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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.1 Porto Alegre Jan./Feb. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572006000100004 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Dificuldade de aprendizagem em escolares de muito baixo peso ao nascer

 

 

Maura C. C. de RodriguesI; Rosane R. MelloII; Sandra C. FonsecaIII

IMestre, Instituto Fernandes Figueira (FIOCRUZ). Neonatologista, Programa Núcleo Atenção Interdisciplinar do Recém-Nascido de Risco, Hospital Municipal Raphael de Paula Souza, Secretaria Municipal da Saúde, Rio de Janeiro, RJ
IIDoutora, Instituto Fernandes Figueira (FIOCRUZ). Neonatologista, Seguimento de Recém-Nascido de Risco, IFF, Rio de Janeiro, RJ
IIIDoutora, Escola Nacional de Saúde Pública (FIOCRUZ). Epidemiologista, Hospital Municipal Raphael de Paula Souza, Secretaria Municipal da Saúde, Rio de Janeiro, RJ

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: Investigar a associação entre muito baixo peso ao nascer e dificuldade de aprendizagem à idade escolar, através de revisão sistemática da literatura, identificando quais os padrões de dificuldade de aprendizagem nesses escolares, possíveis correlações cognitivas, singularidades nos extratos ponderais de muito baixo peso ao nascer e interferência de fatores socioeconômicos e clínicos nos resultados.
FONTES DOS DADOS:Busca bibliográfica (MEDLINE, LILACS, Excerpta Medica, listas de referências de artigos originais, periódicos ligados ao tema, informações de experts da área e bancos de teses e dissertações), utilizando as palavras-chave: prematuridade/muito baixo peso ao nascer, dificuldade de aprendizagem/realização acadêmica/performance escolar, seguimento/resultados/coorte.
SÍNTESE DOS DADOS: Com a busca, 114 artigos foram captados, e os 18 com adequação metodológica foram selecionados, abordando dificuldade de aprendizagem em escolares de muito baixo peso ao nascer. Observou-se pior desempenho acadêmico destes, quando toda a população de estudo era comparada aos nascidos a termo. A área mais acometida foi a matemática. O risco de evoluir com dificuldades de aprendizagem mostrou-se maior conforme diminuiu o peso ao nascer. Constatou-se associação entre muito baixo peso ao nascer e comprometimentos cognitivos.
CONCLUSÕES:A abordagem sistemática corroborou os resultados obtidos de estudos da literatura: os escolares de muito baixo peso ao nascer apresentaram maior risco de dificuldades de aprendizagem quando comparados aos a termo. Predominou o acometimento de múltiplos domínios acadêmicos, sendo a matemática a área mais acometida. Observou-se um gradiente crescente de risco à medida que o peso ao nascer diminuía. Houve associação entre muito baixo peso ao nascer e comprometimento cognitivo.

Palavras-chave: Transtornos de aprendizagem, muito baixo peso ao nascer, revisão sistemática.


 

 

Introdução

A taxa de mortalidade infantil decresceu significativamente na última década, particularmente em países desenvolvidos1. Uma grande parte desse decréscimo deveu-se à diminuição da mortalidade neonatal, pelos avanços farmacológicos e tecnológicos, tanto nas salas de parto quanto nas unidades de terapia intensiva2-12. Em particular, a terapia com surfactante exógeno foi decisiva para que neonatos de muito baixo peso ao nascer (inferior a 1.500 g) e extremo baixo peso ao nascer (inferior a 1.000 g) sobrevivessem13.

De acordo com a literatura sobre o tema, esses bebês estariam em maior risco de seqüelas, como paralisia cerebral, deterioração intelectual e convulsões14, além de cegueira e surdez15. À idade escolar, dificuldades de aprendizagem e comportamentais, assim como uma menor capacidade de funcionamentos social e adaptativo têm sido enfatizadas por diversos pesquisadores15,16, ainda que sem deteriorações maiores no neurodesenvolvimento.

Estima-se que as crianças nascidas prematuramente apresentem até 50% mais probabilidade de necessitar de educação especial, quando comparadas às crianças nascidas a termo. Uma das principais causas da necessidade de educação especial é a dificuldade específica de aprendizagem15,17. Sendo assim, esses resultados têm se tornado cada vez mais importantes, não só para pais e equipe de saúde, mas também para as escolas e planos educacionais4.

