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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.82 no.6 Porto Alegre Nov./Dec. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572006000800008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Indicadores básicos de saúde infantil em área urbana no extremo sul do Brasil: estimando prevalências e avaliando diferenciais

 

 

Juraci A. CesarI; Raul Mendoza-SassiII; Bernardo L. HortaIII; Paula R. P. RibeiroIV; Alan C. D'AvilaIV; Fernanda M. SantosIV; Priscila B. MartinsIV; Ralph R. BrandoltIV

IDoutor, Departamento Materno-Infantil, Universidade Federal do Rio Grande (FURG), Rio Grande, RS, e Pós-Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Pelotas, RS
IIDoutor, Departamento de Medicina Interna, FURG, Rio Grande, RS
IIIDoutor, Departamento de Medicina Social e Pós-Graduação em Epidemiologia, UFPel, Pelotas, RS
IVAcadêmicos de Medicina, FURG, Rio Grande, RS

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar e comparar indicadores básicos de saúde infantil entre menores de 5 anos residentes na área urbana do município de Rio Grande (RS) em 1995 e 2004.
MÉTODOS: Foram realizados dois estudos transversais de base populacional nessa cidade. Entrevistadores previamente treinados aplicaram questionários padronizados em domicílios com crianças menores de 5 anos. Foram investigados: renda familiar, escolaridade materna, tipo de construção da moradia, disponibilidade de sanitário, água encanada, rede de esgotos e eletrodomésticos. Sobre as crianças, investigou-se número de consultas e idade de início do pré-natal, tipo e atendimento ao parto, padrão de amamentação e dieta, morbidade e utilização de serviços de saúde. As crianças foram pesadas e medidas para altura/comprimento. A comparação de freqüências nos dois estudos foi feita através do teste do qui-quadrado.
RESULTADOS: Foram estudadas 395 crianças em 1995 e 384 em 2004. Nesse período, houve melhorias no tipo de construção de moradia, na presença de sanitário com descarga, na disponibilidade de água encanada e no padrão e duração da amamentação. A ocorrência de diarréia diminuiu, enquanto as taxas de cobertura vacinal básica, monitoração do crescimento, posse do cartão de saúde e de notificação do peso ao nascer aumentaram. Houve piora no poder aquisitivo das famílias e no número médio de consultas pré-natais realizadas. A prevalência de obesidade infantil aumentou em 92%, enquanto a ocorrência de desnutrição praticamente não se modificou.
CONCLUSÕES: A comparação dos indicadores de saúde no período entre os dois estudos mostrou, além de melhorias na maioria dos indicadores avaliados, substancial aumento na prevalência de obesidade infantil.

Palavras-chave: Criança, saúde infantil, epidemiologia, indicadores de saúde, Brasil, estudos transversais, obesidade.


 

 

Introdução

Crianças menores de 5 anos continuam sendo os principais usuários dos serviços de saúde nos países em desenvolvimento. São elas as primeiras a sofrerem o impacto de qualquer mudança na comunidade. Por essa razão, o seu padrão de adoecimento e morte tem sido amplamente utilizado como indicador da qualidade de vida de toda a população1. Daí serem considerados, pelo menos no plano teórico, um grupo prioritário de intervenção por parte dos governos nos seus mais diferentes níveis.

Isso fez com que, nas últimas 2 décadas, inúmeros e sucessivos diagnósticos de saúde fossem realizados em diferentes localidades, visando conhecer os indicadores básicos de saúde infantil2-4. O conhecimento desses indicadores, além de mostrar o estado atual de saúde e doença, na maioria das vezes desconhecido pelos prestadores de serviços, permite estimar a cobertura de programas, avaliar o impacto das medidas implementadas e definir futuras intervenções em saúde, bem como a ordem em que deveriam ocorrer. Os diagnósticos de saúde são, portanto, essenciais à oferta adequada de cuidados em nível coletivo5. Somente com medidas coletivas, cujos custos sejam aceitáveis pelos governos, será possível reduzir de forma drástica os quase 10 milhões de óbitos infantis que ocorrem anualmente em todo o mundo6.

O presente estudo teve por objetivo conhecer indicadores básicos de saúde para crianças menores de 5 anos residentes na área urbana do município de Rio Grande e avaliar os seus diferenciais entre 1995 e 2004.

