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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.81 no.5 suppl.0 Porto Alegre Nov. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572005000700004 

ARTIGO DE REVISÃO

 

As injúrias não intencionais no ambiente domiciliar: a casa segura

 

 

Carlos E. N. PaesI; Vera L. V. GasparII

IPediatra. Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente, Sociedade Brasileira de Pediatria
IIMestre. Departamento Científico de Segurança da Criança e do Adolescente, Sociedade Brasileira de Pediatria

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Revisar as características das injúrias físicas não intencionais e seu impacto sobre a criança e o adolescente.
FONTES DOS DADOS: Foram selecionados artigos publicados principalmente entre 2000 e 2005 nas bases de dados MEDLINE, EBSCO, Proquest, SciELO, BVS e Google Scholar. Utilizaram-se as seguintes palavras-chave: injúrias, injúrias não intencionais, casa segura, queimaduras, quedas, afogamentos, escorpionismo, ofidismo, intoxicação, criança, adolescente, mortalidade, controle de injúrias e internações. Alguns artigos foram avaliados a partir de referência de publicações pesquisadas.
SÍNTESE DOS DADOS: São contextualizadas as injúrias não intencionais no mundo e no Brasil, bem como identificadas as condutas atualmente adotadas para sua prevenção e controle. São avaliados os impactos sobre a mortalidade, sobre o conjunto de danos físicos e o impacto econômico das injúrias. É enfatizado o enfoque sobre o ambiente doméstico, com a abordagem evolutiva da criança, as disparidades sociais e a contextualização do ambiente doméstico sobre o mundo infantil e as vulnerabilidades. São identificados os principais tipos de eventos que causam dano físico à criança e ao adolescente, especialmente no âmbito domiciliar.
CONCLUSÃO: A prevenção de injúrias no ambiente doméstico é uma realidade possível, determinando desafios aos profissionais da área de saúde para a redução do impacto das lesões não intencionais sobre a morbimortalidade de crianças e jovens do Brasil e do mundo.

Palavras-chave: Segurança, prevenção de acidentes, lesões, acidentes domésticos, casa segura, controle de injúrias.


 

 

Introdução

No Brasil, as injúrias não intencionais foram responsáveis por 755.826 internações em 2004, sendo que, em 216.377 delas, os pacientes tinham até 19 anos de idade1. Em 2002, 22.373 crianças e adolescentes morreram no Brasil por causas externas2. Excetuando as afecções perinatais, esse grupo é responsável pelo maior número de óbitos envolvendo a faixa etária de 0 a 19 anos no país.

Em 2001, as injúrias não intencionais foram a principal causa de morte em pessoas entre 1 e 34 anos, e a quinta maior causa de óbitos em todas as idades nos EUA3. No Canadá, calcula-se que ocorrem mais de 2 milhões de injúrias por ano, ocasionando 125.000 hospitalizações e mais de 7.700 óbitos4. Na China, estima-se que ocorram 800.000 óbitos decorrentes de injúrias a cada ano, com 50 milhões de injúrias não fatais levando 2,3 milhões de pessoas a possuir incapacitações físicas de variados graus5. Mesmo na Europa, há uma grande variabilidade: enquanto os países do Oeste Europeu conseguem reduzir o impacto das injúrias sobre a morbimortalidade, os países do Leste Europeu, e especialmente os oriundos da Comunidade dos Estados Independentes (ex-União Soviética) sofrem com as repercussões das condições de vida sobre a saúde, principalmente as causas externas6. As crianças e os jovens de até 19 anos têm uma mortalidade de 1,4/10.000 habitantes na população do primeiro grupo; no segundo, corresponde a 2,4/10.000; e no terceiro, alcança 6,6/10.000 crianças e jovens6

As principais causas de injúrias fatais e não fatais diferem muito nos EUA. Mesmo representando a principal causa de morte entre 0 e 14 anos de idade, as injúrias não fatais ocorrem muito mais freqüentemente. Pela maior facilidade de acesso aos dados de mortalidade e uniformidade das injúrias fatais, há maior divulgação das informações que os eventos não letais. Em estudo comparando as injúrias fatais e não fatais em jovens, identificou-se uma freqüência de 1.000 atendimentos em emergências para cada óbito7.

