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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.84 no.2 Porto Alegre Mar./Apr. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572008000200008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Determinação dos valores de glicemia, insulinemia e índice (HOMA) em escolares e adolescentes eutróficos

 

 

Carlos A. N. de AlmeidaI; Adriana P. PinhoII; Rubens G. RiccoIII; Maria Tereza PepatoIV; Iguatemy Lourenço BrunettiV

IDoutor, Centro de Estudos de Saúde e Nutrição Infanto-Juvenil (CESNI), Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto, SP
IIDoutora, CESNI, UNAERP, Ribeirão Preto, SP
IIILivre-docente, CESNI, UNAERP, Ribeirão Preto, SP
IVDoutora. Professora assistente, CESNI, UNAERP, Ribeirão Preto, SP
VDoutor. Professor assistente, CESNI, UNAERP, Ribeirão Preto, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Determinar, entre um grupo de crianças e adolescentes eutróficos, os valores de glicemia e insulinemia de jejum e de índice homeostasis model assessment (HOMA).
MÉTODOS: Estudo de corte transversal realizado em duas escolas públicas de Ribeirão Preto (SP). Foram obtidas medidas antropométricas, dados pessoais e colhida amostra de sangue venoso de 447 crianças e adolescentes eutróficos, de ambos os sexos, com idades entre 7 e 17,9 anos, maturadores médios. Mediram-se glicemia de jejum e insulinemia de jejum e calculou-se o HOMA. Utilizando o teste de Mann-Whitney, foram realizadas comparações entre os valores obtidos para meninos e meninas em cada faixa etária. Posteriormente, utilizando o teste de Kruskal-Wallis, foram comparados os valores em cada faixa etária para meninos e meninas.
RESULTADOS: Entre as meninas, os valores de glicemia apresentaram variação entre 7 a 8,9 anos (p = 0,0005). Para ambos os sexos, em relação à insulinemia, ocorreu variação de acordo com a idade (p < 0,001), com valores mais elevados na faixa de 13 a 14,9 anos. Os valores de HOMA apresentaram variação significativa de acordo com a idade (p < 0,001) para meninos e meninas, com valores crescentes até a faixa de 13 a 14,9 anos.
CONCLUSÕES: Os dados apontam para a necessidade do estabelecimento de curvas de referência para os três indicadores.

Palavras-chave: Obesidade, hiperinsulinismo, insulina, hiperglicemia, síndrome X metabólica.


 

 

Introdução

A obesidade infantil tem adquirido prevalência alarmante em todo o mundo1. Paralelamente, crescem as evidências científicas de que os distúrbios metabólicos que habitualmente acompanham o excesso de gordura corpórea já se manifestam na infância2-5. A síndrome metabólica, descrita como um grupo de distúrbios que inclui obesidade, resistência à insulina, dislipidemia, hipertensão arterial e outras anomalias metabólicas associadas com doença cardiovascular6,7, possivelmente está presente em crianças já na fase pré-escolar4,5. A maior dificuldade no presente, tanto para estudos científicos como para a clínica, é encontrar os adequados pontos que corte para a avaliação de indicadores como lipemia, pressão arterial, circunferência abdominal, resistência periférica à insulina (RPI), glicemia e insulinemia5.

Particularmente em relação à RPI, a execução do clamp, um teste tido como padrão-ouro para sua avaliação, é de difícil execução na faixa etária pediátrica porque exige a permanência do paciente por várias horas em unidade de pesquisa clínica. Por esse motivo, outros indicadores têm sido desenvolvidos, destacando-se o homeostasis model assessment (HOMA), que requer apenas uma amostra de glicemia e insulinemia obtida em jejum8 e procura demonstrar a relação entre a capacidade pancreática de produção de insulina e sua condição de manter níveis glicêmicos adequados. Na faixa etária pediátrica, entretanto, o HOMA traz menos informações, porque, nessa fase, raramente ocorre hiperglicemia. Sendo assim, hoje parece consensual que a insulinemia de jejum é parâmetro confiável e suficiente para avaliar a RPI em crianças; no entanto, os pontos de corte são ainda desconhecidos9-11.

