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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.81 no.5 suppl.0 Porto Alegre Nov. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572005000700002 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Controle de injúrias sob a ótica da pediatria contextual

 

 

Danilo Blank

Professor, Departamento de Pediatria e Puericultura, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Descrever relações entre controle de injúrias e pediatria contextual.
FONTES DOS DADOS: Revisão quase-sistemática dos bancos MEDLINE, SciELO e LILACS, usando combinações das seguintes palavras: contextual, comunidade, injúria, acidente e violência; revisão não-sistemática de capítulos de livros e artigos clássicos.
SÍNTESE DOS DADOS: A segurança depende de uma interação entre hábitos familiares, normas culturais e entorno. A pediatria contextual vê a criança, a família e a comunidade como um conjunto contínuo. Um de seus pontos-chave é o diagnóstico de saúde (observação seqüencial dos problemas e trunfos). Alterar fatores intrapessoais de injúrias requer a aplicação de estratégias passivas e ativas. Fatores familiares e culturais de risco de injúria: superpopulação do domicílio, mudanças de endereço, pobreza, pais jovens, analfabetos e desempregados. Principais fatores da vizinhança: privação material e trânsito. Fatores culturais: analfabetismo, produtos inseguros, transporte de massa insuficiente, armas de mão, ambientes de trabalho sem normas de segurança, organização comunitária precária, falta de comunicação entre setores sociais, legislação inadequada, baixa prioridade da segurança entre as ações do governo, escassez de recursos econômicos e baixo comprometimento acadêmico com o campo da segurança.
CONCLUSÕES: Os papéis do pediatra são reforçar o relacionamento longitudinal com as famílias, trabalho interdisciplinar integrado, intervenção construtiva, parceria com a comunidade, orientação sobre os riscos de injúria inerentes a cada etapa do desenvolvimento, por meio de listas com processo e conteúdo explícitos e entrega de material escrito. Advogar ativamente pela promoção da segurança, em instâncias variadas, além do âmbito clínico.

Palavras-chave: Medicina comunitária, ferimentos e lesões, aconselhamento, educação em saúde.


 

 

"Pediatria é uma especialidade contextual que trata de crianças, suas famílias e a comunidade em que vivem. (...) Embora a morbidade e a mortalidade de crianças tenha mudado nos últimos 150 anos, a necessidade de se envolver com famílias e parceiros baseados na comunidade, não. Ao contrário, a relevância da pediatria de comunidade aumentou junto com a influência das forças sociais e com a sofisticação do conhecimento sobre a interface bioambiental. (...) Os pediatras começaram a colaborar com membros da comunidade para prevenir a doença e promover a saúde. Além das portas dos ambulatórios, eles encontraram padrões claros e explicações. Desfechos em saúde infantil se achavam em uma interação dinâmica com o ambiente, tendências seculares, desenvolvimentos comerciais, economia, hábitos familiares e normas culturais."

Judith S. Palfrey, Thomas F. Tonniges, Morris Green e Julius Richmond1

 

Paradigmas modernos: pediatria contextual e controle de injúrias

A tendência contemporânea de basear a atenção à saúde na valorização integral de cada pessoa no seu lugar e no seu tempo, levando em conta todas as circunstâncias ao seu redor, isto é, a soma das condições microambientais, culturais e sociais que a influenciam, constitui um verdadeiro paradigma kuhniano da medicina2-4. Isso se aplica muito especialmente à pediatria, como bem define o trecho acima, retirado de um artigo recente de quatro luminares da especialidade1, com sua síntese clara de que a saúde de crianças e jovens depende de uma complexa interação entre hábitos familiares, normas culturais, entorno socioeconômico e tendências seculares5,6.

Contudo, um dos aspectos mais relevantes desse paradigma é o reconhecimento de que o paciente, independentemente da sua idade, tem que ser respeitado como o centro da atenção7,8. A Figura 1 mostra esses conceitos aplicados às injúrias: a integração do modelo epidemiológico clássico de William Haddon Jr., a matriz de fases e fatores, com o modelo socioecológico de Uri Bronfenbrenner ilustra como as trocas de energia entre o meio e a criança, capazes de ferir esta última, são influenciadas por fatores de cada nível da estrutura socioambiental19,20. O comportamento explorador ingênuo da criança pequena e a tomada de riscos consciente do adolescente são exemplos de fatores intrapessoais. A interação entre um pai e seu filho, seja para protegê-lo ou expô-lo a riscos, é um exemplo de fator interpessoal. Fatores institucionais são as instâncias em que os indivíduos interagem com a comunidade, tais como a escola e o trabalho. Entre os fatores culturais, inclui-se uma série ampla de valores e normas sociais, bem como as políticas governamentais e a legislação19. A Figura 1 ilustra também a relação íntima entre olhar a saúde sob o prisma do contexto e a noção de controle abrangente dos fatores de risco de todos os tipos de injúrias (não-intencionais, violências e suicídio) e seu tratamento em todos os níveis (pré-hospitalar à reabilitação)21,22.

