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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.81 no.3 Porto Alegre May/June 2005

http://dx.doi.org/10.2223/JPED.1331 

EDITORIAIS

 

Pequenos para a idade gestacional: gravidade, proporcionalidade e mortalidade

 

 

José Lauro Araujo Ramos

Professor Emérito, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP

 

 

Entre os temas que mais preocupam os que estudam o recém-nascido de baixo peso e as condições perinatais que sobre ele repercutem, estão as tentativas de dividir (ou classificar) esses recém-nascidos em grupos, para os quais se pode prever determinados riscos e prognósticos e, eventualmente, instaurar medidas preventivas.

Dentre o grupo de crianças de menos de 1.500 g, como em outros grupos, tornou-se indispensável conhecer a adequação do seu peso para a idade gestacional, tendo em vista a sobrevida neonatal, a morbidade e o risco de seqüelas de diversos tipos1,2. Nos de peso extremamente baixo e de baixa idade gestacional, há muitas vezes a dificuldade em saber se é a "imaturidade" ou a "desnutrição" (refletida pela restrição de crescimento fetal) que acarreta o maior risco de morbidade e de prognóstico reservado3.

O grupo dos recém-nascidos prematuros com peso menor que 1.500 g pequenos para a idade gestacional seguramente necessita de uma avaliação de características físicas que possam identificar possíveis "subgrupos" e sua importância clínica. É o que fazem Grandi et al. no artigo publicado neste número4, partindo para minucioso estudo da prevalência, gravidade e proporcionalidade dos recém- nascidos de menos de 1.500 g pequenos para a idade gestacional, para diferentes graus de prematuridade. Estudam, ainda, o risco de mortalidade segundo a condição de pequeno para a idade, o grau de gravidade da restrição de crescimento e a proporcionalidade.

A proporcionalidade dos portadores de restrição de crescimento é motivo de discordância na literatura quanto aos riscos associados. Durante as últimas 2 décadas, a noção de proporcionalidade tem sido discutida. Valorizada inicialmente por autores como Villar & Belizan5 e questionada, em sua essência, por autores como Kramer et al.6, os quais, contudo, aceitam a possibilidade de uma proporcionalidade dividida em simétrica e assimétrica poder ocorrer, principalmente em populações de países menos desenvolvidos.

Os resultados de Grandi et al.4 mostram elevado índice de pequenos para a idade gestacional no grupo estudado (30,1% abaixo do percentil 10 e 13,1% abaixo do percentil 3), com elevada mortalidade quando a condição de pequeno é grave (segundo a razão de crescimento fetal (FGR)) e, vale acentuar, independentemente da etiologia.

De acordo com os dados de índice ponderal, a restrição de crescimento mais encontrada foi a simétrica, que na literatura é considerada mais grave e associada, em geral, a agentes nocivos instalados precocemente na gestação. Esse é um dado importante nesse trabalho, ressaltando-se que cromossomopatias e malformações letais foram excluídas da casuística. Outro dado a destacar é o fato de não se ter encontrado relação entre a proporcionalidade e o grau de prematuridade, possivelmente apoiando a hipótese de que a proporcionalidade também pode ser descrita nos recém- nascidos normalmente crescidos6.

A proporção de retardos assimétricos aumentou com o aumento da gravidade da restrição de crescimento, medida pela FGR, aproximando-se da interpretação inicialmente dada por Kramer et al.6 a esse tipo de retardo. A condição assimétrica nesse estudo, porém, agregou pouco ao risco já decorrente da gravidade da restrição.

A grande predominância da restrição do tipo simétrico é marcante nessa pesquisa, diversamente dos 20% citados por Kliegman7. A noção clássica de que esses retardos são mais graves em seu prognóstico a longo prazo seria uma preocupação imediata. Há que se notar que a ausência de bimodalidade e a baixa prevalência de escore z < -1 na população estudada, mais uma importante contribuição do estudo, fala contra a existência de dois grupos distintos de restrição de crescimento (simétrico versus assimétrico), mesmo nos subgrupos com restrição mais intensa. Diver gem, portanto, esses resultados de parte da literatura5, e talvez possam contribuir para a noção de que, entre "simétrico" e "assimétrico", existe um "continuum", que talvez não seja exclusivo dos portadores de restrição de crescimento.