Duas questões relevantes têm dificultado a definição de valores ideais para insulinemia: o primeiro diz respeito à necessidade de estabelecer adequada correlação entre ponto de corte e risco associado, o que somente pode ser conseguido através de estudos de longo prazo12. O segundo refere-se ao conhecimento, ainda em fase de consolidação, de que os valores de insulinemia de jejum variam significativamente durante a infância e adolescência, mesmo em condições normais13. Dessa forma, tanto o uso da insulinemia de jejum como de modelos como HOMA, que dependem desse valor, ficam dificultados devido a essa variação.

O presente estudo procurou avaliar, entre um grupo de crianças e adolescentes eutróficos, os valores de glicemia e insulinemia de jejum e de HOMA.

 

Métodos

O estudo foi realizado nas duas escolas públicas do distrito de Bonfim Paulista, localizado a cerca de 6 km de Ribeirão Preto (Sudeste do Brasil) e administrativamente subordinado a essa cidade. Foi desenhado como um corte transversal em que, em um mesmo momento, foram obtidas medidas antropométricas, dados pessoais e colhida amostra de sangue venoso de 447 crianças e adolescentes eutróficos, de ambos os sexos, com idades entre 7 e 17,9 anos. Para evitar que dados provenientes de adolescentes com maturação tardia ou precoce pudessem produzir erros na avaliação, foram considerados para o estudo somente aqueles que se encontravam dentro do estadiamento esperado para sua idade, segundo critérios de Tanner14. O estadiamento puberal foi avaliado utilizando figuras representativas dos diferentes estágios, sendo solicitado ao participante que apontasse as figuras que melhor refletissem seu desenvolvimento. Para evitar constrangimento e garantir a consistência dos dados, essa avaliação foi sempre realizada por profissional do mesmo sexo que o entrevistado, durante o procedimento de antropometria, sendo um médico pediatra para os meninos e uma enfermeira padrão para as meninas. Esses dois profissionais já atuavam nas escolas há bastante tempo, em atividade docente-assistencial, o que permitia uma relação de confiança mútua entre entrevistadores e entrevistados. Em todos os casos em que restou dúvida quanto à resposta, foi feita reavaliação, por um dos dois profissionais citados, através de exame físico. Sendo assim, inicialmente todos os 1.200 estudantes matriculados nas escolas foram considerados para a inclusão no estudo, tendo-se como critério de exclusão aqueles que: apresentavam percentil de índice de massa corporal abaixo de 5 ou acima de 85 (n = 187); não concordaram em participar (n = 218); não apresentaram o termo de consentimento assinado pelos responsáveis (n = 306); apresentavam estadiamento puberal incompatível com a idade (n = 22); apresentavam qualquer doença ativa em tratamento (n = 18); ou apresentavam condições inadequadas para antropometria, como uso de próteses, gesso, deficiências físicas, etc. (n = 2), chegando ao número final de 447 participantes. Com a finalidade de avaliar a hipótese da existência de variação nos valores dos indicadores estudados de acordo com a idade e o gênero e, ao mesmo tempo, garantir um número adequado de indivíduos em cada grupo, optou-se por dividir os 447 participantes da seguinte maneira: meninos e meninas e cinco faixas de idade. Todas as faixas etárias obedeceram a intervalo de 2 anos, à exceção da última (15 a 17,9 anos), que teve intervalo de 3 anos. Com esses critérios, foi possível estudar grupos sempre superiores a 25 indivíduos, o que se mostrou adequado durante a análise estatística.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Ribeirão Preto em 20 de outubro de 2003, conforme consta no parecer do memorando nº 94/2003.

