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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.83 no.1 Porto Alegre Jan./Feb. 2007

http://dx.doi.org/10.2223/JPED.1585 

EDITORIAIS

 

Obesidade, resistência à insulina e síndrome metabólica

 

 

Alan Sinaiko

MD, Professor, Department of Pediatrics, University of Minnesota, Twin Cities, MN, USA

 

 

Nas últimas duas décadas, o interesse na relação entre os fatores de risco cardiovascular em crianças e o desenvolvimento de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) e diabetes tipo 2 em adultos aumentou consideravelmente. Estudos preliminares enfocaram fatores individuais tais como lipídios e pressão arterial. Entretanto, como a pesquisa nessa área evoluiu e como os pediatras seguiram os passos de seus colegas na medicina interna, a atenção se voltou a considerações mais amplas de risco e especialmente à obesidade, resistência à insulina e síndrome metabólica. Não é de se surpreender que esses estudos afirmem que as raízes da DCVA e diabetes tipo 2 se estendam até a infância.

A relação entre obesidade e DCVA em adultos é bem conhecida. Embora as crianças e adolescentes não apresentem DCVA franca, as crianças obesas apresentam um perfil de risco cardiovascular compatível com seu desenvolvimento precoce, isto é, pressão arterial, triglicerídeos e glicemia de jejum significativamente mais altos e HDL-C significativamente mais baixo1. Além disso, o nível de risco aumenta com o aumento da obesidade2. O resultado é a deposição precoce de faixas e placas de gordura nas artérias coronárias dos adolescentes3, e o desfecho na vida adulta é a elevada incidência de mortalidade prematura por causa cardiovascular e geral em indivíduos que eram obesos quando adolescentes4. Apesar da percepção na população geral de que crianças com sobrepeso tendem a emagrecer à medida que entram na adolescência e a manter a condição de magreza no início da vida adulta, estudos longitudinais de crescimento demonstraram uma correlação altamente significativa (r = 0,61) em termos de índice de massa corporal (IMC) entre as idades de 7 e 24, e mostraram ainda que o IMC aos 7 anos de idade prevê os riscos de DCVA aos 24 anos5. A relevância desses achados é de importância crescente para os pediatras, uma vez que a prevalência da obesidade em crianças apresenta um aumento constante em todos os grupos étnicos6.

A relação entre obesidade e resistência à insulina também é bem conhecida, e embora a resistência à insulina esteja relacionada ao desenvolvimento de DCVA, seu papel, independentemente da obesidade, ainda não foi esclarecido. Não obstante, é evidente que a obesidade não pode explicar completamente o desenvolvimento da resistência à insulina. A resistência à insulina não está presente em todos os indivíduos obesos; indivíduos não-obesos, não-diabéticos podem ter resistência à insulina; e o diabetes tipo 2 ocorre em indivíduos não-obesos. Na tentativa de esclarecer a influência independente do IMC e resistência à insulina sobre o desenvolvimento do risco cardiovascular e diabetes tipo 2, realizamos um estudo longitudinal que incluiu clampeamento euglicêmico e hiperinsulinêmico em crianças com idades entre 11 e 14 anos selecionadas aleatoriamente em uma escola pública. Os resultados desse estudo mostram que a resistência à insulina em si está associada a níveis elevados de risco cardiovascular1. Quando a coorte foi dividida em dois grupos de acordo com a sensibilidade e resistência à insulina, o grupo resistente à insulina apresentou glicemia de jejum e triglicerídeos significativamente mais altos e HDL-C mais baixo, independentemente do IMC. Quando a coorte foi dividida de acordo com os níveis de IMC e resistência à insulina, houve uma interação no grupo de obesos com resistência à insulina, levando a níveis mais altos de fatores de risco do que esperado se adicionássemos todos os efeitos individuais do IMC e da resistência à insulina. Essa coorte foi então acompanhada até o início da vida adulta (idades entre 18 e 21). Estudos recentes7 revelaram que a resistência à insulina medida aos 13 anos de idade prevê, independentemente do IMC, pressão arterial e lipídios aos 19 anos. Assim, parece que a resistência à insulina em si está etiologicamente relacionada ao desenvolvimento da DCVA.

Como a investigação sobre a relação entre obesidade e resistência à insulina se intensificou, descobriu-se que alguns compartimentos de gordura, especialmente de gordura visceral, são mais funcionalmente ativos que outros8. As células de gordura visceral possuem taxas mais altas de lipólise que as células de gordura subcutânea, resultando numa maior produção de ácidos graxos livres, e taxas elevadas de ácidos graxos livres estão associadas a uma maior resistência à insulina. Além disso, a gordura visceral é uma fonte importante de adipocitocinas IL-6, TNF-α e adiponectina, todas relacionadas à resistência à insulina. O teor de gordura visceral está altamente correlacionado com a circunferência da cintura, sugerindo que a cintura pode ser um melhor indicador de resistência à insulina que o IMC.

Neste número do Jornal de Pediatria, Ferreira et al.9 relatam a prevalência da síndrome metabólica em 1.550 estudantes brasileiros. Eles descobriram que 8% das crianças estavam acima do peso, e que 17,3% das crianças com sobrepeso tinham síndrome metabólica. Embora esses números estejam abaixo daqueles relatados para crianças caucasianas, negras e hispânicas nos Estados Unidos6,10, eles mostram que o Brasil enfrenta a mesma alta prevalência observada em outros países. A aplicação adequada da síndrome metabólica ao atendimento de pacientes ainda está em debate11, mas a maioria concorda que ela está clinicamente relacionada à doença cardiovascular futura. Ainda que um papel direto não tenha sido estabelecido para a resistência à insulina no desenvolvimento e persistência da síndrome, a maioria dos clínicos acredita que a resistência à insulina está diretamente envolvida. Pode-se sugerir que crianças obesas sem a síndrome metabólica são aquelas que não sofrem de resistência à insulina. Um desafio para os pediatras é como definir os valores limiares para os fatores que abrangem o sistema. A maioria dos estudos com crianças modificou arbitrariamente os padrões adultos publicados para selecionar valores baseados em normas pediátricas. Essa é uma abordagem razoável, mas ainda não se publicaram estudos longitudinais que confirmem a adequação desses valores.

