EDITORIAIS
Persistência do canal arterial em recém-nascidos prematuros
Nelson Itiro Miyague
Professor titular, Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Professor adjunto, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR
O canal arterial é um largo vaso que comunica a artéria pulmonar com a aorta no feto. É uma estrutura de grande importância nesse período da vida, pois uma maior porção do débito ventricular combinado passa através dessa comunicação à aorta descendente e à placenta. Isso se deve ao maior volume ejetado pelo ventrículo direito e à pequena quantidade de sangue direcionado aos pulmões. Esse sangue contém uma pressão de oxigênio menor que o da aorta1.
O fechamento funcional do canal arterial no recém-nascido a termo ocorre com 12 a 15 horas de vida, e o permanente, com 5 a 7 dias, alcançando, em alguns casos, até o 21º dia. No prematuro, o canal arterial permanece aberto por um período mais prolongado, e a freqüência da persistência do canal arterial é proporcionalmente maior quanto mais imaturo for o recém-nascido. Afiune et al.2, em artigo publicado nesta edição, confirmam esses dados, mostrando uma freqüência de 58,8% em recém-nascidos com peso inferior a 1.000 g e de 25%, com peso superior a esse valor. O mecanismo da manutenção da abertura do canal ainda é desconhecido, porém a alta concentração de prostaglandina E2 encontrada em prematuros e a não efetividade do fechamento inicial estão entre os fatores responsáveis por essa resposta1,3.
A persistência sintomática do canal arterial é definida pela presença do sopro cardíaco, pela taquicardia, pelo precórdio hiperdinâmico e pelo aumento da amplitude de pulso. Este critério, no entanto, não mostra boa correlação com a repercussão hemodinâmica nos primeiros dias de vida, que é determinada pela quantidade de sangue desviado da esquerda para a direita pelo canal arterial4. Ademais, o quadro clínico varia com a idade gestacional do recém-nascido.
Assim como a clínica, o eletrocardiograma e a radiografia de tórax são exames complementares de pouca efetividade no diagnóstico e na quantificação da repercussão hemodinâmica do canal arterial. Por isso, o ecocardiograma tem um papel primordial na condução e no diagnóstico do canal arterial do recém-nascido prematuro, como mostram Afiune et al.2. Eles observaram sopro em 18%, impulsões precordiais visíveis em 13,1% e aumento da pressão de pulso em 3,3% dos casos com persistência do canal arterial confirmado ao ecocardiograma. Esses sinais foram mais freqüentes nos pacientes com os maiores canais arteriais, mas, mesmo assim, 28,5% deles não os apresentavam.
Medidas do ecocardiograma, tais como diâmetro do átrio esquerdo, relação do átrio esquerdo com o diâmetro da aorta, diâmetro do canal arterial, padrão de fluxo na aorta descendente e no ramo esquerdo da artéria pulmonar, têm sido usadas para quantificar o canal arterial5. Essa quantificação é muito importante para a decisão da conduta e na diferenciação diagnóstica, pois o quadro clínico nesses pacientes está, na maioria das vezes, sobreposto às alterações pulmonares. A diferenciação do predomínio entre a repercussão hemodinâmica do canal arterial e a severidade do comprometimento pulmonar é mais difícil quanto mais prematuro for o paciente. Outrossim, a mortalidade está diretamente relacionada aos canais arteriais de repercussão hemodinâmica6.
Os canais arteriais de repercussão hemodinâmica podem estar associados também a complicações importantes. A presença de persistência do canal arterial em prematuro de baixo peso é um risco independente do desenvolvimento de enterite necrotizante7. A prevenção da prematuridade e o fechamento de canal arterial clinicamente significante mostram forte evidência de diminuição de ocorrência de casos ou de severidade de displasia broncopulmonar8. O fechamento do canal arterial reduz também o risco de hemorragia pulmonar1. Essa complicação foi a responsável por três óbitos em pacientes da série estudada por Afiune et al.2, e todos tinham diagnóstico de membrana hialina e haviam recebido surfactante exógeno no primeiro dia de vida. Em uma revisão sistemática recente de hemorragia cerebelar, complicação que vem sendo mais diagnosticada com a melhora da neuroimagem, observa-se uma associação dessa complicação com a presença de canal arterial9.
Com o tratamento atual, seja medicamentoso ou cirúrgico, o prognóstico desses pacientes tem melhorado significativamente. Não existem dados na literatura que indiquem qual das duas terapêuticas deve ser a primeira empregada no tratamento do canal arterial sintomático10.
O uso de indometacina produz o fechamento na grande maioria dos casos, porém trabalhos têm mostrado que, em até 40% dos casos, ela pode ser ineficiente. Em até 35% dos casos que responderam inicialmente à droga, pode haver a reabertura. Prolongar o uso da droga para evitar essa evolução ainda não é um consenso na literatura. Esse procedimento reduz o risco de hemorragia intracraniana e de disfunção renal, porém parece aumentar o risco de doença pulmonar crônica11.
O ibuprofeno também tem sido utilizado na terapêutica dessa anomalia. O resultado da efetividade tem sido semelhante à indometacina, mas parece aumentar o risco de doença pulmonar crônica e a hipertensão pulmonar 12.
A utilização de indometacina como tratamento profilático reduz o número de canais arteriais sintomáticos, a necessidade de cirurgia e de hemorragia intraventricular grave. Não existe evidência de benefício ou de malefício no resultado tardio, incluindo o desenvolvimento neurológico13.
A mortalidade cirúrgica hoje é extremamente baixa, mas complicações como pneumotórax e maior incidência de retinopatia de prematuridade grau II e IV têm sido descritas. Com esse tratamento, o risco de falência no fechamento do canal diminui significativamente10.
Mais importante do que o tipo de terapêutica a ser adotada é reconhecer o paciente que deve ser submetido ao tratamento. Isso é fundamental, visto que o canal arterial, mesmo sintomático, pode evoluir para fechamento espontâneo. Por outro lado, os procedimentos terapêuticos atuais não se mostram isentos de risco. Assim considerado, o trabalho de Afiune et al.2 pode auxiliar na conduta a ser adotada no recém-nascido prematuro com canal arterial, pois mostra uma maneira fácil e reprodutível de reconhecer antecipadamente os pacientes que necessitam de tratamento e os que podem evoluir para fechamento espontâneo.
Referências
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2. Afiune JY, Singer JM, Leone CR. Evolução ecocardiográfica de recém-nascidos com persistência do canal arterial. J Pediatr (Rio J). 2005;81:454-60.
3. Clyman RI, Goetzman BW, Chen YQ, Mauray F, Kramer RH, Pytela R, et al. Changes in endothelial cell and smooth muscle cell integrin expression during closure of the ductus arteriosus: an immunohistochemical comparison of the fetal, preterm newborn, and full-term newborn rhesus monkey ductus. Pediatr Res. 1996;40:198-280.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
03 Abr 2006 -
Data do Fascículo
Dez 2005