Entre os impactos gerados pelas injúrias, um dos maiores é sobre o desenvolvimento econômico e a capacidade de produção de um país. Esses impactos ocorrem sobre custos médicos (internações, medicamentos), não-médicos (falta ao emprego, reposição da força de trabalho), custos sobre oportunidades perdidas (custos administrativos na saúde, custos de emprego de terceiros na área de saúde) e outros intangíveis (alterações na taxa de produtividade, satisfação no emprego, etc.)4. Na Austrália, entre 1995 e 1996, estimou-se um custo de AUD$ 13.304.824,00 (dólares australianos)8. No Canadá, estima-se um gasto anual de 8,7 bilhões de dólares decorrentes de perdas de produção temporárias ou permanentes como conseqüência de injúrias não intencionais4. Nesse país, estima-se que, apenas com as quedas na infância, ocorra um gasto de 630 milhões de dólares por ano4.

Nos EUA, os gastos médicos relacionados a injúrias permaneceram relativamente constantes no período de 1985 a 2000 e foram estimados em US$ 117 bilhões9, representando 10,3% do total de despesas médicas. O cômputo incluindo despesas diretas e indiretas chegou a US$ 1,7 trilhão em 2000. Em 2002, ocorreram 106.742 óbitos por injúrias, 5,6 milhões de internações10 e 40,2 milhões de consultas em emergências no ano seguinte11. Em países com padrão de desenvolvimento inferior aos do hemisfério Norte, como o Vietnã, 90% das despesas para o tratamento das injúrias recai sobre a vítima e seus familiares, correspondendo ao equivalente a 7 meses de trabalho12. Nesse mesmo período, as injúrias não intencionais representaram a maior causa de anos potenciais de vida perdidos antes dos 65 anos de idade, contabilizando 2 milhões de anos de vida perdidos anualmente13. Apesar da certeza de que os acidentes domésticos representam uma importante parcela das injúrias não intencionais, sua prevalência no país é apenas inferida, por não haver estudos nacionais plenamente confiáveis identificando essa situação. Ao contrário de outros países, o Brasil ainda não possui um sistema de informações capaz de identificar quantos atendimentos em emergência estão relacionados a eventos domiciliares, procedimento adotado há décadas em alguns países14-16.

 

Algumas características das injúrias

As causas de injúrias fatais e não fatais diferem completamente. Apesar das quedas representarem a 10ª causa de óbito por injúria não intencional, ela é a principal causa de atendimento nas emergências nos EUA. Foram 2.413.888 atendimentos por essa causa em 2001. De cada 19.007 quedas com atendimento em serviços de emergência, ocorreu um óbito como desfecho. Da mesma forma, apesar da ocorrência de 1.757.870 atendimentos por traumatismos diversos, houve a proporção de um óbito para cada 15.420 eventos. Por outro lado, de cada seis afogamentos ou quase afogamentos, um teve como desfecho o óbito, indicando que, apesar de ser a 15ª causa de injúria em atendimento de emergência, é a terceira maior causa de morte nesse grupo17.

As características das injúrias diferem por idade e são preponderantemente maiores no sexo masculino. Porém, não é possível ainda identificar quais as diferenças específicas de injúrias domésticas por gênero18.

As características das injúrias domésticas

Por ser o ambiente de maior permanência da criança, o principal local de ocorrência desse evento é o próprio ambiente domiciliar, acentuando-se em crianças mais jovens19.

Waisman et al., estudando pacientes na faixa etária de 0 a 14 anos, constataram que 51,9% das injúrias aconteceram no lar e que, quanto mais nova é a criança, maior é o percentual dos eventos que ali ocorrem20.

As quedas representam a principal causa de internação na população pediátrica, inclusive no Brasil. Em 2004, as quedas representaram o principal motivo de internação hospitalar em todas as faixas etárias de crianças e jovens de até 19 anos, com 73,01% das internações por causas externas21.

No Canadá, o ambiente doméstico é o ambiente de ocorrência de 65,6% das quedas com atendimento hospitalar na população de até 19 anos de idade, sendo que, na população de até 1 ano de idade, esse valor chega a 92,3%22. Todavia, apenas 6% dos atendimentos hospitalares levam à internação.

De 1992 a 1999, ocorreu uma média de 146.970 óbitos relacionados a injúrias nos EUA, e 20% dessas foram em ambiente domiciliar. Entre crianças e jovens de até 14 anos de idade, houve uma média de 2.096 óbitos por injúrias não intencionais ocorridas no domicílio. A relação entre o gênero masculino e feminino foi de 1,61:1, sendo mais preponderante na faixa etária de 9 a 14 anos de idade (2,1:1)23. Queimaduras, choques elétricos, inalação, sufocação e afogamento são as principais causas de injúrias domésticas não intencionais entre pessoas com menos de 15 anos de idade nos EUA. No primeiro ano de vida, os sufocamentos e aspirações são as principais causas desses óbitos; após essa idade, as queimaduras e choques elétricos representam o principal grupo. Em todas as faixas etárias de 0 a 11 anos, as quedas representaram a maior taxa de atendimentos em emergência por 100.000 habitantes, entre julho de 2000 e junho de 2001, especialmente entre 12 meses de vida e 5 anos de idade. Os traumatismos diversos distribuem-se em todas as faixas etárias, mas há uma progressão maior do número após os 11 anos de idade.

