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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.83 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572007000600012 

ARTIGO ORIGINAL

 

Diagnóstico precoce das faringoamigdalites estreptocócicas: avaliação pelo teste de aglutinação de partículas de látex

 

 

Maria Jussara F. FontesI; Flávia B. BottrelII; Maria Teresa M. FonsecaIII; Laura B. LasmarIII; Rosângela DiamanteIV; Paulo Augusto M. CamargosV

IDoutora. Professora adjunta, Disciplina de Pneumologia, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG
IIEspecialista em Pediatria, Sociedade Brasileira de Pediatria. Pós-graduanda, Curso de Especialização em Pneumologia Pediátrica, UFMG, Belo Horizonte, MG
IIIDoutora. Professora adjunta, Disciplina de Pneumologia, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG
IVProfessora assistente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG
VDoutor. Professor titular, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG. Chefe, Unidade de Pneumologia Pediátrica, Hospital das Clínicas, UFMG, Belo Horizonte, MG

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: A faringoamigdalite aguda é uma das doenças mais freqüentes na prática pediátrica, sendo o estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBHGA) o agente etiológico bacteriano mais comum. O seu diagnóstico e tratamento adequados são importantes principalmente para a prevenção de seqüelas não-supurativas. Testes rápidos de detecção de antígenos do estreptococo do grupo A são uma ferramenta útil no diagnóstico das faringoamigdalites estreptocócicas, pela rapidez dos resultados, acurácia e baixo custo; no entanto, são pouco utilizados em nosso meio e pouco estudados em nosso país. O objetivo deste estudo foi avaliar a acurácia de um kit de teste rápido de detecção de antígeno do EBHGA comparado à cultura de suabe de orofaringe.
MÉTODOS: Foram selecionadas crianças de 1 a 18 anos com diagnóstico clínico de faringoamigdalite aguda em serviços públicos de urgência e clínica privada de Belo Horizonte (MG), sendo excluídas as que haviam utilizado antibióticos até 30 dias antes da consulta. A amostra final incluiu 229 pacientes, que foram submetidos a coleta de dois suabes de orofaringe, um para o teste rápido para EBHGA e o outro enviado para cultura.
RESULTADOS: Encontrou-se sensibilidade de 90,7%, especificidade de 89,1%, valor preditivo positivo de 72,1%, valor preditivo negativo de 96,9% e razão de verossimilhança positiva de 9,0 para o teste rápido utilizado comparado à cultura.
CONCLUSÃO: O teste rápido utilizado apresentou boa correlação com a cultura, sendo, portanto, de grande utilidade na prática clínica para detecção do EBHGA.

Palavras-chave: Faringite, tonsilite, Streptococcus pyogenes, diagnóstico, teste de fixação do látex.


 

 

Introdução

A faringite aguda (FA) é uma das doenças mais freqüentes na prática pediátrica1. Apesar de a maioria das FA ser de origem viral, o estreptococo b-hemolítico do grupo A (EBHGA) é o agente etiológico bacteriano mais comum (15-30% das FA)1-3. Portanto, o diagnóstico precoce dessa afecção, seguido do tratamento antimicrobiano adequado, é de extrema relevância para a prevenção da febre reumática (FR) e das complicações supurativas (abscesso peritonsilar, linfadenite cervical e mastoidite), melhora dos sinais e sintomas, redução da transmissão do EBHGA e para minimizar os efeitos adversos de uma terapêutica antibiótica inadequada1,4,5, incluindo o surgimento de resistência aos antibióticos2.

Nos países em desenvolvimento, a FR é uma das principais causas de cardiopatia adquirida na idade escolar, no adolescente e no adulto jovem6,7. No Brasil, segundo modelo epidemiológico da Organização Mundial da Saúde, estima-se freqüência anual de 6 milhões de FA estreptocócicas, das quais, em condições não-epidêmicas, 0,3% resultam em episódios de FR aguda, o que equivale a uma incidência de 15.000 a 18.000 novos casos anuais. Destes, 1/3, ou seja, 6.000, evolui para cardiopatia reumática crônica. Em nosso país, a maioria das intervenções na valva mitral deve-se à doença cardíaca reumática8. Em Belo Horizonte (MG), um estudo feito em escola da rede pública mostrou a prevalência de doença reumática de 3,6/1.000 alunos na idade de 10-20 anos9.