 

Métodos

O município de Rio Grande tem cerca de 200 mil habitantes, dista pouco mais de 300 km de Porto Alegre e está localizado no extremo sul do Rio Grande do Sul. Sua economia está baseada na atividade portuária, indústria química, comércio e atividade pesqueira. É a sexta maior economia dentre os 497 municípios do estado. A renda per capita anual média é de aproximadamente 4.800 dólares americanos. O seu sistema público de saúde é constituído por dois hospitais com 600 leitos destinados ao Sistema Único de Saúde (SUS), três grandes ambulatórios destinados a especialidades médicas e 31 postos de saúde onde atuam 17 equipes do Programa de Saúde da Família. Em 2004, os coeficientes de mortalidade infantil e materna no município foram, respectivamente, de 19/1.000 e de 67/100.000 nascidos vivos7.

Os dados apresentados neste artigo são provenientes de dois estudos transversais realizados com crianças com idade entre 0 e 59 meses, residentes na zona urbana do município de Rio Grande, no primeiro semestre de 1995 e de 2004.

As estimativas para o cálculo do tamanho amostral foram baseadas em um erro alfa de 0,05, erro beta de 0,20, exposição e desfecho variando de 30 a 60%, risco relativo de 1,7, erro amostral máximo de 5,5 pontos percentuais e perdas de, no máximo, 10%8. A partir desses parâmetros, cada um dos estudos deveria incluir pelo menos 387 crianças menores de 5 anos.

Nos dois estudos, decidiu-se a priori que 1/3 dos setores censitários da área urbana seria incluído no estudo. Assim, 58 dos 174 setores disponíveis foram escolhidos de forma sistemática em cada um dos estudos. Para cada setor, as quadras e esquinas eram numeradas em sentido horário e randomicamente escolhidas. A partir da esquina inicialmente sorteada, entrevistadores visitavam 28 domicílios consecutivos em busca de crianças com idade entre 0 e 59 meses. Ao encontrar alguma, dois questionários padronizados eram aplicados à mãe ou pessoa responsável pela guarda da criança. O primeiro questionário investigava características demográficas da mãe (idade materna, número de moradores no domicílio), nível socioeconômico da família (renda, escolaridade dos pais) e condições de habitação e saneamento (tipo de construção da moradia, número de compartimentos usados para dormir, tipo de sanitário, posse de eletrodomésticos, abastecimento de água tratada, conexão do domicílio à rede de esgoto). O segundo questionário buscava informações demográficas da criança (idade, sexo, cor da pele, presença de irmãos e data de nascimento do último irmão), assistência recebida durante a gestação e o parto (idade gestacional de início das consultas pré-natais, número de consultas realizadas, vacinação antitetânica, exames realizados, tipo de parto, quem fez o parto, local de nascimento e peso ao nascer), padrão e duração da amamentação e dieta (idade de interrupção do aleitamento materno e de introdução de alimentos), situação nutricional atual (déficits de peso/idade, peso/altura e altura/idade), ocorrência de doenças comuns, como diarréia, infecção respiratória e doenças de pele, e utilização de serviços de saúde curativos (realização de consultas médicas e hospitalizações) e preventivos (imunizações e monitoração do crescimento). Todas essas informações foram prestadas pela mãe ou pessoa responsável pela guarda da criança; portanto, prontuários médicos não foram consultados, e a criança não foi submetida a qualquer exame clínico. Tanto a forma de coleta de informações como o enunciado das perguntas foram exatamente os mesmos nos dois estudos.

A fim de possibilitar a comparação com outros estudos e de mostrar os critérios aqui utilizados, a definição de algumas variáveis é apresentada abaixo:

- Diarréia: classificou-se como tendo diarréia a criança que, segundo relato da mãe, teve três ou mais evacuações de consistência amolecida, na ausência de uso de laxante, nas 24 horas antecedentes à entrevista;

- Hospitalizações: considerou-se como tendo sido hospitalizada a criança que permaneceu em ambiente hospitalar por um período igual ou superior a 24 horas nos 12 meses que antecederam a entrevista;

- Déficit nutricional: foi avaliado tendo como referência as curvas do National Center for Health Statistics (NCHS), então recomendadas pela Organização Mundial da Saúde, que leva em conta a idade, sexo, peso e altura (ou comprimento, no caso de crianças menores de 2 anos)9 da criança. Essa avaliação foi feita com base em três indicadores: peso para a idade, peso para a altura/comprimento e altura/comprimento para a idade. Considerou-se como desnutrida a criança que estava abaixo de -1,9 desvios padrão da mediana;

- Sobrepeso/obesidade: considerou-se portadora de sobrepeso/obesidade a criança que apresentou o indicador peso/altura (ou estatura) igual ou superior a 2,0 desvios padrão da média;

