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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.81 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572005000500013 

ARTIGO ORIGINAL

 

Densidade mineral óssea de adolescentes com sobrepeso e obesidade

 

 

Fernanda CobayashiI; Luiz A. LopesII; José A. A. C. TaddeiIII

IMestre em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), São Paulo, SP
IIProfessor adjunto visitante e responsável pelo Ambulatório de Crescimento e Nutrição, Disciplina de Nutrologia, Departamento de Pediatria, UNIFESP/EPM. Professor titular, Universidade de Santo Amaro (UNISA), São Paulo, SP
IIIProfessor livre-docente e Chefe da Disciplina de Nutrologia, Departamento de Pediatria, UNIFESP/EPM. Professor titular, Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil, UNISA, São Paulo, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Estudar a densidade óssea como fator concomitante da obesidade em adolescentes pós-púberes, controlando outras variáveis que possam interferir nessa relação.
MÉTODOS: Estudo com 83 sobrepesos e obesos (IMC > P85) e 89 não obesos (P5 < IMC < P85). Casos e controles foram selecionados entre 1420 estudantes (14-19 anos) de escola pública na cidade de São Paulo. A densidade mineral óssea de coluna (L2-L4 em g/cm2) foi avaliada por meio de densitometria de duplo feixe de raios X (LUNAR® DPX-L). A variável densidade óssea foi categorizada utilizando a mediana 1,194 g/cm2 como ponto de corte. Foram realizadas análises bivariadas, observando-se a prevalência de sobrepeso e obesidade. Em seguida, procedeu-se à análise multivariada (regressão logística), de acordo com um modelo conceitual hierárquico.
RESULTADOS: A prevalência de densidade óssea acima da mediana foi duas vezes mais freqüente entre os casos (69,3%) do que entre os controles (32,1%). Na análise bivariada, tais prevalências resultaram em odds ratio (OR) de 4,78. O modelo de regressão logística mostrou que a associação entre obesidade e densidade mineral é ainda mais intensa com OR de 6,65, após o controle das variáveis relacionadas ao sedentarismo e ao consumo de leite e derivados.
CONCLUSÃO: Observou-se, neste estudo, que adolescentes com sobrepeso e obesidade nos estadios finais da maturação sexual apresentaram maior densidade mineral óssea com relação aos seus pares eutróficos. No entanto, estudos de coorte serão necessários para avaliar a influência dessa característica sobre a resistência óssea na vida adulta e, conseqüentemente, sobre a incidência de osteopenia e osteoporose em faixas etárias mais avançadas.

Palavras-chave: Obesidade, densidade óssea, adolescente, osteoporose.


 

 

Introdução

O aumento da prevalência de obesidade na infância e adolescência é observado em vários países desenvolvidos e em desenvolvimento, tornando-se um problema de saúde pública.

Nos Estados Unidos, recente publicação analisou dados de peso e altura de 4.258 crianças e adolescentes de 6 a 19 anos de idade, entre 1999 e 2002, encontrando prevalência de sobrepeso e obesidade de 16%1. No Brasil, as prevalências de sobrepeso e obesidade, nos anos de 1996 e 1997, foram de 10,08 e 7,3% para crianças de 2 a 9 anos, e de 9,9 e 1,8% para adolescentes nas Regiões Nordeste e Sudeste, respectivamente2.

Embora a genética tenha contribuição importante na causa da obesidade, muitos estudos têm se voltado para os fatores ambientais, como a baixa atividade física3, mais do que 4 horas diante da televisão4 e aumento do consumo de lanches rápidos por crianças e adolescentes5. A obesidade na infância e adolescência aumenta os riscos para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, diabetes e alguns tipos de neoplasias na idade adulta6.

Embora ocorram distúrbios endócrino-metabólicos que podem interferir no processo de ossificação, pouco se conhece sobre a massa óssea de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade.

O período da infância e adolescência é considerado o mais importante para a aquisição do pico da massa óssea. Este é definido como o mais alto nível de massa óssea alcançado como resultado do crescimento normal, sendo vinculado e influenciado por fatores ambientais (dieta rica em cálcio e exercício físico), hormonais e genéticos7.

Em estudo recente com adolescentes brasileiros, os autores descrevem aumento significante da mineralização óssea em função do grau de maturação sexual, estádio puberal acima de GIV e faixa etária acima de 14-15 anos de idade8.

Aproximadamente 85-90% da massa óssea final do adulto é adquirida até os 18 anos, em meninas, e até os 20 anos, em meninos. A partir de então, mantém-se constante até a quarta década de vida, quando se inicia a perda fisiológica gradual decorrente do avanço da idade9.