Antes da coleta de materiais biológicos, os participantes e seus responsáveis foram esclarecidos a respeito do projeto verbalmente e através do termo de consentimento livre e esclarecido, tendo-se obtido autorização para a participação. Todos foram orientados a fazer jejum de 12 horas, e a antropometria e a coleta de sangue foram realizadas pela manhã nas escolas estaduais participantes do estudo. A aferição de peso e estatura seguiu as recomendações da Organização Mundial da Saúde15. Foram coletados dois tubos de 4 mL de sangue em frasco sem aditivo e encaminhados em até 2 horas ao laboratório para o processamento das amostras e a realização das análises bioquímicas e hormonais. O transporte foi realizado em caixas térmicas refrigeradas, e o material biológico separado em centrífuga Bio Eng modelo BE 4000 por 5 minutos a 3.500 rpm entre 1 e 2,5 horas após a coleta (tempo suficiente para a coagulação do sangue). Após a centrifugação, o soro foi separado e dividido em três amostras de 500 µL. A dosagem bioquímica da insulina foi realizada em uma das alíquotas no mesmo dia da coleta. A glicemia foi avaliada pelo método enzimático da hexoquinase com equipamento de automação Cobas Mira Plus (Roche). A insulinemia foi avaliada pelo método de quimiluminescência, com automação pelo equipamento Immulite (DPC, Medlab). A determinação do HOMA foi realizada aplicando a equação proposta por Matteus et al.16: glicemia (mol/dL) x insulinemia (µUI/mL) / 25.

Para a avaliação, os indivíduos foram agrupados de acordo com sexo e faixa etária, tendo-se realizado dois conjuntos de comparações: utilizando o teste de Mann-Whitney para cada uma das variáveis: glicemia de jejum, insulinemia de jejum e HOMA, foram realizadas comparações entre os valores obtidos para meninos e meninas em cada faixa etária. Posteriormente, utilizando o teste de Kruskal-Wallis para comparação simultânea de mais de dois grupos, foram comparados os valores em cada faixa etária para meninos e meninas.

 

Resultados

Os resultados obtidos estão apresentados nas Tabelas 1 a 3.

O valores de glicemia de jejum apresentados na Tabela 1 diferem entre meninos e meninas apenas na faixa etária de 7 a 8,9 anos (p < 0,001) e na de 13 a 14,9 anos (p < 0,05); em ambos os casos, os valores são mais baixos nas meninas. Em relação à evolução por faixa etária, nos meninos, os valores de glicemia não apresentam variação estatisticamente significativa; nas meninas, aparece variabilidade devida especialmente à primeira faixa etária, já que, entre 9 e 10,9 anos, os valores apresentam-se praticamente uniformes.

A insulinemia de jejum, descrita na Tabela 2, apresenta diferença entre meninos e meninas em dois momentos: entre 11 e 12,9 anos (p < 0,01) e entre 15 e 17,9 anos (p < 0,01). Para ambos os sexos, ocorreu variação importante de acordo com a faixa etária (p < 0,001), observando-se pico na faixa de 13 a 14,9 anos.

Os valores de HOMA, mostrados na Tabela 3, diferem entre os sexos nas faixas etárias entre 11 a 12,9 anos (p < 0,01) e entre 15 a 17,9 anos (p < 0,01). Para meninos e meninas, os valores de HOMA apresentam variação significativa de acordo com a faixa etária (p < 0,001), com pico na faixa de 13 a 14,9 anos.

 

Discussão

Seguramente, a maneira mais correta de se estabelecer pontos de corte para variáveis biológicas deve ser realizada obtendo valores que impliquem em risco associado. Entretanto, o desenho de estudos para cumprir esse quesito exige longo tempo de observação e, freqüentemente, é preciso recorrer, mesmo que provisoriamente, a estudos de corte transversal para observar a variação estatística dessa variável, como foi realizado em trabalho publicado recentemente por García Cuartero et al.17. Nesse artigo, os autores propõem distribuição de valores para insulina e HOMA baseados em levantamento que incluiu 372 indivíduos com idades entre 1 mês e 18 anos, tendo observado, também, variação importante desses indicadores em relação à idade e ao sexo.

No presente estudo, conduzido apenas com indivíduos eutróficos e maturadores médios, a média dos valores de glicemia de jejum, quase sempre considerada constante nessa faixa etária18, mostrou variação entre os sexos em dois momentos, entre os cinco avaliados; para as meninas, os valores foram considerados não semelhantes na comparação simultânea entre os grupos de idade. Se forem considerados os dados do presente estudo, somando a média dos valores obtidos a 2 desvios padrões, pode-se observar que o valor máximo obtido seria 111,2 mg/dL para os meninos e 106,7 mg/dL para as meninas, ambos na faixa etária entre 13 e 14,9 anos e, nas outras faixas, valores inferiores. É possível que a utilização do ponto de corte de 100 mg/dL, conforme tem sido proposto atualmente19 para todos os indivíduos desse grupo, possa levar a erros na identificação daqueles verdadeiramente hiperglicêmicos.

