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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.83 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572007000500001 

EDITORIAIS

 

Prevenção de hiperbilirrubinemia neonatal grave em lactentes saudáveis com 35 ou mais semanas de gestação: implantação de uma abordagem sistemática

 

 

Vinod K. BhutaniI; Lois JohnsonII

IMD. Professor, Division of Neonatal and Developmental Medicine, Lucile Salter Packard Children"s Hospital, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, USA
IIMD. Research physician, Department of Pediatric Ophthalmology, Children"s Hospital of Philadelphia, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA

 

 

Recém–nascidos com icterícia ou hiperbilirrubinemia não detectada constituem uma população vulnerável, que pode não receber atenção preventiva e/ou terapêutica logo após a alta do hospital onde nasceram. De 4 milhões de lactentes nascidos todo ano nos Estados Unidos, mais de 3,5 milhões têm 35 ou mais semanas de gestação. A maioria apresenta desfecho favorável com pequeno ou nenhum risco de comprometimento neurológico durante o primeiro ano de vida. Nas últimas 4 décadas, medidas preventivas de saúde instituídas nos berçários e nas salas de parto foram efetivas na redução da mortalidade e morbidade infantis. Todavia, quase todos os lactentes saudáveis apresentam um certo grau de hiperbilirrubinemia e mais de 60% desenvolvem icterícia na primeira semana de vida. Se não for monitorada ou tratada oportunamente, a hiperbilirrubinemia pode ser exacerbada e passar despercebida se o lactente não estiver sob supervisão médica1. Um desfecho adverso pode ser um espectro de disfunção neurológica induzida pela bilirrubina (DNIB) e sua manifestação mais grave, o kernicterus, uma paralisia cerebral atetóide permanente com comprometimento auditivo neurosensorial. A hiperbilirrubinemia aumenta algumas horas após o nascimento. Bilirrubina sérica total (BST) hora–específica maior que o percentil 95 (para bebês saudáveis) equivale a valores > 17 mg/dL para idade superior a 72 horas. Essa coorte de lactentes "em risco" pode ser vulnerável à DNIB se a progressão para hiperbilirrubinemia excessiva não for monitorada. A maioria desses lactentes "em risco" apresenta produção elevada de bilirrubina e/ou problemas na sua eliminação. Um atraso na habilidade natural para eliminar a bilirrubina é evidente em lactentes com menos de 38 semanas de gestação e naqueles com ingestão reduzida de leite ou com infecção intercorrente. Para a hiperbilirrubinemia grave, levando em conta o risco de neutotoxicidade2, conforme definido pelos níveis de BST (20 mg/dL ou mais para lactentes a termo saudáveis de baixo risco) ou um aumento no nível de BST > 0,20 mg/dL/hora3,4, tem sido recomendada a intervenção com o uso de fototerapia intensiva. Os clínicos reconhecem que os lactentes em risco de hiperbilirrubinemia grave necessitam de cuidados de saúde mais complexos. Esses cuidados são freqüentemente prejudicados em atendimentos de saúde não integrados que as famílias recebam nas primeiras 2 ou 3 semanas após o nascimento.

A causa subjacente da experiência recente dos Estados Unidos com o kernicterus vem sendo descrita como uma falha no sistema de serviços neonatais5. Primeiro, os serviços de saúde são freqüentemente prestados por várias instituições em vários locais. Em segundo lugar, a comunidade de médicos, enfermeiros, assistentes materno–infantis, defensores da saúde infantil, consultores de aleitamento, bem como a sociedade leiga, costuma não ter um entendimento ou conhecimento pleno da possível neurotoxicidade causada pela bilirrubina. Outras causas que interagem com a básica são a) alta hospitalar com idade inferior a 72 horas (antes que a extensão da icterícia seja determinada); b) falta de preocupação adequada com os riscos da icterícia excessiva em recém–nascidos a termo ou quase–termo; c) um aumento considerável na amamentação sem suporte e aconselhamento para monitorar a adequação da lactogênese e das mamadas; d) restrições quanto às despesas médicas, complicando o reembolso para acompanhamento na idade de 3 a 5 dias; e) carência de material educativo que possibilite e instrua as famílias a procurarem tratamento médico em tempo hábil; e f) limitações no sistema de saúde quanto à triagem pré–alta hospitalar, identificação de famílias e lactentes em maior risco a fim de garantir acompanhamento após a alta. Para lidar com essas causas, propusemos e implantamos um modelo de abordagem centrado na família e sistematizado que estimula a parceria entre pais e profissionais da saúde para o combate à DNIB e distúrbios associados3,4.