Dados epidemiológicos dos Estados membros da União Européia para a faixa populacional com mais de 80 anos estimam que as fraturas vertebrais passarão de 23,7 milhões no ano de 2000 para 37,3 milhões em 2050, representando um aumento de 50%10. Nos Estados Unidos, calcula-se que a osteoporose afete 10 milhões de pessoas, e que os gastos em saúde com essa patologia atinjam 14 bilhões de dólares por ano11.

Como os fatores ambientais (sedentarismo e hábitos alimentares inadequados), que aumentam os riscos para sobrepeso e obesidade, são os mesmos que contribuem negativamente para a formação do tecido ósseo, as ações de prevenção e controle desses dois processos patogênicos devem ter início na infância e na adolescência, visando atingir de forma sinérgica o menor risco de co-morbidades decorrentes do excesso de peso e o máximo do potencial de formação da massa óssea durante essas fases da vida12.

O presente trabalho teve como objetivo estudar a densidade óssea como fator concomitante da obesidade em adolescentes pós-púberes, controlando outras variáveis que possam interferir nessa relação.

 

Casuística e método

Este estudo de caso-controle faz parte do Projeto ECCHOS (Estudos Clínicos sobre Crescimento, Hipertensão Arterial, Obesidade e Saúde Bucal), que reúne profissionais de diferentes especialidades, cujo objetivo era atualizar conhecimentos sobre áreas específicas no que se refere à saúde de adolescentes. Foi realizado em escola pública, após aprovação da Diretoria de Ensino Estadual Centro-Sul da cidade de São Paulo (região de Vila Mariana). Os dados foram coletados de agosto a dezembro de 2002.

Para a seleção de casos e controles, uma equipe treinada de nutricionistas e pediatras pesou e mediu 1.420 adolescentes, nascidos entre 1 de janeiro de 1983 e 31 de dezembro de 1988, representando 98,68% de todos os estudantes regularmente matriculados. Dezesseis indivíduos recusaram-se a participar da antropometria, e três não foram localizados, após três tentativas.

Dos adolescentes avaliados, 104 foram identificados como casos (índice de massa corporal – IMC > 85 percentil). Os controles foram selecionados da lista de nomes consecutivos em ordem alfabética, quando apresentaram IMC entre os percentis 5 e 8513. Realizou-se pareamento por freqüência, considerando sexo, estadio puberal e faixa etária14. O critério utilizado para avaliação do estadio puberal foi o de Tanner, realizado por pediatra durante a consulta individual15,16.

Dos 218 (104 casos e 114 controles) adolescentes selecionados para o estudo, 19,4% (17 casos e 25 controles) recusaram-se a participar da pesquisa, e quatro casos foram excluídos por apresentarem hipotireoidismo após o exame médico e dosagem de hormônio tireoidiano. Compuseram a amostra final 172 adolescentes (83 casos e 89 controles).

Os participantes não apresentavam doenças crônicas, histórias de fraturas ou longo período de imobilização, não faziam uso de suplementos de cálcio e de medicamentos que afetassem o metabolismo ósseo.

Os adolescentes foram pesados e medidos durante as aulas de educação física e, quando elegíveis para participar do estudo, foram convidados a comparecer na escola no sábado de manhã, acompanhados de seus pais para esclarecimento dos objetivos da pesquisa e obtenção do termo de consentimento.

Para a medida do peso, utilizou-se balança digital da marca Kratos®, com capacidade de 150 kg (precisão de 5 g), e a estatura foi medida com o estadiômetro portátil Alturexata®, com escala em milímetros (mm), utilizando técnicas recomendadas17. Os pais dos adolescentes também foram pesados e medidos pelas mesmas técnicas e aparelhos.

A densidade óssea de corpo total foi avaliada por um único técnico, por meio da densitometria óssea de dupla emissão de raios X (DXA), utilizando-se aparelho LUNAR DPX-L, Lunar Radiation Corp. Madison, WI (versão 1.5). Para os adolescentes obesos, utilizou-se o escaneamento no modo slow, enquanto que para os eutróficos foi utilizado o modo medium. Neste estudo, analisou-se a densidade óssea da coluna lombar (região L2-L4), expressa em g/cm2, de forma a produzir resultados comparáveis aos outros estudos.

Para avaliação da densidade mineral óssea expressa em g/cm2, foi utilizado como ponto de corte a mediana dos valores obtidos para casos e controles considerados concomitantemente: menor ou maior que 1,191 g/cm2 18.

Todos os adolescentes selecionados responderam a um questionário pré-testado, aplicado por uma equipe treinada de pediatras e nutricionistas.

