODO: Em um corte transversal, estudou-se, por questionário escrito, uma amostra probabilística de escolares de 13 e 14 anos em Recife, em 1994-95 (n = 3.086) e 2002 (n = 2.774), como parte do projeto ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood).

RESULTADOS: Em 1994-95 e 2002, as prevalências foram, respectivamente: cumulativa de asma referida, 21 e 18,2%; cumulativa de sibilância, 39 e 38%; anual de sibilância, 19,7 e 19,4%; anual de tosse equivalente de asma, 31 e 38%; anual de sibilância desencadeada por exercício, 20,6 e 23,8%. A prevalência anual de crises, estratificada em 1 a 3, 4 a 12 e mais de 12 foi: 16,3, 2,7 e 1% em 1994-95 e 15,2, 1,2 e 0,4% em 2002. A prevalência anual de crises que comprometeram o sono foi, respectivamente, de 13 e 10,3%; a prevalência de crises com prejuízo da fala foi de 4,8 e 4,1%. Nível mais elevado de instrução materna associou-se a maior prevalência cumulativa de asma referida, prevalência cumulativa e anual de sibilância.

CONCLUSÕES: A prevalência de asma e suas formas graves é elevada em escolares adolescentes do Recife e está associada a maior instrução materna.

Palavras-chave: Asma, adolescente, criança, saúde escolar, prevalência.

Introdução

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, predominantemente eosinofílica, que resulta em obstrução recorrente do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou como resultado de terapia. A atopia é o fator predisponente mais freqüentemente identificado^1-4. Constitui um problema de saúde pública, tanto pela prevalência quanto por sua morbidade^5-9.

Na fase 1 do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), foram estudados por questionário 463.801 adolescentes de 13 e 14 anos e 257.800 crianças de 6 e 7 anos de idade, de 56 países. A prevalência cumulativa média de asma referida foi de 11,3%, com variação de 1,4 a 30,4%. O Brasil foi o oitavo do ranking⁵. Dentro desse projeto, foram investigados 20.544 escolares de 13-14 anos e 13.604 de 6-7 anos em Curitiba, Itabira, Recife, Salvador, São Paulo, Porto Alegre e Uberlândia. No primeiro grupo, a prevalência de asma referida foi de 9,8% no sexo masculino e 10,2% no feminino. No grupo de 6-7 anos, foi de 7,3 e 4,9%, respectivamente⁶. Em Recife, os dados do ISAAC de 1994-95 de 1.410 escolares de 6 e 7 anos e de 3.086 alunos de 13 e 14 anos mostraram uma prevalência de asma referida de 20,4 e 19,7%, respectivamente⁷.

Outros estudos brasileiros utilizando métodos similares ao do projeto ISAAC também foram realizados recentemente. Em escolares de Uberlândia de 6 a 7 e 13 a 14 anos, a prevalência de asma foi de 15 e 16,8%, respectivamente¹⁰. Camargos et al.¹¹, estudando adolescentes de 13 e 14 anos no interior de Minas Gerais, encontraram uma prevalência cumulativa de 27% de asma referida. Em Itabira e Santa Maria, cidades mineiras, observou-se uma prevalência de asma referida de 4,6% em escolares¹². Em uma coorte na cidade de Pelotas, em 1997-98, Chatkin⁸ encontrou uma prevalência de 25,4%.

Além da avaliação pontual, a comparação entre diferentes períodos permite detectar tendências de variação da prevalência. Nos Estados Unidos, entre 1963 e 1980, em crianças de 6 a 11 anos, a prevalência de asma referida aumentou de 5,3 para 7,6%¹³. Na Inglaterra, Burney et al.¹⁴, estudando crianças de 4-12 anos, demonstraram um aumento de prevalência de 6,9% em meninos e de 12,8% em meninas entre 1973 e 1986. Na Escócia, Upton et al.¹⁵, estudando 1.447 casais em 1972 e 1.124 descendentes adultos em 1996, verificaram duplicação da prevalência. Em Melbourne, a prevalência de asma referida aumentou no grupo de 7 anos de 19,1 para 46% entre 1964 e 1990¹⁶. Shaw et al.¹⁷, estudando adolescentes na Nova Zelândia, observaram um aumento de prevalência de asma referida ou sibilância de 26,2 para 34% no período de 1975 a 1989.