A dificuldade de aprendizagem é entendida dentro do sistema escolar geralmente em seu aspecto funcional, ou seja, como um desempenho discrepante da habilidade medida pelo coeficiente de inteligência (QI)17. Na realidade, apesar de aparentarem e demonstrarem, através de testes padronizados, um funcionamento intelectual global dentro da normalidade, as crianças nascidas prematuramente estariam em maior risco de incapacidades de desempenho acadêmico18-30. Esse risco parece aumentar à medida em que o peso ao nascer diminui16,19. As dificuldades acadêmicas apresentadas pelas crianças de extremo baixo peso ao nascer refletiriam vulnerabilidades em habilidades viso-espaciais, viso-motoras e verbais19.

Entretanto, a magnitude e a extensão da influência do nascimento prematuro e a avaliação do impacto das inovações tecnológicas nessa população, em relação aos resultados cognitivos e comportamentais à idade escolar, ainda são objetos de estudo1. Diversos problemas metodológicos, como desenhos de estudo inadequados, amostras populacionais de tamanho reduzido, dados demográficos inadequados, elevado percentual de perdas de seguimento, fragilidade na seleção do grupo controle e outras questões tornam os estudos passíveis de críticas, dificultando a estimativa do verdadeiro efeito de nascer prematuro ou com muito baixo peso1,11,16,31-33. Nesse difícil contexto, a revisão sistemática da literatura representa uma estratégia de pesquisa, na medida em que preconiza maior rigor em todas as suas etapas, excluindo artigos metodologicamente inadequados e reproduzindo um estudo observacional com maior tamanho amostral.

O objetivo geral deste estudo é identificar a associação entre muito baixo peso ao nascer e dificuldade de aprendizagem, através de revisão sistemática da literatura. Como objetivo específico, identificar nos artigos: padrões de dificuldade de aprendizagem encontrados em crianças nascidas com peso menor ou igual a 1.500 g; correlação entre as dificuldades acadêmicas e habilidades cognitivas, viso-motoras e de memória; possível interferência de fatores socioeconômicos e associação dos fatores clínicos com os resultados educacionais encontrados.

 

Materiais e métodos

A revisão sistemática da literatura é um sumário da literatura médica que usa métodos explícitos para pesquisa sistemática, avaliação crítica e sintetiza vários estudos para uma questão específica34,35.

Foi realizada busca bibliográfica empregando palavras-chave, que foram combinadas entre si: prematuridade, muito baixo peso ao nascer; dificuldade/incapacidade de aprendizagem, realização acadêmica, performance escolar; seguimento, resultados, coorte.

Os estudos foram identificados em bancos de dados informatizados e manuais (MEDLINE, LILACS e Excerpta Medica), listas de referências de artigos originais, periódicos ligados ao tema não indexados, informações de experts que trabalham na área e bancos eletrônicos de teses e dissertações.

Os critérios de inclusão foram: artigos originais de pesquisa, publicados nos anos de 1994 a 2004, nos idiomas português, inglês ou espanhol, cujo desfecho (ou um dos desfechos) fosse a dificuldade de aprendizagem em população de muito baixo peso ao nascer à idade escolar. Considerou-se necessária existência de um grupo controle e que esse grupo controle não fosse uma coorte histórica. Foram excluídos artigos de revisão, metanálises, editoriais e relatos de casos.

Um instrumento foi construído (questionário de avaliação de qualidade metodológica e análise do artigo) para avaliar a validade interna de cada estudo, a partir de critérios adaptados de Oxman et al.36 e Streiner & Norman37. O questionário foi submetido a testes de confiabilidade e validade por profissionais experientes nas áreas de neonatologia e epidemiologia.

O questionário foi, então, aplicado aos artigos que atendiam aos critérios de inclusão, mantendo-se o mascaramento do revisor e sendo selecionados como artigos de estudo aqueles considerados adequados metodologicamente.

 

Resultados

A busca eletrônica pelas palavras-chave gerou 114 artigos, dos quais 18 artigos foram selecionados. Nenhum dos 18 foi categorizado como inadequado metodologicamente, sendo todos considerados para o presente estudo.