 

 

O conceito de pediatria contextual, o qual se refere à prática clínica que vê a criança, a família e a comunidade como um conjunto contínuo23, não é novo. Há relatos de reconhecimento da influência de atitudes familiares, ambiente e classe socioeconômica sobre o desenvolvimento da criança que datam dos primórdios da pediatria, no final do século XIX24,25. Contudo, apenas na segunda metade do século passado, a pediatria enfocou de modo científico o que se convencionou chamar de "nova morbidade": problemas de comportamento, aprendizado e distúrbios familiares26, conforme se vê na Tabela 1. Ainda assim, a atenção prioritária era para a criança. Embora as influências socioambientais fossem valorizadas, a noção de abordagem do contexto era pobre.

 

 

Somente nos últimos 15 anos têm havido iniciativas concertadas de atendimento à criança e ao jovem centrado na família e baseado na comunidade. Um dos pontos-chave é o diagnóstico de saúde, que inclui a observação seqüencial dos problemas e trunfos da família e de seu entorno23,27(ver Tabela 2). Uma dessas iniciativas mais abrangentes é o projeto Bright Futures, desenvolvido por Morris Green e Judith Palfrey28, centrado na puericultura, o qual sugere que ela se baseie numa "conexão vertical" entre pediatras e todos os demais profissionais de saúde de um determinado serviço, associada a uma "conexão horizontal" com os diferentes programas comunitários de associações de bairro, creches, escolas, igrejas e serviços de saúde pública. Criado no início dos anos 1990, o projeto Bright Futures foi uma das primeiras aplicações práticas do conceito de pediatria contextual29. Em cada um dos 21 roteiros de consultas de supervisão de saúde, cobrindo do pré-natal ao final da adolescência, há um guia detalhado de orientação antecipatória dirigida à família, que sempre começa por recomendações sobre hábitos de vida saudáveis, com ênfase na prevenção de injúrias28. A Tabela 3 mostra exemplos de "perguntas gatilho" voltadas para estimular a discussão da segurança em duas idades distintas. O material completo está disponível gratuitamente na Internet28.

 

 

 

 

Enquanto isso, na virada do milênio, a pediatria confronta-se com complexos fatores de morbidade que vão além da "nova morbidade", cuja relação com variáveis do contexto sociocultural está bem documentada1. Os principais são: distúrbios do humor e ansiedade em crianças e jovens, atividade sexual insegura, gravidez na adolescência, obesidade e taxas desproporcionalmente elevadas de injúrias (causadas por violência na escola, atropelamentos, armas de fogo nos domicílios, abuso de álcool e outras drogas, exposição à violência nos meios de comunicação e a substâncias tóxicas no meio ambiente). Trata-se de problemas de saúde diretamente dependentes de fatores contemporâneos: pobreza, má distribuição de riqueza, diversidade de valores, crenças e costumes das famílias, condições adversas de trabalho da mulher, mais separações, pai/mãe solteiro, trabalho infantil, violência urbana, controle deficiente do trânsito, tráfico ilegal de drogas, comportamento sexual inadequado, influência incoordenada dos progressos tecnológicos e influência negativa da mídia, principalmente televisão e Internet1,24,30-32. Em vista dessas realidades, crescem as recomendações dos expertos para que os pediatras assumam o seu papel político de defensores da criança e se engajem mais efetivamente em parcerias com as forças da comunidade8,24,30,31,33,34, além de que se promova o treinamento em pediatria comunitária baseado em evidências26,32,35,36.

Quanto ao controle de injúrias, também é um paradigma moderno, pois é um modelo teórico e conceitual sedimentado e compartilhado por toda uma comunidade acadêmica ao longo de quase 50 anos37. Sua concepção fundamental é a de ações efetivas que melhorem os desfechos, tanto ao número e à gravidade de injúrias quanto à qualidade de vida ulterior das vítimas38. Assim, a efetividade de programas preventivos precisa ser medida pela proporção de pessoas que praticam os comportamentos sujeitos a uma certa intervenção, bem como pela quantidade de injúrias prevenidas. Os desfechos de estudos de intervenção na área de cuidados clínicos devem ser julgados pela melhora nos resultados funcionais, tais como retorno ao trabalho ou escola e o custo-benefício38 (Figura 2).

 

 

O conceito de controle de injúrias começou a se estruturar a partir de trabalhos seminais de William Haddon Jr. e James J. Gibson, publicados no início da década de 196039. A matriz de fases e fatores de Haddon, que na Tabela 4 é aplicada ao problema das armas de fogo, é um marco dessa época. Até então, o campo da chamada prevenção de acidentes, com todas as suas noções pré-científicas de acaso e impossibilidade de prevenção, afugentava os pesquisadores40,41. Como era parca a noção de epidemiologia do trauma, assim como dos fatores de risco específicos para cada tipo de injúria, a idéia vigente era de que os eventos que as causavam eram acidentes, isto é, imprevisíveis ou frutos de negligência41. Logo, as ações preventivas baseavam-se em orientação antecipatória com o objetivo de mudar o comportamento das pessoas. Por exemplo, no caso de crianças, aconselhando as famílias para que as mantivessem sob vigilância, a fim de evitar os perigos42.