O estudo de Phelan et al., abrangendo pacientes na faixa etária de 0 a 19 anos, mostrou que as injúrias não intencionais, ocorridas em casa, representaram a média anual de 4,01 milhões de atendimentos nos serviços de emergência nos EUA, resultando em 27% de todas as internações por injúrias não intencionais nessa mesma faixa etária; houve predomínio de pacientes do gênero masculino24.

Os atendimentos por injúrias ocorridas no lar não se limitam, contudo, aos serviços de emergência. Hambidge et al. constataram que, em crianças de até 5 anos, 79% dos casos de injúrias atendidas em serviços de cuidados primários aconteceram em casa25. Gaspar et al., estudando pacientes na faixa etária de 0 a 19 anos, hospitalizados por causas externas de morbidade e de mortalidade, constataram que 39,1% das injúrias ocorreram nas residências26.

 

As populações vulneráveis

Estudos ecológicos identificaram correlação negativa entre o Produto Interno Bruto de 51 países e as injúrias não intencionais envolvendo crianças de 5 a 14 anos, apesar de não ocorrer em todos os extratos sociais27. Estudos europeus identificam a crescente diferença social como um fator de aumento das injúrias e de seu impacto nas condições de vida nesses países28.

Agrupamentos sociais e indivíduos em situação de vulnerabilidade têm maior chance de serem vítimas de injúrias não intencionais. Dentre esses grupos estão as populações em situações de exclusão social e indivíduos portadores de deficiência29. Essas situações são diversas e podem incluir aspectos relacionados à educação, salariais, de moradia, de acesso a serviços de saúde ou de etnia. Também podem ser relacionados a situações circunstanciais, como desemprego, inexistência de rede de apoio familiar ou grande número de filhos30-32.

A redução dessas vulnerabilidades e das desigualdades acarreta outras conseqüências, incluindo uma melhor condição de vida na infância e redução da mortalidade por causas não intencionais. Entretanto, em populações que possuem baixa desigualdade, bem como nas de fortes diferenças sociais, as mudanças tendem a ocorrer com menor velocidade33. A influência da desigualdade, entretanto, ocorre com maior intensidade sobre as injúrias intencionais34. Entretanto, em estudo realizado em Pelotas (RS) entre pré-escolares, renda familiar, escolaridade dos pais e trabalho materno não se associaram à ocorrência de injúrias35. Outro aspecto a ser considerado é a adoção de comportamentos seguros, que podem explicar a menor ocorrência de eventos em algumas famílias36.

 

As lesões intencionais: maus-tratos contra crianças e adolescentes

A pesquisa de Agran et al., abrangendo crianças entre 0 e 3 anos, constatou que a taxa mais alta de agressões aconteceu no início da vida, ou seja, entre os lactentes de 0 a 5 meses de idade37. Também Rimsza et al. verificaram a precocidade das agressões ao analisarem dados sobre a morte por violência de 67 crianças e adolescentes de 0 a 17 anos. Desse total, 25 morreram antes de completar 1 ano de idade, e o tipo mais freqüente de agressão foi shaken baby syndrome38.

Traumatismo craniano, como resultado de violência contra a criança, deve ser precocemente diagnosticado, para que se possa intervir adequadamente, com o objetivo de diminuir a morbimortalidade relacionada a esse tipo de injúria39.

As pessoas que mais freqüentemente praticam a violência são o pai, o namorado ou companheiro da mãe e a mãe38. O estudo de Dias et al. mostrou que programas educacionais envolvendo os pais, realizados ainda na maternidade, por ocasião do nascimento de seus filhos, conduzem à redução expressiva da incidência de trauma craniano por maus-tratos em crianças menores de 3 anos de idade40.

 

As injúrias mais freqüentes

Quanto aos diversos tipos de injúrias que ocorrem em casa, as mais freqüentes são as quedas24. As queimaduras acontecem em maior número em casa, na cozinha41-43. Na faixa etária de 1 a 3 anos, estima-se que a grande maioria das mortes por afogamento acontece em piscinas residenciais44. No estudo de Rangel et al., a quase totalidade das intoxicações ocorreu em casa45, como também os acidentes escorpiônicos estudados por Amorim et al.46.

Ao analisarem as mortes de 1.110 pacientes entre 0 e 18 anos, investigadas em serviço de medicina legal, Çekin et al. constataram que as injúrias ocorridas em casa representavam 24,3% do total, tendo sido ocasionadas, principalmente, por quedas de telhados e varandas, queimaduras, eletrocussão, afogamento e intoxicações. Nesse grupo de pacientes, também houve predomínio de pacientes do gênero masculino47.