- Imunização básica completa: dado restrito a crianças com idade entre 12 e 59 meses. Considerou-se como estando com vacinação básica completa a criança que recebeu três doses de vacina Sabin e DPT, e uma dose de vacina anti-sarampo e de BCG. Foram consideradas somente as vacinas comprovadas através da anotação na carteira de vacinas da criança;

- Escolaridade dos pais: medida em anos completos de estudo com aprovação;

- Renda familiar: renda de todos os moradores do domicílio no mês imediatamente anterior à entrevista. Saques provenientes do Fundo de Garantia por Tempo de Serviço (FGTS) e de salário-desemprego não foram contabilizados;

- Baixo peso ao nascer (BPN): crianças nascidas com menos de 2.500 gramas;

- Confirmação do peso ao nascer: peso anotado no cartão de saúde da criança;

- Amamentação exclusiva: crianças amamentadas somente com leite materno;

- Amamentação predominante: crianças que recebiam, além de leite materno, água ou outros líquidos a base de água, como chás e sucos;

- Interrupção da amamentação: crianças que não mais recebiam leite materno;

- Cor da pele: classificada pelo entrevistador em três categorias: preta, parda e branca;

- Padrão de adoecimento: em relação à ocorrência de infecção de pele e das vias respiratórias, utilizou-se a definição da mãe. Por exemplo, se ela informava que a criança estava com "gripe" e/ou "feridas na pele", anotava-se como se apresentasse, respectivamente, infecção respiratória e infecção de pele.

Foram recrutados 12 entrevistadores, todos acadêmicos dos cursos de graduação ou de pós-graduação das universidades federais de Rio Grande e de Pelotas e que, de preferência, tivessem alguma experiência nesse tipo de trabalho. Eles foram treinados durante 40 horas, visando à aplicação dos dois questionários. O treinamento constou de leitura dos questionários e dos manuais de instruções e simulação de entrevistas.

Em seguida, realizou-se estudo piloto em área não incluída na pesquisa, com o objetivo de determinar a logística do estudo, treinar a abordagem das famílias pelos entrevistadores e, sobretudo, testar a aplicação dos questionários, bem como a obtenção do peso e da altura das crianças. Após essa etapa, oito deles foram selecionados para a coleta de dados, e os demais ficaram como suplentes para a eventualidade de alguma substituição.

Os questionários foram duplamente digitados por diferentes profissionais, e as digitações foram comparadas. Todas as etapas foram realizadas com o programa Epi-Info 6.028. A análise estatística foi feita através do programa Stata 7.010. Na análise bivariada, comparou-se a distribuição das variáveis em relação ao ano de execução do estudo. A magnitude das diferenças foi medida pelo teste do qui-quadrado e do seu respectivo grau de significância (valor de p)11.

O controle de qualidade foi realizado pela revisão dos questionários por um componente da equipe central e da repetição parcial de 5% das entrevistas pelas supervisoras do trabalho de campo (RPB e EC) e por um dos coordenadores do estudo (JAC). Não se observou diferença importante entre as informações obtidas pelos entrevistadores e pelas supervisoras ou coordenador do estudo. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande.

 

Resultados

Nos cerca de 1.850 domicílios visitados em cada um dos estudos, foram encontradas 411 crianças menores de 5 anos em 1995. Dessas, foram obtidas informações sobre 395, o que representa perda de 3,9%. Em 2004, foram identificadas 402 crianças e coletadas informações sobre 384 delas, totalizando 4,5% de perdas.

A distribuição das crianças quanto ao sexo foi muito semelhante, com 50,4% delas pertencendo ao sexo feminino e 49,6% ao sexo masculino em 1995. Em 2004, 50,5% eram meninas e 49,5% eram meninos. Em relação à faixa etária, não houve diferença estatisticamente significativa entre 1995 e 2004. No entanto, houve um ligeiro predomínio de crianças nas idades de 12 a 23 meses, 24,5% em 1995 contra 20,3% em 2004.

A Tabela 1 mostra dados referentes às condições socioeconômicas das famílias. Não se observou melhora no nível de escolaridade das mães, exceto uma pequena redução no percentual de mulheres não alfabetizadas em 2004. Houve aumento na proporção de famílias que ganhavam entre 1 e 2,9 salários-mínimos mensais (SMM) em 2004, mas redução no percentual daquelas com renda igual ou superior a 3 SMM em relação a 1995 (Tabela 2). Em termos de renda média, as famílias tiveram substancial perda no período, caindo de 5,1 SMM em 1995 para 3,2 SMM em 2004.

