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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.84 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572008000400009 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação funcional durante o exercício em crianças e adolescentes com bronquiolite obliterante pós-infecciosa

 

 

Rita MattielloI; Edgar E. SarriaII; Ricardo SteinIII; Gilberto Bueno FischerIV; Helena Teresinha MocelinV; Sergio Saldanha Menna BarretoIV; João Antônio Bonfadini LimaVI; Diego BrandenburgVII

IMSc. Doctoral Student in Pediatrics, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS
IIPhD. Research assistant, Universidad de Santiago de Chile, Chile
IIIPhD. Professor, Cardiology Postgraduate Course, UFRGS, Porto Alegre, RS
IVPhD. Professor, Pediatrics Postgraduate Course, UFRGS, Porto Alegre, RS
VPhD. Pediatric Pulmonology Section, Hospital da Criança Santo Antônio, Porto Alegre, RS
VIMSc. Doctoral Student in Pulmonology, UFRGS, Porto Alegre, RS
VIIMD. Pediatric Pulmonology Section, Hospital da Criança Santo Antônio, Porto Alegre, RS

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a capacidade funcional no exercício em crianças e adolescentes com bronquiolite obliterante pós-infecciosa.
MÉTODOS: Foram estudadas 20 crianças com bronquiolite obliterante pós-infecciosa, com idade de 8 a 16 anos, que estavam em acompanhamento ambulatorial. Os pacientes realizaram teste cardiopulmonar do exercício (TCPE) em esteira, teste de caminhada de 6 minutos (TC6), espirometria e pletismografia, seguindo diretrizes da American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS) e American College of Chest Physicians (ACCP). Para o cálculo dos percentuais esperados, foram utilizados Armstrong (TCPE), Geiger (TC6), Knudson (espirometria) e Zapletal (pletismografia).
RESULTADOS: A idade média foi de 11,4±2,2 anos; 70% meninos; peso: 36,8±12,3 kg; altura: 143,8±15,2 cm. Os pacientes apresentaram os fluxos diminuídos na espirometria e os volumes aumentados na pletismografia, comparados com a população de referência. No TCPE, 11 pacientes apresentaram valores do consumo de oxigênio (VO2 de pico) reduzidos (< 84% do previsto). A média da distância total percorrida no TC6 foi de 512±102 m (77,0±15,7%). O VO2 de pico não se correlacionou com distância (TC6); no entanto, correlacionou-se com valores absolutos da capacidade vital forçada (r = 0,90/p = 0,00), do volume expiratório forçado (r = 0,86/p = 0,00), da relação volume residual por capacidade pulmonar total (r = -0,71/ p = 0,02) e com o percentual do previsto nessa relação (-0,63/p = 0,00).
CONCLUSÃO: A maioria dos pacientes com bronquiolite obliterante pós-infecciosa apresentou diminuição da capacidade funcional no exercício, evidenciada tanto no TCPE quanto no TC6. Devido à maior factibilidade, o TC6 pode ser uma alternativa nos serviços que não dispõem do TCPE.

Palavras-chave: Bronquiolite obliterante, crianças, exercício.


 

 

Introdução

A bronquiolite obliterante pós-infecciosa (BOPI) é uma doença pulmonar crônica, resultante de uma agressão ao trato respiratório inferior em crianças previamente hígidas. Sob o ponto de vista patológico, a BOPI é caracterizada por obstrução luminal com tecido de granulação, inflamação e fibrose com obliteração das pequenas vias aéreas, com ou sem bronquiectasias1.

A avaliação funcional no repouso dos pacientes com BOPI evidencia uma limitação ao fluxo aéreo, caracterizando um distúrbio ventilatório obstrutivo, geralmente grave e irreversível2. Essa limitação ao fluxo aéreo poderia restringir a atividade física (AF) nesses indivíduos.

Em pacientes pneumopatas crônicos, a mensuração da capacidade ao exercício tem sido considerada parte da avaliação multidimensional, visto que avalia de maneira objetiva os sistemas cardíaco, ventilatório, muscular e metabólico3,4. Nesse contexto, o teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) é considerado o padrão-ouro para a avaliação das causas de intolerância ao esforço3,5.

Em pacientes com BOPI, são escassos os estudos que avaliam a função pulmonar no exercício. Considerando a importância da AF em crianças e adolescentes, particularmente em pneumopatas, e diante da lacuna no conhecimento científico do comportamento funcional desses indivíduos durante o exercício, o presente estudo tem como objetivo avaliar a capacidade funcional no exercício.

