Proteína C reativa como indicador de inflamação de baixa intensidade em crianças e adolescentes com e sem obesidade

Resumos

OBJECTIVES: To determine the levels of high sensitivity C-reactive protein (hsCRP) in children/adolescents with and without obesity and their correlation with body mass index (BMI) and clinical and laboratory variables. METHODS: A cross-sectional study comparing two parallel groups, one a group of overweight or obese children/adolescents (obesity group, n = 131) and the other a control group of children/adolescents without obesity (control group, n = 114). High sensitivity nephelometry was used to determine hsCRP concentrations. RESULTS: The obesity group exhibited greater hsCRP concentrations than the control group (p < 0.0005). There were relationships between hsCRP and BMI (p < 0.0001) and hsCRP and triglycerides (p = 0.05). The relationship between hsCRP and triglycerides was attenuated by adjustment for BMI, losing its statistical significance (p = 0.10). CONCLUSIONS: The hsCRP concentrations increased as BMI increased. The majority of individuals who were not overweight exhibited hsCRP concentrations of less than 2 mg/L.

Obesity; overweight; inflammation; C-reactive protein

COMUNICAÇÃO BREVE

Proteína C reativa como indicador de inflamação de baixa intensidade em crianças e adolescentes com e sem obesidade

Adriana R. Brasil^I; Rocksane C. Norton^II; Márcia B. Rossetti^III; Ennio Leão^IV; Ricardo P. Mendes^V

^IMestre, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG

^IIDoutora, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG

^IIIMestre, University of Alberta, Edmonton, Canada

^IVProfessor titular, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG

^VMédico residente, Hospital das Clínicas, UFMG, Belo Horizonte, MG

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Determinar as concentrações de proteína C reativa ultra-sensível (PCR-US) em crianças/adolescentes com e sem obesidade e sua correlação com o índice de massa corporal (IMC) e variáveis clínico-laboratoriais.

MÉTODOS: Estudo transversal comparativo de grupos paralelos, sendo um grupo de crianças/adolescentes com sobrepeso ou obesidade (grupo obesidade, n = 131) e grupo controle de crianças/adolescentes não obesos (grupo controle, n = 114). Os valores de PCR-US foram determinados através de nefelometria de alta sensibilidade.

RESULTADOS: O grupo obesidade apresentou maiores concentrações de PCR-US que o grupo controle (p < 0,0005). Os valores de PCR-US relacionaram-se com IMC (p < 0,0001) e com dosagens de triglicerídeos (p = 0,05). Após ajuste pelo IMC, a relação entre PCR-US e triglicerídeos foi atenuada, deixando de ter significância estatística (p = 0,10).

CONCLUSÕES: Os valores da PCR-US elevaram-se à medida que o IMC se elevou. A maioria dos indivíduos sem excesso de peso apresentou concentrações de PCR-US abaixo de 2 mg/L.

Palavras-chave: Obesidade, sobrepeso, inflamação, proteína C reativa.

Introdução

Associação entre obesidade, doença cardiovascular e diabete foi demonstrada em vários estudos, porém sem definição de causalidade. Recentes pesquisas têm apontado a reação inflamatória como fator comum entre essas doenças^1,2. O tecido adiposo secreta substâncias (fator de necrose tumoral-a, interleucina-6, adiponectina, resistina) que têm ação no endotélio vascular e no metabolismo da glicose e dos lipídeos^3,4.

A proteína C reativa (PCR) é produzida no fígado, em resposta ao estímulo das citocinas inflamatórias. Sua dosagem vem sendo utilizada, desde a década de 1970, para diagnóstico de estados inflamatórios e infecções⁵. Recentemente, estudos epidemiológicos têm documentado que discretas elevações das concentrações de PCR, mesmo dentro da faixa de referência, podem prever o aparecimento de doenças cardiovasculares^6,7 e diabete⁸.

Desde 1999, quando Visser et al.⁹ publicaram o primeiro trabalho relacionando obesidade e PCR, várias outras pesquisas vêm sendo realizadas para elucidar tal associação. Na população adulta, existem especulações se a elevação da PCR é conseqüência ou está diretamente envolvida na fisiopatologia das doenças crônicas. Como na infância a prevalência de doenças degenerativas é baixa, a pesquisa dos marcadores de inflamação nesta faixa etária é de grande valor para o esclarecimento dessas questões.

Neste estudo, foram determinadas as concentrações da PCR em crianças e adolescentes com e sem obesidade e a sua correlação com o índice de massa corporal (IMC). As concentrações de PCR das crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade também foram relacionadas com variáveis clínicas e laboratoriais freqüentemente associadas com doenças cardiovasculares e diabete.