Os sinais e sintomas da faringite por EBHGA e das faringites de causa não estreptocócica se sobrepõem amplamente, o que dificulta o diagnóstico etiológico baseado somente em sinais e sintomas clínicos1,4. Várias tentativas foram feitas de se desenvolver critérios clínicos confiáveis através de escores e fluxogramas1,3,10-13, mas, infelizmente, poucos conseguem ter acurácia similar à alcançada pelos testes laboratoriais confirmatórios12.

As recomendações atuais segundo a American Academy of Pediatrics (AAP), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), American Heart Association (AHA) e Infectious Diseases Society of America (IDSA) são de que, frente à suspeita clínica de FA por EBHGA, o diagnóstico deve ser confirmado por exames laboratoriais usando ou a cultura por suabe de exsudato periamigdaliano e de orofaringe ou testes rápidos de detecção de antígenos (TRDA) dos referidos suabes.

A alta especificidade (> 95%) dos TRDA, encontrada por vários autores, permite que o tratamento da FA seja realizado diante de um resultado positivo. Entretanto, um resultado negativo de um teste cuja sensibilidade varia entre 80 e 90% não exclui o diagnóstico de FA por EBHGA e deve ser confirmado pela cultura, que, se positiva, indica tratamento imediato1,2,14,15. Segundo a AAP e a IDSA, esta última recomendação poderá ser abandonada caso o TRDA utilizado tenha uma sensibilidade comprovada semelhante à da cultura.

A cultura da secreção faringoamigdaliana é o método convencional e padrão-ouro para o diagnóstico de FA por EBHGA, mas tem suas limitações práticas. A demora do resultado (18-48 horas) causa um atraso no tratamento ou uso intempestivo de antibióticos, provoca ansiedade nos pacientes e familiares, prolongamento da sintomatologia e no tempo de disseminação do estreptococo nos casos de FA por EBHGA.

Os TRDA são testes amplamente estudados e que já foram validados em diversos centros para o diagnóstico das FA estreptocócicas1,14,16-18. São exames que oferecem resultados em até 30 minutos e apresentam boa concordância com a cultura, tornando-se um recurso confiável, de fácil acesso, mais barato que a cultura e de grande auxílio no diagnóstico correto das FA e no uso judicioso de antimicrobianos.

A AAP e a IDSA recomendam que cada serviço que utiliza o TRDA para diagnóstico de FA deve validá-lo comparando sua sensibilidade e especificidade com os resultados obtidos pela cultura1,14.

Os dados brasileiros a respeito dos TRDA são ainda escassos19-21. O presente estudo visa avaliar a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e razão de verossimilhança (RV) positiva de um TRDA comparado à cultura em uma amostra de pacientes na faixa etária pediátrica e atendidos em pronto atendimento.

 

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, realizado em Belo Horizonte (MG), no período de janeiro de 1997 a janeiro de 2001. Foram incluídos pacientes pediátricos de 1 a 18 anos de idade, atendidos em serviço público de urgência e clínica privada, com quadro clínico de faringoamigdalite aguda. O uso de penicilina benzatina nos últimos 30 dias e/ou outras drogas antimicrobianas nos últimos 15 dias foram os critérios de exclusão. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais.

Os participantes, após consentimento dos responsáveis, eram entrevistados, junto com os pais, por um primeiro examinador, o qual preenchia um protocolo específico e realizava a coleta simultânea de dois suabes na região das tonsilas e faringe posterior. Um segundo examinador (exame duplo-cego), utilizando um dos dois suabes coletados, realizava o teste de aglutinação de partículas do látex (Patho Dx®, DPC, Los Angeles, EUA), seguindo as orientações do fabricante. O segundo suabe era usado para semeadura feita em até 20 minutos em placa de ágar sangue de carneiro 5%, que era incubada por 18-24 horas em microaerofilia a 37ºC. A leitura posterior baseada na morfologia e no padrão de hemólise das colônias foi feita por microbiologista, o qual não tinha conhecimento prévio do resultado do látex. As colônias suspeitas eram confirmadas como estreptococos beta-hemolítico por teste de aglutinação do látex (Pastorex®, Sanofi Pasteur, França).

