A influência do tempo de coleta sobre os níveis de interleucina-6 na sepse neonatal precoce

Resumos

OBJECTIVE: To assess different perinatal findings and sample collection timing in newborns with early-onset sepsis comparing those with low IL-6 levels to the ones with high levels. METHODS: Eighty-five newborn infants, with clinical signs of sepsis and/or positive blood cultures, had plasma IL-6 collected in the initial evaluation for early-onset sepsis in the first 96 hours of life. They were classified in two groups according to their plasma IL-6 levels: higher, and equal to or lower than IL-6 median value for the whole septic group RESULTS: Median IL-6 for the whole group was 89 pg/ml. High and low level groups were formed by 42 and 43 newborns respectively. There were no differences between the two groups regarding gestational ages, birth weights, cesarean-section proportion, Apgar scores, number of neonates with maternal risk factors for infection, number of maternal intrapartum antibiotic therapy, and number of positive blood cultures. Median plasma IL-6 in the high level group was 287 pg/ml, and in the low level group 46 pg/ml (p < 0.001). Median sample timing was 17.5 hours of life for the high level group and 36 hours of life for the low level group (p < 0.001). There was a significant negative correlation coefficient between IL-6 levels and sample collection timing. CONCLUSION: Sample collection timing is an important factor for detection of high plasma IL-6 level in newborn infants with early-onset sepsis.

Cytokines; neonatal sepsis; infection; interleukin-6

ARTIGO ORIGINAL

A influência do tempo de coleta sobre os níveis de interleucina-6 na sepse neonatal precoce

Renato S. Procianoy^I; Rita C. Silveira^II

^IProfessor titular, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Chefe do Serviço de Neonatologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS

^IIPhD. Neonatologista, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os diferentes achados perinatais e o tempo da coleta da amostra em recém-nascidos com sepse neonatal precoce, comparando os recém-nascidos com nível baixo e alto de IL-6.

MÉTODOS: Oitenta e cinco recém-nascidos com sinais clínicos de sepse e/ou hemoculturas positivas tiveram plasma coletado na avaliação inicial da sepse neonatal precoce nas primeiras 96 horas de vida. Foram divididos em: a) acima (grupo de nível elevado) e b) igual ou abaixo (grupo de nível baixo) da mediana da IL-6 do grupo total.

RESULTADOS: A mediana da IL-6 para o grupo total foi de 89 pg/ml. Os grupos de nível elevado e de nível baixo foram constituídos por 42 e 43 recém-nascidos, respectivamente. Não houve diferença significativa entre ambos os grupos quanto a idade gestacional, peso de nascimento, proporção de parto cesariano, escores de Apgar, número de recém-nascidos cujas mães tiveram fator de risco para infecção, número de mães que receberam antibiótico intraparto e número de hemoculturas positivas. A mediana da IL-6 plasmática do grupo de nível elevado foi 287 pg/ml, e do grupo de nível baixo foi 46 pg/ml (p < 0,001). A mediana do tempo de coleta foi 17,5 horas de vida no grupo de nível elevado e 36 horas de vida no grupo de nível baixo (p < 0,001). Houve uma significante correlação negativa entre níveis de IL-6 e tempo de coleta da amostra.

CONCLUSÃO: O tempo de coleta da amostra é um fator importante para a detecção de níveis elevados de IL-6 em recém-nascidos com sepse neonatal precoce.

Palavras-chave: Citoquinas, sepse neonatal, infecção, interleucina-6.

Introdução

A resposta inflamatória é mediada pelas citoquinas usadas como marcadores da infecção neonatal, especialmente a interleucina-6 (IL-6). A IL-6 é uma indutora da síntese hepática de proteínas, promove a produção e liberação da proteína C reativa, e pode ser detectada precocemente quando houver invasão bacteriana na corrente sangüínea. Ela atua como um sinal para a ativação das células T, promove a secreção de anticorpos pelas células B e a diferenciação das células T citotóxicas, e estimula a liberação de outras citoquinas, em especial da TNF-a e da Il-1b^1-5.

A IL-6 é um marcador precoce da sepse neonatal. Vários estudos têm demonstrado sensibilidade em torno de 75 a 90% nas primeiras 24 horas da infecção neonatal, e uma redução abrupta 48 horas após o início da manifestação clínica^1-9. Estudos recentes mostram altos níveis de IL-6 no sangue do cordão umbilical em recém-nascidos com sepse neonatal precoce cujas mães tiveram corioamnionite^10,11. Entretanto, muito embora alguns recém-nascidos tenham apresentado infecção neonatal, eles apresentaram baixos níveis plasmáticos de IL-6¹².

O objetivo deste estudo é avaliar os diferentes achados perinatais e o tempo da coleta da amostra em recém-nascidos com sepse neonatal precoce comparando os com nível baixo e alto de IL-6.

Pacientes e métodos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e um consentimento informado foi obtido dos pais ou responsáveis pelos pacientes. As amostras foram coletadas antes do início da antibioticoterapia, juntamente com a coleta de sangue para exames de rotina.