O reconhecimento formal da relevância das injúrias como um grave problema de saúde pública, que exigia uma abordagem técnica e científica, foi marcado com a nomeação de Haddon, nos EUA, em 1967, como primeiro diretor do Escritório Nacional de Segurança Viária, que originaria a hoje poderosa Administração Nacional de Segurança de Estradas e Transporte (NHTSA)37,39. Contudo, na área da saúde propriamente dita, o grande impulso só veio a ocorrer nas décadas de 1980 e 1990, um período de grande efervescência científica, em que um sem-número de estudos epidemiológicos analíticos, avaliações de programas no mundo real e projetos de intervenção consolidaram a ciência do controle de injúrias37,43,44. O marco mais significativo dessa era é a criação do primeiro centro nacional dedicado ao controle de injúrias, o Centro Nacional para Prevenção e Controle de Injúrias (NCIPC), integrante dos Centros para o Controle e Prevenção de Doenças (CDC)45. O Brasil até hoje não conta com um órgão governamental similar, embora seja essa a recomendação dos especialistas14.

Na pediatria, embora a preocupação com os ditos acidentes fosse mais antiga46, com estudos publicados inclusive no Brasil47, os preceitos da nova ciência do controle de injúrias só começaram a ser incorporados à literatura médica a partir dos anos 197044. Sua consolidação nas práticas clínicas tem sido ainda mais gradativa e inconstante. Uma revisão sobre a efetividade da orientação para a segurança, a partir de ações de pediatras no âmbito clínico, evidenciou apenas 20 estudos de bom nível, publicados na literatura norte-americana ao longo de quase três décadas, sendo que, felizmente, 18 deles mostraram resultados positivos48. Mesmo o Programa de Prevenção de Injúrias (TIPP)49,50, promovido pela Academia Americana de Pediatria como um instrumento prático, capaz de melhorar esse quadro, tem sido visto com reservas, pois o consenso atual é de que medidas educativas isoladas são insuficientes e de que o engajamento dos pediatras em ações interdisciplinares e próprias da comunidade é essencial para o progresso no controle efetivo das injúrias1,21,30,51-53.

Este artigo se propõe comentar, sob forma de ensaio, algumas das principais estratégias de controle de injúrias sob a ótica da pediatria contextual, segundo um roteiro sugerido pelo modelo apresentado na Figura 1.

 

A vítima: fatores intrapessoais

Há vários fatores inerentes à própria criança ou jovem que podem aumentar ou diminuir seus riscos de sofrer injúria. Um dos principais é a idade43,54. Com efeito, injúrias específicas acontecem em idades definidas; representam janelas de vulnerabilidade, nas quais a criança ou jovem encontra ameaças à sua integridade física, demandando certas ações defensivas para as quais ela ainda não é madura o suficiente, ou não pode utilizar por influências socioambientais. Por outro lado, a idade também influencia a gravidade da injúria. Por exemplo, lactentes abaixo de 2 anos têm maior tendência a sofrer danos neurológicos em caso de traumatismo craniano do que crianças maiores43. O lactente, de um modo geral, está sujeito a riscos impostos por terceiros, sofrendo mais queimaduras, intoxicações, injúrias por colisão de automóvel e quedas. O pré-escolar é mais suscetível a sofrer atropelamentos, quedas de lugares altos, ferimentos com brinquedos e lacerações, mas as queimaduras ainda são relevantes. Na idade escolar, predominam, além dos atropelamentos, quedas de bicicleta, quedas de lugares altos, traumatismos dentários, ferimentos com armas de fogo e lacerações. Os riscos principais para o adolescente são: desastres de automóvel e motocicleta, atropelamento, quedas de bicicleta, fraturas associadas a práticas esportivas e afogamento. Além disso, na adolescência, o homicídio e a intoxicação por abuso de drogas tornam-se uma realidade palpável54,55.

O sexo é também um dos fatores pré-evento: a partir do final do primeiro ano de vida, os meninos têm o dobro de chance de sofrer injúrias do que as meninas, diferença que aumenta com a idade43,54,56. A partir da adolescência, o risco de meninos sofrerem injúrias, particularmente por afogamento e armas de fogo, chega a ser 10 vezes maior do que o das meninas14. Essas diferenças não parecem ser devidas ao desenvolvimento, coordenação ou força muscular, mas a variações na exposição e no comportamento. Por exemplo, embora meninos apresentem taxas maiores de traumatismos relacionados a bicicletas, não há diferença quando se faz um ajuste considerando a exposição. Por outro lado, tal não acontece em relação aos atropelamentos, que aparentemente se devem mais a diferenças de comportamento. Rapazes adolescentes sofrem muito mais injúrias no trânsito do que meninas, por uma combinação de uso de álcool e comportamento de risco54.

