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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.1 Porto Alegre Jan./Feb. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572006000100003 

EDITORIAIS

 

Estudando a síndrome da morte súbita do lactente em um país em desenvolvimento

 

 

Abraham B. Bergman

MD. Departments of Pediatrics, Harborview Medical Center and the University of Washington, Seattle, WA, USA

 

 

De noite morreu o filho desta mulher, porquanto se deitara sobre ele. Levantou-se à meia-noite, e, enquanto dormia a tua serva, tirou-me a meu filho do meu lado, e o deitou nos seus braços; e a seu filho morto deitou-o nos meus.

I Reis 3:19-20.

 

A citação bíblica acima é evidência de que as crianças morrem em seu sono desde a antiguidade, ainda que a isso fossem dados nomes variados. Ainda na década de 1950 muitos médicos acreditavam que os bebês que morriam repentina e inesperadamente tinham sido sufocados pelos lençóis ou pelo corpo de um adulto. Durante a minha formação, no final dos anos 1950 e início dos anos 1960, eu nunca ouvi falar de morte no berço. Esse evento não era mencionado nos livros de pediatria e não havia pesquisa organizada sobre o assunto. A situação poderia estar igual hoje se não fosse pela indignação de muitos pais americanos que perderam os seus bebês. Eles não se conformaram em aceitar o véu de ignorância em torno da morte no berço, e nem aceitaram - o que é ainda mais importante - a absoluta falta de esforço para saber mais sobre esse problema1.

Os esforços desses pais, que formaram o que viria a ser a Fundação Nacional da Síndrome da Morte Súbita do Lactente (National SIDS Foundation) nos Estados Unidos, resultaram, em 1963, na Primeira Conferência Nacional sobre Causas da Morte Súbita do Lactente, em Seattle. Os anais dessa conferência chamam a atenção pela catalogação e avaliação crítica de teorias disponíveis sobre a morte súbita do lactante e pelo mapeamento de linhas de pesquisa necessárias para responder às perguntas feitas. Não era possível, na época, discernir a incidência ou dizer se os bebês estavam morrendo repentina e inesperadamente por causa de uma entidade patológica distinta ou coincidentemente por causa de diferentes doenças. Especificamente, fez-se um apelo por estudos de patologia e epidemiologia2.

Uma grande parte dessas demandas havia sido atendida quando se reuniu, em 1969, a Segunda Conferência Internacional3. Os fatores de risco, agora conhecidos, como peso baixo ao nascer, sexo masculino, classe social baixa e incidência sazonal, além da distribuição etária singular (com um pico entre 2 e 4 meses), foram ratificados. A associação com o sono e a natureza aparentemente silenciosa da morte foram apresentadas. A novidade mais importante, contudo, foram as elegantes evidências levantadas em autópsia, apresentadas por Beckwith, que mostraram que a obstrução respiratória era o mecanismo de morte nas vítimas da síndrome da morte súbita do lactente (SMSL)4.Essa novidade efetivamente fez com que outras teorias bem-cotadas na época, como alergia, toxinas e infecção generalizada, fossem deixadas de lado. Mais tarde, foram identificados dois importantes fatores de risco, com implicações para a prevenção: dormir de bruços e associação com o fumo5.

Digno de nota foi o fato de que as características da SMSL eram idênticas em todos os países onde estava sendo estudada, o que, na época, significava exclusivamente países desenvolvidos (EUA, Canadá, Reino Unido, Austrália e Tchecoslováquia). Durante a conferência, foram levantadas dúvidas sobre se a síndrome existiria em países em desenvolvimento. Na ocasião, considerou-se que, devido à alta taxa de mortalidade "de fundo" e à dificuldade de fazer autópsias, essas perguntas não poderiam ser respondidas. Felizmente, o excelente artigo de Geib e Nunes, publicado neste número, demonstra que a morte súbita e inesperada de bebês pode ser estudada também em áreas em desenvolvimento, e que as características não são diferentes daquelas relatadas para outras regiões do mundo6.

Concordo com a classificação de casos utilizada pelos autores. A SMSL pode ser diagnosticada, não com certeza, mas com alto grau de probabilidade mesmo na ausência de autópsia. Afirma Beckwith: "Não tenho nenhum problema em diagnosticar síndrome da morte súbita do lactente quando um bebê com idade entre 8 semanas e 8 meses morre inesperadamente enquanto aparentemente dorme, e quando o exame externo e a história pessoal são negativos. Pessoalmente, nesses casos eu preferiria não ver uma autópsia do que encaminhar o caso a um patologista que não acredita na SMSL e define como causa de morte asfixia posicional, pneumonia, sufocação ou causa indefinida" (JB Beckwith, comunicação pessoal, 20/12/05).

É necessário que eu faça uma ressalva quanto ao uso de dados epidemiológicos, especialmente relativos a fatores de risco para SMSL. Esses dados são úteis para identificar tendências em uma população, mas não para lidar com pacientes individuais. Bebês nascidos a termo em famílias ricas de não-fumantes e que dormem em posição supina também morrem de SMSL; isso apenas não ocorre com tanta freqüência. Embora isso não tenha sido discutido no estudo do qual trata este editorial, tenho certeza de que a dor e a culpa que freqüentemente assolam as famílias que perdem bebês por essa causa nos EUA ("o que foi que eu fiz para causar a morte do meu bebê?") existe também nas famílias brasileiras. As famílias que perdem os bebês que amam devem ser apoiadas, e não levadas a sentir mais culpa.

Finalmente, as medidas de saúde pública defendidas por Geib e Nunes, como a prevenção da gravidez na adolescência, envolvimento precoce e continuado das gestantes no cuidado pré-natal, controle do fumo durante a gravidez, incentivo ao aleitamento materno e orientação quanto a hábitos de sono saudáveis para o bebê são importantes não apenas para evitar a SMSL, mas também para melhorar a saúde geral dos bebês.

 

Referências

1. Bergman AB. The "discovery" of sudden infant death syndrome: lessons in the practice of political medicine. Seattle: University of Washington Press; 1988.

2. Wedgwood RJ, Benditt, EP, editors. Sudden death in infants: proceedings of the conference on the causes of sudden death in infants. Washington, DC: Public Health Service Publication 1412, US Government Printing Office; 1963.

3. Bergman AB, Beckwith JB, Ray JB. Sudden infant death syndrome. Proceedings of the 2nd international conference on causes of sudden death in infants. Seattle and London: University of Washington Press; 1969.

4. Beckwith JB. Observations on the pathological anatomy of the sudden infant death syndrome. In: Bergman AB, Beckwith JB, Ray CG. Sudden infant death syndrome: Proceedings of the 2nd International conference on the causes of sudden death in infancy. Seattle: University of Washington Press; 1969.

5. Taylor JA, Sanderson M. A re-examination of the risk factors for sudden infant death syndrome. J Pediatr. 1995;1266:887-91.

6. Geib LT, Nunes ML. The incidence of sudden death syndrome in a cohort of infants. J Pediatr (Rio J).