Independentemente da causa da icterícia, o risco potencial de hiperbilirrubinemia grave não detectada, não monitorada e não tratada tem gerado preocupações com a segurança do paciente. As diretrizes de 2004 da Academia Americana de Pediatria (AAP) mudaram seu foco para uma abordagem preventiva2. Os estágios precoce e intermediário da encefalopatia bilirrubínica aguda pode ser revertido com estratégias imediatas e eficientes que reduzam os níveis de bilirrubina. É nesse contexto que a AAP recomenda a utilização universal dos princípios enunciados pelo Instituto de Medicina para cuidados centrados no paciente, segurança do paciente, agilidade no atendimento e o uso de intervenções efetivas para prevenir o kernicterus2. Uma meta de saúde pública6 para a sociedade contemporânea foi enunciado como: "Um caso de kernicterus já é demais; podemos prevenir todos eles". A AAP procura monitorar e facilitar a implantação das diretrizes e definir aquelas barreiras à saúde no microambiente que sejam peculiares às clínicas, comunidades e infra–estrutura sanitária7. Os clínicos, na linha de frente dos serviços de saúde, freqüentemente lidam com realidades em que não há uma transferência uniforme de informações clínicas na transição pós–parto e se beneficiariam de estratégias que permitissem vigilância contínua. Fernando Perazzini Facchini et al.8 relatam uma abordagem sistemática adotada pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Essa estratégia inclui triagem universal pré–alta de bilirrubina por meios de um icterômetro Ingram e/ou dosagem da bilirrubina transcutânea (BTc), triagem seletiva de BST com follow–up obrigatório, em um sistema acessível e contínuo de atendimento, daqueles recém–nascidos com níveis de bilirrubina pré–alta acima do percentil 40, identificação precoce de hiperbilirrubinemia grave e seu tratamento oportuno. Em uma coorte de 11.259 recém–nascidos com 35 ou mais semanas de gestação atendidos sob essa abordagem, a freqüência de hiperbilirrubinemia excessiva é mostrada e comparada a vários estudos norte–americanos e europeus, conforme mostram as Tabelas 1, 2 e 3. Nenhum dos recém–nascidos apresentou níveis de BST > 30 mg/dL. Um tremendo sucesso!

 

 

As variações regionais e práticas que criam barreiras aos serviços de saúde, triagem neonatal e intervenção oportuna levam 1 em 650 a 15.000 lactentes (35 ou mais semanas de gestação) a desenvolver valores de BST > 427 µmol/L (> 25 mg/dL) e zero a 1 em cada 10.000 lactentes a apresentar níveis de BST > 510 µmol, > 30 mg/dL8–14. Conforme apresentado nas Tabelas 1 e 2, a implementação de práticas sistemáticas está associada a ocorrências menores ou mínimas de hiperbilirrubinemia excessiva ou perigosa. Existem poucos estudos populacionais sobre a incidência da encefalopatia bilirrubínica aguda e/ou encefalopatia bilirrubínica crônica (kernicterus). Na Dinamarca, Ebbesen relatou oito casos de kernicterus para uma incidência de 1,4/100.000 nascidos vivos entre 1994 e 2002, sem nenhum relato nos 20 anos anteriores14. Entre 2002 e 2005, com uma abordagem mais vigilante, não houve mais casos na Dinamarca, reduzindo assim a incidência geral para 1,1/100.000 nascidos vivos entre 1994 e 200518. Um estudo de vigilância britânico relatou a ocorrência de kernicterus em 1 entre 100.000 nascidos vivos11. A freqüência de hiperbilirrubinemia grave (bilirrubina sérica > 425 µmol/L) foi de 1 em 2.840 nascidos vivos no Canadá, dos quais 13 (2/100.000 nascidos vivos) apresentaram desfecho neurológico anormal no momento da alta hospitalar12. A freqüência de hiperbilirrubinemia extrema (bilirrubina sérica > 510 µmol/L) foi de 1 em 14.084 nascidos vivos no Reino Unido11. Existe uma expectativa social de promover uma experiência de nascimento segura e universalmente disponível que inclua uma experiência segura com a icterícia neonatal. Assim, o kernicterus (ou BST > 30 mg/dL, > 513 µmol/L)) é atualmente considerado um evento inexistente pela comunidade de saúde pública. Um objetivo atingido pelo programa de Campinas.