Asma e condição socioeconômica: a relação entre ambas não é muito clara. De acordo com Rona¹⁸, não há evidências suficientes para se considerar a pobreza como fator etiológico de asma. Todavia, o número de atendimentos de urgência, hospitalização e morte estão ligados a esta variável. No Brasil, os estudos relativos ao tema são divergentes e escassos.

Os objetivos deste estudo foram: descrever a prevalência atual de asma e suas variantes em escolares da cidade do Recife; comparar a prevalência entre os períodos de 1994-95 e 2002; analisar a relação entre prevalência e grau de instrução materna; e avaliar a acurácia diagnóstica da prevalência anual de sibilância como indicador de asma.

Método

Realizou-se no Recife um estudo do tipo corte transversal de base populacional, com adolescentes de 13 e 14 anos de idade, composto de dois inquéritos, em 1994-95 e 2002.

Recife é uma cidade litorânea nordestina de 2.200 km², com 1.296.996 habitantes, sendo 48% pobres (renda per capita inferior a meio salário mínimo/mês). A temperatura média é de 25,3 ºC, variando de 23,2 a 26,5 ºC. A umidade do ar situa-se entre 72 e 86%¹⁹. Na região metropolitana, são produzidos mensalmente como poluentes aéreo, mais de 1.000 toneladas de matéria particulada, 351 toneladas de dióxido de enxofre, 45 toneladas de óxido de nitrogênio, 33 toneladas de hidrocarbonetos e 336 toneladas de monóxido de carbono²⁰. Conforme o censo de 2000 do IBGE, 40,8% dos recifenses de mais de 20 anos não completaram os 4 primeiros anos letivos²¹.

Tanto a amostra de escolares de 1994-95 quanto a de 2002 foram selecionadas de forma probabilística. A Secretaria de Educação da Prefeitura do Recife forneceu a relação das escolas de 7ª e 8ª séries (onde se concentram os alunos de 13-14 anos), conforme o tipo — públicas (estaduais, municipais e federais) e particulares —, com o número de alunos destas séries por escola. O sorteio foi feito de modo a manter a proporção conforme o tipo. As escolas com menos de 10 alunos foram excluídas do sorteio e as com grande número de alunos participaram com, no máximo, 200 escolares.

Para o cálculo do tamanho amostral, assumiu-se a prevalência de asma inicial como sendo de 20%, um aumento ou decréscimo anual de 0,5%, um poder de 80% e um nível de significância de 5%, sendo o número necessário para cada inquérito de 1.967 escolares, embora tenha se tentado obter 3.000 escolares por inquérito, conforme requerido pelo projeto ISAAC.

O instrumento utilizado foi um questionário de questões fechadas elaborado para o projeto ISAAC, validado em São Paulo, para ser preenchido pelos próprios alunos²². As únicas alterações efetuadas neste instrumento foram: 1) acrescentou-se o item "grau de escolaridade materna"; 2) onde havia, no questionário em inglês, referência a wheezing, traduziu-se como "chiado no peito (cansaço, sibilos, piado)", pois é freqüente em nosso meio se referir a episódios de asma como de "cansaço" (Figura 1).

Os bancos de dados de ambos os inquéritos foram digitados em dupla entrada. A análise estatística foi feita nos programas Epi-Info 2002 e Win Episcope 2.0. Utilizaram-se o qui-quadrado de associação de Pearson e o qui-quadrado de tendência. Considerou-se o nível de significância de 5%. Na avaliação da acurácia diagnóstica, utilizaram-se os testes de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo e índice de Youden, com intervalos de confiança de 95%.