Métodos

Trata-se de estudo transversal comparativo de grupos paralelos, sendo um grupo de crianças/adolescentes com sobrepeso ou obesidade (grupo obesidade) e grupo controle de crianças/adolescentes não-obesos (grupo controle). A amostra foi calculada com nível de confiança de 95% e poder estatístico de 80%, sendo necessários 224 pacientes para contemplar a estimativa do tamanho da amostra (112 em cada grupo). Foram incluídos no grupo obesidade 131 crianças/adolescentes encaminhados para avaliação de sobrepeso (IMC = peso/altura² - entre os percentis 85 e 95) ou obesidade (IMC acima do percentil 95 - referência NCHS-2000) no ano de 2004 (janeiro a dezembro) e que realizaram a dosagem da PCR ultra-sensível (PCR-US). O grupo controle foi constituído de 114 crianças/adolescentes com IMC abaixo do percentil 85, que realizariam coleta de sangue no Laboratório Central do HC-UFMG ou voluntários.

O estudo foi realizado no Ambulatório de Doenças Nutricionais do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), teve aprovação da Câmara do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG e do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG. Os pais/responsáveis e as crianças/adolescentes foram informados da importância da pesquisa, seus objetivos e garantia de sigilo dos dados, através do termo de esclarecimento e consentimento.

Foram excluídos do estudo crianças/adolescentes com doenças cardíacas, renais, reumatológicas, neurológicas, respiratórias, infecciosas, endócrinas e metabólicas, com obesidade secundária ou que estavam em uso de antiinflamatórios (hormonais e não-hormonais) e estatinas. Também foram excluídos os pacientes que tiveram as concentrações da PCR-US acima de 10 mg/L, por ser um valor sugestivo de inflamação ou infecção em atividade.

Os pacientes do grupo obesidade foram atendidos por pediatra para obtenção de anamnese, dados antropométricos, exame físico e estadiamento puberal. Foram classificados como pré-púberes os pacientes no estágio 1 de maturação sexual, e como púberes os com estágio acima de 2 de Tanner.

Os exames foram realizados no Laboratório Central do HC-UFMG. Dos pacientes do grupo obesidade foram solicitadas dosagens de colesterol total e frações (esterase oxidase, Johnson Vitros 750 XRC), triglicerídeos (Roche Cobas Mira/Mira Plus), glicemia de jejum (oxidase, Johnson Vitros 750 XRC), insulinemia de jejum (quimioluminescência), TSH (DPC) e PCR-US. As dosagens da PCR-US foram feitas por nefelometria, com kit Dade Behring, que detecta níveis acima de 0,16 mg/L. Valores indetectáveis foram considerados em 0,15 mg/L. Os exames foram colhidos após jejum de 12 horas.

Os componentes do grupo controle realizaram apenas a dosagem da PCR-US, não sendo necessário jejum.

Os valores da PCR-US e da insulina, por não apresentarem distribuição normal, foram transformados em escala logarítmica para comparação de médias.

Os dados foram analisados com os aplicativos Epi-Info e Minitab. Foram realizados testes qui-quadrado para variáveis categóricas, t de Student para comparação de médias, análise de correlação de Pearson e regressão linear simples entre variáveis.

Resultados

A faixa etária dos envolvidos no estudo variou de 2,3 a 19 anos. A média do percentil do IMC do grupo obesidade foi de 93,2±4,5, e do grupo controle, 39,0±24,9 (p < 0,0005). Não houve diferença com significância estatística entre o grupo obesidade e o grupo controle em relação ao sexo (48,9 e 57,9% masculino) e à média de idade (10,3±3,5 e 10,21±4,0 anos). As concentrações da PCR-US foram significativamente maiores no grupo obesidade (1,43±2,74 mg/L) que no grupo controle (0,42±2,83 mg/L).

No grupo controle, 33 (28,9%) indivíduos tiveram valores de PCR-US abaixo do valor de detecção (< 0,16 mg/L), e 104 (91,2%) tiveram valores abaixo de 2 mg/L. No grupo obesidade apenas uma (0,8%) criança apresentou valor de PCR-US indetectável, e 82 (62,7%) abaixo de 2 mg/L (Figura 1 ).

Nos dois grupos, não houve diferença nas concentrações médias de PCR-US entre sexos (masculino 0,80 mg/L; feminino 0,81 mg/L; p = 0,92). No grupo obesidade, não houve diferença nas concentrações médias de PCR-US em relação ao estadiamento puberal (pré-púbere 1,82 mg/L; púbere 1,40 mg/L; p = 0,14).

Os pacientes do grupo obesidade apresentaram alterações metabólicas e de pressão arterial, como demonstrado na Tabela 1 .