Quedas

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, na faixa etária de 5 a 14 anos, as quedas ocuparam, no mundo, em 2000, o quinto lugar como causa de sobrecarga de doenças48. No Brasil, segundo dados do Datasus, no ano de 2002, morreram 443 crianças e adolescentes, na faixa etária de 0 a 19 anos, vítimas de quedas2.

Entre as crianças, a queda é o tipo de injúria não intencional mais freqüente49. Sua extensão é realçada na pesquisa de Phelan et al., ao constatarem que foi o tipo predominante de injúrias ocorridas em casa, entre pacientes na faixa etária de 0 a 19 anos, determinando 38% dos atendimentos por injúrias em serviços de emergência nos EUA24. O estudo de Agran et al., em 2003, com crianças entre 0 e 3 anos, mostrou que as quedas foram o principal mecanismo de trauma37; Sandi & Salas também observaram esse predomínio50. Quanto ao gênero, as pesquisas mostraram que há predomínio do masculino41,51,52.

No primeiro ano de vida, as quedas são o tipo de injúria mais freqüente. Entre 0 e 2 meses de idade, geralmente, as pessoas deixam as crianças caírem; entre 3 e 11 meses, acontecem, principalmente, as quedas de mobília53.

A respeito de quedas em menores de 1 ano, Dedoukou et al. mostraram que 37,2% dos lactentes caíram de mobílias da casa e 36,2% de seus próprios equipamentos, em especial do andador e do carrinho. Os autores consideram que cuidado especial deve ser tomado com a mesa de troca, porque, entre os equipamentos das crianças, é o que determina quedas associadas à maior freqüência de hospitalizações51.

As quedas de janelas predominam em pacientes do gênero masculino abaixo de 5 anos, possivelmente porque essas crianças apresentam comportamento caracterizado pela impulsividade, não tendo ainda condições de avaliar o perigo em toda sua extensão52.

Quanto aos tipos de quedas, o estudo de Gaspar mostrou que 34,2% ocorreram no mesmo nível; seguiram-se quedas de edifícios ou outras estruturas (13,8%); de escada (11,7%); outras quedas de um nível a outro (9,1%); de cama (8,6%); de árvore (6,5%); de outro tipo de mobília (5,6%); além de quedas do colo, de cadeiras e outros tipos (10,5%). A faixa etária dos pacientes que caíram da cama variou de 0 a 5 anos, sendo que 65% tinham menos de 1 ano41.

Macgregor observou que as quedas da cama, berço e beliche acontecem, geralmente, com crianças menores de 6 anos enquanto dormem. Em seu estudo, 16% dos pacientes que caíram da cama necessitaram de admissão hospitalar para observação no setor de emergência ou para outros procedimentos. O autor considera que as crianças menores de 6 anos não devem dormir na parte de cima de beliche, pois há risco de queda com considerável gravidade54.

Para a prevenção das quedas, recomendam-se as seguintes medidas, baseadas no estudo de Britton49:

1. Prevenção para ocasiões em que a criança está andando ou correndo:

a) Recolher brinquedos e outros objetos do piso.
b) Os tapetes devem ser fixados com fita adesiva dupla-face ou forro de borracha antiderrapante.
c) Se qualquer substância líquida for derramada no chão, deve-se secá-la imediatamente.

2. Para prevenir quedas de escadas:

a) Não deixar objetos na escada.
b) Colocar portão de segurança no topo e em baixo da escada, se houver criança pequena em casa.
c) Andador é contra-indicado para crianças.

3. Prevenção de quedas de cama:

a) Deve-se evitar brincadeira de risco na cama.
b) Crianças menores de 6 anos não devem dormir na parte de cima de beliche.

4. Prevenção de quedas de janelas e varandas:

a) Colocar dispositivos de segurança nas janelas.
b) Próximo à janela, não se deve colocar berço ou outro móvel.
c) Brincadeiras de crianças em escadas salva-vidas, telhados e varandas não devem ser permitidas.

Dedoukou et al. realçam a necessidade de as crianças pequenas serem supervisionadas por adultos cuidadosos, que façam escolha criteriosa dos equipamentos e promovam as devidas modificações no ambiente, visando à segurança dos lactentes51.