Para inclusão na pesquisa, houve assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo diretor da escola. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP).

Resultados

O percentual de retorno dos questionários foi de 97,6% em 1994-95 e de 100% em 2002. Em ambos os períodos, uma escola particular recusou participação e foi excluída na amostragem.

A proporção de escolas públicas comparada à de escolas particulares aumentou entre os dois inquéritos. Em 1994-95, era de 65%, e em 2002, de 74,6% (p < 0,001).

Em 1994-95, foram estudados 1.656 alunos de 13 anos e 1.431 de 14 anos, perfazendo um total de 3.086 escolares. Destes, 1.392 (45,1%) eram masculinos e 1.694 (54,9%) femininos. Dos 2.774 questionários de 2002, 1.428 foram de alunos de 13 anos e 1.346 de 14 anos. A proporção quanto ao sexo foi similar: 1.238 (44,6%) masculinos e 1.536 (55,4%) femininos.

A distribuição da escolaridade materna é vista na Figura 1. Houve piora significativa do nível de escolaridade materna no inquérito de 2002 (p < 0,001). Considerando-se os dois períodos, o percentual de analfabetismo foi de 7,2 e 10,7%, respectivamente. O primeiro grau maior não foi concluído por 32,3 contra 46,2%, respectivamente.

Na Tabela 1 observa-se a prevalência cumulativa e anual de sibilância. Não houve diferença significativa entre as prevalências de 1994-95 e 2002 em ambas as variáveis, tanto agrupadas quanto estratificadas por sexo.

A prevalência anual de tosse equivalente de asma e de sibilância desencadeada por exercício também é vista na Tabela 1. Houve aumento significativo de tosse equivalente de asma em 2002 (31 versus 38%, qui-quadrado de Pearson, p < 0,001). De modo similar, aumentou a prevalência de sibilância desencadeada por exercício, de 20,6% em 1994-95 para 23,8% em 2002.

A prevalência cumulativa de asma referida (Tabela 2) foi de 21% em 1994-95 e 18,2% em 2002. Houve redução significativa da prevalência quando comparados os dois períodos. No primeiro inquérito, houve predomínio do sexo masculino (qui-quadrado de Pearson, p < 0,001), diferentemente de 2002 (qui-quadrado de Pearson, p < 0,918). Considerando-se os valores estratificados por tipo de escola, observa-se que a prevalência caiu nas escolas públicas de 24,8 para 15% e aumentou nas particulares de 16,1 para 28,9% (p < 0,001 em ambos). Um padrão similar é visto para ambos os sexos nesses estratos.

A freqüência anual de episódios de sibilância é listada na Tabela 3. Comparando-se até três crises com quatro ou mais crises, observou-se que o percentual de episódios mais freqüentes foi significativamente maior em 1994-95 quando comparado a 2002 (qui-quadrado de Pearson, p < 0,001).

Na Tabela 3 encontra-se ainda a freqüência anual de crises de sibilância com prejuízo do sono e da fala. Considerando ambos os sexos, a freqüência de sibilância com prejuízo do sono foi significativamente maior em 1994-95 (qui-quadrado de Pearson, p = 0,004), diferentemente das crises com prejuízo da fala, cuja freqüência foi de 4,8% no primeiro período e de 4,1% em 2002 (sem diferença significativa).

Levando-se em conta a prevalência cumulativa de asma referida conforme o nível de escolaridade materna (Tabela 4), encontrou-se uma tendência significante de maior freqüência nos estratos de maior nível de instrução, tanto em 1994-95 quanto em 2002. A prevalência anual de sibilância conforme o nível de escolaridade materna apresentou-se de modo semelhante (Tabela 4). Considerando-se o número de crises de sibilância por ano conforme o nível de escolaridade materna (Tabela 4), encontrou-se uma tendência significativa de quatro crises ou mais no período de 1994-95, quando o grau de instrução materna foi maior. Todavia, esta tendência não foi encontrada em 2002.

