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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.83 no.6 Porto Alegre Nov./Dec. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572007000800006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Nível sérico de zinco e sua associação com deficiência de vitamina A em crianças pré-escolares

 

 

Ivan S. FerrazI, Júlio C. DaneluzziI, Hélio VannucchiII, Alceu A. Jordão Jr.III, Rubens G. RiccoIV, Luiz A. Del CiampoI, Carlos E. Martinelli Jr.IV, Alexander A. D'Angio EngelbergV, Luis R. C. M. BonilhaV, Viviane I. C. CustódioVI

IPhD. Pediatrician. Professor, Department of Child Care and Pediatrics, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP
IIPhysician Nutrition Specialist. Post-doctorate in Internal Medicine. Professor, Department of Internal Medicine, Division of Nutrology, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, Ribeirão Preto, SP
IIIPhD. Biologist. Professor, Department of Internal Medicine, Division of Nutrology, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, Ribeirão Preto, SP
IVPediatrician. Post-doctorate in Pediatrics. Associate professor, Department of Child Care and Pediatrics, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, Ribeirão Preto, SP
VPediatrician
VIMSc. Pediatrician. Doctoral student, Department of Child Care and Pediatrics, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: Identificar a prevalência da deficiência de zinco em uma população com alta prevalência de deficiência de vitamina A; verificar se a deficiência de zinco apresenta associação com deficiência de vitamina A; verificar a influência de alguns fatores de risco (idade, sexo, diarréia e febre) na gênese da deficiência de zinco.
MÉTODOS: Estudo transversal com 182 crianças saudáveis com idades > 24 meses e < 72 meses. Obtiveram-se amostras de sangue periférico em jejum para dosagem dos níveis séricos de zinco. Também foram obtidas informações sobre a presença de diarréia e/ou febre nos 15 dias precedentes à pesquisa. A identificação da deficiência de vitamina A foi realizada através do teste de dose-resposta após 30 dias a uma suplementação com vitamina A -+S30DR.
RESULTADOS: Das crianças estudadas, 0,5% (1/182) apresentou nível sérico de zinco < 65 µg/dL; entretanto, 74,7% (136/182) apresentavam deficiência de vitamina A. Não houve correlação entre os níveis séricos de zinco e os de retinol. Episódios febris e/ou diarréicos não alteraram os níveis de zinco. Não houve também diferença entre os níveis de zinco entre os sexos. As crianças com idade entre > 48 e < 60 meses de idade tenderam a apresentar menores níveis de zinco do que as demais faixas etárias.
CONCLUSÃO: A prevalência de deficiência de zinco foi baixa e não representou fator de risco para deficiência de vitamina A. As crianças com idades entre > 48 e < 60 meses tenderam a apresentar menores médias de nível sérico de zinco do que as demais faixas etárias. Febre e/ou diarréia prévios ao estudo não alteraram os níveis séricos de zinco.

Palavras-chave: Zinco, fatores de risco, vitamina A, deficiência de vitamina A, pré-escolar.


 

 

Introdução

Nos últimos anos, a deficiência de micronutrientes vem ganhando importância como um problema de saúde pública comparado à deficiência de macronutrientes (proteínas, carboidratos e lipídeos), chamando a atenção de profissionais e autoridades de saúde em todo o mundo. A maioria dessas deficiências é subclínica, este fenômeno tem sido chamado de "fome oculta".

Especialmente em relação ao zinco, vários estudos de intervenção com suplementação foram realizados em populações com doenças prévias1,2. Entretanto, provavelmente devido a dificuldades técnicas para obter um marcador biológico confiável para esse micronutriente, poucos trabalhos estudaram a prevalência de deficiência em populações saudáveis, no Brasil e em todo o mundo. Em um estudo nacional, Villalpando et al.3 encontraram 25,3% de baixos níveis séricos de zinco em crianças mexicanas com menos de 12 anos; no Brasil, em um estudo com crianças saudáveis com idades entre 1 e 5 anos, Silva et al.4 encontraram baixos níveis séricos de zinco em todas as crianças.

No entanto, a vitamina A é um dos micronutrientes mais estudados. Atualmente, estima-se que 127 milhões de crianças pré-escolares tenham deficiências de vitamina A e 4,4 milhões com xeroftalmia, vivendo, em sua grande maioria, em países em desenvolvimento5. No Brasil, especificamente em Ribeirão Preto (SP), Ferraz et al.6, em um estudo de crianças saudáveis recebendo tratamento em um centro de saúde, encontraram 74,5% de crianças com baixas reservas hepáticas de vitamina A.