Queimaduras

A queimadura é um acidente que leva dor e sofrimento à criança, deixa seqüelas e compromete seu psiquismo42. Para as que sofrem queimaduras graves, a reabilitação é demorada, há risco de prejuízo do crescimento ósseo e perdas funcionais55. A família é atingida, em função do sofrimento da criança e dos gastos financeiros42. Hall et al. entrevistaram pais de crianças hospitalizadas por queimaduras e verificaram que, 3 meses após o evento, um percentual significativo (47%) deles apresentava sintomas relevantes de estresse pós-traumático56.

No Brasil, em 2002, segundo dados do Datasus, morreram 266 crianças e adolescentes, na faixa etária entre 0 e 19 anos, vítimas de exposição à fumaça, ao fogo e às chamas2.

A queimadura é um tipo de injúria que ocorre predominantemente em casa, em especial na cozinha41-43, acometendo principalmente pacientes de 1 a 4 anos41.

O estudo de Drago, abrangendo pacientes vítimas de queimadura na faixa etária de 0 a 5 anos, mostrou que 33,9% delas aconteceram com crianças de 1 ano e 20% com as de 2 anos, totalizando 53,9% das queimaduras entre as crianças de 1 e 2 anos57.

Quanto aos tipos de queimadura, a escaldadura é o mais freqüente, tendo como principais agentes causais bebidas, alimentos, óleo e outros líquidos quentes que, entornados sobre a criança, atingem principalmente tronco, ombro, braço e antebraço; quadril, coxa e perna e, também, cabeça e pescoço41.

Para a prevenção das queimaduras, recomendam-se as seguintes medidas, baseadas no estudo de Mukerji et al.42:

1. As crianças não devem ter acesso a eletrodomésticos, fósforo e isqueiro; somente adultos devem usá-los.

2. As crianças pequenas não devem entrar na cozinha; se houver necessidade, precisam ser continuamente supervisionadas.

3. Não é seguro lidar com líquidos quentes e, ao mesmo tempo, cuidar de lactentes.

4. Cozinhar e transportar líquidos quentes são atividades que devem ser executadas por adultos e nunca por crianças.

5. No banheiro, a água quente, no balde ou na banheira, representa risco para a criança, a qual nunca pode ficar desacompanhada. Deve-se conferir a temperatura da água antes do banho.

6. À mesa de refeições, os alimentos devem ser colocados no centro e não se devem usar toalhas.

7. As crianças não devem ter acesso a fios, linhas elétricas, tomadas e interruptores. Devem-se colocar protetores nas tomadas.

Drago recomenda que, para a prevenção de queimaduras em crianças pequenas, em muitas ocasiões, há necessidade de vigilância contínua. Devem-se esclarecer os pais a respeito das etapas do desenvolvimento de seus filhos, para possibilitar-lhes acompanhar o progresso da criança e reconhecer as diferenças de comportamento quanto ao gênero, o que lhes permitirá avaliar melhor o risco de queimaduras e adotar medidas de segurança57.

As características específicas do ambiente doméstico podem contribuir para a ocorrência de injúrias, como a existência de grades de proteção ou a guarda insegura de produtos tóxicos. As características ambientais também podem contribuir para o aumento da severidade das injúrias. A flamabilidade de determinados móveis ou da composição da casa pode contribuir para a propagação de um incêndio58.

Intoxicações

O estudo de Rangel et al., a respeito de 609 pacientes vítimas de intoxicações, com idades entre 0 e 14 anos, mostrou que 98,7% dos eventos aconteceram em casa; 53% eram crianças na faixa etária entre 0 e 4 anos, vítimas de intoxicações acidentais; nesse grupo, os meninos totalizaram 58,2% dos pacientes. Segundo os autores, o grande número de intoxicações entre crianças pequenas deve-se à curiosidade delas em procurar descobrir o ambiente à sua volta e levar substâncias à boca. Com os pacientes de 10 a 14 anos, ocorreram 32,6% das intoxicações, das quais, diferentemente do grupo anterior, 67,3% foram intencionais, tendo havido predominância do gênero feminino (78,3%)45.

Lam avaliou 1.696 pacientes internados por intoxicações e observou que, na faixa etária de 0 a 9 anos, a maior taxa de hospitalização ocorreu em pacientes do gênero masculino, enquanto que, entre os de 10 a 19 anos, houve predomínio do feminino. Grande parte das intoxicações foram causadas por medicamentos analgésicos e antitérmicos (43%) e psicotrópicos (34,8%). O paracetamol ocasionou o maior número de intoxicações; entre os psicotrópicos, predominaram os antidepressivos e benzodiazepínicos59.