Foram incluídos pacientes com sinais de faringoamigdalite, entre outros, queixa de dor de garganta e/ou hiperemia de amígdalas ou orofaringe, observados durante o exame clínico realizado à admissão no estudo.

FA estreptocócica por EBHGA (caso): pacientes com diagnóstico clínico de FA e com cultura positiva para EBHGA;

Negativos (controle): pacientes com diagnóstico clínico de FA e com cultura negativa para EBHGA.

A amostra foi calculada através do programa Epi-Info versão 6.0 em 126 pacientes para atingir uma sensibilidade de 91%, e em 138 pacientes para atingir uma especificidade de 90%, considerando a cultura como padrão-ouro e utilizando erro alfa de 5%, com amplitude de variação de 15% do intervalo de confiança a 95%.

Através da distribuição de freqüência, foram avaliadas as características da população para sexo, idade, número de moradores e escolaridade dos pais.

Foram calculadas a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia, com seus respectivos intervalos de confiança a 95%, RV positiva do TRDA em relação à cultura.

A elaboração do protocolo e do banco de dados e a análise estatística foram processados eletronicamente usando o programa Epi-Info, versões 6.0 e 2002.

 

Resultados

Foram inicialmente incluídos 238 pacientes; destes, oito foram excluídos por látex duvidoso e/ou contaminação de cultura. Constituíram a amostra estudada 229 crianças.

As características da população em estudo podem ser vistas na Tabela 1 .

Houve um predomínio do sexo feminino (56,8%) e de pacientes com idade entre 4-10 anos (74,9%). Observamos uma baixa escolaridade dos pais, com predomínio de escolaridade entre 0 a 8 anos (63,5%).

Os achados clínicos mais freqüentes foram febre (88%), hipertrofia de amígdalas (73,8%), odinofagia (73,4%) e prostração (73,4%). A distribuição por freqüência dos sinais e sintomas clínicos do grupo estudado encontra-se na Tabela 2 .

Os dados da Tabela 3 evidenciam que a faixa etária de maior positividade foi nos pacientes maiores de 5 anos (n = 64; 30,1%) para o látex. Não houve diferença de positividade na cultura entre os menores de 5 anos (n = 4; 23,5%) e os maiores de 5 anos (n = 50, 23,6%).

 

 

A Tabela 4 demonstra os resultados comparativos do TRDA com a cultura de suabe de orofaringe.

 

 

Os valores encontrados foram de 90,7% (IC95% 85,1-96,4) para sensibilidade (S); 89,1% (IC95% 83,0-95,2) para especificidade (E); 72,1% (IC95% 63,3-80,9) para valor preditivo positivo (VPP); 96,9% (IC95% 93,5-100,3) para valor preditivo negativo (VPN) e RV positiva de 9. Todos os valores foram calculados com IC de 95%.

 

Discussão

A sensibilidade do TRDA encontrada no presente estudo para EBHGA (90,7%) é comparável às obtidas em publicações anteriores (80-90%)1,3,10,19,20,22,23. Algumas explicações para a presença dos falso-negativos ocorridos neste estudo são o tempo de incubação das culturas, que foi de 24 horas (o aumento do tempo de incubação das culturas para 48 horas aumenta a positividade e, portanto, a sensibilidade do exame1,22), e a possibilidade de baixo número de colônias neste exame, que não foi avaliada em nossa análise.

