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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.84 no.1 Porto Alegre Jan./Feb. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572008000100011 

ARTIGO ORIGINAL

 

Associação entre violência doméstica na gestação e peso ao nascer ou prematuridade

 

Celene Aparecida Ferrari AudiI; Ana M. Segall CorrêaI; Maria do Rosário Dias de Oliveira LatorreII; Silvia M. SantiagoI

IDepartamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP
IIDepartamento de Epidemiologia, Faculdade de Saúde Pública de São Paulo, UNICAMP, Campinas, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar se a violência doméstica na gestação está associada a desfechos desfavoráveis na saúde do lactente, medidos pelo baixo peso ao nascer ou prematuridade.
MÉTODO: Estudo de coorte prospectiva, realizado com gestantes que fizeram pré-natal em 10 Unidades Básicas de Saúde do município de Campinas (SP), durante os anos de 2004 a 2006. Foi utilizado questionário estruturado e validado no Brasil. As gestantes tiveram, no mínimo, duas e, no máximo, três entrevistas realizadas durante pré e pós-natal. Foi utilizada análise descritiva dos dados. O teste t de Student foi utilizado para comparar as médias do peso ao nascer e da idade gestacional entre os grupos de gestantes que sofreram, durante a atual gestação, violência doméstica e aqueles que não sofreram. A análise de regressão logística foi utilizada para verificar os fatores associados ao baixo peso ou prematuridade.
RESULTADOS: Foram acompanhadas durante o período de pré-natal e pós-natal (n = 1.229) 89,1% das gestantes; 10,9% representam as perdas de acompanhamento, basicamente por mudança de endereço. O peso médio ao nascer foi de 3.233 g; idade gestacional foi em média 38,56 semanas. Apresentaram baixo peso ao nascer ou prematuridade 13,8% dos recém-nascidos. Condições de risco para baixo peso ao nascer ou prematuridade foram: gestante ter tido recém-nascido prematuro em outra gestação (p < 0,005), ser tabagista (p < 0,001), ter tido parto por cesárea (p < 0,001), ser baixa a escolaridade do parceiro (p < 0,008).
CONCLUSÃO: Neste estudo, não foi observada associação estatisticamente significativa entre violência doméstica perpetrada pelo parceiro e baixo peso ao nascer ou prematuridade.

Palavras-chave: Estudos de coorte, recém-nascido de baixo peso, recém-nascido prematuro, violência doméstica e gravidez.


 

 

Introdução

A violência doméstica (VD) durante a gestação tem sido considerada importante fator de risco para a saúde da gestante e do feto, assim como um grave problema de saúde pública. Em revisão bibliográfica, encontrou-se uma prevalência de violência durante o período gestacional entre 0,9 e 20,1% e, na maioria das vezes, o parceiro íntimo (PI) é o perpetrador dessa violência1,2.

A relação entre baixo peso ao nascer (BPN) e VD durante o período gestacional não é consensual na literatura especializada. Diferentes metodologias de pesquisa utilizadas podem contribuir para que essa relação permaneça desconhecida, uma vez que muitos dos resultados não são comparáveis. Isso justifica o fato de que alguns estudos têm descrito associação positiva da VD durante o período gestacional com BPN, prematuridade (PM) ou ambos3-5, e outros não encontraram qualquer associação6-8.

O BPN pode resultar de uma gama de fatores biológico, comportamental e socioeconômico e pode ser compreendido como uma conseqüência direta desses fatores ou como indireta. O efeito direto entre violência e BPN pode ocorrer por trauma abdominal e, de maneira indireta, mas não menos grave, por uso de drogas e álcool, situação de estresse e nutrição inadequada9. A literatura científica associou esses riscos indiretos à diminuição do crescimento fetal e trabalho de parto precoce, que podem culminar com a chegada de um recém-nascido (RN) com BPN ou PM10.

A VD contra a mulher caracteriza-se por um padrão de conduta coercitivo quanto a sua saúde física e/ou sexual, como também à psicológica. Poucas investigações realizadas no Brasil examinaram o impacto dessas violências ocorridas durante o período gestacional, as situações de estresse que provocam na gestante e sua repercussão sobre o peso ao nascer e PM dos bebês11. O objetivo deste estudo foi avaliar se a VD na gestação está associada a desfechos desfavoráveis na saúde do RN, medidos pelo indicador de BPN ou de PM.

