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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.83 no.6 Porto Alegre Nov./Dec. 2007

http://dx.doi.org/10.2223/JPED.1729 

EDITORIAIS

 

A doença aguda e o tratamento em unidade de terapia intensiva contribuem para a morbidade cognitiva e funcional em pacientes pediátricos?

 

 

Ramona O. Hopkins

PhD. Department of Medicine, Pulmonary and Critical Care Division, LDS Hospital, Salt Lake City, Utah, USA. Psychology Department and Neuroscience Center, Brigham Young University, Provo, Utah, USA

 

 

Cada vez mais, tem-se dado atenção à proposição de que a doença aguda pode trazer implicações adversas à função cognitiva e pode exercer um papel importante no desenvolvimento da deficiência cognitiva que atinge os adultos1, o que pode afetar de maneira adversa seu estado funcional e sua qualidade de vida. Estamos começando a acumular dados sobre os sobreviventes de unidades de terapia intensiva pediátricas (UTIP), sugerindo que esses pacientes também experimentam morbidade cognitiva e funcional significativa após doença aguda ou tratamento em unidade de terapia intensiva (UTI)2. Dados sobre pacientes tratados em UTI neonatal corroboram esse achado. Por exemplo, bebês com muito baixo peso ao nascer (< 1.500 g) tratados em UTI apresentam déficits neurossensoriais, deficiências neurocognitivas, desempenho escolar pobre e outros transtornos comportamentais anos após receberem alta da UTI3. Apesar das limitações da pesquisa e das grandes lacunas em nosso conhecimento, as investigações atuais que utilizam escalas validadas sugerem que números substanciais de pacientes pediátricos gravemente doentes tratados em UTIP desenvolvem morbidade cognitiva e funcional desfavorável.

Alievi et al., neste número do Jornal de Pediatria, avaliaram os desfechos funcionais e cognitivos de 443 sobreviventes de UTIP4. Os desfechos foram avaliados no momento da internação na UTIP e na alta por meios da utilização das escalas de categoria de performance cerebral pediátrica (PCPC) e categoria de performance global pediátrica (POPC), modificadas a partir de escalas que avaliam lesão cerebral em populações adultas5. A escala POPC quantifica a deficiência funcional global (morbidade geral adaptativa/física) e a escala PCPC quantifica a deficiência neurocognitiva2. As escalas POPC e PCPC são escalas de seis pontos que classificam a incapacidade de maneira crescente desde a função normal até a morte. Os escores para a escala PCPC são 1 = normal, 2 = incapacidade leve, 3 = incapacidade moderada, 4 = incapacidade grave, 5 = coma ou estado vegetativo e 6 = morte cerebral, e os escores para a POPC são 1 = boa performance global, 2 = incapacidade global leve, 3 = incapacidade global moderada, 4 = incapacidade global grave, 5 = coma ou estado vegetativo, 6 = morte cerebral (ver Fisher et al.2 para uma descrição detalhada).

Alievi et al.4 descobriram que a mediana da escala PCPC dos pacientes na internação na UTIP era normal, mas regrediu para incapacidade leve na alta; e que o escore médio POPCna internação era incapacidade global leve, diminuindo para incapacidade global moderada ao receberem alta da UTIP. A melhora dos escores POPCdesde a internação na UTIP até a alta ocorreu somente em 4,7% dos casos. Tais achados são similares a outros estudos de desfecho2. Além disso, os autores observaram que um grande número de pacientes (46%) apresentou algum grau de incapacidade cognitiva prévia e 66% tinham incapacidade funcional prévia na internação na UTIP. Entre os sobreviventes com incapacidade cognitiva e funcional prévia, 110 (24,8%) dos escores dos pacientes na PCPC decaíram e 151 (36.3%) escores da escala POPCPCPC reduziram, indicando que a doença aguda e o tratamento em UTIP contribuem para uma redução significativa na performance funcional e cognitiva desses pacientes. Os dados que abordam a validade ecológica (o impacto no mundo real) da morbidade cognitiva e funcional surgem de um estudo que avaliou desfechos por meio do uso das mesmas escalas de avaliação que descobriram que os pacientes com incapacidade leve a moderada na alta da UTIP apresentavam fraco desempenho cognitivo na escola (por exemplo, precisavam ser colocados em classes que recebiam educação especial), e que as deficiências funcionais causavam efeitos adversos em seu desempenho competitivo na escola2.

O achado de que uma grande porcentagem de pacientes pediátricos gravemente doentes é internada em UTIP com incapacidade cognitiva e funcional prévia que diminui ainda mais durante a evolução da doença aguda e o tratamento na UTIP faz surgir uma série de questionamentos importantes. Esses questionamentos incluem, mas não se limitam aos seguintes: qual é a trajetória das deficiências cognitivas e funcionais? Quais são os mecanismos e os fatores de risco das deficiências cognitivas e funcionais? Quais são os desfechos a longo prazo (5 a 10 anos) após a alta da UTIP? Quais ferramentas devem ser utilizadas para melhor avaliar os desfechos cognitivos e funcionais nessa população? Há lesões neuropatológicas ou atrofia cerebral em pacientes com incapacidade cognitiva? Quais os efeitos da incapacidade cognitiva e funcional sobre o desempenho comportamental e educacional?