O zinco é um elemento-traço com diversas funções no organismo humano. É importante para o funcionamento adequado do metabolismo, crescimento e sistema imunológico, além de componente essencial de várias metaloenzimas no organismo que participam da síntese de outras enzimas, principalmente no fígado7,8. É possível que, devido a altas taxas de crescimento, as necessidades de zinco podem ser maiores em meninos e bebês/crianças pequenas, principalmente naquelas com baixo peso ao nascer, o que classifica esses grupos como sendo de alto risco para deficiência de zinco9. Em relação ao metabolismo da vitamina A, o zinco é particularmente importante no processo de síntese de proteína ligadora de retinol e, conseqüentemente, na mobilização hepática de retinol10,11. Dessa forma, a deficiência de zinco pode contribuir com a deficiência de vitamina A, mesmo na presença de reservas hepáticas adequadas dessa vitamina. Estudos em animais demonstraram que a deficiência de zinco pode interferir na absorção intestinal de retinol12.

Estudos em animais e em humanos também demonstraram o efeito do zinco sobre as funções biológicas da vitamina A no organismo11. Estudos em crianças mostraram o efeito sinérgico da suplementação tanto de zinco quanto de vitamina A em testes de adaptação ao escuro13, melhora na citologia de impressão conjuntival (CIC)14, aumento de níveis séricos de retinol e diminuição da prevalência de diarréia e disenteria15.

A deficiência de zinco pode ter sérias conseqüências na saúde das crianças. Os efeitos deletérios da deficiência de zinco podem ser percebidos pela redução de morbidade após a suplementação com zinco em grupos com deficiência. Tem-se observado, em diversos estudos, redução na duração e gravidade de episódios de diarréia e pneumonia, com conseqüente redução de mortalidade1,2,16. Por outro lado, alguns artigos demonstraram diminuição em níveis séricos de zinco durante processos inflamatórios, como ocorre em infecções, um fenômeno que pode influenciar a interpretação de estudos sobre a prevalência de deficiência deste micronutriente17.

Por sua vez, a deficiência de vitamina A, mesmo em sua forma subclínica, causa aumento de morbimortalidade infantil em função de um aumento de número de casos de infecção respiratória e de um aumento da gravidade de casos de diarréia. Em casos extremos, a deficiência de vitamina A pode levar à cegueira devido à perda irreversível da córnea18.

Conforme extensivamente relatado na literatura, muitas crianças em países em desenvolvimento3,19,20 apresentam deficiência simultânea de vários micronutrientes. Desta forma, podemos inferir que, quando uma criança apresenta deficiência de um micronutriente, ela também estará em risco de ter outras deficiências concomitantes. O objetivo do presente estudo foi determinar a prevalência de deficiência de zinco, bem como verificar sua possível associação com deficiência de vitamina A em uma população de crianças com alta prevalência dessa vitamina, conforme observado em estudos anteriores6,20. Este trabalho também buscou verificar a influência de possíveis fatores de risco para deficiência de zinco, como sexo, idade e episódios de diarréia e febre, que foram utilizados neste estudo como marcadores de inflamação.

 

Métodos

Trata-se de estudo transversal realizado por um período de 1 ano (de setembro de 1999 a setembro de 2000). Todas as crianças com idade > 2 e < 6 anos que realizaram a consulta periódica de retorno do Programa de Saúde da Criança foram convidadas a participar do estudo, independente de condições clínicas prévias. Após consentimento por escrito dos pais, as crianças foram solicitadas a comparecer à unidade após um jejum de 6-8 horas, quando a amostra de sangue foi obtida por punção venosa para determinação dos níveis séricos de zinco e retinol. As amostras de sangue não foram obtidas de crianças com diarréia e/ou episódios febris no momento da coleta. Cada criança participou do estudo uma única vez.

O zinco sérico foi determinado por espectrofotometria de absorção atômica. Foi coletada uma amostra de sangue de aproximadamente 1 mL de uma veia periférica para determinação de zinco em um tubo Vacutainer® para elementos-traço (tampa azul) contendo heparina sódica como anticoagulante. Após a coleta, os tubos foram lacrados, armazenados em um refrigerador por 3 a 4 horas e centrifugados a 2.500 rpm (1.300 g) por 10 minutos para separação de plasma e elementos celulares. Após a centrifugação, o soro (aproximadamente 500-600 µL) foi separado do sangue com o auxílio de uma micropipeta e transferido para tubos Eppendorf., e uma alíquota de 200 µL foi removida com uma micropipeta e misturada com 800 µL de água deionizada em tubos de polietileno.