No que tange à origem da população estudada, mais de 72% dos estudos8,16,19,20,28,30,38-44 foram de base populacional, e todos os artigos compreendiam estudos de coorte.

A faixa etária média variou de 6 anos e 7 meses a 17 anos. O peso ao nascer foi o parâmetro mais utilizado como "ponto de corte" em relação à população de prematuros, em detrimento da idade gestacional.

O percentual de perdas foi informado em todos os artigos e mostrou grande variabilidade: de 1,4 a 35,5%. Cerca de 60% dos estudos mostraram uma perda de até 10%4,8,19,20,28, e em 50% dos artigos4,8,19,20,28,39,41,45 não havia informação se as perdas foram seletivas.

As dificuldades específicas de aprendizagem freqüentemente se encontraram inseridas em resultados mais amplos, oriundos do seguimento a médio e longo prazos dos escolares nascidos com peso menor ou igual a 1.500 g. Assim, o desfecho estudado variou desde o genérico "resultados à idade escolar" (school-age outcomes)8,42,43 ou "resultados educacionais" (educational outcomes)4,18 até um desfecho bem mais delimitado e específico: "padrões de incapacidades (disability) de aprendizagem"19.

Apenas cinco artigos4,8,19,27,30 descreveram o critério utilizado para definição de dificuldade específica de aprendizagem (por exemplo, baixa realização acadêmica ou discrepância entre a realização observada e a esperada).

A maioria dos artigos (89%) usou como instrumentos de mensuração do desfecho testes psicométricos de realização acadêmica, e a avaliação foi complementada em 30% dos estudos por informações coletadas através de questionário preenchido pelo professor da criança4,18,30,40,42-44, porém nem todos com validação descrita no artigo.

Os testes psicométricos utilizados tinham validade estabelecida e foram pertinentes às faixas etárias nas quais foram aplicados. Os mais utilizados para mensuração de realização acadêmica foram Woodcock-Johnson Tests of Achievement-Revised (e subtestes) e Wide Range Achievement Test-Revised (e subtestes). Com freqüência, a escala WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children) para avaliação cognitiva foi aplicada, estabelecendo-se relações com testes de realização acadêmica18,38,45.

Mais de 60% dos estudos incluíram crianças com deterioração ou desordens sensório-neurais. Deterioração sensório-neural (DSN) foi definida como a existência de uma ou mais das seguintes condições: paralisia cerebral, microcefalia, hidrocefalia, cegueira, surdez e/ou retardo mental16. Alguns autores16,30,40,41,43,44 compararam os resultados encontrados em toda a população de estudo versus a população controle (nascidos com peso normal ou a termo) e os resultados dos escolares de muito baixo peso ao nascer sem disfunção sensório-neural ou intelectualmente intactos versus grupo controle. A definição de "intelectualmente normais" não foi uniforme, tendo sido consideradas para o grupo de estudo (expostos) as crianças com QI superior a 70 em alguns artigos20,40-43 e, em outros, superior a 854,18,19,25,27,30,38,45.

Realização acadêmica

Os 18 artigos estudados verificaram pior desempenho acadêmico dos escolares nascidos com peso menor ou igual a 1.500 g em relação ao grupo controle (nascidos a termo e/ou com peso ao nascer maior que 2.500 g) quando se avaliou toda a população de estudo, ou seja, incluindo os nascidos com peso menor ou igual a 1.500 g aparentemente normais e os portadores de DSN e/ou QI limítrofe ou subnormal (Tabela 1).

Em um dos estudos44, essa diferença não se mostrou significativa quando se excluíam as crianças com DSN e/ou QI fora das faixas de normalidade (QI menor que 85). Trata-se de um estudo de base populacional, realizado na Suécia, com crianças de 9 anos nascidas com peso menor que 1.501 g. Aos 9 anos, o autor verificou diferenças estatisticamente significativas em todas as testagens de realização acadêmica, exceto vocabulário. Essas diferenças permaneceram significativas quando as crianças de muito baixo peso ao nascer que tinham escores maiores ou iguais a 2, de acordo com a classificação de estado neurológico e funcional de Scheffzec, eram excluídas. Entretanto, não se manteve significativa quando se comparavam crianças do grupo controle com as de muito baixo peso ao nascer com "QI normal". Os autores relataram ainda não terem observado - baseados na evolução relatada pelos pais - mudanças maiores na performance escolar dessa mesma coorte aos 12 anos.