As variáveis consideradas no estudo foram categorizadas em sim ou não: obesidade de pai e/ou mãe (IMC > 30 kg/m2), obesidade pregressa do adolescente quando na fase lactente, ter um(a) melhor amigo(a), dieta anterior ou atual para perda de peso, hábito de dormir durante o dia, consumir leite ou derivados diariamente.

Os questionários foram avaliados quanto à consistência do preenchimento e duplamente digitados e validados, visando à correção de eventuais erros, utilizando o software Epi-Info versão 6.019.

O tamanho amostral estimado permitiu a detecção de odds ratio de 3 para prevalência de obesidade familiar de 25% entre os controles. Assumindo poder de 80% e um erro alfa de 5%, resultou em amostra de 65 casos e 65 controles, com acréscimo de 10% para eventuais perdas e 10% para análise estratificada, chegando-se a um total de 78 casos e 78 controles.

Na análise estatística, inicialmente, procedeu-se à análise univariada dos dados, com o cálculo das proporções para as variáveis categóricas. A seguir, foram realizadas análises bivariadas, observando-se a prevalência de sobrepeso e obesidade para cada variável de exposição e os intervalos de confiança de 95%. Finalmente, foi realizada análise multivariada (modelos de regressão logística), de acordo com um modelo conceitual hierárquico20. No nível 1, foram incluídas variáveis consideradas distais ou anteriores à ocorrência de obesidade. No nível 2, são consideradas as variáveis proximais ou concomitantes à obesidade. As variáveis foram incluídas seguindo a seqüência proposta pelo modelo. Em cada nível hierárquico, variáveis associadas a sobrepeso e obesidade com p < 0,2021 foram mantidas, por serem possíveis fatores de confusão.

A análise estatística foi realizada com o software Stata, versão 8.022.

Este trabalho foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

 

Resultados

As prevalências de obesidade (P > 95) e sobrepeso (85 < P < 95), entre os 1.420 estudantes foram de 4,4 e 10,8%, respectivamente.

A Tabela 1 mostra as prevalências e razões de chances, brutas e ajustadas, com os respectivos intervalos de confiança das variáveis explicativas para casos e controles.

Na Tabela 1, verifica-se que as variáveis referentes à história familiar, obesidade pregressa e relacionamento/comportamento apresentaram prevalências de 51,8, 29,2, 93,9%, respectivamente, nos casos, quando comparados aos seus pares eutróficos, representando, dessa forma, riscos de obesidade superiores a 2 nas análises bivariadas que geraram as razões de chances brutas. Essas variáveis compuseram o primeiro nível (modelo 1) do modelo hierarquizado e, mesmo após o controle dos efeitos das demais variáveis, as três se consolidaram como importantes riscos para sobrepeso e obesidade entre os adolescentes da amostra.

As prevalências das demais variáveis para casos, como tratamento para obesidade (48,2%), sedentarismo (28,9%), densidade óssea (69,3%) e alimentares (49,4%), foram incluídas no segundo nível hierárquico. Observa-se que as análises bivariadas também evidenciaram riscos superiores a 2, com intervalos de confiança que não incluíam a unidade, garantindo a significância estatística. Tais riscos, também nesse segundo nível, mantiveram magnitudes similares na análise multivariada.

Especificamente, a variável referente à densidade óssea demonstra, no modelo hierárquico, que adolescentes com densidade óssea maior que a mediana têm 6,78 vezes maiores chances de apresentarem sobrepeso e obesidade. Ressalta-se que tal risco se mantém após o controle das variáveis relacionadas ao sedentarismo e ao não consumo diário de leite e derivados.

 

Discussão

A prevalência de sobrepeso/obesidade dos adolescentes neste estudo foi de 15,2%. Resultado similar ao encontrado por Gama23, 16,2%, ao avaliar 408 estudantes de escola particular na cidade de São Paulo. Giuliano24, estudando 1.053 adolescentes (7-18 anos) em escola pública na cidade de Florianópolis, observou uma prevalência de 14%.

Incluíram-se neste estudo adolescentes de 14 a 19 anos que estavam no final do processo de maturação, com o objetivo de minimizar a influência da puberdade sobre o ganho da massa óssea como fator de confusão na interpretação dos resultados. No período da puberdade, há intensa participação dos hormônios do crescimento e esteróides sexuais no processo de formação óssea, como resultado do crescimento normal7.

A variável densidade óssea foi categorizada utilizando-se a mediana (1,194 g/cm2) da amostra como ponto de corte. Maynard et al.18, analisando a densidade óssea de coluna de 186 adolescentes norte-americanos eutróficos (15 aos 18 anos), descrevem valores em g/cm2 médios que variam de 0,956 (desvio padrão 0,13) a 1,111 (desvio padrão 0,13). O ponto de corte utilizado no presente estudo é, portanto, similar e um pouco superior aos valores médios do grupo eutrófico norte-americano estudado, em princípio adequado para dividir adolescentes com maior e menor densidade mineral óssea para o estudo de fatores associados.