Quanto ao tipo de construção da moradia, verificou-se aumento no número de casas construídas de tijolos e redução nas construídas de madeira. Não houve mudança significativa no número de cômodos dos domicílios no período. A posse de geladeiras em 2004 foi 5,5% maior do que em 1995. No entanto, o número de domicílios com fogão a lenha foi duas vezes maior em 2004. Praticamente todos os domicílios com crianças menores de 5 anos recebiam água tratada proveniente de rede pública. Finalmente, a disponibilidade de sanitário com descarga aumentou de 88% em 1995 para 94% em 2004 (Tabela 1).

A Tabela 2 mostra aumento do número de mulheres que realizaram acompanhamento pré-natal no período, mas houve diminuição no número médio de consultas. Em 1995, uma em cada 10 gestantes não realizou uma única consulta, e o número médio de consultas por gestante durante todo o pré-natal foi de 9,4. Em 2004, uma em cada 20 gestantes não realizou pré-natal, mas o número médio de consultas caiu para 8,4. A idade gestacional de início das consultas também não se modificou no período. Somente 2/3 das mulheres iniciaram o pré-natal no primeiro trimestre de gravidez. O percentual de mulheres que recebeu pelo menos uma dose de vacina antitetânica permaneceu baixo no período, cobrindo pouco menos de 1/3 delas.

Praticamente todas as crianças nasceram em hospital, e a grande maioria dos partos foi realizada por médico. Em 1995, 77% dos partos foram realizados por médicos, contra 87% em 2004 (p = 0,001). O percentual de cesarianas continuou elevado em 2004 (40,1%). A confirmação do peso ao nascer também aumentou cerca de 25% no período, passando de 63% em 1995 para 79% em 2004. Finalmente, tanto a prevalência de BPN (< 2.500 g) quanto o peso médio das crianças foi muito similar nos dois períodos, 3.166 gramas em 1995 e 3.168 gramas em 2004 (Tabela 2).

A Tabela 3 mostra que houve melhora significativa em relação à amamentação. As crianças estudadas em 2004 foram amamentadas ao seio materno por um período maior do que as de 1995. A mediana do aleitamento materno exclusivo em 2004 foi cerca de 1 mês maior em relação à de 1995.

As crianças estudadas em 2004 apresentaram cobertura vacinal básica (Sabin, tríplice, anti-sarampo e BCG) substancialmente maior que as crianças de 1995. Excetuando-se a BCG, o aumento foi de aproximadamente 30% para todas as vacinas no período. A posse do cartão de saúde para todas as crianças e a pesagem para aquelas menores de 2 anos foram muito maiores entre as crianças estudadas em 2004. O total de crianças que possuíam cartão de saúde e que foram pesadas no último mês em 2004 foi, respectivamente, 2,3 e 4,5 vezes maior em relação às crianças de 1995 (Tabela 4).

Os déficits de peso/altura, peso/idade e altura/idade mantiveram-se praticamente estáveis nos dois estudos. No entanto, a prevalência de sobrepeso/obesidade aumentou em cerca de 90%, passando de aproximadamente 8 para 15% (Tabela 4). Houve significativa redução no número de consultas realizadas por menores de 5 anos nos 3 meses que antecederam a entrevista, sobretudo por diarréia, mas aumento no número de consultas por infecção de pele. Tanto a taxa de hospitalizações quanto os principais motivos de internação mantiveram-se praticamente estáveis nos dois estudos. Em relação à ocorrência da doença diarréica, observou-se drástica redução: a incidência de diarréia no dia da entrevista caiu de 6,3 para 1,3%, enquanto que a prevalência nas últimas 2 semanas caiu de 13 para 5% (Tabela 4).

 

Discussão

Este estudo mostra que, entre 1995 e 2004, houve pequena melhora nas condições de moradia, no padrão e duração da amamentação e na ocorrência de diarréia entre crianças menores de 5 anos residentes na área urbana da cidade de Rio Grande (RS). Houve, ainda, aumento expressivo na prevalência de sobrepeso/obesidade infantil. Além disso, a utilização de alguns serviços preventivos em saúde (imunizações e monitoração do crescimento) e o sistema de registro sobre a criança (posse do cartão de saúde e a confirmação do peso ao nascer) melhoraram substancialmente.

Ao interpretar esses dados, é preciso ter em mente que se trata de um estudo transversal, logo os resultados aqui apresentados refletem estritamente o período em que os dados foram coletados12. Além disso, as amostras foram restritas à área urbana, não refletindo, portanto, as condições de saúde das crianças menores de 5 anos residentes em todo o município. Do mesmo modo, as recomendações abaixo referidas somente se aplicam à cidade de Rio Grande.

As melhorias nas condições habitacionais decorrem provavelmente do aumento do poder de compra das famílias mais pobres, da redução do número de moradores no domicilio, em função da queda na taxa de crescimento populacional3,13, e do maior investimento do governo local, sobretudo na construção de casas populares.