 

Métodos

Realizou-se um estudo de coorte prospectivo, que incluiu 1.379 gestantes que fizeram seus acompanhamentos de pré-natal em 10 Unidades Básicas de Saúde (UBS), localizadas na Região Sudoeste do município de Campinas (SP), durante os anos de 2004 a 2006. Foram incluídas todas as gestantes que aceitaram participar do estudo. Quando a gestante tinha idade £ 19 anos, uma pessoa da família que referia ser responsável pela gestante também assinava o termo de consentimento livre e esclarecido.

Procedimentos éticos foram respeitados durante todas as etapas do estudo. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas (processo nº 116/2004).

O questionário usado para pesquisar eventos de VD foi validado para uso no Brasil por Schraiber12. Este inclui questões referentes à violência psicológica, violência física e sexual e à freqüência com que esses eventos ocorreram: "uma vez", "várias vezes" e "muitas vezes". Esses eventos foram pesquisados: "durante esta gravidez, período pós-parto imediato e no último ano antes de engravidar". Neste artigo, analisamos questões referentes à violência perpetrada pelo PI contra a mulher durante a gestação atual.

As gestantes foram entrevistadas nas consultas de pré-natal, momento em que eram convidadas para participar da pesquisa, independente da idade gestacional. Para gestantes com até 28 semanas de gestação e que não referiram violência física e/ou sexual, uma nova entrevista era realizada quando esta estivesse no terceiro trimestre de gestação, e outra entrevista era agendada até 45 dias após o nascimento. A gestante que referisse episódios de violência física e/ou sexual nessa primeira entrevista tinha uma próxima agendada pós-parto. Quando a gestante no momento da primeira entrevista encontrava-se no terceiro trimestre de gestação independente de ter ou não referido violência, agendava-se uma entrevista pós-parto. Portanto, cada gestante pode ter tido, no mínimo, duas entrevistas e, no máximo, três entrevistas.

Além do módulo sobre violência, o questionário continha variáveis relacionadas a características demográficas e socioeconômicas da gestante e do PI, história reprodutiva materna e situação da gravidez atual, situação do pós-parto e alimentação infantil, condições de moradia e presença de rede social. A classificação elaborada pela Associação Nacional das Empresas de Pesquisa Mercado (ANEP)13, conhecida por Critério de Classificação Econômica Brasil, foi utilizada para categorizar o estrato social das gestantes.

Para identificação de provável transtorno mental, o SQR-20-Self-Report Questionnaire foi usado em todas as entrevistas, utilizando ponto de corte £ 7 (não) e > 7 (sim)14. Para essa análise, consideramos aquelas respostas referentes à primeira e segunda entrevistas, realizadas durante a gestação. Os eventos adversos relacionados a essa gravidez foram pesquisados em um rol de questões que fazem parte do questionário sobre problemas de saúde da atual gestação.

As variáveis do RN foram pesquisadas na última entrevista com as puérperas, sendo esses dados coletados da carteira de registro do pré-natal ou da carteira de registro que a criança recebe no momento da alta hospitalar.

Foi considerado BPN todo RN com peso inferior a 2.500 g; prematuros foram aqueles que nasceram quando a gestante se encontrava com menos de 37 semanas de gestação (variáveis dependentes). Os tipos de violência sofridos foram analisados como variáveis independentes, e as demais variáveis - sociodemográficas (da gestante e seu parceiro), antecedentes e morbidade gestacional - como controles.

Para esse estudo, foi definida uma amostra de 1.400 gestantes selecionadas segundo a ordem de comparecimento à consulta de pré-natal, independente da idade gestacional em que se encontravam, em todas as 10 UBS da Região Sudoeste de Campinas. Essa região, de cerca de 200.000 habitantes, foi escolhida por ter alta proporção de dependência do Sistema Único de Saúde, aproximadamente 90% da população. Essa amostra atendeu a duas exigências principais: estimar com razoável confiabilidade e precisão (a< 0,05 e 1-ß < 0,20) a proporção de gestantes vítimas de violência nesta coorte; e a magnitude da associação entre VD e vários desfechos, entre eles BP ou PM, com estimativa de risco relativo (RR) de 2, razão entre expostos e não expostos à VD de 1:6, proporção de efeito entre expostos de 16%, com confiabilidade de 95% e poder de teste de 80, além de expectativa de perda de seguimento de 20%.