As áreas de realização acadêmica em que se constatou pior desempenho foram a matemática (ou especificamente aritmética, problemas aplicados ou habilidades numéricas) e, em seguida, a leitura. A aprendizagem da leitura foi verificada de diferentes formas e enfocando subáreas que tinham aspectos comuns entre si. A compreensão da leitura mostrou-se alterada em quatro artigos, a leitura da palavra em dois e a identificação letra-palavra em outros dois artigos. Em alguns artigos, não se especifica o transtorno da leitura. Nenhum pesquisador constatou transtorno da leitura isoladamente. Contudo, em dois artigos, foi observada alteração isolada de aritmética40,46. A escrita ou a soletração (ditado), que são problemas de aprendizagem relacionados à linguagem, assim como o distúrbio da leitura, encontraram-se alteradas em sete dos 16 artigos que informaram a área de realização acadêmica afetada.

Educação especial e assistência especial acadêmica

A necessidade de educação especial foi informada em 61,2% dos artigos, mostrando-se aumentada4,8,16,20,28,38,41-44. No estudo conduzido por Taylor et al.43, isso só se verificou quando toda a população de estudo era avaliada; quando a amostra excluía aqueles com disfunção sensório-neural maior, essa diferença não se mostrava significativa. De forma semelhante, em um estudo41, a necessidade de educação especial acadêmica só se mostrou aumentada nos escolares de muito baixo peso ao nascer que haviam evoluído com displasia broncopulmonar. Klebanov et al.38 verificaram maior necessidade de educação especial para as crianças de extremo baixo peso ao nascer, o mesmo não se observando no extrato ponderal de 1.000 a 1.500 g. Finnström et al.44 não encontraram maior necessidade de educação especial nos prematuros de muito baixo peso ao nascer intelectualmente intactos quando comparados ao grupo controle.

A necessidade de assistência especial acadêmica pode ser definida como a necessidade de um professor extra dentro ou fora da classe ou horas extras de aula na própria escola, ou ainda a necessidade do emprego de aparelhos ou instrumentos com o intuito de melhorar ou promover a aprendizagem, no contexto da educação inclusiva. Entre os artigos que analisaram a necessidade de assistência especial, em 80% dos casos ela era necessária, sendo que, em um trabalho38, o fato só foi verificado nos nascidos com peso igual ou inferior a 1.000 g.

Repetência escolar

Os prematuros apresentaram, estatisticamente, maiores taxas de repetência escolar do que os nascidos a termo4,28,41.

Transtorno e déficit de atenção/hiperatividade

O transtorno e déficit de atenção/hiperatividade (TDA/H) pode ser definido pela persistente presença de características evolutivas e inapropriadas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade, de acordo com o manual de diagnóstico e estatística de desordens mentais (DSM-IV), da Academia Americana de Psiquiatria47.

Cerca de 78% dos artigos que investigaram TDA/H encontraram incidência significativamente maior no grupo de prematuros do que no grupo controle, sendo que, em um deles, isso não foi verdadeiro quando os escolares de muito baixo peso ao nascer tinham pontuações normais no teste das matrizes progressivas de Raven para mensuração de habilidade intelectual não-verbal44.

Outras associações relativas a desenvolvimento

Os escolares nascidos com peso menor ou igual a 1.500 g estariam, segundo diversos autores, em maior risco de incapacidades ou deteriorações de maneira geral, conforme constatado por Bowen et al.4 e Taylor et al.43. Para os primeiros autores, isso estaria relacionado a fatores neonatais (retinopatia, hemorragia intracraniana, sepse e uso de relaxante muscular).

Vários autores8,16,18,20,28,39,40,41,46 referiram associação entre muito baixo peso ao nascer e deterioração cognitiva, aferida por coeficiente de inteligência. Weindrich et al.39 especificaram o acometimento da inteligência não-verbal em escolares de 11 anos, com médias significativamente menores em relação aos nascidos com peso menor que 2.500 g.