É importante mencionar que 8.807 (78,2% da coorte de Campinas) lactentes tiveram suas famílias orientadas e necessitaram de acompanhamento menos intensivo8. Só houve uma caso de decisão errada: um lactente que retornou espontaneamente, apresentando icterícia que necessitou de tratamento. Essa falha foi atribuída à avaliação inadequada no momento da alta hospitalar, já que esse paciente foi observado apenas clinicamente, sendo descrito como um caso de icterícia "discreta". A baixa freqüência de lactentes com níveis de BST > 15 mg/dL e eventual re–encaminhamento sugerem uma subestimação da BST pelas técnicas não–invasivas, mais especificamente pelo icterômetro Ingram. Contudo, a perceptível natureza de baixo custo dessa abordagem foi sugerida pela experiência de uma única consulta de follow–up pós–alta para 79,7% dos recém–nascidos estudados. Apenas 11,4% necessitaram de duas consultas após a alta hospitalar, enquanto que 3,5% precisaram de três ou mais consultas de follow–up. Esses dados estão entre os primeiros a informar prospectivamente uma estratégia de gerenciamento ambulatorial pós–alta hospitalar com base no nomograma hora–específico baseado em percentil. O estudo de Campinas demonstra uma estratégia de implementação que pode ser aplicada a práticas clínicas semelhantes.

A adoção de uma variedade de abordagens sistemáticas em relação a programas institucionais, regionais ou nacionais para prevenir a hiperbilirrubinemia grave pode reduzir o ônus para as comunidades e possivelmente prevenir a DNIB (Tabela 4). Fernando Perazzini Facchini et al. descreveram os primeiros três passos em um sítio clínico8. Os dois passos seguintes necessitariam a validação, revisão e consenso para uma estratégia nacional. Assim, quando se planejam campanhas nacionais para a prevenção de hiperbilirrubinemia neonatal grave, a ênfase deve ser no formato educacional, a fim de promover o aprendizado e o empoderamento dos pais e profissionais. Mensagens importantes devem se basear em a) orientações de saúde transparentes e baseadas em evidências e b) uma iniciativa de expansão coordenada consistente com a infra–estrutura prevalente do sistema de saúde. Por outro lado, mensagens alarmistas a comunidades vulneráveis de gestantes e novos pais, sem cuidado adequado e concomitante em relação à infra–estrutura de saúde, podem acarretar conseqüências não previstas.

 

 

Em resumo, quando consideramos a medicina baseada em evidências, a segurança e a proteção do paciente para todos os recém–nascidos sob os cuidados dos profissionais da saúde, a parceria com os pais deve levar à adoção de uma abordagem mais branda, gentil e protetora. Uma estratégia de saúde clínica e comunitária eficaz poderá permitir ao clínico se preocupar com aqueles lactentes em risco e acompanhá–los. O tratamento preventivo daqueles em risco de hiperbilirrubinemia neonatal grave pode evitar o kernicterus.

 

Referências

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