A idéia de que algumas crianças têm maior propensão a sofrer traumatismos é um mito da cultura leiga, com escasso apoio de estudos científicos. Embora exista alguma relação entre ocorrência de injúrias e número de eventos traumáticos prévios57, assim como em casos de crianças com temperamentos menos dóceis58, a tentativa de reconhecer crianças potencialmente "repetidoras de acidentes" não é útil na prática e desvia o foco central dos cuidados com o ambiente. Em termos de estratégias preventivas, muito pouco pode ser obtido com a busca de características que poderiam colocar certos indivíduos em situações de risco aumentado44,59. De fato, há evidências de que a repetição de eventos traumáticos está associada com pelo menos um fator de risco socioambiental, como abuso de drogas, mãe adolescente, cuidador solteiro, cuidador com doença mental e história de violência intrafamiliar60.

O comportamento de risco assumido voluntariamente por adolescentes — abuso de bebidas alcoólicas, desrespeito às normas de trânsito, acrobacias irresponsáveis com motos e bicicletas, aversão ao uso de dispositivos de segurança, esportes perigosos, contato com armas de fogo — tem um papel muito relevante nas altas taxas de injúria nessa fase43,54,56,61-63. Nessa área, não há estratégias comprovadamente eficazes de ação. Contudo, existem indícios de que, com a inclusão da educação para a segurança nos currículos escolares a partir da pré-escola, é possível conscientizar pelo menos uma parcela dos jovens e minimizar as chances de comportamentos negativos56. Uma estratégia paralela consiste em convencer as lideranças de adolescentes a assumirem atitudes mais voltadas para a segurança, sem que isso seja tomado como "careta", de modo a influenciarem positivamente seus pares64. Por outro lado, há uma relação inversa estabelecida entre expectativas educacionais e agressividade entre adolescentes, o que abre um campo de ação a mais para o pediatra como orientador65.

Um estudo, pelo menos, foi capaz de mudar positivamente o comportamento de adolescentes quanto ao uso do cinto de segurança e capacetes para ciclismo, a partir de estratégias de aconselhamento em um serviço de emergência66. Evidências como essa têm suscitado uma revalorização da aplicação de teorias e modelos de mudança de comportamento na prevenção de injúrias67, depois de muitos anos em que se acreditava que só as medidas de proteção passiva tinham valor. Hoje é consenso que a alteração de fatores intrapessoais favoráveis à ocorrência de injúrias requer a aplicação combinada de estratégias passivas e ativas38,43,68. Por exemplo, o uso de assentos infantis de segurança, que é capaz de reduzir significativamente os traumatismos de ocupantes de veículos, só se torna uma proteção passiva se os pais mudarem seu comportamento e, além de seguirem a lei, colocando as crianças no banco traseiro, optarem pelos dispositivos restritivos mais seguros e os instalarem adequadamente67,69. Entretanto, até o momento, ainda não há um número de estudos suficientes para conclusões seguras sobre a possibilidade de diminuir efetivamente a morbimortalidade por meio de aplicação de modelos de mudança de comportamento70.

 

O microambiente: fatores interpessoais

A família constitui o primeiro círculo ambiental que, ao mesmo tempo que protege a criança, pode expô-la a uma série de riscos68. As principais variáveis familiares e culturais associadas com um risco aumentado de injúria são: superpopulação do domicílio, mudanças de endereço, pobreza, pais mais jovens e com dificuldades de leitura, pais desempregados, domicílios com construção de baixa qualidade71-75. Embora a pobreza tenha relação comprovada com o aumento de injúrias de todas as gravidades e tipos de evento desencadeante, há uma associação mais forte com queimaduras, atropelamentos, quedas de bicicleta, quedas em geral e envenenamentos72,76. Um estudo norte-americano demonstrou relação entre superpopulação de residências e risco de injúrias para crianças brancas, mas não para filhos de imigrantes hispânicos, enfatizando que cada contexto étnico e sociocultural merece ser bem avaliado77.

A presença de certos utensílios no interior da casa pode constituir fator de resiliência (por exemplo: portão em escada, grade em janela, grade em piscina e alarme de fumaça) ou de risco (andador, por exemplo)72,78-81. Também há correlação de certos hábitos de segurança no lar, como guardar objetos afiados, com a diminuição efetiva de hospitalização por injúrias82. Porém, vários estudos alertam para o efeito moderado do aconselhamento por si só, mesmo com visitas domiciliares, ressaltando que incentivos econômicos para o acesso a produtos de segurança é mais efetivo55,83.

Não há estudos controlados que tenham examinado a relação entre supervisão da criança pelos pais ou outros adultos e a ocorrência de injúrias20. Alguns estudos demonstram que os adultos tendem a apresentar um comportamento incongruente com seu grau de educação e conhecimento específico sobre normas de segurança infantil, permitindo ou estimulando a criança a assumir responsabilidades para as quais ela não está suficientemente madura, como atravessar a rua sozinha84. Outros estudos apontam o grau de continuidade da supervisão como um fator diretamente proporcional à segurança85. Há evidências de que a percepção dos cuidadores em relação aos riscos de um certo ambiente, que está ligada a vários fatores do contexto social, tem relação com a diminuição de eventos traumáticos20,58. Por exemplo, no estudo citado acima, que mostrou a associação entre superpopulação domiciliar e risco de injúrias somente para alguns grupos étnicos, a especulação dos autores foi de que, em certos contextos ambientais, a percepção de risco leva à atenção redobrada e a uma proteção efetiva77. Outro estudo verificou que até 73% dos progenitores (principalmente pais, comparados com as mães) crêem que a criança pequena aprende noções de segurança ao passar por experiências de sofrer pequenos traumatismos em casa, o que não é verdade. Como crianças pequenas dependem dos cuidadores para a sua segurança, tais crenças geram riscos86.