Para a análise da associação entre BPN ou PM e as formas de violência contra a gestante, foram realizados testes de associação usando a estatística do qui-quadrado, seguidas de análise múltipla com uso de modelo de regressão logística. Foram selecionadas para o modelo de regressão logística todas as variáveis com valor de p < 0,20 nas análises bivariadas. A variável permaneceu no modelo final caso fosse estatisticamente significativa (p £ 0,05). As medidas de risco utilizadas foram: RR nas análises bivariadas e odds ratio (OR) na análise de regressão logística múltipla. O teste t de Student foi utilizado para comparar as médias do peso ao nascer e da idade gestacional entre os grupos de gestantes que sofreram VD e aquelas que não foram vítimas desse tipo de violência.

 

Resultados

Das 1.400 gestantes previstas, foi possível incluir 1.379, sendo que 1.229 (89,1%) foram acompanhadas durante o período de pré-natal e pós-natal. Dentre aquelas que não concluíram o seguimento, o principal motivo foi o não comparecimento da gestante à consulta de pré-natal sem ser possível localizar o endereço referido na busca ativa, seguido das gestantes que tiveram aborto espontâneo, RN faleceu, pseudociese e a gestante que não quis continuar a entrevista.

Os RN que fizeram parte dessa coorte apresentaram peso médio ao nascer de 3.233 g (DP = 522,95), e a idade gestacional foi, em média, 38,56 (DP = 1,89) semanas de gestação. Tiveram BPN ao nascer 84 (6,1%) RN, foram PM 142 (10,3%) e aqueles que tiveram BPN ou PM foram 190 (13,8%), sendo essa última a condição analisada neste estudo.

Gestantes que tiveram RN com baixo peso ou prematuro tinham, em média, 23,2 (DP = 5,2) anos de idade, 50 (17,5%) eram adolescentes. Noventa e quatro (16,5%) tinham até 8 anos de escolaridade e 95 (16,9%) pertenciam à classificação econômica D ou E. Cento e quarenta e duas gestantes (16,9%) não trabalhavam fora de casa, e 152 (15,2%) eram casadas ou estavam em situação de união consensual estável. Nenhuma dessas variáveis apresentou associação estatisticamente significativa com BP ou PM (Tabela 1).

A Tabela 2 mostra as incidências e riscos relativos para BP ou PM. A entrada tardia no pré-natal (p = 0,028), antecedentes maternos de filhos com BPN (p = 0,015) ou PM (p = 0,003), fumar cigarros durante a gestação (p < 0,001) e parto cirúrgico na atual gestação foram condições de risco para RN apresentarem BP ou PM.

Entre as características do PI, apenas sua baixa escolaridade representou risco para BPN ou PM. A prevalência de BPN ou PM entre gestantes vítimas de violência foi de 14,8%. Embora tenham sido constatadas altas prevalências de violências sofridas pelas gestantes na coorte estudada, não foi observada associação significativa com o BPN ou PM (Tabela 3).

 

Do mesmo modo, não foram constatadas diferenças estatisticamente significativas entre as médias das idades gestacionais e as do peso ao nascer, entre os grupos de gestantes expostas à VD e o grupo de gestantes não expostas à VD. A média das idades gestacionais no grupo exposto foi de 38,30 (DP = 1,99) semanas de gestação e, no grupo não exposto, foi de 38,65 (DP = 1,81). RN de gestantes expostas à VD nasceram com peso médio de 3.230 g (DP = 541,26), e o grupo não exposto com média de 3.251 g (DP = 492,55).

Apresentamos, na Tabela 4, as condições de risco para BPN ou PM na coorte estuda. Após realização do modelo de regressão logística, observou-se que são preditores para BPN ou PM: ocorrência de filho prematuro em gestação anterior (p = 0,005), uso de cigarro durante a gestação, partos cirúrgicos (p < 0,001) e baixa escolaridade do PI (p = 0,008).

 

Discussão

A PM associada ao BPN é considerada uma importante questão de saúde pública, em razão de sua significante prevalência no Brasil, que está em torno de 10%. Em Campinas, local deste estudo, foi observado, em 2004, freqüências de 9,7% de BPN e 8,7% de PM. Sabe-se que ambas são condições que conferem maiores riscos de mortalidade e de comprometimento da qualidade de vida de muitos dos que sobrevivem15. A opção de trabalhar com uma variável que represente a condição de BP ou de PM justifica-se porque a prevalência de baixo peso, em princípio, pode estar associada tanto à PM como ao retardo do crescimento uterino16.