O receio provocado pela presença de retardo "simétrico" deve-se provavelmente ao fato de que, nesse grupo, o crescimento cefálico não seria "poupado", o que ocorreria com o "assimétrico". O exemplo frisante de prejuízo do crescimento cerebral encontra-se nas cromossomopatias (excluídas nesse estudo) e nas infecções transplacentárias. Os perímetros cefálicos dos recém-natos desse estudo possivelmente fornecerão dados valiosos. Talvez esse seja um dos parâmetros mais valiosos para o prognóstico8, à parte a "proporcionalidade", que lida somente com peso e comprimento. A associação de hipertensão materna com restrição de crescimento assimétrico confirma o que, em geral, se aceita na literatura7. Há que se destacar o achado sobre a mortalidade, que é duas vezes maior em prematuros de menos de 1.500 g pequenos para a idade gestacional ou com maior gravidade de sua restrição. Acentue-se que não houve associação de mortalidade com patologia específica neonatal, achado talvez inesperado, mas sim com falta de controle pré-natal. Este último achado é interpretado pelos autores em termos que, pode-se especular, aplicam-se a outras regiões do continente1.

Mais uma abordagem importante é o estudo da preva lência de pequenos para a idade gestacional e de sua gravidade de acordo com a mesma, dado não muito presente na literatura, apesar de sua potencial importância no conhecimento das imbricações entre maturidade e crescimento ao final da gestação.

Vale acentuar a relação descrita da FGR com o risco de mortalidade neonatal.

Algumas questões, à leitura desse estudo, certamente ocorrem, como, por exemplo: qual a influência da estatu ra materna sobre a "simetria" do crescimento, mencionada pelos autores em sua Discussão, e a pequena influência da condição de adolescente sobre o crescimento fetal? Seria a distribuição das idades dessas mães mais próxima dos 18 anos?

O trabalho de Grandi et al.4 e do grupo multicêntrico traz um conjunto de resultados que fazia falta e contribui efetivamente em áreas relativamente carentes de estudo. O desenho desse trabalho certamente será referência para futuros estudos no mesmo campo.

 

Referências

1. Leone CR, Sadeck LS, Vaz FA, Almeida MF, Draque CM, Guinsburg R, et al. Brazilian Neonatal Research Network (BNRN): very low birth weight infant (VLBW) infant morbidity and mortality. Pediatr Res. 2001;49:405A.

2. Ornelas SL, Xavier CC, Colosimo E. Crescimento de recém-nascidos pré-termo pequenos para a idade gestacional. J Pediatr (Rio J). 2002;78:230-6.

3. Gutbrod T. Effects of gestation and birth weight on the growth and development of very low birth weight small for gestational age infants: a matched-group comparison. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000;82:208-14.

4. Grandi C, Tapia JL, Marshall G y Grupo Colaborativo NEOCOSUR. Evaluación de la severidad, proporcionalidad y riesgo de muerte de recién nacidos de muy bajo peso com restricción del crecimiento fetal. Análisis multicéntrico Sudamerican. J Pediatr (Rio J). 2005;81:198-204.

5. Villar J, Belizan JM. The timing factor in the pathophysiology of the intrauterine growth retardation syndrome. Obstet Gynecol Surv. 1982;37:499-508.

6. Kramer MS, McLean FH, Olivier M, Willis D, Usher RH. Body proportionality and head and length "sparing" in growth-retarded neonates: a critical reappraisal. Pediatrics. 1989;84:717-23.

7. Kliegman RM. Intrauterine growth retardation. In: Fanaroff AA, Martin RI, editors. Neonatal-perinatal medicine. Diseases of the fetus and infant. 6th ed. Saint Louis: Mosby; 1997. p. 203-40.

8. Hack M, Breslau N, Weissman B, Aram D, Klein N, Borawski E. Effect of very low birth weight and head size on cognitive abilities at selected age. N Engl J Med. 1991;325:231-7.