O comportamento das taxas de intoxicações foi analisado no estudo de Agran et al. Os autores mostraram que a taxa de intoxicações não intencionais era de 83 intoxicações por 100.000 habitantes em crianças com 1 ano de idade; aos 4 anos, essa taxa baixou para 14 por 100.000 habitantes. Inversamente, o mesmo estudo mostrou o aumento das intoxicações auto-infligidas entre adolescentes; aos 11 anos, ocorreram quatro por 100.000 habitantes, taxa que aumentou rapidamente para 101 por 100.000 habitantes aos 16 anos. Esse aumento das intoxicações auto-infligidas, que ocorre tão nitidamente nessa faixa etária, sinaliza a necessidade de reconhecer os jovens que estão em risco60.

Para a prevenção das intoxicações, recomenda-se que as orientações a respeito das medidas preventivas se iniciem no pré-natal e continuem durante as consultas de puericultura61. Indicam-se as seguintes medidas, baseadas nas recomendações da Academia Americana de Pediatria61:

1. Os medicamentos que não estejam em uso e também os desnecessários devem ser descartados de modo seguro.

2. Os frascos de medicamentos devem ser fechados com a tampa de segurança logo após o uso.

3. Nunca se deve falar com a criança que o medicamento é doce.

4. As substâncias tóxicas e medicamentos devem ser mantidos em suas embalagens originais e nunca passados para outras.

5. Os produtos com possibilidade de causar intoxicações não devem ficar à vista e ao alcance das crianças.

6. Os profissionais da saúde que cuidam de crianças devem dar orientação aos pais e responsáveis a respeito da prevenção de intoxicações.

7. Não há recomendação de se usar, rotineiramente, o xarope de ipeca, em casa, para tratamento de intoxicações.

8. Diante da possibilidade de a criança ter ingerido substâncias tóxicas, a primeira atitude a ser tomada pelos responsáveis é entrar em contato, por telefone, com o centro de assistência toxicológica para receberem orientação. Dessa forma, o número do centro deve estar sempre disponível, perto do telefone61.

Afogamento

No Brasil, em 2002, segundo dados do Datasus, morreram 1.001 crianças na faixa etária entre 0 e 9 anos, vítimas de afogamentos e submersões acidentais2.

Entre as crianças menores de 1 ano de idade, os afogamentos que ocorrem em piscinas, banheiras e piscinas pequenas (portáteis) são conseqüência do descuido dos responsáveis. Para as crianças de 1 a 3 anos, as piscinas residenciais representam grande risco de afogamento. Estima-se que nelas aconteçam, aproximadamente, 90% das mortes por afogamento de crianças dessa faixa etária44.

Rimsza et al. constataram que a maioria das crianças que se afogam são menores de 5 anos; 61% dessas mortes aconteceram em piscinas particulares. Consideram que o maior risco para afogamento é encontrado em uma piscina no quintal da casa quando um menino pequeno está sem supervisão de um adulto38.

O risco de morte em acidentes por submersão é muito alto. Assim, a orientação preventiva aos responsáveis por crianças pequenas deve incluir informações sobre o perigo de afogamento em banheiras e piscinas residenciais37.

Para a segurança das crianças, baseando-se nas recomendações de Cody et al., os pais devem estar atentos a quatro pontos: supervisão, ambiente, equipamentos e educação62.

Supervisão: é imprescindível a presença de um adulto responsável durante todo o tempo em que a criança pequena estiver na água ou próxima dela, como também nenhuma criança pode nadar sem a supervisão de um adulto. O supervisor é a pessoa cuja única atribuição naquele momento deverá ser supervisionar continuamente a criança. Deverá permanecer bem próximo a ela para que tenha condições de agir, com segurança, se houver necessidade. A pessoa responsável pela criança não deverá desenvolver outras atividades que possam distrair-lhe a atenção, como, por exemplo, cozinhar, ler ou telefonar. Se a criança não souber nadar, o responsável deverá ficar constantemente muito próximo a ela, de tal forma que possa pegá-la com os braços durante todo o tempo62.

Ambiente: para a prática da natação, é necessário local apropriado e supervisão. Os quatro lados da piscina e de reservatórios de água devem ter cercas de, no mínimo, 1,5 m de altura; o portão deve fechar-se automaticamente, e a fechadura também deve ser automática. Além da cerca, deve ser instalada cobertura na piscina e sistema de alarme na porta ou na fechadura. Deve-se tomar precaução com os reservatórios de água em casa, criando-se mecanismos que evitem o acesso da criança a eles, colocando fechadura nas portas e tranca no vaso sanitário. As piscinas portáteis e baldes devem ser esvaziados logo após o uso62.

Equipamentos: as crianças devem usar equipamentos de segurança apropriados62.

Educação: as crianças devem aprender a nadar e receber orientação a respeito de comportamento seguro na água62.

 

Segurança no meio rural

Ao estudar pacientes entre 0 e 19 anos, hospitalizados por causas externas de morbidade e de mortalidade, Gaspar constatou que 14,1% moravam em área rural41.