Na tabela 5, observa-se o número de crises de sibilância por ano que prejudicaram o sono e a fala, conforme o nível de escolaridade materna. Não ocorreu tendência entre as duas variáveis, tanto em 1994-95 quanto em 2002.

A associação entre sibilância anual e asma referida é observada na Tabela 6. Para uma prevalência cumulativa de asma referida de 21% em 1994-95 e de 18,2% em 2002, observam-se, em ambos os períodos, sensibilidade e valor preditivo positivo baixos e especificidade e valor preditivo negativo altos da prevalência anual de sibilância. O índice de Youden foi baixo em ambos os inquéritos.

Discussão

A prevalência cumulativa de asma referida no Recife foi elevada nos dois inquéritos. Na fase 1 do ISAAC, o Brasil foi o oitavo do ranking dentre os 56 países estudados. Das cinco capitais brasileiras incluídas na fase 1, Recife exibiu a segunda maior prevalência²³. Na América Latina, as variações de prevalência foram relacionadas a condições climáticas. O clima quente e úmido (característico do Recife) associou-se à maior prevalência²⁴.

A redução da prevalência de asma referida no Recife difere de estudos internacionais^10,11,15-17, onde ocorreu o inverso. No Brasil, os resultados são conflitantes. Fiore et al.²⁵, analisando escolares de Porto Alegre, encontraram aumento da prevalência de sintomas de asma e de atopia. Wandalsen²⁶, estudando alunos de São Paulo em 1995 e 1999, verificou aumento na prevalência de asma referida. Também em São Paulo, outro inquérito mostrou que a prevalência de asma referida em adolescentes não aumentou em um período de 3 anos²⁷. Pode-se atribuir a redução de prevalência em Recife ao aumento da proporção de alunos de escolas públicas, onde concentram-se os mais pobres. Esses achados estão de acordo com os de Chew et al.²⁸, que relacionaram melhor condição socioeconômica e maior prevalência em escolares tailandeses.

O aumento de prevalência de asma referida verificado em outros locais pode decorrer de viés de informação. Médicos mais alertas para o problema tendem a diagnosticar mais casos²⁹. Um possível fator a ser considerado em Recife é o subdiagnóstico. Em um inquérito em uma cidade inglesa, observou-se, nos estratos socioeconômicos inferiores, uma tendência de subregistro da doença³⁰.

No que concerne às diferenças de prevalência quanto ao sexo, no primeiro inquérito, a maioria dos asmáticos correspondia a adolescentes masculinos; em 2002, a preponderância foi feminina. Não há justificativas aparentes para esses achados. Os inquéritos internacionais e nacionais são conflitantes^23,27,31.

Com respeito à prevalência de dispnéia e sibilância, o fato de esta ter sido duas vezes maior que a de asma referida pode refletir, em primeiro lugar, que outras afecções possam ser causa do sintoma, como infecções virais ou parasitárias recorrentes, síndromes eosinofílicas e outras. Também é possível que a asma seja subreferida. Siersted et al.³² observaram, em escolares na Dinamarca, subdiagnóstico em 1/3 dos casos; em 2/3 dos não-diagnosticados, os sintomas não foram relatados aos médicos.

Comparando sibilância anual (menos propensa a viés de recordação) e asma referida, observou-se baixa sensibilidade, baixo valor preditivo positivo e baixo índice de Youden. A especificidade e o valor preditivo negativo foram, no entanto, elevados³³. De modo geral, testa-se a acurácia de uma medida contra um padrão-ouro. Na sua falta, a história clínica é suficientemente acurada para o diagnóstico epidemiológico de asma³³. Todavia, esta revisão incluiu somente estudos de língua inglesa, alemã, dinamarquesa e italiana — as conclusões não se aplicam a países de língua portuguesa. Utilizando uma subamostra de 209 escolares submetidos a provas de função pulmonar, Camelo-Nunes et al.²⁷ também observaram baixa acurácia no diagnóstico por sintomas.

