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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.1 Porto Alegre Jan./Feb. 2006

http://dx.doi.org/10.2223/JPED.1441 

RELATO DE CASO

 

Síndrome de Goldenhar: relato de um caso com discordância em gêmeas monozigóticas

 

 

Leonardo Lima VeronaI; Nicholas Godoy Canazza DamianI; Lucimara P. PavarinaII; Cristina H. F. FerreiraII; Débora Gusmão MeloIII

 

IDoutorando, Faculdade de Medicina, Centro Universitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto, SP
IIMédica intensivista pediátrica, Hospital Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto, SP
IIIDoutora, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Relatar um par de gêmeas monozigóticas, no qual uma das crianças é afetada pela síndrome de Goldenhar, enquanto a outra é saudável.
DESCRIÇÃO: Paciente do sexo feminino, filha de pais sadios, jovens e não consangüíneos. A propósita nasceu de parto cesáreo pré-termo com Capurro somático de 35 semanas e 2 dias, pesando 2.170 g, com 42,5 cm de comprimento, perímetro cefálico de 30 cm e Apgar 3/7. Ao nascimento, a criança evoluiu com desconforto respiratório grave, sendo transferida para unidade de tratamento intensivo neonatal. A outra gemelar nasceu com 3.200 g, 49 cm de comprimento, 34 cm de perímetro cefálico e Apgar 8/10. Foi transferida junto com a mãe para o alojamento conjunto da maternidade e recebeu alta com 2 dias de vida. A criança afetada apresentava hipoplasia facial esquerda, micrognatia importante, displasia de pavilhão auricular e apêndices pré-auriculares bilaterais e dermóide epibulbar à direita. Evoluiu com apnéia obstrutiva, em conseqüência da micrognatia, e necessitou de traqueostomia. As ultra-sonografias de crânio e abdome foram normais, a radiografia de coluna total mostrou hemivértebra em T9/T10, o ecocardiograma detectou tetralogia de Fallot, e o cariótipo realizado a partir de linfócitos de sangue periférico com bandeamento GTG foi 46,XX. A avaliação oftalmológica foi normal. O exame molecular provou tratar-se de gêmeas monozigóticas com 99,99% de probabilidade.
COMENTÁRIO: A clínica e os exames complementares levaram ao diagnóstico de síndrome de Goldenhar. Existem relatos de gemelares afetados por essa condição com expressividade variável, o que corrobora a hipótese de que a etiologia não é puramente genética, mas resultado de um processo de disrupção vascular no período de morfogênese.

Palavras-chave: Síndrome de Goldenhar, gemelaridade, diagnóstico.


 

 

Introdução

As disostoses mandibulofaciais são condições que afetam o desenvolvimento das regiões auricular, oral e mandibular1. A síndrome de Goldenhar faz parte do espectro óculo-aurículo-vertebral e é reconhecida como uma síndrome porque, além da disostose mandibulofacial, existe a presença adicional de anomalias vertebrais e dermóides epibulbares2. Essa patologia tem grande variabilidade de expressão, sendo que, em 70% dos pacientes, há acometimento unilateral e, quando existe acometimento bilateral, um dos lados é mais afetado3.

Estudos em modelos animais sugerem que a síndrome de Goldenhar surge por uma disrupção vascular no embrião, entre o 35º e 40º dia de gestação. A disrupção impede a morfogênese correta das estruturas derivadas do primeiro e segundo arcos branquiais, resultando no quadro clínico presente ao nascimento3,4.

As crianças afetadas podem apresentar hipoplasia malar e/ou mandibular; hipoplasia da musculatura facial; microtia; apêndices pré-auriculares e displasia de ouvido externo; hemivértebra ou hipoplasia de vértebras cervicais, torácicas ou lombares; dermóides epibulbares; microftalmia; palato e/ou lábio fendido; anomalias cardíacas; anomalias renais e de sistema nervoso central. Entretanto, devido à variabilidade de quadro clínico, há pacientes acometidos com manifestações clínicas mínimas, predominando a assimetria facial e as displasias de pavilhão auricular3.

A incidência dessa patologia é estimada em um para cada 5.600 recém-nascidos3. A maioria dos casos de síndrome de Goldenhar é esporádica, mas já foram relatados casos familiares com herança autossômica dominante com expressividade variável, e também casos em que existe consangüinidade entre os pais, sugerindo herança autossômica recessiva5-8. Discordância de quadro clínico em gemelares mono e dizigóticos já foi relatada na literatura internacional, mas não na literatura científica brasileira9-12.

Os autores relatam um par de gêmeas monozigóticas, em que uma das crianças apresenta síndrome de Goldenhar, enquanto a outra é saudável.

 

Descrição do caso

Paciente do sexo feminino, cor branca, procedente de Ribeirão Preto (SP). Terceira filha de pais sadios, jovens (mãe com 29 e pai com 34 anos ao nascimento da criança) e não consangüíneos. A criança nasceu de parto cesáreo, pré-termo, com Capurro somático de 35 semanas e 2 dias, pesando 2.170 g, com 42,5 cm de comprimento, perímetro cefálico de 30 cm e Apgar 3/7. Ao nascimento, a criança evoluiu com desconforto respiratório grave, sendo transferida para unidade de tratamento intensivo (UTI) neonatal. A outra gemelar nasceu com 3.200 g, 49 cm de comprimento, 34 cm de perímetro cefálico e Apgar 8/10. Foi transferida junto com a mãe para o alojamento conjunto da maternidade e recebeu alta com 2 dias de vida.