Pickett et al. observaram que grande número de injúrias ocorridas em fazendas, com as crianças e adolescentes que ali residem ou estejam a passeio, não são relacionadas à participação em trabalho. Os autores enumeram cinco ações importantes para a prevenção dessas injúrias63:

1. Deve-se impedir que as crianças freqüentem os locais de trabalho dos adultos, porque, nessa situação, há comprometimento da supervisão das crianças.

2. Devem-se criar barreiras que impeçam a chegada da criança aos locais que ofereçam risco (proteção passiva).

3. Guardar, de maneira segura, os objetos e equipamentos de uso rural, não permitindo que as crianças freqüentem os locais onde são guardados.

4. Desenvolver maneiras para cuidar com segurança das crianças, impossibilitando-lhes alcançar os locais de trabalho dos adultos.

5. Criar normas para as atividades de lazer no meio rural63.

Acidentes ofídicos

Os acidentes ofídicos são graves; aproximadamente 90,5% são causados por serpentes do gênero Bothrops e predominam em pacientes do sexo masculino. Na maioria das vezes, as picadas ocorrem nos pés e pernas, seguindo-se mãos e antebraços. A rapidez do tratamento é decisiva para a melhora do prognóstico64. Acontecem predominantemente em pessoas que residem no meio rural41.

Para a prevenção, recomendam-se as seguintes medidas, baseadas no Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos64:

1. A medida preventiva capaz de prevenir o maior percentual de picadas é o uso preferencial de botas de cano alto ou perneira de couro com botinas ou sapatos.

2. Para evitar picadas nas mãos e antebraços, indica-se o uso de luvas de couro para lidar com lixo acumulado, folhas secas e palhas. Nunca se deve introduzir a mão em locais cujo interior não se veja claramente.

3. O abrigo de cobras é geralmente um local escuro, quente e úmido. Assim, é necessário tomar precaução ao mexer em locais com essas características, como montes de lenha e restos de colheita de cana, feijão e milho.

4. Ratos sinalizam a presença de cobras. É necessário manter a área do terreiro e paiol sempre limpa. Devem-se tampar os buracos dos muros e portas.

5. Tomar cuidado com a limpeza da área em volta da casa, evitar acúmulo de entulho, lixo, madeiras, pedras, telhas e tijolos, os quais contribuem para a presença de pequenos animais, que são alimentos para as serpentes. Evitar o crescimento de mato nas proximidades da casa.

Escorpionismo

Os acidentes escorpiônicos são considerados graves, principalmente nas crianças e, em especial, os causados pelos Tityus serrulatus. As picadas acontecem, principalmente, nos membros superiores e atingem, especialmente, as mãos e antebraços64. A grande maioria acontece no ambiente domiciliar46, sendo que mais da metade ocorre no meio rural41.

No Brasil, aproximadamente 50% das notificações de acidentes escorpiônicos procedem dos estados de Minas Gerais e São Paulo64.

Para a prevenção, recomendam-se as seguintes medidas, baseadas no Manual de Diagnóstico Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos64:

1. Conservar a área que circunda a casa sempre limpa. Terrenos vizinhos baldios também devem ser limpos. Não acumular entulhos, folhas secas, lixo, madeiras, pedras, telhas e tijolos próximos às casas.

2. Aparar a grama freqüentemente. Evitar bananeiras, trepadeiras e outras vegetações densas próximas a muros e paredes.

3. Examinar, cuidadosamente, as roupas e os calçados, bem como sacudi-los antes de usá-los. Evitar pendurar roupa em contato com as paredes.

4. Tampar a soleira da porta e fechar as janelas ao entardecer. Colocar telas nos ralos do piso, das pias e tanques. Tampar os buracos das paredes, do piso e de outros locais por onde os escorpiões possam entrar.

5. Não colocar camas e berços encostados na parede. Cobertores, lençóis e mosquiteiros não devem encostar no chão.

6. Cuidados com o lixo domiciliar: acondicioná-lo adequadamente em sacos plásticos, ou em recipientes fechados e tampados, para evitar a exposição a insetos (baratas, moscas, etc.), que são alimentos para os escorpiões.

7. Preservar as aves de hábitos noturnos, as galinhas, gansos, lagartos e sapos, porque combatem naturalmente os escorpiões.