Duas "soluções padrão" foram preparadas para calibração do espectrofotômetro, uma contendo 1 µg/mL de zinco (200 µL da "solução-estoque" com 1.000 µg Zn/mL em 1% HCl em 200 mL de água deionizada) e a outra contendo 2 µg/mL de zinco (400 µl da "solução armazenada" com 1.000 µg Zn/mL em 1% HCl em 200 mL de água deionizada). Após calibração do espectrofotômetro com as "soluções padrão", as amostras foram examinadas no aparelho, que emitia uma chama de comprimento de onda de 213,9 nm com um cátodo oco de zinco, medindo, desta forma, a concentração de zinco na amostra. Os valores séricos < 65 µg/dL foram considerados indicadores de deficiência de zinco.

O teste de dose-resposta após 30 dias a uma suplementação com vitamina A (+S30DR) foi utilizado para identificar deficiência de vitamina A. Detalhes deste método para identificação de crianças com deficiência de vitamina A podem ser encontrados em artigos anteriores6,20, bem como outras informações sobre as características de crianças com e sem deficiência de vitamina A nesta população, que estão resumidas na Tabela 1.

A análise laboratorial de retinol sérico foi realizada através de cromatografia líquida de alta performance (HPLC).

Foi perguntado aos responsáveis por cada criança se elas haviam apresentado um episódio de febre (temperatura axilar > 37,0 ºC medido com termômetro) e/ou diarréia (três ou mais evacuações de fezes líquidas ou qualquer número de evacuações de fezes contendo sangue visível a olho nu por um período de 24 horas) durante 15 dias antecedentes ao estudo.

As crianças foram medidas e pesadas quando da inclusão no estudo, e os dados obtidos foram usados para obter os escores z de peso/idade (P/I), peso/altura (P/A) e altura/idade (A/I) e comparados com as curvas de crescimento do National Center for Health Statistics (NCHS)21.

O teste t de Student foi utilizado para determinar uma possível associação de deficiência de zinco com deficiência de vitamina A. Aplicou-se o teste de Mann-Whitney para determinar possível influência de inflamação (febre e/ou diarréia durante os 15 dias precedentes à inclusão da criança no estudo) sobre os níveis séricos de zinco e para determinar a diferença dos níveis de zinco entre os gêneros. O pós-teste de Bonferroni foi utilizado para determinar a diferença dos níveis séricos de zinco entre as diversas faixas etárias estudadas. O coeficiente de correlação de Spearman foi aplicado para determinar a relação entre os níveis séricos de zinco e a idade. Finalmente, o coeficiente de correlação de Pearson foi usado para determinar a correlação entre os níveis séricos de zinco e os níveis séricos de retinol.

O nível de significância foi estabelecido em 0,05 (5%) em todas as análises.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da HCFMRP-USP (Processo HCRP nº 4016/99).

 

Resultados

Um total de 188 crianças foi estudado para determinar a prevalência de deficiência de vitamina A através do teste +S30DR; destes, 74,5% (140/188) apresentaram testes indicativos de deficiência de vitamina A e nenhuma criança apresentou xeroftalmia6. Foram obtidas amostras de 182 crianças para determinação de zinco sérico, ao passo que essa determinação não pôde ser realizada nas restantes seis crianças devido a material insuficiente. Das 182 crianças cujos níveis séricos de zinco foram medidos, 74.7% (136/182) apresentaram deficiência de vitamina A. Somente uma (0,5%; 1/182) crianças apresentou baixo nível sérico de zinco (40 µg/dL); esta criança também apresentou deficiência de vitamina A, mas não estava desnutrida de acordo com as medidas antropométricas.

O teste t de Student não revelou diferença significante em níveis séricos de zinco (média ± DP) entre crianças com e sem deficiência de vitamina A, que foram de 119,9±24,4 e 115,0±22,4 µg%, respectivamente (p = 0,23). Além disso, não houve correlação entre níveis séricos de retinol e níveis séricos de zinco (r = -0,12).

A média geral dos níveis séricos de zinco foi de 118,7 µg/dL, e os valores do primeiro quartil, mediana e terceiro quartil foram de 103,0, 116,4 e 133 µg/dL, respectivamente. A variação foi de 40-212 µg/dL.