Os valores de PCR-US relacionaram-se com IMC (r = 0,29, p < 0,0001) e com concentração de triglicerídeos (r = 0,18, p < 0,05), mas não com outras variáveis. Após ajuste pelo IMC, a relação entre PCR-US e triglicerídeos foi atenuada, deixando de ter significância estatística (p = 0,10).

Discussão

Neste estudo comparando grupos de crianças/adolescentes, com e sem excesso de peso, as concentrações de PCR-US foram maiores no grupo com sobrepeso ou obesidade. No grupo controle, a maioria dos indivíduos teve concentrações de PCR-US abaixo de 2 mg/L. Os valores da PCR-US elevaram-se à medida que o IMC se elevou, como demonstrado em vários trabalhos.

Em 2000, Cook et al.¹² realizaram pesquisa em crianças (9-11 anos) para avaliar as concentrações de PCR e suas relações com adiposidade e fatores de risco cardiovascular. A concentração de PCR foi fortemente relacionada ao índice ponderal. A PCR também teve forte relação com fibrinogênio e foi inversamente relacionada com HDL e com freqüência cardíaca. Outros fatores de risco cardiovascular (colesterol, triglicerídeos, glicose, insulina, pressão arterial) não se relacionaram com a PCR ou foram atenuados após ajuste para a adiposidade.

Visser et al.¹³, em 2001, avaliaram a concentração da PCR em 3.512 crianças/adolescentes (8-16 anos) que haviam participado da Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) (1988-1994). Foi observada maior prevalência de PCR elevada (> 2,2 mg/L) em crianças/adolescentes com sobrepeso ou obesidade, quando comparados com os situados abaixo do percentil 85 do IMC. Nas crianças/adolescentes com IMC > percentil 85, 20,6% do sexo masculino e 18,7% do feminino apresentavam valores de PCR elevados.

Ford et al.¹⁴, em 2001, analisando dados do NHANES III (1988-1994), de 5.305 indivíduos entre 6 e 18 anos, encontraram em 90% deles concentrações de PCR < 2,1 mg/L. A porcentagem de participantes que apresentava PCR > 2,1 mg/L se elevava à medida que o IMC se elevava. Não houve associação com idade, sexo, raça e estadiamento puberal.

Além da inflamação, as crianças/adolescentes com excesso de peso do presente estudo apresentaram hipertensão arterial, elevação dos níveis de triglicerídeos, redução dos níveis de HDL e hiperinsulinemia, como também foi demonstrado em outro trabalho brasileiro¹⁵. A PCR-US não apresentou relação estatística com esses fatores de risco, em concordância com estudo de Weiss et al.¹⁶.

Em estudo com 100 crianças obesas comparadas a 50 não-obesas, Iannuzzi et al.¹⁷ demonstraram que, comparadas ao grupo controle, as crianças obesas têm valores mais elevados de pressão arterial, triglicerídeos, glicemia, insulinemia, resistência à insulina e PCR (4,5±2,4 e 3,5±0,3 mg/L; p < 0,001).

Outras pesquisas na população pediátrica encontraram associação entre PCR e fatores de risco cardiovascular, porém esta relação foi atenuada após ajuste pelos índices de adiposidade. Pesquisas com indivíduos adultos demonstraram associação entre PCR e altas concentrações de triglicerídeos, LDL e insulina, baixas concentrações de HDL e hipertensão arterial.

A inflamação pode ser um fator inicial responsável pelas comorbidades associadas à obesidade. Grandes quantidades de citocinas inflamatórias, liberadas pelo tecido adiposo, estimulam a produção hepática de PCR e podem associar-se ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares e diabete através de diversos mecanismos: alteração da sensibilidade à insulina, aumento da liberação de moléculas de adesão pelo endotélio, aumento da liberação hepática de fibrinogênio e efeito pró-coagulante nas plaquetas.

Torna-se cada vez mais importante a prevenção da obesidade na infância, pois este estado metabólico/inflamatório desfavorável pode persistir ao longo dos anos, trazendo graves conseqüências na vida adulta. O tratamento precoce de indivíduos com excesso de peso pode diminuir a incidência de comorbidades na vida adulta. Novas pesquisas são necessárias para demonstrar a associação dos marcadores inflamatórios e as comorbidades relacionadas à obesidade na infância e adolescência. Também é necessário que se estabeleça um ponto de corte seguro da concentração de PCR para a predição de complicações.

Agradecimento

Aos patologistas do Laboratório Central do Hospital das Clínicas da UFMG, pela realização dos exames de PCR-US.

Artigo submetido em 13.12.06, aceito em 30.05.07.

O laboratório Dade Behring forneceu o kit para PCR ultra-sensível.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Nov 2007
• Data do Fascículo
  Out 2007

Histórico

• Recebido
  13 Dez 2006
• Aceito
  30 Maio 2007