População estudada

Um estudo prospectivo foi realizado a fim de avaliar consecutivamente os recém-nascidos com idade gestacional igual ou superior a 34 semanas nascidos no centro obstétrico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e admitidos na unidade de tratamento intensivo neonatal com diagnóstico de sepse neonatal precoce, a qual foi determinada pela manifestação clínica e/ou hemocultura positiva nas primeiras 96 horas de vida. Todos os recém-nascidos foram submetidos a uma coleta adicional de sangue para a determinação de IL-6 no momento da suspeita clínica de infecção.

Os critérios de exclusão foram escore de Apgar menor que 8 aos 5 minutos de vida, evidências clínicas ou laboratoriais de infecção congênita, má formação congênita, sífilis materna, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes vírus 1 e 2 durante a gestação, mães HIV positivas, e uso pré e pós-natal de corticosteróides.

Os critérios para o diagnóstico de sepse foram os seguintes: presença de hemocultura positiva, ou hemocultura negativa quando o recém-nascido apresentava sinais clínicos de infecção. No último caso, o diagnóstico foi definido pela presença de três ou mais dos seguintes fatores^2,6: a) fatores de risco maternos tais como febre, ruptura prematura de membranas por um período maior que 18 horas, e infecção urinária; b) achados clínicos tais como apnéia, dificuldade de respirar, cianose, taquicardia ou bradicardia, déficit de perfusão ou choque; irritabilidade, letargia; hipotonia, convulsões; distensão abdominal, vômito, intolerância a alimentos, resíduo gástrico, hepatomegalia; icterícia sem causa definida; temperatura instável; petéquias ou púrpura; e uma aparência geral de quem "não está se sentindo bem".

Classificação dos recém-nascidos

Os recém-nascidos foram classificados em dois grupos de acordo com seus níveis plasmáticos de IL-6: superiores, e iguais ou inferiores à mediana da IL-6 do grupo total.

Grupo de nível elevado: recém-nascidos com sepse com níveis de IL-6 mais altos que a mediana do grupo total.

Grupo de nível baixo: recém-nascidos com sepse com níveis de IL-6 iguais ou inferiores à mediana do grupo total.

Determinação dos níveis plasmáticos de IL-6

As amostras de sangue (100 l) foram coletadas em tubos com EDTA e imediatamente centrifugadas; o plasma foi congelado a -70 ºC. Nenhuma venopunção foi realizada apenas por causa do estudo.

Os níveis de IL-6 foram medidos utilizando-se um imunoensaio enzimático (Quantikine Human IL-6 R & D Systems, Inc. MN, USA). O limite de detecção foi de 0,7 pg/ml, com coeficientes de variação intra e interensaios menores que 5%. As leituras foram feitas em um leitor óptico automático Spectramax a 570 nm.

Análise estatística

Os resultados estão expressos como média?desvio padrão (DP) ou medianas e amplitude interquartil (p25-p75). As diferenças entre as médias foram analisadas pelo teste t de Student. O teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher foram utilizados para tabelas 2x2.

Uma vez que as funções logarítmicas foram empregadas para a comparação dos níveis de IL-6 nos dois grupos, foi possível usar o teste t de Student para as amostras independentes. O teste de Mann-Whitney foi usado para as diferenças no tempo de coleta da amostra. O coeficiente de correlação linear de Pearson foi calculado para IL-6 e tempo de coleta. O nível de significância foi estabelecido em < 0,05.

A amostra incluiu um total de 60 pacientes, considerando-se um nível de significância de 0,05, poder de 90%, e uma diferença de 20% nos níveis de IL-6 entre ambos os grupos.

Resultados

Oitenta e cinco recém-nascidos diagnosticados com sepse neonatal precoce participaram do estudo. A mediana da IL-6 do grupo total foi de 89 pg/ml. O grupo de nível elevado (IL-6 > 89 pg/ml) foi constituído de 42 recém-nascidos, e o grupo de nível baixo (IL-6 < 89 pg/ml) incluiu 43 recém-nascidos.

Os fatores de risco maternos para infecção foram encontrados em 59 (69%) recém-nascidos: corioamnionite clínica em 15, corioamnionite clínica associada à infecção urinária em sete, ruptura prematura de membranas > 18 horas em 11, ruptura prematura de membranas associada à infecção urinária em sete, infecção urinária em 14, e febre em cinco.

Houve semelhança entre os dois grupos quanto ao peso de nascimento, idade gestacional, proporção de parto cesariano, escores de Apgar, número de recém-nascidos com fatores de risco maternos para infecção, e número de hemoculturas positivas. Dezoito pacientes tiveram hemocultura positiva, nove em cada grupo com a seguinte distribuição: estafilococo do grupo B em sete (39%), Staphylococcus aureus em oito (44%), estafilococo coagulase-negativo em um, Enterococcus faecalis em um, e bacilo gram-negativo oxidase-negativo em um. Não houve diferenças entre os grupos em relação às mães tratadas com antibióticos (ampicilina) intraparto: 12 mães receberam antibióticos no grupo de nível elevado e 10 mães no grupo de nível baixo (Tabela 1).