Das 182 crianças cujos níveis séricos de zinco foram medidos, 56,6% (103/182) eram meninos e 43,4% (79/182) eram meninas. Os valores de zinco sérico (média ± DP) foram de 119,0±22,6 µg/dL para meninos e 118,2±26,0 µg/dL para meninas, sem diferença estatisticamente significante entre os gêneros (p = 0,37).

Observamos que 31,9% (58/182) das crianças apresentaram episódios de febre e/ou diarréia durante os 15 dias precedentes ao estudo. Embora os níveis séricos médios tenham sido menores nas crianças com episódios de febre e/ou diarréia do que nas crianças sem esses episódios (115,6 e 120,1 µg/dL, respectivamente), a diferença entre os grupos não foi estatisticamente significante (p = 0,18).

Embora não tenha havido associação entre idade e níveis séricos de zinco (r = -0,06), quando as faixas etárias foram estratificadas em intervalos de 12 meses, as crianças com idade > 48 a < 60 meses apresentaram menores médias de zinco sérico do que as crianças das outras variações de idade (Tabela 2). Essa diferença foi estatisticamente significante em relação às crianças com idade > 24 a < 36 meses (p = 0,02; pós-teste de Bonferroni); quanto às outras faixas etárias, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significante, os níveis séricos de zinco tenderam a ser menores na faixa de > 48 a < 60 meses (p = 0,07).

Sete crianças da amostra total apresentaram algum grau de desnutrição. Três tiveram < -2 escores z de valores de referência do NCHS21 para P/A (wasting), dois para P/I (baixo peso), um para A/I e P/I (stunting/baixo peso) e um para P/A e P/I (wasting/baixo peso).

 

Discussão

Em contraste com alguns estudos que detectaram uma alta prevalência de deficiência de zinco em comunidades com alta prevalência de deficiências de outros micronutrientes3,4,22,23, no presente estudo somente 0,5% (1/182) das crianças apresentaram baixos níveis séricos de zinco, apesar de uma alta prevalência de vitamina A e também de deficiência de ferro, conforme relatado em um estudo prévio por nosso grupo6,20. Portanto, nessa população, a deficiência de zinco não pode ser considerada, em princípio, fator de risco para deficiência de vitamina A, o que também é corroborado pelo fato de que a média dos níveis séricos de zinco não diferiu entre as crianças com e sem deficiência de vitamina A. Entretanto, a falta de um marcador biológico confiável para deficiência de zinco pode mascarar o verdadeiro papel desse elemento-traço na gênese da deficiência de vitamina A nessa população, ao passo que, como ocorre com outros micronutrientes, devido a um estrito controle homeostático, os níveis séricos de zinco podem ser encontrados dentro dos limites normais, mesmo em indivíduos com baixos estoques corporais desse elemento; no entanto, apesar dessas limitações, os níveis séricos de zinco ainda são o biomarcador mais utilizado para determinar o estado de zinco do organismo, uma vez que outros biomarcadores também apresentam limitações, além das dificuldades técnicas de sua execução24,25. Além disso, deve-se ressaltar que outros estudos baseados somente em níveis séricos de zinco para investigar a associação entre deficiência de zinco e deficiência de vitamina A muitas vezes detectaram uma associação entre as duas condições, principalmente em crianças desnutridas com deficiência de ambos os micronutrientes11.

Ao comparar os valores de níveis séricos de zinco de nossa população com outros estudos, constatamos que nossos níveis eram maiores do que os observados por Donângelo & Azevedo26 em um estudo de 103 crianças brasileiras de baixa renda com idade entre 3 meses e 6 anos; nesse estudo, os autores verificaram que a média dos níveis séricos de zinco em crianças desnutridas era de 98,3 µg/dL (DP ± 15,7). Em adição, em outro estudo brasileiro com crianças de famílias de baixa renda na área metropolitana do Rio de Janeiro com idade entre 1 e 5 anos, Borges et al.23 observaram médias maiores de níveis séricos de zinco do que em nosso estudo (137 µg dL).