A capacidade de ensinar regras de segurança a crianças também tem sido objeto de estudos. Há evidências de que crianças abaixo de 6 anos somente são capazes de se lembrar de menos da metade das regras de segurança da casa (por exemplo: não correr com tesouras ou não tocar em panelas quentes), mas o mais importante é que o conhecimento não tem relação com a redução efetiva de injúrias87. Um estudo mostrou que uma relação positiva entre irmãos é preditiva de escolhas de comportamentos mais seguros por escolares; tanto irmãos quanto irmãs mais velhos eram capazes de persuadir os mais jovens a evitar riscos, mas os meninos apelavam mais para brincadeiras, enquanto as meninas para o juízo88.

Uma questão específica que tem recebido atenção é o seguimento de regras ao encontrar cães, uma vez que crianças abaixo de 10 anos têm risco aumentado de serem mordidas. Não há comprovação científica de nenhuma das estratégias usualmente preconizadas; a recomendação é evitar cachorros em casa de crianças pequenas, principalmente as raças mais implicadas com injúrias graves, como Pit Bulls e Rottweilers53.

 

O entorno: fatores institucionais

À medida que cresce o reconhecimento do papel da comunidade como condicionante da saúde dos indivíduos que nela vivem, muitos estudos tentam avaliar as relações entre o entorno e o risco de injúrias. Tem sido ressaltado que, mais importante do que definir os riscos pré-evento, é examinar quais são os fatores de risco passíveis de modificação. Esses podem ser fatores pré-evento, como a separação física de ciclistas do tráfego de automóveis; fatores próprios do evento, como o uso de capacetes para ciclistas; ou fatores pós-evento, como a eficiência dos serviços de emergência21,38.

No nível da vizinhança ou bairro, os principais fatores implicados com o risco aumentado de injúrias são: pobreza, baixo nível educacional e ambiente social caracterizado por privação material89-93. É interessante notar que a relação entre nível socioeconômico e injúrias com desfecho de morte é mais consistente do que com os casos não-fatais94. Além disso, há evidências de que os fatores de vizinhança têm, independentemente, maior impacto negativo do que os pessoais ou familiares95. O grau de urbanização também tem um papel importante: há maior risco de morte por injúrias no campo do que na cidade, com exceção daquelas resultantes de violência intencional. Nas áreas metropolitanas, os índices de injúria são maiores nas áreas centrais, mais populosas, do que nas zonas residenciais54.

Há evidências boas de que programas de visitas domiciliares são efetivos na redução de injúrias em crianças de alto risco. Contudo, como nenhum estudo publicado envolveu o mundo real, principalmente famílias com crianças sem fatores de risco especiais, é fundamental que qualquer programa seja bem avaliado em seus contextos específicos, antes de ser implantado96.

A segurança das crianças que freqüentam creches é um tema de importância crescente, com o aumento do trabalho da mulher. Há poucos relatos de diferenças de riscos para injúrias entre crianças cuidadas pela mãe ou em creches. Os eventos traumáticos sofridos em creches, que respondem por cerca de 10% do total para a faixa etária, costumam ser leves e associados aos playgrounds97-99. Contudo, como há uma comprovada relação entre o atendimento de normas de segurança das creches (incluindo nível educacional do pessoal) e a redução de injúrias, os especialistas se preocupam com o risco excedente que pode ser causado pela procura espontânea, por motivos econômicos e sociais, de creches informais não sujeitas à fiscalização99.

Estima-se que entre 10 e 20% das injúrias sofridas na idade escolar ocorram no ambiente da escola, sendo que dois terços são relacionadas a atividades esportivas43. Há evidências de que a incidência de trauma na escola é muito variável, mas tem associação com o tempo de permanência na escola, razão entre número de professores e alunos e classes especiais (alunos com problemas de desenvolvimento)100. Em vista da relevância da promoção da segurança ambiental, os especialistas recomendam que os pediatras se envolvam como consultores, auxiliando no estabelecimento de comissões de segurança nas escolas101.