A associação entre informação do processamento visual e memória visual e prematuridade foi observada por Rickards et al.46, assim como maior índice de rejeição social e baixa auto-estima.

Alterações no desempenho motor grosseiro e/ou fino também se mostraram associadas ao peso menor ou igual a 1.500 g ao nascer30,39,41,42,44.

Interferência de fatores socioeconômicos

A interferência de fatores socioeconômicos nas dificuldades específicas de aprendizagem foi referida por cerca de 80% dos autores4,16,18,20,28,30,40,43,44.

O menor grau de educação materna relacionou-se a habilidades de leitura atrasadas e necessidade de educação especial44, mostrando-se significativamente menor nos prematuros de extremo baixo peso ao nascer em relação aos a termo28; a separação dos pais relacionou-se à quantidade de educação especial requerida44.

Associação a fatores clínicos neonatais

Dentre os artigos que informaram essa possível associação, 75% concluíram que fatores clínicos neonatais interferiram nos resultados4,8,39,41,42,44.

Os fatores que estavam associados a resultados educacionais desfavoráveis foram displasia broncopulmonar8, duração de oxigenioterapia41, hemorragia intraventricular8,44 e sepse8. As crianças que tiveram essas intercorrências no período neonatal obtiveram médias significativamente mais baixas em todas as áreas de realização acadêmica8, especificamente em matemática44, assim como na cognição41, especialmente visuo-percepção8. Os índices de Apgar no primeiro minuto mostraram-se associados aos escores de Raven (teste das matrizes progressivas de Raven para mensuração de habilidade intelectual não-verbal) e habilidades de leitura44. A necessidade de ventilação mecânica mostrou-se associada tanto a habilidades de matemática e leitura quanto aos escores de Raven44, assim como a duração de seu uso mostrou-se inversamente proporcional aos coeficientes de inteligência18.

O uso de indometacina para fechamento de ducto arterioso patente mostrou-se associado à piora da performance escolar4.

Avaliações de desenvolvimento por extratos ponderais

Klebanov et al.38 verificaram que os escolares de extremo baixo peso ao nascer apresentaram risco cinco vezes maior (OR 5.56) do que os de peso normal de serem classificados como "deficientes", os de muito baixo peso ao nascer um risco três vezes maior e os nascidos com peso entre 1.500 g e 2.500 g um risco de 1,53. Quando avaliaram a repetência escolar, o gradiente de risco manteve-se (menos intensamente) no grupo de extremo baixo peso ao nascer e muito baixo peso ao nascer em relação aos de peso maior que 2.500 g (OR 3,35 e 2,05, respectivamente). No que se referiu à realização acadêmica, os de extremo baixo peso ao nascer tiveram escores significativamente mais baixos que todos os outros extratos ponderais; as diferenças entre os grupos diminuíram quando a análise se restringiu às crianças com QI maior que 85, mas os de peso inferior a 1.000 g ainda persistiram com pior desempenho.

Hack et al.42 compararam grupos de crianças com peso menor que 750 g e com peso entre 750 e 1.499 g, em relação aos nascidos a termo, no que se refere à inteligência, habilidades acadêmicas, educação especial e funcionamento adaptativo. As habilidades acadêmicas mostraram-se três vezes mais (RR 3,7; IC 1,3-10,0) limitadas nos escolares com peso ao nascer entre 750 e 1.499 g e 22 vezes (RR 22,7; IC 2,9-176,7) nos de peso inferior a 750 g, em relação aos nascidos a termo. Em relação à inteligência, o risco foi cinco vezes maior para os menores de 750 g ao nascer do que para os com peso entre 750 g e 1.499 g ao nascer, quando comparados com os a termo (mental processing composite (MPC) menor que 70).

Hall et al.20 aferiram médias significativamente mais baixas nos escores obtidos nos testes de avaliação da leitura entre os grupos de menores de 1000g ao nascer e os pesando entre 1.000 e 1.499 g, quando comparados aos grupos controle.