 

As medidas de aconselhamento, o papel do Estado, da sociedade civil e das campanhas de prevenção

As medidas mais efetivas de controle de injúrias são intervenções passivas, aquelas que não dependem da vontade do indivíduo exposto em proteger-se. Exemplos de medidas de intervenção passiva incluem grades nas janelas, sistemas de alarme contra fumaça, chuveiros automáticos contra fogo e frascos com sistema de abertura protegida contra intoxicações, as quais são adotadas há mais de duas décadas nos EUA65. Outras medidas, como a combinação de legislações com o controle das ocorrências e a intervenção do Estado na regulação de medidas, também mostraram efetividade há vários anos66.

Pickett et al. consideram que a prevenção de injúrias em lactentes é responsabilidade dos pais e cuidadores, sendo necessário reconhecer, com antecedência, a possibilidade de ocorrência do evento e colocar em prática ações preventivas53. O estudo sobre prevenção de injúrias identifica iniciativas que podem ser sumarizadas nas palavras antecipação, ação e responsabilidade. Pickett et al. identificaram que todos os casos estudados poderiam ter sido prevenidos se a possibilidade de dano fosse antecipada pelo responsável e se essa pessoa atuasse para prevenir a injúria. Os padrões de danos relatados no estudo são recorrentes e devem ter como conseqüência a realização de iniciativas de controle de injúrias baseadas em evidências.

A importância da supervisão responsável de crianças entre 0 e 6 anos foi mostrada no estudo de Landen et al., que, ao analisarem as mortes por injúrias nessa faixa etária, consideraram que 43% delas foram determinadas por falha na supervisão e que poderiam ter sido passíveis de prevenção67. Assim, uma das estratégias para a prevenção dessas mortes é melhorar a supervisão das crianças.

Três dimensões críticas são identificadas como as fundamentais na execução de uma boa supervisão: atenção à criança e ao ambiente, a proximidade física e afetiva e a continuidade dessa supervisão. Os aspectos específicos dessa supervisão devem abranger características familiares e comunitárias, bem como as políticas e formas de regulação que serão estabelecidas para as estratégias de prevenção ativa e passiva de injúrias68.

O pediatra deve ter o compromisso de orientar os pais, no sentido de prevenir os riscos ambientais, pois sua atuação nessa área significa grandes benefícios à saúde da criança44. Portanto, a percepção de risco e subseqüentes práticas de prevenção de injúrias, ativas e passivas, serão influenciadas pelas características do contexto social no qual a criança está inserida. Envolve tanto a conformação familiar (tamanho da família, número de filhos, idade materna), quanto políticas regulatórias (legislação de trânsito ou de controle de medicamentos). Ainda dentro desse contexto, a execução dessas políticas influenciará a percepção e a realização de medidas preventivas ativas e passivas envolvendo os responsáveis. Portanto, o contexto cultural e social está relacionado intimamente à dinâmica da percepção dos riscos, que também é definida pelas características do cuidador, da criança e do ambiente onde estão.

Estudos da última década identificam potenciais em ações de prevenção69, mesmo que haja poucas evidências de redução de injúrias através da utilização de meios como campanhas e doação de equipamentos de proteção70-73. As abordagens que reforçam a necessidade do papel ativo dos pais e responsáveis trouxeram resultados modestos na redução de injúrias74. Ainda com menor capacidade de intervenção, as medidas exclusivamente explicativas e orientadoras tendem a não trazer resultados efetivos75.

Há evidências insuficientes para determinar os efeitos das modificações ambientais para redução de riscos. Os estudos que enfocaram a prioridade na intervenção ambiental não tiveram sucesso na demonstração conclusiva de seu poder de intervenção, especialmente por utilizarem como parâmetro a ocorrência prévia de acidentes76. As comunidades em crescimento possuem dificuldade de incentivar atividades de proteção contra injúrias, mas não há correlação estabelecida entre as diferenças nas características dos municípios e sua capacidade de desenvolver proteção física77.

 

Conclusões

É essencial a compreensão dos profissionais de saúde sobre a importância da prevenção das injúrias. Ainda hoje sendo predominantemente denominada como acidente, a injúria deve ser enfrentada através de medidas de controle e abordagens cientificamente eficazes, sob pena de não levarmos benefícios à saúde da criança.

As conseqüências sobre a morbimortalidade fazem desse grupo de danos à saúde aquele com maior impacto econômico a uma nação, mas também a possibilidade de fragmentação de lares por seu impacto arrasador.

Todavia, se tivermos a possibilidade de atuar de forma sistêmica, ampliando a ação para além da área estritamente de saúde, em um processo intersetorial, as possibilidades de reversão do quadro exposto passarão a ser reais. Um conjunto de iniciativas pode ser desenvolvido a partir de cada comunidade e em cada estabelecimento de saúde.

O controle das injúrias físicas não intencionais é dever de cada pediatra e uma iniciativa ao alcance de todos.

 

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Correspondência
Carlos Eduardo Nery Paes
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