Os riscos do trânsito constituem um capítulo à parte na questão da segurança do entorno; a marcada predominância de mortes causadas por veículos a motor já levou o automóvel a ser descrito como o predador natural da criança54,102. Se, por um lado, têm havido grandes progressos na proteção de ocupantes de veículos por meio da aplicação efetiva de leis que obrigam ao uso de dispositivos restritivos, como assentos infantis e cintos de segurança89,103, o mesmo não ocorre com a segurança do pedestre, particularmente em sociedades com desenvolvimento menos ordenado104-106. Alguns estudos descrevem uma diminuição gradativa na mortalidade de crianças pedestres, mas os expertos atribuem esse achado mais à redução do número de crianças andando nas ruas, por outras questões sociais — como a violência —, do que por estratégias de controle do atropelamento54,104. A falta de progresso nessa área deve-se à complexidade de fatores causais: os principais fatores de risco relativos à vítima são: a idade escolar, o comportamento inseguro, a pobreza e o sexo masculino; os principais fatores de risco do entorno são: o volume de tráfego, velocidade média dos carros, limites legais de velocidade (e a desobediência a eles), localização e tipo de habitações, falta de áreas de lazer, proteção inadequada de áreas de lazer, número de veículos estacionados e iluminação deficiente; o principal fator de risco relativo ao motorista é o uso de álcool107,108.

O conceito de acalmação do trânsito, consolidado a partir da década de 1980, combina modificações múltiplas de engenharia de tráfego (sinalização ostensiva, controladores de velocidade, áreas de acesso restrito a carros, ilhas de refúgio de pedestres, barreiras, quebra-molas), que reduzem os efeitos negativos do uso de automóveis (principalmente a velocidade dos veículos e o comportamento inadequado dos motoristas) e melhoram as condições das ruas para os pedestres. No nível do entorno, trata-se de uma intervenção atraente e promissora, se não pela redução do risco de atropelamento, pelo menos por tornar os ambientes urbanos esteticamente mais agradáveis54. Uma revisão sistemática revelou 16 estudos controlados do tipo antes-depois, que indicaram uma redução média de 11% nas mortes no trânsito por meio de aplicação de medidas de acalmação109.

 

A sociedade: fatores culturais

Discutir o impacto do macroambiente sobre as injúrias e seu controle exige alguns enfoques pontuais. Publicações de âmbito internacional ressaltam duas questões primordiais: a necessidade de ações coordenadas do tipo "de cima para baixo", preferentemente a partir da gestão exercida por um órgão governamental de alcance nacional (como o NCIPC, dos EUA)22,110,111, e iniciativas "de baixo para cima", baseadas em projetos comunitários (como as comunidades seguras do modelo da OMS)112-115. Tal discussão, em geral, exclui o pediatra na sua função precípua de médico clínico, exceto nas circunstâncias em que ele assume sua responsabilidade de participação social e política31.

A sociedade brasileira ainda se encontra no meio da transição epidemiológica entre o estágio em que a mortalidade proporcional por injúrias ainda é ascendente e aquele em que o controle de injúrias começa a ser bem sucedido116,117. A lógica de consenso entre os especialistas de que a adaptação descoordenada às tecnologias e produtos modernos — sem a devida atenção aos padrões e comportamentos voltados para a segurança — aumenta o risco de injúrias, leva ao reconhecimento de inúmeros fatores socioambientais negativos: índices altos de analfabetismo funcional, excesso de produtos inseguros, habitações superpopuladas e vulneráveis, excesso de pedestres em vias inseguras, falta de meios de transporte de massa, proliferação de armas de mão, ambientes de trabalho sem normas de segurança, organização comunitária precária, falta de comunicação entre os setores sociais, legislação inadequada ou mal aplicada, baixa prioridade da segurança entre as ações do governo, escassez de recursos econômicos e baixo comprometimento acadêmico com o campo da segurança54,76,89. Todavia, há controvérsias sobre generalizações quanto à influência de diferenças socioeconômicas e transições geográficas e culturais sobre os riscos de injúrias52,118,119. Como já foi visto acima, vários estudos questionam a contribuição da pobreza por si só no aumento dos índices de injúrias, sugerindo que a proximidade com parentes pode ter valores positivos, que a superlotação de uma casa pode se vincular a maiores oportunidades de supervisão, que crianças mais ricas podem ter mais injúrias em atividades e que filhos de pais separados podem não ter risco de injúrias aumentado71,120-123.

Um exemplo típico do caráter de transição epidemiológica é o trânsito brasileiro, que apresenta elementos distintivos convivendo com outros que são próprios de sociedades tanto desenvolvidas quanto primitivas14. Como nos países ricos, injúrias no trânsito constituem a principal causa de morte em pré-escolares (o que não ocorre em países muito pobres) e se mantém nessa posição ao longo da idade escolar e, mais marcadamente, da adolescência124. Por outro lado, como nos países pobres, o trânsito no Brasil apresenta um contexto cheio de contrastes, que inclui o predomínio de pedestres e a presença maciça de motos105. A mortalidade tem acompanhado a tendência ascendente global, enquanto se vê o contrário nas nações desenvolvidas. Apesar disso, muitos municípios têm tido sucesso nas estratégias de controle de injúrias no trânsito por meio do reforço de leis de segurança, geralmente com foco estreito em questões como o uso do cinto de segurança e controladores de velocidade106.