Os resultados do estudo de coorte aqui apresentados não confirmaram a hipótese inicialmente colocada de que a violência perpetrada contra a mulher durante a gravidez pode levar a um maior risco de partos com RN prematuros ou de baixo peso.

Todavia, foram observadas associações significativas dessas condições, como tabagismo durante a gestação, parto cirúrgico e histórico de BPN ou PM em gestações anteriores, achados comuns a outros estudos6,10.

Não foi encontrada na literatura científica pesquisada a relação, verificada neste estudo, entre BPN ou PM e baixa escolaridade do PI. Entretanto, em revisão sistemática, os autores encontraram associação entre BP ou PM com a profissão do PI - maiores riscos foram observados entre os agricultores, trabalhadores das indústrias, mineiros e desempregados, quando comparados com os técnicos ou aquelas profissões que requerem maior especialização17.

A produção científica disponível hoje não mostra consenso a respeito dos resultados da análise da possível relação entre VD durante gestação e BPN ou PM. Estudo de metanálise, realizado com o objetivo de verificar a relação da violência com essas condições ao nascer, constatou existência de associação positiva (OR 1,4; IC95% 1,1-1,8), concluindo que o abuso durante o período gestacional pode fazer parte de uma complexa interação de fatores que contribuem para o baixo peso5.

Nasir et al.10 realizaram revisão sistemática da literatura em países em desenvolvimento, selecionando seis estudos: em dois deles os autores encontraram associação positiva com o baixo peso. Outros estudos transversais constataram que as gestantes que sofreram agressão física são mais propensas a ter filhos com baixo peso e prematuros9,18.

Por outro lado, estudos de coorte realizados com gestantes/puérperas em clínicas de pré-natal não encontraram associação entre violência física e BPN, violência e PM ou mesmo entre VD e BPN ou PM6,19-21. A falta de associação entre PM, BPN e violência durante a gestação também foi constatada em estudo transversal, realizado durante o pré-natal7. Em estudo caso-controle, realizado para avaliar o impacto do abuso físico durante a gestação, também não se confirmou que este evento seja um fator de risco para BPN ou PM8.

Os resultados da investigação aqui apresentada não contradizem os de outros estudos, mas confirmam a complexidade das associações entre violência contra a mulher e os efeitos sobre as condições de saúde dos RN. O desenho do estudo, o tamanho da amostra e a qualidade dos procedimentos de entrevista foram adequados para a análise da hipótese colocada. Entretanto, como em qualquer outro estudo que aborda a questão da VD, não se pode afastar a hipótese da existência de sub-registro de casos de abusos, o que poderia ter levado à subestimação de seus efeitos.

Este estudo, apesar de não ter confirmado a hipótese de efeitos adversos da violência sobre as condições de nascimento, mostra um espaço enorme de possibilidades de intervenção dos serviços de saúde, tanto no que diz respeito à assistência ao pré-natal da mulher vítima de violência quanto na abordagem adequada dos outros fatores associados ao BPN ou PM, os quais não foram objetos de discussão neste trabalho.

 

Agradecimentos

Às mulheres e funcionários do Centro de Referência e Apoio às Mulheres Vítimas de Violência Doméstica e da UBS Santa Mônica, aos profissionais de saúde da Região Sudoeste de Campinas (SP), que contribuíram para a realização deste estudo. À psicóloga Sílvia Nogueira Cordeiro, pelo apoio psicológico às entrevistadoras. À Marina F. Réa, pelo apoio na realização deste artigo.

 

Referências

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Correspondência:
Celene Aparecida Ferrari Audi
Faculdade de Ciências Médicas
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Pós Graduação em Saúde Coletiva
Rua Tessália Vieira Camargo, 126
Cidade Universitária Zeferino Vaz, UNICAMP
CEP 13084-270 - Campinas, SP
Tel.: (19) 3521.8036
Email: celenefaudi@yahoo.com.br

Artigo submetido em 18.07.07, aceito em 05.11.07.
Esta pesquisa recebeu apoio do DECIT/SCTIE e do Fundo Setorial de Saúde - CNPq (CT-saúde/CNPq), processo nº 505273/2004-7.

 

 

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.