Embora tenha havido aumento na duração mediana do aleitamento materno entre os dois períodos estudados, os 4,5 meses observados estão muito aquém do já alcançado para o Brasil (9,9 meses) e para a Região Sul (7,5 meses)14. Há, portanto, necessidade de promover e apoiar o aleitamento materno desde o acompanhamento pré-natal até os primeiros meses após o nascimento, sobretudo nas primeiras semanas, período de maior interrupção da amamentação, e de fortalecer os programas já em funcionamento no município, como, por exemplo, a Iniciativa Hospital Amigo da Criança.

A melhoria das condições de saneamento e o aumento da duração do aleitamento materno, principalmente o exclusivo, podem estar contribuindo para a redução da ocorrência de diarréia entre as crianças rio-grandinas. Apesar de diferenças importantes entre regiões, a diminuição da mortalidade por diarréia já foi observada para o Brasil como um todo15.

A melhora observada em relação à cobertura vacinal é também muito semelhante ao restante do Brasil, que caminha a passos largos rumo à imunização universal de menores de 5 anos e à erradicação das doenças16 preveníveis por vacinas.

O aumento da confirmação do peso ao nascer através de registro no cartão de saúde da criança revela maior valorização, por parte do serviço de saúde e pelas famílias, das informações sobre a criança.

Assim como em outras partes do Brasil, a monitoração do crescimento aumentou substancialmente entre os dois períodos. Pesar a criança é uma das atividades mais freqüentemente realizadas, por exemplo, pelos agentes comunitários de saúde durante a visita domiciliar. No entanto, é uma atividade que apresenta pouco impacto sobre a saúde da criança, visto que, no caso de Rio Grande, que não possui nenhum programa de recuperação de crianças desnutridas ou de manejo daquelas com sobrepeso ou obesidade, pesar a criança não implica intervenções mais efetivas. Nesse sentido, há necessidade de se repensar esse procedimento em nível local, o que já vem ocorrendo em outras localidades17.

Por fim, as crianças obesas apresentam riscos substancialmente maiores de adoecer e morrer precocemente na idade adulta por doenças crônicas18. Em Rio Grande, a obesidade na infância vem aumentando e é um problema de saúde muito mais comum que qualquer déficit nutricional. Não somente pela sua prevalência, mas pelos potenciais danos que pode causar, esse problema precisa ser enfrentado como um desafio em saúde infantil nas próximas décadas em todas as classes sociais na localidade estudada.

Concluindo, os indicadores básicos de saúde da criança rio-grandina estão melhores do que há 10 anos, mas ainda muito aquém do desejado. A mortalidade infantil, por exemplo, caiu de 24/1.000 em 1995 para 19/1.000 em 20047, o que é pouco diante da pujança econômica do município e da infra-estrutura em saúde. A fim de melhorar os indicadores, algumas medidas poderiam ser adotadas, como: 1) priorizar o atendimento à criança nos serviços públicos de saúde; 2) enfrentar o sobrepeso/obesidade infantil como um grave e emergente problema de saúde que necessita de ações imediatas, tanto em termos de preparação dos profissionais quanto dos serviços de saúde para o manejo adequado dessa doença; 3) manter as conquistas já alcançadas, como, por exemplo, em relação à cobertura vacinal; 4) aumentar a duração do aleitamento materno, sobretudo na forma exclusiva; 5) considerar as peculiaridades do município, como, por exemplo, a elevada ocorrência de doenças respiratórias19, quando da implementação de programas nacionais; 6) definir intervenções baseadas no seu potencial de impacto e no menor custo possível; e 7) avaliar periodicamente os programas de saúde oferecidos à população materno-infantil.

 

Agradecimentos

À Secretaria Municipal de Saúde do Município de Rio Grande, à Pastoral da Criança e à SAMC, por terem apoiado este estudo, e aos diversos profissionais que participaram das diferentes etapas deste estudo: Denise Medeiros, Patrícia Souza Mano, Rodrigo Campos Pereira, Alessandra Diziekaniak, Eduardo F. Ulmi, Joel Antonio O. Filho, Rossana P. Basso e Elisabete Cardoso.

 

Referências

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Correspondência:
Juraci A Cesar
Pós-Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas
Avenida Duque de Caxias, 250, 3° andar, Bairro Fragata
Caixa Postal, 464
CEP 96030-002 - Pelotas, RS
Tel./Fax: (53) 3271.2442
E-mail: jacesar@terra.com.br

Artigo submetido em 07.02.06, aceito em 02.08.06.