O presente estudo evidenciou que a prevalência de densidade mineral óssea acima da mediana é duas vezes mais freqüente entre os adolescentes pós-púberes com obesidade e sobrepeso (69,3%) do que entre seus pares eutróficos (32,1%). Na análise bivariada, tais prevalências resultaram em OR de 4,78. Outros fatores, no entanto, que poderiam interferir como confundidores foram controlados, e o modelo de regressão logística ajustado mostrou que a associação entre obesidade e densidade mineral óssea de coluna é ainda mais intensa, com OR passando para 6,65.

Na literatura, não existem trabalhos que analisem essa associação em adolescentes obesos ao final da puberdade, sem patologia associada.

No entanto, dois estudos com adolescentes, sem patologia em faixa etária inferior à aqui estudada, variando de 8 a 12 anos, demonstraram que os obesos apresentam densidade mineral óssea maior do que os não obesos25,26.

O esqueleto tem grande capacidade de adaptação aos estímulos. O excesso de peso representado tanto pela gordura corporal como também pelo tecido músculo esquelético exerce força mecânica sobre os ossos, estimulando a osteogênese27. Entretanto, tem sido demonstrado que o efeito positivo do tecido adiposo sobre os ossos em adultos é ainda maior do que a massa magra28.

Por outro lado, a perda de peso em homens e mulheres idosos obesos constituiu importante fator de risco para fraturas ósseas29.

Em adolescentes, baixo peso é um fator que está relacionado com baixa densidade óssea. Estudo realizado com 61 adolescentes polonesas (14 anos de idade) com diagnóstico de anorexia nervosa há 12,9 meses, em média, revelou diminuição da densidade óssea de coluna em 36,6%. As meninas com porcentagem de gordura acima de 15% apresentaram valores significantemente maiores de densidade óssea total do que aquelas com menor porcentagem de gordura30.

Outras linhas de pesquisa conduzidas com amostras de adultos obesos têm-se voltado para o estudo dos fatores hormonais, considerando especialmente os níveis séricos de estrogênio e insulina28.

Na menopausa, com a queda dos níveis de estrógenos, o tecido adiposo, que é um órgão endocrinamente ativo, passa a sintetizá-los por meio da aromatização dos andrógenos31. O estrogênio é um hormônio importante para formação óssea. A associação da carga mecânica exercida pelo excesso de peso e a síntese de hormônios sexuais no tecido gorduroso tem sido aventada como mecanismo de proteção contra fraturas entre mulheres obesas32.

Outro mecanismo de proteção que tem sido considerado para explicar menor freqüência de fraturas entre adultos obesos é a insulina, hormônio anabolizante que se encontra aumentado na obesidade devido à resistência periférica, que reduz a síntese de carreadores de hormônios sexuais pelo fígado. Desse modo, ocorre aumento dos hormônios sexuais livres na circulação, estimulando a atividade das células osteoblásticas33.

Neste estudo, notou-se que a inatividade física (sedentarismo) e a ausência de leite e derivados na dieta constituíram fatores de riscos para a obesidade. Por outro lado, sabe-se que esses fatores de riscos são os mesmos que prejudicam a formação de massa óssea adequada9,12 para a faixa etária. Apesar do grupo de adolescentes obesos ter apresentado maior densidade óssea que os eutróficos, há necessidade de continuar a investigação para identificação de mecanismos metabólicos associados com o estímulo ao processo de ossificação. Além disso, estudos de coorte serão necessários para avaliar a influência dessa característica sobre a resistência óssea na vida adulta e, conseqüentemente, sobre a incidência de osteopenia e osteoporose em faixas etárias mais avançadas.

Sendo a adolescência período de maior ganho de massa óssea, as ações de prevenção devem ter início precoce, a fim de se controlar a obesidade para diminuir os riscos de co-morbidades decorrentes do excesso de peso e, ao mesmo tempo, garantir o máximo do potencial da formação da massa óssea com a adoção de condutas tais como a prática regular de atividade física e alimentação adequada.

 

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Correspondência
José Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei
Universidade Federal de São Paulo
Rua Loefgreen, 1647, Vila Clementino
CEP 04040-032 – São Paulo, SP
Tel./Fax: (11) 5573.1246
E-mail:taddei.dped@epm.br

Artigo submetido em 08.11.04, aceito em 16.03.05

Financiamento: Fundo de Auxílio aos Docentes e Alunos (FADA) da Universidade Federal de São Paulo.