Apesar desses estudos brasileiros, bem como do nosso estudo, terem estudado crianças de famílias de baixa renda, os níveis séricos de zinco no grupo de crianças não-desnutridas foram muito semelhantes ou maiores do que os observados em um estudo com crianças canadenses com idade entre 1 e 5 anos27, as quais apresentaram valores de 67,3 e 118,3 µg/dL para os percentis 2,5 e 97,5, respectivamente. Por outro lado, um estudo com crianças com idade entre 6 e 13 anos de comunidades rurais pobres da Tailândia observou média de níveis séricos de zinco de 62,7 µg/dL28. É difícil explicar a observação de valores maiores de zinco sérico em nossa população, principalmente se considerarmos a alta prevalência de deficiência de vitamina A e ferro entre as crianças estudadas, uma vez que alimentos ricos em zinco (fonte animal) são geralmente também ricos em ferro e vitamina A; a realização de inquéritos alimentares (a sua não realização é uma limitação deste estudo) poderia ajudar a responder essa pergunta, uma vez que a ingestão de alimentos ricos em zinco poderia estar abaixo dos valores recomendados e, portanto, os níveis séricos de zinco apenas corresponderiam aos níveis homeostaticamente controlados pelo organismo, fenômeno este já observado em estudos experimentais com seres humanos24.

Embora Thurlow et al.28 tenham observado que o sexo masculino representava um fator de risco para deficiência de zinco, no nosso estudo, bem como no estudo de Donangelo & Azevedo26, não houve diferenças de gênero nos níveis séricos de zinco nas crianças estudadas.

Um recente levantamento nacional no México3 revelou que a prevalência da deficiência de zinco foi maior em crianças com menos de 2 anos e diminuía com a idade. No presente estudo, observamos que a média dos níveis séricos de zinco das crianças com idade > 48 a < 60 meses eram menores do que a observada em outras faixas etárias (Tabela 2); no entanto, mesmo que esses valores médios tendessem a ser significativamente menores, ainda permaneciam dentro dos limites normais. Além disso, a única criança com nível sérico de zinco abaixo dos limites normais estava na faixa etária de > 48 a < 60 meses, um fato que pode ter influenciado no valor médio, já que esse foi um valor extremo. Novamente, os inquéritos alimentares podem ajudar a explicar esse fenômeno.

Embora alguns estudos em animais29 e humanos30 tenham mostrado uma correlação positiva entre os níveis séricos de retinol e zinco, não observamos esse fato no presente estudo. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de que, em nosso estudo, a prevalência de baixos níveis de zinco foi muito pequena, ao passo que as populações apresentaram deficiência de zinco e vitamina A nos estudos em que essa associação foi detectada.

Conforme relatado em alguns estudos, a presença de um processo inflamatório pode alterar a homeostase do zinco, reduzindo os níveis séricos do mesmo17. Borges et al.23 observaram níveis séricos de zinco significativamente menores em crianças que haviam relatado episódios de diarréia 30 dias antes da admissão ao estudo do que as crianças sem esse relato. Em nosso trabalho, no entanto, a presença de diarréia e/ou febre (utilizada como marcador de inflamação) durante os 15 dias precedentes à admissão da criança ao estudo não causou alterações significantes em níveis séricos de zinco. Isso aconteceu provavelmente devido ao fato de que, quando da coleta, todas as crianças estudadas encontravam-se saudáveis, sem nenhum processo infeccioso e/ou inflamatório observável. Além disso, a pesquisa referente à presença de febre e/ou episódios prévios de diarréia foi conduzida através de entrevista aberta, dependendo da lembrança mais precisa dos pais, o que não é sempre possível e que pode causar algum viés na coleta de dados.

Nesta população, somente 3,8% (7/182) das crianças estavam desnutridas, o que ajuda a explicar a baixa prevalência de deficiência de zinco detectada nas crianças estudadas, considerando que, em estudos brasileiros4,23,26 com alta prevalência de deficiência de zinco, também houve uma alta freqüência de desnutrição.

Entretanto, em nosso estudo, foi observada alta prevalência de deficiência de vitamina A e de ferro6,20. Dessa forma, mais estudos envolvendo inquéritos alimentares, bem como o desenvolvimento de biomarcadores mais adequados para detecção de deficiência de zinco ajudariam a explicar as inter-relações entre os vários micronutrientes, não somente na presente população, mas também em outras comunidades. Essas informações são necessárias para um combate adequado de deficiências de micronutrientes em todo o mundo, reduzindo a carga socioeconômica desse problema endêmico em países em desenvolvimento.

 

Agradecimentos

Agradecemos ao Prof. Dr. Luiz de Souza e ao Dr. Manoel Romeu Pereira Gutierrez, Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP) por sua contribuição com as análises estatísticas do presente estudo. Também gostaríamos de agradecer à Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência (FAEPA) do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo pelo apoio financeiro.

 

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Correspondência:
Ivan Savioli Ferraz
Email: isferraz@fmrp.usp.br

Artigo submetido em 20.06.07, aceito em 19.09.07.
Apoio financeiro: Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência (FAEPA), Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP.

 

 

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.