O clampeamento euglicêmico e hiperinsulinêmico é a medida "padrão ouro" reconhecida para a resistência à insulina12. No estudo de Ferreira et al., os autores utilizam o HOMA, um substituto para a determinação da resistência à insulina por clampeamento, para mostrar uma ligação aparente entre a síndrome metabólica e a resistência à insulina. Como o clampeamento é tecnicamente mais complicado e causa um grande transtorno para o paciente, incluindo a necessidade de ficar de 2 a 3 horas num centro de pesquisa clínico, foram desenvolvidas várias medidas alternativas para a mensuração da resistência à insulina. O HOMA é uma das mais usadas e requer apenas uma amostra de glicemia de jejum para insulina e glicose. A fórmula para o HOMA é glicose sérica x glicemia de jejum/22,5. Entretanto, a precisão na definição da resistência à insulina em crianças através do HOMA não é maior que aquela obtida através da insulinemia de jejum (a correlação entre insulinemia de jejum e HOMA é > 0.95), porque a glicose está muito bem controlada e sua variação é tão pequena em crianças que seu uso na fórmula HOMA não mostra diferenças entre os indivíduos. A correlação entre HOMA ou insulinemia de jejum e o clampeamento de insulina é baixa (aproximadamente 0,4-0,5 na maioria dos estudos), e a maioria dos investigadores atualmente não acredita que o HOMA seja uma medida precisa da resistência à insulina em crianças.

A insulinemia de jejum pode ser usada como alternativa para medir a resistência à insulina? Infelizmente, a variação da insulinemia de jejum em crianças é relativamente pequena, portanto ela não tem a precisão necessária para categorizar os indivíduos. Todavia, o nível de secreção de insulina é relevante para o estudo da resistência à insulina, e os níveis de insulinemia de jejum podem ser usados de outra forma. Por exemplo, a insulinemia de jejum foi incorporada pelo Grupo Europeu para o Estudo de Resistência à Insulina na definição de síndrome metabólica13. Em nossos estudos com crianças, a incorporamos com os níveis de triglicerídeos, HDL-C e pressão arterial a um "escore para resistência à insulina" que tem sido aplicado em estudos do IMC e resistência à insulina1. Descobrimos que o escore pode fornecer uma visão melhor do risco cardiovascular que a análise dos fatores de risco individuais.

Os pediatras têm a incumbência histórica de prevenir doenças na infância e assegurar o crescimento e desenvolvimento normal antes da idade adulta. A prevalência crescente da obesidade em crianças, junto com o aumento nos níveis de risco cardiovascular e a síndrome metabólica, apresentam um outro desafio para os pediatras darem conta dessas responsabilidades. Embora haja evidências há vários anos de que a obesidade está associada ao risco cardiovascular, ainda não se identificaram os fatores etiológicos que ligam a obesidade a fatores que definem a síndrome metabólica. Dados recentes sugerem que a resistência à insulina pode ser um desses fatores. Espera-se que estudos em andamento com crianças possam fornecer as informações necessárias para planejar estratégias que possam ser aplicadas durante a infância a fim de reduzir a incidência de DCVA precoce em adultos.

 

Referências

1. Sinaiko AR, Steinberger J, Moran A, Prineas RJ, Vessby B, Basu S, et al. Relation of body mass index and insulin resistance to cardiovascular risk factors, inflammatory factors, and oxidative stress during adolescence. Circulation. 2005;111:1985-91.

2. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel CW, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med. 2004;350:2362-74.

3. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP 3rd, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med. 1998;338:1650-6.

4. Must A, Jacques PF, Dallal GE, Bajema CJ, Dietz WH. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents. A follow-up of the Harvard Growth Study of 1922 to 1935. N Engl J Med. 1992;327:1350-5.

5. Sinaiko AR, Donahue RP, Jacobs DR Jr., Prineas RJ. Relation of rate of growth during childhood and adolescence to fasting insulin, lipids, and systolic blood pressure in young adults. Circulation. 1999;99:1471-6.

6. Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, 1999-2000. JAMA. 2002;288:1728-32.

7. Sinaiko AR, Steinberger J, Moran A, Hong CP, Prineas RJ, Jacobs DR Jr. Influence of insulin resistance and BMI at age 13 on systolic blood pressure, triglycerides and HDL-C at age 19. Hypertension. 2006;48:730-6.

8. Montague CT, O'Rahilly S. The perils of portliness: causes and consequences of visceral adiposity. Diabetes. 2000;49:883-8.

9. Ferreira AP, Oliveira CE, França NM. Metabolic syndrome and risk factors for cardiovascular disease in obese children: the relationship with insulin resistance (HOMA-IR). J Pediatr (Rio J). 2007;83:21-6.

10. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:821-7.

11. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M; American Diabetes Association; European Association for the Study of Diabetes. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2005;28:2289-304.

12. Ferrannini E, Mari A. How to measure insulin sensitivity. J Hypertens. 1998;18:895-906.

13. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med. 1999;16:442-3.