Saigal et al.16 observaram que, quanto menor o peso de nascimento, mais baixos os escores em testes psicométricos de ditado e aritmética. Na área da leitura, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os subgrupos (menor que 750 g e entre 750-1.000 g ao nascer) e sim entre todos os de extremo baixo peso ao nascer e os nascidos a termo. Também foi identificada maior proporção de necessidade de educação especial nos nascidos com peso menor que 750 g em relação aos de 750 a 1.000 g ao nascer (65 versus 43%; valor de p 0,02; OR: 2,5; IC: 1,2-5,3).

Taylor et al.43 relataram, em seu trabalho, chances maiores de necessidade de educação especial, repetência escolar, TDA/H e dificuldades específicas de aprendizagem para os menores de 750 g ao nascer do que para os nascidos entre 750 e 1.499 g, quando comparadas ao grupo controle de nascidos a termo.

McGrath & Sullivan8 verificaram, através de análise de variância, que apenas a área de matemática apresentava médias significativamente diferentes entre os grupos (a termo, baixo peso, muito baixo peso e extremo baixo peso ao nascer).

Chaudhari et al.45 descreveram diferenças entre as médias obtidas em matemática, sem significância estatística, entre os escolares nascidos com peso de 1.500 g a 1.999 g quando comparados ao grupo controle (nascidos a termo), ao passo que médias significativamente mais baixas foram encontradas nos de muito baixo peso ao nascer (menor que 1.500 g) quando comparadas aos controle.

Weindrich et al.39, em contraste com o relatado pelos autores anteriormente citados, observaram serem muito pequenas as diferenças entre os subgrupos de baixo peso ao nascer (menores que 2.500 g e menores que 1.500 g) em todas as áreas de desenvolvimento analisadas: realização acadêmica, inteligência não-verbal, habilidades motoras e problemas de atenção. No entanto, é importante ressaltar que as crianças com deterioração neurológica foram excluídas da amostra populacional de estudo, e é notório na literatura que essas se encontram, com maior freqüência, no grupo de muito baixo peso ao nascer do que no de baixo peso.

 

Considerações finais

Os resultados obtidos neste trabalho, a partir de metodologia baseada em evidências, foram consonantes aos descritos na literatura sobre o tema e aos que usualmente observamos na prática clínica diária. Os escolares nascidos com peso menor ou igual a 1.500 g apresentaram maior risco de dificuldades de aprendizagem quando comparados aos nascidos a termo ou com peso maior que 2.500 g. O padrão de dificuldade de aprendizagem mais observado foi o acometimento de múltiplos domínios acadêmicos, sendo que a matemática foi a área de realização acadêmica acometida em todos os artigos que detinham essa especificação. Um gradiente de risco para dificuldades de aprendizagem de acordo com o extrato ponderal também foi verificado, observando-se maior risco nos de menor peso ao nascer.

A maioria dos artigos mostrou haver diferença significativa em testes psicométricos de realização acadêmica entre crianças e adolescentes de muito baixo peso ao nascer intelectualmente normais ou sem disfunção sensório-neural e grupos controle. Apenas um artigo de estudo44 não verificou diferença significativa em testes psicométricos de realização acadêmica quando apenas a população de muito baixo peso ao nascer intelectualmente normal foi comparada à de peso normal.

Problemas metodológicos presentes nos artigos de estudo limitaram o cumprimento dos objetivos desta revisão. Fragilidade na seleção dos grupos controle, falta de consenso nos critérios de diagnóstico das dificuldades de aprendizagem, uso de diferentes testes psicométricos para verificação do desfecho e as diversas formas de se contemplar - quando se contemplavam - os fatores ambientais, tornaram complexa uma sumarização dos resultados. A possível interferência de fatores clínicos na evolução dessas crianças e adolescentes não foi estudada por todos os pesquisadores, e diferentes parâmetros foram utilizados. Apesar de a matemática ter sido a área acadêmica acometida em todos os estudos que forneceram a informação, não foi possível estabelecer a prevalência do subtipo de dificuldade de aprendizagem não-verbal nos escolares de muito baixo peso ao nascer, em razão da parca descrição de sinais e sintomas que configurariam a síndrome e devido ao fato de que a maioria dos escolares apresentaram dificuldades em múltiplas áreas de realização acadêmica simultaneamente.

Foi possível constatar associação entre peso ao nascer menor ou igual a 1.500 g e comprometimento de habilidades cognitivas, viso-motoras e de memória.