A gemelar afetada pela síndrome de Goldenhar apresentava hipoplasia facial esquerda; hipoplasia mandibular mais grave à esquerda com micrognatia; displasia de pavilhão auricular bilateral, sendo mais importante à esquerda; apêndices pré-auriculares bilaterais e dermóide epibulbar à direita (Figuras 1 e 2). Essa criança evoluiu com apnéia obstrutiva, em conseqüência da micrognatia, e necessitou de traqueostomia.

 

 

 

 

As ultra-sonografias de crânio e abdome foram normais, a radiografia de coluna total mostrou hemivértebra em T9/T10, o ecocardiograma detectou tetralogia de Fallot, e o cariótipo realizado a partir de linfócitos de sangue periférico com bandeamento GTG foi normal (46,XX). A avaliação oftalmológica foi normal. O exame molecular, a partir do estudo de microssatélites, provou tratar-se de gêmeas monozigóticas com 99,99% de probabilidade.

A criança evoluiu com melhora progressiva do padrão respiratório. Recebeu alta hospitalar com 34 dias de vida, ainda traqueostomizada, mas respirando ar ambiente. No momento, faz seguimento ambulatorial, aguarda cirurgia cardíaca e posteriores correções estéticas das anomalias faciais.

 

Discussão

Os gemelares monozigóticos representam, eles próprios, o defeito de morfogênese mais comum na espécie humana. Portanto, não é surpresa que a freqüência de outras anomalias esteja aumentada nessa situação7. Na maioria das vezes, esses gemelares dividem uma única placenta, por isso as disrupções vasculares são freqüentes, o que justifica a diversidade de quadro clínico ao nascimento, em indivíduos que são geneticamente idênticos13.

A etiologia da síndrome de Goldenhar está justamente relacionada à disrupção vascular, especialmente das artérias estapedial (que é ramo da carótida interna) e carótida externa, o que altera a morfogênese de estruturas derivadas do primeiro e segundo arcos braquiais. Disso advém todo o quadro clínico das crianças acometidas7.

Acredita-se que a síndrome de Goldenhar faça parte de um quadro clínico mais complexo de anomalias de primeiro e segundo arcos branquiais, o qual é mais comumente conhecido como espectro óculo-aurículo-vertebral e é caracterizado pela presença adicional de anomalias vertebrais e dermóide epibulbar14.

Sem dúvida, as anomalias mais freqüentes no espectro óculo-aurículo-vertebral são a microssomia hemifacial e as displasias de pavilhão auricular, presentes em 65% dos casos. Os tumores epibulbares e as cardiopatias congênitas acometem cerca de 50% dos pacientes, sendo a tetralogia de Fallot a mais freqüente3. Trinta por cento dos pacientes apresentam alterações de coluna, variando desde espinha bífida e hemivértebra até fusão e hipoplasia vertebral. Apenas 5% apresentam alterações renais e de traquéia, e estima-se que 5 a 10% tenham algum grau de deficiência mental, com ou sem alteração estrutural do sistema nervoso central15. Dependendo do padrão de anomalias enfatizadas por diversos autores, é possível que o espectro óculo-aurículo-vertebral tenha outras denominações, como espectro fácio-aurículo-vertebral, microssomia hemifacial ou disostose otomandibular16.

Em razão da heterogeneidade clínica, é importante atentar para outras possibilidades diagnósticas, como as associações VACTERL e CHARGE e as síndromes de Townes-Brocks e branquio-oto-renal. O diagnóstico diferencial com essas outras entidades é feito com base no padrão das anomalias encontradas17.

Como a maior parte dos casos de síndrome de Goldenhar é esporádica, o risco de recorrência é baixo, embora alguns autores relatem um risco de recorrência empírico de até 6% para parentes em primeiro grau de uma criança afetada9. Dada a variabilidade de expressão, deve ser considerada a possibilidade de avaliação familiar para um correto aconselhamento genético nos casos de diagnóstico da síndrome de Goldenhar.

 

Referências

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2. Hunt JA, Hobar PC. Common craniofacial anomalies: the facial dysostoses. Plast Reconstr Surg. 2002;110:171-25.        [ Links ]

3. Gorlin RL. Branchial arch and oro-acral disorders. In: Gorlin JJ, Cohen Jr MM, Hennekam RC, editors. Syndromes of the head and neck. London: Oxford University Press; 2001. p. 790-97.        [ Links ]

4. Soltan HC, Holmes LB. Familial occurrence of malformations possibly attributable to vascular abnormalities. J Pediatr. 1986;108:112-14.        [ Links ]

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14.Jones KL. Oculo-Auriculo-Vertebral Spectrum. In: Smith's recognizable patterns of human malformations. 5th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co.; 1997. p. 642-5.        [ Links ]

15.Schrander-Stumpel CT, de Die-Smulders CE, Hennekam RC, Fryns JP, Bouckaert PX, Brouwer OF, et al. Oculoauriculovertebral spectrum and cerebral anomalies. J Med Genet. 1992;29:326-31.        [ Links ]

16.Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM [site na Internet]. Johns Hopkins University, Baltimore, MD. MIM Number: [%164210]. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/. Acesso: 29/09/2005.        [ Links ]

17.Rollnick BR. Oculoauriculovertebral anomaly: variability and causal heterogeneity. Am J Med Genet Suppl. 1988;4:41-53.        [ Links ]

 

 

Correspondência:
Débora Gusmão Melo
Avenida Caramuru, 630, bloco 01, apto. 401, Bairro República
CEP 14030-000 - Ribeirão Preto SP
Tel.: (16) 602.2598/3911.6719
Fax: (16) 633.0485
E-mail: debora.gusmao@gmail.com

Artigo submetido em 09.08.05, aceito em 24.10.05.