A avaliação da trajetória do funcionamento dos pacientes internados na UTI com deficiência cognitiva ou funcional prévia devido a transtornos pré-existentes, tais como transtornos neurológicos, HIV, síndromes genéticas raras, erros inatos do metabolismo ou outras doenças clínicas ou síndromes, pode ser difícil, mas é essencial para a compreensão da morbidade cognitiva e funcional nesses pacientes. A avaliação de tais fatores de risco para doença aguda associada a deficiências cognitivas e funcionais em pacientes pediátricos tem recebido pouca atenção e é especialmente importante devido à alta taxa de incapacidade cognitiva e funcional nesses pacientes na internação na UTIP. Além disso, existem ferramentas, como a escala de avaliação da demência, por exemplo, usadas nas populações adultas que poderiam ser utilizadas para avaliar o desempenho cognitivo e funcional prévio em pacientes pediátricos? As síndromes genéticas e neurológicas pré-existentes desses pacientes os tornam vulneráveis a doenças agudas, tratamento em UTIP e declínio cognitivo e funcional associado? As síndromes genéticas e neurológicas pré-existentes aumentam o risco de que esses pacientes apresentem desfechos adversos? Os indivíduos gravemente doentes com quadros de doenças específicas -tais como doença renal ou cardíaca -têm deficiências cognitivas qualitativamente diferentes se comparados a pacientes com doença pulmonar ou hepática? Enquanto a menor idade está relacionada a taxas mais altas de sobrevivência nas populações de UTI pediátrica6, os efeitos de idade, inteligência, capacidades intelectuais, tempo de internação na UTI e outros marcadores de gravidade da doença nos desfechos cognitivos e funcionais desses pacientes são desconhecidos.

Outra preocupação é a identificação dos mecanismos de morbidade cognitiva e funcional nos pacientes pediátricos. Múltiplas perturbações fisiológicas e farmacológicas causam efeitos diretos e indiretos no sistema nervoso central e podem ser uma causa direta de injúria cerebral exacerbada. Provavelmente, a etiologia das deficiências cognitivas seja multifatorial e dinâmica, com vários fatores mais ou menos significativos que interagem com as variáveis pré-mórbidas e causam desfechos adversos. Os mecanismos potenciais em populações adultas incluem hipoxemia7, sedativos ou analgésicos8, hipotensão9, delírio10, hiperglicemia11 e dose cumulativa de alguns sedativos8. Atualmente, há escassez de dados sobre as populações pediátricas gravemente doentes, e não se sabe se os mecanismos mencionados acima contribuem para os desfechos adversos nas populações internadas em UTIP. A atenção aos mecanismos, à fisiopatologia e aos fatores de risco associados aos desfechos neurocognitivos e neuromusculares nos sobreviventes de UTIP devem ser considerados como uma prioridade de pesquisa.

As deficiências ou incapacidades cognitivas na população pediátrica gravemente doente têm sido avaliadas, predominantemente, por meio de instrumentos ou questionários baseados em métodos de medição qualitativos que usam a avaliação clínica, a observação direta dos pacientes e a interação com as famílias para determinar os desfechos. As deficiências cognitivas identificadas pelo emprego de escalas de avaliação clínica têm se mostrado insuficientes para determinar a função cognitiva medida por meio de testes neuropsicológicos padronizados. Os testes neuropsicológicos são ferramentas sensíveis e objetivas, desenvolvidas para identificar e medir as capacidades cognitivas e as relações entre a função cerebral e o comportamento. Além disso, estudos indicam que os testes neuropsicológicos formais têm maior sensibilidade e especificidade para detectar deficiências cognitivas do que as escalas de avaliação validadas12. Portanto, as taxas de deficiências cognitivas observadas nos atuais estudos de desfechos em UTIP, provavelmente, estão subestimadas com relação à verdadeira taxa de deficiência. Os testes neuropsicológicos devem ser incorporados na pesquisa de desfecho cognitivo, já que podem identificar deficiências neuropsicológicas evidentes e sutis e rastrear alterações na função cognitiva com o passar do tempo, como tem sido feito em populações de recém-nascidos em UTI3. Estudos que utilizem os testes neuropsicológicos formais para avaliar a função cognitiva são necessários para determinar a extensão e a gravidade dos déficits cognitivos.

A carga social de uma população crescente de sobreviventes pediátricos de doenças agudas com deficiência cognitiva pode ser enorme, como demonstrado por estudos longitudinais com bebês com muito baixo peso ao nascer13. Os sobreviventes de UTIP com deficiência cognitiva e funcional estão propensos a necessitar de tratamento especial, tanto no ensino fundamental quanto no ensino médio ou em programas de educação superior3, já que podem precisar receber educação em classes especiais e apoio substancial. Devido ao fato de os déficits cognitivos poderem estar associados a problemas de atenção e/ou outros problemas comportamentais, é necessário efetuar uma avaliação do comportamento e planejar possíveis estratégias de manejo14. Durante a última década, a deficiência cognitiva relacionada à UTI foi identificada como um problema de saúde pública importante e, atualmente, é o foco de vários estudos envolvendo grandes coortes de populações adultas e pediátricas, embora muito ainda precise ser esclarecido. Estudos de desfecho transdisciplinares e multidisciplinares bem desenvolvidos que avaliem a deficiência cognitiva e funcional prévia, os desfechos longitudinais, e a validade ecológica ou os desfechos no mundo real (desempenho escolar e integração social) devem ser o foco da futura pesquisa de desfecho sobre atendimento pediátrico intensivo.

 

Referências

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Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste editorial.