Algumas iniciativas governamentais têm sido particularmente importantes para a promoção da segurança na sociedade brasileira. A implantação do novo Código de Trânsito Brasileiro, em 1998, uma das poucas leis mundiais que exige que crianças menores de 10 anos viajem no banco traseiro com um dispositivo de segurança, foi efetiva em determinar o uso de equipamentos de segurança e reduzir a prática de menores ao volante sob a influência do álcool125-127. A criação da Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências, em 2001, propôs o desenvolvimento de um conjunto de ações articuladas e sistematizadas para a adoção de comportamentos e de ambientes seguros e saudáveis, a monitorização da ocorrência de injúrias, a consolidação do atendimento em todos os níveis (pré-hospitalar, hospitalar e reabilitação) e a capacitação de recursos humanos por meio de apoio ao desenvolvimento da pesquisa128,129. Um exemplo mais recente da resposta popular a uma boa iniciativa governamental é o apoio significativo ao Estatuto do Desarmamento, com a entrega de milhares de armas de fogo às autoridades14.

No âmbito do chamado terceiro setor, a sociedade brasileira tem sido muito ativa, com o florescimento de inúmeras organizações não-governamentais dedicadas a diferentes áreas da promoção da segurança — principalmente em relação ao trânsito e à violência —, as quais têm sido efetivas na conscientização das comunidades, na implementação de políticas públicas, no lobby para a aprovação de leis de segurança e, sobretudo, com ações criativas14. Por exemplo, a organização Vida Urgente oferece carona a adolescentes na saída de festas noturnas, com redução efetiva do risco de motoristas sob a influência de álcool130. Outros exemplos de organizações com trabalhos igualmente ativos: Viva Rio, Desarme.org, Movimento de Prevenção aos Riscos Urbanos, Projeto Não-Violência, Instituto Sou da Paz, Criança Segura Safe Kids Brasil, Programa de Redução do Comportamento Agressivo entre Estudantes e Associação Brasileira para Prevenção de Acidentes131-138. A nota negativa é que, apesar da grande atividade de todas essas entidades, cada uma no seu campo particular, falta-lhes um padrão mais avançado de comunicação e interdisciplinaridade, que melhoraria muito sua ação coletiva14.

Outro problema macroambiental é o efeito negativo da globalização do comércio nas condições de segurança dos países menos desenvolvidos. O aumento do fluxo comercial, com a produção de bens de consumo em fábricas e montadoras brasileiras para posterior exportação, gera um aumento nas injúrias no trânsito, agravado pela desproporção entre a piora nas condições de circulação e o progresso insuficiente do acesso ao atendimento de emergência139.

Por fim, um fator cultural específico é a questão sociolingüística, ainda não resolvida, do efeito supostamente prejudicial do uso da palavra acidente nas ações de controle de injúrias. Apesar das reiteradas alegações de que o emprego de uma terminologia não-científica justifica, pelo menos em parte, que as pessoas e, especialmente, o governo não encarem as injúrias como o fazem com as doenças, há uma grande carência de pesquisas contextuais nessa área14,22,140-143. Por ora, o pediatra pode contribuir dirigindo-se às famílias com vocabulário claro e orientações objetivas, principalmente fixando a idéia básica de que injúrias não são acidentes144.

 

Os papéis do pediatra

A pediatria contextual, de acordo com Morris Green, que cunhou o termo, é uma mera extensão da prática clínica tradicional, isto é, responsabilidade precípua de todo pediatra23. Nesse sentido, cuidar da criança e do jovem na sua integralidade, na de sua família e de sua cultura, considerando uma ampla gama de opções terapêuticas apoiadas em evidências científicas — o que já foi chamado de medicina holística —, é simplesmente boa medicina36. Para melhor assumir seu papel nesse processo, o pediatra deve reforçar o relacionamento longitudinal com as famílias, aproveitando as oportunidades de intervenção construtiva; promover uma aliança terapêutica baseada na confiança; saber encaminhar os problemas mais difíceis a outros profissionais23.

No que tange ao controle de injúrias, muitos estudos demonstram que as famílias vêem o pediatra como a primeira fonte de conhecimento sobre prevenção e que, efetivamente, aprendem melhor com ele48,145. Há evidências científicas de que a orientação das famílias sobre os riscos de injúria inerentes a cada etapa do desenvolvimento pode aumentar o conhecimento, bem como a adoção de medidas efetivas de segurança; também, que os médicos que prestam atendimento primário se engajam mais efetivamente em ações de orientação preventiva na proporção de suas convicções de que se trata de um problema de saúde importante55,76,103,146,147. Porém, é importante ressaltar que somente ocorre um impacto positivo no comportamento das famílias em relação à segurança quando se diminuem as barreiras ao acesso a produtos — tais como proteção para janelas, assentos de segurança, trancas para armários e portas —, por meio de programas comunitários148. Por outro lado, a tarefa de orientação preventiva tem sido exercida de modo insatisfatório pelos pediatras, que discutem tópicos de segurança em até cerca de 70% das consultas, mas de modo superficial149. Cabe ao pediatra orientar sobre como prevenir cada tipo específico de injúria, com foco definido e dirigido a ações simples, dando ênfase às medidas de proteção passiva, que são capazes de tornar a casa "à prova de acidentes", protegendo a criança independentemente do seu comportamento individual68,89,150. Especialistas sugerem que sejam utilizadas listas de tópicos de segurança por faixa de idade, com processo e conteúdo explícitos149. Uma ferramenta mais moderna, que tende a crescer cada vez mais, inclusive no Brasil, é o e-mail, que tem a grande vantagem de permitir a comunicação assincrônica, com a transmissão de arquivos de tamanho praticamente ilimitado com material educativo e audiovisual151,152. Considerando que a entrega de material escrito (impresso ou por e-mail) aumenta a efetividade do aconselhamento153, dois bons materiais estão à disposição do pediatra brasileiro, ambos em formato próprio para impressão e livre reprodução: o Passaporte para a Segurança, disponível no site da SBP (www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&id_detalhe=392&tipo_detalhe=s), e o Calendário de Aconselhamento em Segurança, disponível no site da SPRS (http://www.sprs.com.br/home_sprs_2005_voce_precisa_detalhe.asp?C%F3digo=6). Ambos têm embasamento científico e são inspirados Programa de Prevenção de Injúrias da Academia Americana de Pediatria (www.aap.org/family/tippmain.htm)49,50.