Infelizmente, a maioria (94%) dos artigos de estudo, todos publicados nesta última década, não abarcava a população de muito baixo peso nascida a partir de 1990, impossibilitando a avaliação do impacto das inovações tecnológicas nessa população, no que se refere às dificuldades específicas de aprendizagem. O uso de novas drogas e tecnologias são capazes de influenciar o desenvolvimento dos bebês nascidos prematuramente e de muito baixo peso. Dentre essas novas drogas, destaca-se o surfactante, o qual, atuando na dimensão da gravidade da doença respiratória neonatal, contribuiu para um significativo declínio de deterioração grave nos bebês muito prematuros48. Na presente revisão, a "doença pulmonar crônica" mostrou-se direta ou indiretamente (necessidade de ventilação mecânica) associada a pior desempenho acadêmico. Metanálises de ensaios clínicos randomizados mostraram que o uso de glicocorticóide antenatal pode diminuir a incidência de síndrome de desconforto respiratório e potencializar o efeito do surfactante exógeno41.

A maior parte da população de muito baixo peso ao nascer é composta de prematuros. Fugiu ao escopo deste trabalho tentar estabelecer uma relação de causalidade entre prematuridade per se e dificuldade de aprendizagem. Na literatura consultada sobre o tema, assim como nos artigos de estudo, não foi possível isolar as condições mórbidas clínicas e sociais comumente associadas à prematuridade ou ao muito baixo peso ao nascer. Fatores diversos podem influenciar o ulterior desenvolvimento dos recém-nascidos de muito baixo peso. Pesquisadores têm encontrado associação tanto com fatores perinatais quanto sociodemográficos com relação à deficiência mental e dificuldades específicas de aprendizagem, ao passo que fatores sociodemográficos estariam primariamente associados a distúrbios emocionais e dificuldades específicas de aprendizagem49. Outros autores50 concluíram que, para crianças nascidas com muito baixo peso, os fatores agindo durante a vida fetal e neonatal precoce comprometiam mais a performance no exame de certificado geral de educação secundária do que os fatores ambientais sociais na escola e durante a infância dessas crianças. No presente trabalho, os fatores clínicos neonatais associados a desempenho educacional desfavorável foram: displasia broncopulmonar, duração de oxigenioterapia, hemorragia intraventricular e sepse.

A evolução do desenvolvimento dessas crianças a médio e longo prazos é temática ainda profícua de preocupações e dúvidas. Um olhar contemporâneo às diversas injúrias cerebrais às quais esse grupo de risco está mais sujeito tem possibilitado o estabelecimento de correlações entre injúria cerebral periventricular/reduções de volume cerebral e déficits cognitivos/distúrbios comportamentais/incapacidades de aprendizagem.

Uma intervenção benéfica nessa população de risco só será possível mediante melhor conhecimento dos mecanismos fisiopatogênicos de lesão cerebral na população de muito baixo peso e extremo baixo peso ao nascer, suas causas e a influência que fatores biológicos, genéticos e ambientais possam ter sobre essas crianças, melhorando ou piorando seu desenvolvimento. Seguimentos prospectivos a longo prazo abrangendo populações de estudo que tenham usufruído das inovações tecnológicas, como o uso do surfactante, por exemplo, são necessários. Estudos multicêntricos nacionais e internacionais que sigam rigidamente os preceitos da medicina baseada em evidências são provavelmente o caminho mais fidedigno para ajudar os escolares de muito baixo peso ao nascer, suas famílias e a sociedade.

 

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Correspondência:
Maura C. C. de Rodrigues
Rua Cândido Gaffrée, 169, Urca
CEP 22291-080 - Rio de Janeiro, RJ
E-mail: mauraricardo@terra.com.br

Artigo submetido em 29.06.05, aceito em 03.10.05

 

 

O presente trabalho originou-se da dissertação de mestrado de Maura C. C. de Rodrigues, sob orientação de Rosane R. Mello e co-orientação de Sandra C. Fonseca, pós-graduação em Saúde da Criança, linha de pesquisa de recém-nascido de risco, Instituto Fernandes Figueira. Defesa realizada em fevereiro de 2005.