Em relação à insulinemia de jejum, ainda não foram definidos valores de corte internacionalmente aceitos. Desde os estudos de Reaven et al.20, o valor de 15 µUI/mL tem sido usado, mas sem que estudos na faixa etária pediátrica tenham sido conduzidos no sentido de validar esse ponto de corte. Outros pontos de corte, como 12, 27 e 30, também já foram sugeridos21. O presente trabalho mostrou que a insulinemia de jejum varia de maneira muito significativa entre as idades propostas, de forma a pressupor a existência de uma curva, com valores ascendentes até por volta dos 13 aos 15 anos, com posterior queda. Esse desenho é semelhante para os sexos masculino e feminino, diferindo apenas nos valores, que são maiores para as meninas, pelo menos em duas das faixas etárias estudadas. Numerosos estudos têm observado que, durante a puberdade, ocorrem eventos que se assemelham a uma "resistência insulínica fisiológica"4,13,22. Sendo assim, é imperativo que os pontos de corte sejam definidos respeitando a variação biológica do indicador. De fato, se forem considerados os dados do presente estudo, somando a média dos valores obtidos a 2 desvios padrões, pode-se observar que o valor máximo obtido seria de 13,7 µUI/mL para os meninos e 14,8 µUI/mL para as meninas, ambos na faixa etária entre 13 e 14,9 anos e, nas outras faixas, valores bastante inferiores. Dessa forma, é muito provável que utilizar 15 µUI/mL como ponto de corte para insulinemia de jejum leve ao subdiagnóstico do hiperinsulinismo nas idades anteriores a 13 e posteriores a 15 anos.

Considerando que o HOMA é calculado a partir dos valores de glicemia e de insulinemia e que, nas faixas etárias de 11 a 12,9 anos e de 15 a 17,9 anos, nas quais houve diferença entre os sexos, a glicemia mostrou-se semelhante, pode-se supor que a variação observada no HOMA deva-se àquela existente para a insulinemia. De maneira similar ao que foi discutido anteriormente, não existe consenso em relação aos pontos de corte do HOMA na infância e adolescência. O valor mais difundido como ponto de corte para o HOMA é o de 3,4517; entretanto, já foram sugeridos os valores de 2,523, 2,7124, 3,825, entre outros. O que se pode observar é que, também nesse caso, um ponto de corte fixo parece bastante inadequado, considerando a importante variação entre as diferentes faixas etárias e mesmo entre meninos e meninas em pelo menos dois tempos entre os cinco estudados. Se forem considerados os dados do presente estudo, somando a média dos valores obtidos a 2 desvios padrões, pode-se observar que o valor máximo obtido seria de 3,2 para os meninos e 3,4 para as meninas, ambos na faixa etária entre 13 e 14,9 anos e, nas outras faixas, valores bastante inferiores. Dessa forma, é muito provável que utilizar 3,45 como ponto de corte para HOMA leve ao subdiagnóstico de RPI nas idades anteriores 13 e posteriores a 15 anos; por outro lado, utilizando o mesmo raciocínio, valores na faixa entre 2,5 e 2,71 seriam convenientes apenas entre 11 e 12,9 anos para meninos e 9 e 10,9 anos para as meninas.

O presente estudo buscou avaliar como se comportam a glicemia, a insulinemia e o HOMA no decorrer dos períodos escolar e adolescência, e os dados mostraram que é preciso cuidado quando se utilizam pontos de corte fixos para esses indicadores, deixando de levar em conta o sexo e a idade. As conclusões apontam para a necessidade do estabelecimento de curvas de referência para os três indicadores.

 

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Correspondência:
Carlos A. N. de Almeida
Av. Portugal, 1620/73
CEP 14020-380 - Ribeirão Preto, SP
Tel.: (16) 3916.3998, (16) 3610.6176, (16) 9221.7498
Fax: (16) 3610.6176
Email: calno@convex.com.br

Artigo submetido em 14.11.07, aceito em 03.01.08.

 

 

Apoio financeiro: Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto, SP.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.