Por fim, uma responsabilidade à qual nenhum pediatra pode se furtar é advogar ativamente pela promoção da segurança, em instâncias variadas, além do âmbito clínico33,43,104,154,155. Existem três exemplos clássicos de pediatras que se dispuseram a desenvolver um trabalho enérgico e com foco definido em prol da segurança infantil: Abe Bergman, de Seattle, nos EUA, que se empenhou para a aprovação da Lei Federal de Tecidos Inflamáveis, em 1977; Robert Sanders, do Tennessee, que, no mesmo ano, depois de árdua batalha, conseguiu o marco histórico da aprovação da primeira lei estadual obrigando crianças a serem transportadas em assentos de segurança nos automóveis; e Murray Katcher, de Wisconsin, que, depois de 10 anos de lobbies e mobilização popular, conseguiu o estabelecimento de um padrão nacional de limite de temperatura em aquecedores de água domiciliares43. Foram todos pioneiros na atividade que hoje se convenciona chamar de clínica acadêmica, que se empenha em transformar as evidências científicas em mudanças contextuais em defesa da saúde154. Advogar pela causa do controle de injúrias é uma arte e uma ciência, que envolve, no mínimo, escolher uma estratégia preventiva embasada em evidências acadêmicas, dirigir mensagens claras para os fóruns certos, granjear apoio da comunidade, estudar e aplicar princípios de marketing social e das teorias de mudança de comportamento e avaliar os resultados seqüencialmente43,154.

 

Conclusão: olhando adiante o presente

A epidemia mundial dos chamados acidentes e violências — as injúrias — está apenas começando: a Tabela 5 mostra o quanto a morbimortalidade proporcional por causas externas piorará nos próximos anos, segundo estimativas da OMS124. Contudo, olhando para frente, vê-se o que já é o presente: com o controle cada vez mais efetivo das doenças infecto-contagiosas, as injúrias no trânsito e violência (juntamente com as guerras, no âmbito global) passam a ser prioridade em saúde pública e, para o pediatra, prioridade absoluta. Já hoje em dia, no Brasil, causam até dois terços das mortes de crianças e jovens. O pediatra praticamente não vê essas mortes, pois mesmo aqueles casos que chegam a receber atendimento médico são vistos por socorristas, mas ele sabe que elas vão ocorrer e que o seu compromisso com as famílias transcende as ações preventivas. Além do seu papel, descrito acima, de conselheiro e advogado da causa da segurança, ele é a figura central do que se convencionou denominar "lar médico", que se caracteriza pelo acesso fácil a cuidados de saúde contínuos, abrangentes, centrados na família, integrados, afetivos e que respeitam os diferentes contextos culturais156.

Em resumo, o pediatra ainda necessitará muita ciência e arte para lidar com todo o complexo de fatores socioculturais determinantes das injúrias e de seu controle. Enquanto isso, cada um deve assumir seu papel na promoção de contramedidas de segurança no âmbito da comunidade, por meio do engajamento em um trabalho interdisciplinar sério, adaptando o conceito original da comunidade segura112 à sua vizinhança. O cerne deste trabalho é a pesquisa acadêmica sobre as mudanças nas necessidades das crianças em termos de saúde e, em particular, de controle de injúrias. Embora a natureza de tais mudanças seja difícil de predizer, a ação do pediatra tem que se basear nelas, não em conhecimentos e habilidades pré-definidos157. Além disso, é essencial não perder a perspectiva de que as injúrias têm relação direta com as desigualdades socioeconômicas; logo, como todo cidadão, o pediatra precisa fazer sua parte no aprimoramento das instituições democráticas, as quais, em última análise, condicionam o contexto social14,22,32.

Como bem disse Robert J. Haggerty: "Um sério desafio para a pediatria geral no século XXI é o seguinte: de que maneira nós, como sociedade e profissão, começaremos a lidar com esses problemas incapacitantes mais comuns dos jovens? A solução não será alcançada pelos pediatras sozinhos; precisamos nos tornar parceiros de outros, ou passaremos a ser gradativamente irrelevantes para a saúde infantil"30.

 

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