CARTAS AO EDITOR
Uso universal da vacina inativada contra poliomielite
Prezado Editor,
As mudanças no cenário internacional tornam cada vez mais evidente que, na maioria dos países, o risco atual de desenvolver paralisia associada ao vírus vacinal (PAVV) ou paralisia por vírus derivados dos vírus vacinais (VdVV) é maior do que o risco de contrair paralisia por poliovírus selvagens, tornando necessária a substituição da vacina oral contra pólio (VOP) pela vacina inativada (VIP), como proposto no excelente artigo de Falleiros-Carvalho & Weckx1.
As principais questões relacionadas à introdução da VIP nos calendários de rotina relacionam-se à indução de menor imunidade gastrintestinal, dificuldade de aplicação (uso parenteral), disponibilidade e custos. Estudos recentes revelam que crianças previamente vacinadas com duas doses da VIP apresentam baixa excreção fecal dos vírus vacinais após desafio com uma dose da VOP; além disso, o risco de reversão das cepas Sabin à neurovirulência não aumentou após o uso da VIP2,3.
As vacinas combinadas contendo VIP aumentam a aceitação da vacina inativada, pois propiciam aumento nas coberturas vacinais contra várias doenças a custos mais baixos. Nos últimos anos, aumentou o número de países que adotam a VIP em esquema seqüencial (VIP seguida por VOP) ou exclusivo; entretanto, a capacidade de produção anual da VIP é estimada em apenas 100 milhões de doses. A tecnologia para produção da VIP já é conhecida há mais de 5 décadas, porém existem poucos laboratórios credenciados para produzir essa vacina, e sua capacidade de produção é limitada4.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 4 a 5 anos após a certificação de eliminação global da poliomielite, o uso da vacina oral deverá ser interrompido simultaneamente em todos os países, e os estoques de poliovírus selvagens deverão ser destruídos, mantendo-se apenas estoques de vacinas para uso oral (monovalente e trivalente) para controle de um eventual ressurgimento da doença4.
A interrupção da vacinação contra pólio fará com que, dentro de poucos anos, aumente o pool de suscetíveis. O medo do bioterrorismo torna pouco provável a interrupção da vacinação nos países desenvolvidos que já adotam a VIP. Vale lembrar que, para a produção dessa vacina, são necessários grandes estoques de vírus selvagens e, por maior que seja o controle internacional sobre os laboratórios produtores, é impossível impedir futuros riscos de acidentes ou de ações criminosas, com a reintrodução dos vírus selvagens em populações não-imunes1,4. Por esses motivos, estão sendo desenvolvidas novas vacinas inativadas, produzidas a partir das cepas Sabin. Além disso, já estão em discussão as formas de repasse dessa tecnologia para países em desenvolvimento5.
Enquanto as novas vacinas inativadas não estiverem disponíveis, os países industrializados estarão livres da pólio se mantiverem altas coberturas com a VIP, restando discutir a política para países que atualmente utilizam exclusivamente a VOP, como o Brasil. Se a vacinação com a VOP for interrompida sem que se consiga introduzir a VIP, em pouco tempo a população desses países se tornará suscetível à pólio e dependerá da eficácia da vigilância epidemiológica para detectar precocemente os casos da doença e dos estoques da vacina VOP para controlar eventuais surtos da doença. Vale lembrar que os vírus derivados de vírus vacinais têm circulado por muitos anos antes de sua detecção e que, após a confirmação de casos de paralisia por VdVV, o tempo médio para organizar as campanhas de vacinação em massa para evitar a disseminação desses vírus tem sido superior a 6 meses6. Portanto, é necessário intensificar a vigilância epidemiológica, que infelizmente está abaixo dos padrões recomendados pela OMS em diversos países, incluindo o Brasil.
Como os principais obstáculos atuais à erradicação da pólio estão relacionados aos VdVV (circulantes e excretados por imunodeficientes)7-9, é essencial providenciar rapidamente a adoção de novas estratégias de vacinação. Assim como Falleiros-Carvalho & Weckx, acreditamos ser necessário o planejamento para introdução da VIP em nosso país, assim como a busca de medidas que viabilizem a produção local dessa vacina para evitar a dependência externa.
Em 2005-2006, apenas quatro países permanecem endêmicos para os poliovírus selvagens (Nigéria, Índia, Paquistão e Afeganistão); entretanto, desde 2003, 22 países anteriormente livres da pólio foram reinfectados, devido à queda nas coberturas vacinais9. Tanto a VOP como a VIP são efetivas na prevenção da poliomielite, mas nenhuma dessas vacinas evita totalmente a replicação silenciosa dos vírus selvagens e VdVV no intestino. A transmissão dos poliovírus só pode ser evitada através de elevadas coberturas vacinais. Até que se consiga implementar o uso da VIP em todo o país, a vacinação com a VOP deve ser mantida para evitar o risco de paralisia por vírus selvagens importados de outros países ou causada por VdVV.
Referências
1. Falleiros-Carvalho LH, Weckx LY. Universal use of inactivated polio vaccine. J Pediatr (Rio J). 2006;82(3 Suppl):S75-82.
2. Laassri M, Lottenbach K, Belshe R, Wolff M, Rennels M, Plotkin S, et al. Effect of different vaccination schedules on excretion of oral poliovirus vaccine strains. J Infect Dis. 2005;192:2092-8.
3. Laassri M, Lottenbach K, Belshe R, Rennels M, Plotkin S, Chumakov K. Analysis of reversions in the 5'-untranslated region of attenuated poliovirus after sequential administration of inactivated and oral poliovirus vaccines. J Infect Dis. 2006;193:1344-9.
4. Heymann DL, Aylward RB. The polio eradication endgame. As polio eradication nears realization, such real-world vaccination strategies could hold lessons for the future in AIDS vaccine development. IAVI Rep. 2006;10:13-7.
5. Kreeftenberg H, van der Velden T, Kersten G, van der Heuvel N, de Bruijn M. Technology transfer of Sabin-IPV to new developing country markets. Biologicals. 2006;34:155-8.
6. Agol VI. Vaccine-derived polioviruses. Biologicals 2006; 34:103-8.
7. Martin J. Vaccine-derived poliovirus from long term excretors and the end game of polio eradication. Biologicals. 2006;34:117-22.
8. Performance of acute flaccid paralysis (AFP) surveillance and incidence of poliomyelitis 2004-2005. (Data received in WHO headquarters as of 7 March 2006). Wkly Epidemiol Rec. 2006;81:114-5.
9. Aylward RB, Maher C. Interrupting poliovirus transmission - new solutions to an old problem. Biologicals. 2006;34:133-9.
Conflitos de interesse: Nenhum para este texto. Já participou como investigadora de estudos multicêntricos sobre vacinas financiados pelos laboratórios Whyeth e Merck Sharp Dohme e recebeu grants por palestras sobre imunizações em congressos e jornadas científicas patrocinadas pelos laboratórios Whyeth, Merck, Sanofipasteur e GSK.
Lucia Ferro Bricks
Professora Doutora, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil. Membro, Comissão Permanente de Assessoramento em Imunizações, Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo, São Paulo, SP. lfbricks@gmail.com
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
23 Fev 2007 -
Data do Fascículo
Dez 2006