A mediana da IL-6 no grupo de nível elevado foi de 287 pg/ml e de 46 pg/ml no grupo de nível baixo, e o tempo mediano de coleta da amostra foi 17,5 horas de vida para o grupo de nível elevado e de 36 para o grupo de nível baixo. Essas diferenças foram estatisticamente significantes (Tabela 1). Houve um coeficiente de correlação negativo significativo entre os níveis de IL-6 e o tempo de coleta da amostra (r = -0,4, p < 0,001).

Quando consideramos apenas recém-nascidos com hemoculturas positivas, as diferenças no tempo mediano da amostra também foram estatisticamente significantes: 20 e 77 horas de vida para os grupos de nível elevado e baixo, respectivamente (p < 0,001).

Os níveis medianos de IL-6 foram sem elhantes nos recém-nascidos com sepse com ou sem hemocultura positiva: 108 e 121 pg/ml, respectivamente.

Discussão

A IL-6 é um mediador inflamatório neonatal importante. Vários estudos mostram uma elevação nos níveis plasmáticos da IL-6 em recém-nascidos com sepse^6,13,14. O equilíbrio entre as citoquinas pró e antiinflamatórias é determinante para seus níveis plasmáticos. Um nível plasmático de IL-10 baixo em recém-nascidos infectados contribui para um aumento da IL-6^4,15,16.

Em estudos com animais, os níveis máximos de IL-6 são atingidos três horas e meia após endotoxemia provocada. Seis horas mais tarde, os níveis já se encontram muito baixos¹⁷. O tempo de coleta das amostras é um fator importante que deve ser considerado para a detecção do pico de IL-6 na sepse.

Lactentes com sepse neonatal precoce geralmente apresentam fatores de risco maternos para infecção; eles são geralmente contaminados no útero ou durante o trabalho de parto e no parto¹⁸. O aumento dos mediadores inflamatórios provavelmente ocorrerá no início da doença^10,19.

Estudamos recém-nascidos com idade gestacional igual ou superior a 34 semanas que apresentaram sepse neonatal precoce definida pela manifestação clínica e/ou hemocultura positiva nas primeiras 96 horas de vida. Os recém-nascidos com sepse foram divididos em dois grupos utilizando-se a mediana da IL-6 do grupo total como ponto de corte. Os recém-nascidos com níveis baixos e altos de IL-6 foram semelhantes no que diz respeito a todas as características avaliadas, com exceção do tempo de coleta da amostra.

Como o nosso objetivo foi comparar os altos e baixos níveis de IL-6 em recém-nascidos com sepse neonatal precoce em relação aos diferentes achados perinatais e tempo de coleta da amostra, e como já se sabe que os níveis de IL-6 são altos em recém-nascidos infectados, achamos que não era necessário incluir um grupo de controle no estudo^5-9.

Lactentes muito prematuros e aqueles cujas mães tiveram exposição pré-natal a corticosteróides não foram incluídos no estudo. Um estudo ex-vivo mostrou um nível reduzido de IL-6 em monócitos desses lactentes em comparação a recém-nascidos a termo ou quase termo, e adultos²⁰.

Recentemente, demonstramos que lactentes nascidos a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica têm altos níveis de IL-6 no plasma e no líquor, mostrando que a produção local de IL-6 no cérebro dos recém-nascidos é muito significativa²¹. Portanto, lactentes com sepse e asfixia não foram incluídos neste estudo

Embora as amostras de sangue tenham sido coletadas logo que os achados clínicos de sepse foram detectados, os níveis mais baixos de IL-6 foram observados em recém-nascidos cuja coleta foi realizada após mais de 24 horas de vida. Como a maioria dos pacientes incluída neste estudo apresentou manifestação clínica precocemente, acreditamos que a origem da sepse tenha sido perinatal na maioria deles²². Desta forma, as manifestações clínicas podem aparecer várias horas após a invasão bacteriana.

No momento, a aplicabilidade clínica das citoquinas não é prática porque o imunoensaio enzimático é oneroso e requer várias horas para ser realizado. Um ensaio que seja automático e que possa ser utilizado prontamente se faz necessário para fins clínicos, e deverá estar acessível no futuro¹⁹.

Demonstramos que a IL-6 é um marcador bastante precoce e sensível para sepse neonatal⁵, e sugerimos que a presença de fatores de risco maternos ou qualquer sinal clínico neonatal sutil seja suficiente para a indicação da coleta de amostra de IL-6 para que se estabeleça um diagnóstico bastante precoce da sepse. Portanto, nossos dados sugerem que altos níveis de IL-6 em recém-nascidos com sepse neonatal precoce estão relacionados à coleta precoce de amostras nas primeiras 24 horas de vida.

Agradecimentos

Os autores agradecem à Prof. Isaura Riedl pela revisão do inglês.

Apoio financeiro: Este projeto foi parcialmente financiado pelo Fundo de Incentivo à Pesquisa e Eventos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (FIPE-HCPA) processo nº 99069.

Artigo submetido em 05.04.04, aceito em 09.06.04.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Dez 2004
• Data do Fascículo
  2004

Histórico

• Aceito
  09 Jun 2004
• Recebido
  05 Abr 2004