A especificidade encontrada de 89,1% foi menor em relação à média da literatura, cujos valores estão acima de 95%. Poderíamos especular se haveria uma maior ocorrência de portadores sãos do EBHGA, cuja prevalência em nosso meio é desconhecida, uma vez que o exame não permite a diferenciação entre estes e os infectados, o que aumentaria a taxa de falso-positivos. Outra explicação poderia ser a diferença dos kits utilizados nos diversos estudos.

Hjortdahl et al., utilizando o mesmo kit de TRDA, encontraram uma especificidade de 91% e atribuíram essa diferença em relação aos demais estudos não ao kit em si, mas à baixa precisão dos resultados causada pela introdução de um novo teste diagnóstico nos laboratórios; à subjetividade na leitura do TRDA (uma reação fracamente positiva pode ser interpretada como positiva); às dificuldades inerentes ao "padrão-ouro" utilizado, uma vez que a cultura de suabe de orofaringe pode apresentar cerca de 10% de falso-negativos; e à ocorrência de outros estreptococos com padrão de hemólise e antígenos A, C, F ou G24,25.

Berezin et al. encontraram valores de sensibilidade e especificidade, respectivamente, de 78 e 90%19, ao passo que dos Santos et al. encontraram 96,7 e 94,4%20. Neste último estudo, a especificidade elevada pode ser explicada pela exclusão de pacientes com sinais e sintomas sugestivos de infecção viral, o que não ocorreu no presente estudo. Na presente análise, a inclusão de pacientes (com queixas inespecíficas) com quadro clínico duvidoso para infecção de EBHGA objetivou avaliar uma amostra representativa da realidade vivenciada pela maioria dos profissionais que trabalham em serviço de urgência e na atenção primária. Estudos anteriores comprovam que a seleção prévia dos pacientes a serem investigados pelo TRDA com quadro fortemente sugestivo de FA de etiologia estreptocócica (início súbito de febre, dor de garganta, sem conjuntivite, coriza, tosse, rouquidão ou diarréia) aumenta a prevalência pré-teste e, conseqüentemente, a sensibilidade e especificidade do exame23,26,27.

No estudo de Araújo Filho et al. em população adulta (18 a 69 anos), os valores obtidos de sensibilidade e de especificidade para o teste de látex foram de 93,9 de 68,7%, respectivamente. Neste caso, a especificidade foi menor que a encontrada no presente artigo.

A RV é uma análise estatística que avalia a qualidade de um teste diagnóstico e ajuda a selecionar um teste diagnóstico apropriado28. Tem vantagens sobre a determinação da sensibilidade e especificidade por se alterar menos com a prevalência de uma determinada doença. Na revisão da literatura realizada, foi encontrado apenas um estudo que calculou a RV para o TRDA, evidenciando um valor de 1720. O presente estudo mostrou uma RV positiva de 9, o que significa que o resultado positivo obtido pelo látex é nove vezes mais provável de ser encontrado em pacientes que realmente têm a cultura positiva em relação ao látex positivo em quem não tem a cultura positiva.

No atual estudo, os valores encontrados de sensibilidade, especificidade, VPN, VPP e RV positiva para o TRDA utilizado permitem considerá-lo um método clinicamente útil. Nas situações em que o TRDA for negativo, ratificam-se as recomendações atuais da AAP, CDC, AHA e IDSA de se proceder à cultura de material de suabe de orofaringe objetivando maximizar a obtenção do diagnóstico etiológico conclusivo.

 

Agradecimentos

Agradecemos à Dra. Zilda Maria Alves Meira pelo auxílio na coleta dos dados e à FAPEMIG - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais pelo financiamento parcial do presente estudo, através do Processo CDS 873/90 (concedido a PAMC).

 

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Correspondência:
Paulo A. M. Camargos
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Alfredo Balena, 190/4061
CEP 30130-100, Belo Horizonte, MG
Tel.: (31) 3248.9773
Fax: (31) 3248.9664
Email: pcamargs@medicina.ufmg.br, pauloamcamargos@gmail.com

Artigo submetido em 20.04.07, aceito em 25.07.07.

 

 

Projeto financiado parcialmente pela FAPEMIG-Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, Processo CDS 873/90 (concedido a PAMC).