O aumento da prevalência de tosse noturna em 2002 diverge da redução de asma referida. É possível que no Recife, onde as infecções respiratórias (que se apresentam com tosse) são freqüentes, esta questão não tenha sido suficientemente clara, como aponta o próprio comitê central do ISAAC²³.

Para fins epidemiológicos, os testes de provocação com esforço têm acurácia questionável no diagnóstico de asma induzida por exercício³⁵. Comparando as respostas dos questionários do ISAAC com hiper-responsividade brônquica por exercício, Ponsonby et al.³⁶ encontraram, em crianças da Tasmânia, sensibilidade e especificidade de 60 e 77%, respectivamente, concluindo ser o questionário acurado. No presente estudo, esta variável também alterou-se diversamente à asma referida.

Crises freqüentes e graves indicam a necessidade de farmacoterapia em longo prazo^1-4. Tanto o número de episódios freqüentes de sibilância (quatro crises ou mais), como o de episódios que prejudicaram o sono mostraram redução compatível com a asma referida. Já a prevalência de crises com comprometimento da fala não se modificou ao longo do tempo. É possível ter ocorrido alteração na gravidade da doença, tendo as crises mais graves (com prejuízo da fala) crescido proporcionalmente. O delineamento do estudo não permite, contudo, aprofundar esta questão.

Diferentemente da prevalência de asma referida, a instrução materna não se relacionou à gravidade da asma, como observado por diversos autores^10,28,37-40. Não há justificativa para o achado. Segundo Rona¹⁸, a pobreza não é fator de risco para o surgimento de asma, e sim um agravante. Com relação ao encontrado no Recife, é possível que a asma seja realmente mais prevalente em crianças e adolescentes de famílias com melhor condição socioeconômica, como observado por Chew et al.²⁸. Outro aspecto a considerar é o subdiagnóstico, mais comum em indivíduos de condição socioeconômica inferior³⁰. Um terceiro fator seria a presença de outros determinantes além da atopia em comunidades pobres. Faniran et al.⁴¹, estudando crianças de 8 a 11 anos em Ojo (Nigéria) e em Sidney (Austrália), verificaram que a sibilância e a tosse foram menos prevalentes na Nigéria, porém sem diferenças significativas quanto à atopia. O achado obtido em Recife está de acordo com a teoria da higiene¹, ou seja, os adolescentes de menor nível socioeconômico teriam, durante uma fase precoce da vida, mais contato com agentes infecciosos, tornando-se menos susceptíveis à atopia. Todavia, também se pode interpretar que, pelos asmáticos terem mais faltas escolares, como observado nos Estados Unidos em 1994-95⁴², e sendo a evasão maior entre os mais pobres, os resultados obtidos refletiriam uma menor proporção de asmáticos do que o esperado. Deve-se, ainda, considerar que a determinação da condição socioeconômica é complexa e que a instrução materna, embora se associe com a situação nutricional de crianças nordestinas^43,44, pode não ser suficientemente acurada se utilizada isoladamente.

Limitações adicionais: no Brasil, uma proporção significativa de crianças não freqüenta a escola. Assim, a amostra não é representativa das crianças da cidade. Adicionalmente, não se utilizou vídeo-questionário nos inquéritos em Recife, o que possivelmente melhoraria a qualidade das respostas.

Em suma, o estudo traz esclarecimentos novos e relevantes com relação à alta prevalência da asma em nossa região, alertando os planejadores de saúde no sentido de priorizar recursos para o seu controle, e os clínicos no sentido de estarem mais atentos ao problema.

Artigo submetido em 02.12.03, aceito em 09.06.04

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Dez 2004
• Data do Fascículo
  2004

Histórico

• Aceito
  09 Jun 2004
• Recebido
  02 Dez 2003