 

Métodos

No período de janeiro a outubro de 2007, foram incluídos crianças e adolescentes com diagnóstico prévio de BOPI, com idades entre 8 e 16 anos e que estavam em acompanhamento nos ambulatórios de pneumologia pediátrica do Hospital Materno Infantil Presidente Vargas (HMIPV) e do Hospital da Criança Santo Antônio (HCSA), em Porto Alegre. O diagnóstico foi baseado na seguinte associação de critérios clínicos, radiológicos e funcionais1,2: 1) história de infecção pulmonar aguda em criança menor de 2 anos previamente hígida; 2) sinais e sintomas respiratórios permanentes (por exemplo: sibilância, crepitantes, tosse) após 4 semanas do evento inicial; 3) tomografia computadorizada de alta resolução com alterações características de bronquiolite obliterante (BO), tais como padrão em mosaico, bronquiectasias e atelectasias; 3) limitação ao fluxo aéreo mediante provas de função pulmonar; 4) exclusão de outras afecções pulmonares crônicas que cursam com sintomas respiratórios persistentes, como asma grave, fibrose cística, deficiência de alfa-1-antitripsina e imunodeficiências, entre outras.

Foram excluídos os indivíduos com: 1) limitações cognitivas, motoras ou com outras condições associadas que pudessem comprometer a realização dos exames; 2) hipertensão arterial pulmonar ou sistêmica e alterações eletrocardiográficas sugestivas de cardiopatia (distúrbios do ritmo/condução e/ou alterações no segmento ST); 3) descompensação do quadro respiratório, evidenciada por piora de sinais e sintomas (tosse, sibilância, expectoração, dispnéia) ou surgimento de quadro infeccioso nos 30 dias prévios aos exames.

Os pacientes foram orientados a não ingerir café, chá, chocolate ou refrigerante, não realizar exercício nas 2 horas antes dos testes e não usar broncodilatadores (8 horas para os de curta ação e 24 horas para os de ação prolongada).

O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa do HMIPV e Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). As crianças manifestaram verbalmente sua adesão à pesquisa, e seus responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Para a realização dos exames, foram agendadas três visitas. Na primeira, foram avaliados os seguintes itens: anamnese e exame físico, teste de caminhada de 6 minutos (TC6), avaliação nutricional e da AF6. Na segunda visita, foram realizados os exames de função pulmonar e, na última, o paciente realizou o TCPE. As entrevistas foram conduzidas sempre pelo mesmo entrevistador, assim como a avaliação clínica foi realizada por um pneumologista pediátrico. O tempo mínimo entre as visitas foi de 2 dias, e o máximo, de 14 dias.

Avaliação nutricional

Para a avaliação nutricional, foram obtidas as medidas de peso e estatura. A partir dessas aferições, calculou-se o índice de massa corporal (kg/m2), operacionalizado conforme os valores de referência do Centers for Disease Control (CDC), de acordo com sexo e idade7. As medidas foram coletadas por um mesmo avaliador, com instrumentos devidamente calibrados e seguindo técnicas padronizadas de aferição8.

Função pulmonar

Os procedimentos técnicos e os critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade para a realização dos exames de função pulmonar seguiram as diretrizes da American Thoracic Society (ATS)9,10. A espirometria e pletismografia foram realizadas em um equipamento Master-Screen (Jaeger, Alemanha), e os seguintes parâmetros foram avaliados: 1) espirometria: capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), relação entre o VEF1 e a CVF (VEF1/CVF), fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF (FEF25-75%); e 2) pletismografia: capacidade pulmonar total (CPT), volume de gás intratorácico (VGIT), volume residual (VR), relação entre o VR e a CPT (VR/CPT). Os dados estão representados em percentual do previsto a partir dos valores de referência de Knudson11 para espirometria, e de Zapletal12 para pletismografia.

Questionário de atividade física

Utilizou-se o International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) na sua versão longa, e os dados foram obtidos mediante entrevistas. Para o cálculo do tempo despendido em diferentes domínios de AF, realizou-se o produto entre a duração (minutos/dia) e a freqüência (dias/semana) da atividade relatada pelos pacientes e, a partir desses resultados, foi categorizada em nível de AF baixo, moderado ou intenso6.

Teste de exercício submáximo

O TC6 foi conduzido seguindo as recomendações da ATS13. Assim como antes dos exames de função pulmonar, os pacientes permaneceram em repouso por 30 minutos antes de iniciar o teste. Os seguintes parâmetros foram avaliados pré e pós-teste: ausculta pulmonar (AP), freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR), saturação periférica de oxigênio (SaO2) (Nonin's WristOx® 3100, EUA), pico de fluxo expiratório (PFE) e a escala de Borg (sensação subjetiva de fadiga para membros inferiores e para dispnéia). O PFE foi avaliado aos 3, 5, 10, 15 e 20 minutos após o teste. A queda do PFE foi considerada expressiva quando a porcentagem da variação entre o PFE pós e pré-exercício fosse ≥ 15% [((PFEpós - PFEpré)/PFEpré) x 100]. A distância total percorrida também foi registrada. A criança foi orientada a caminhar a maior distância possível durante 6 minutos, em corredor com 30 m. A cada minuto, recebia um estímulo verbal, utilizando frases recomendadas pela ATS. Foram critérios para interromper o teste: manifestação de cansaço e dispnéia intensa expressa pelo participante; SaO2 ≤ 80% ou a recusa em continuar o exame. A partir dos valores de referência de Geiger et al., foi calculado o percentual do previsto para a distância máxima percorrida14.

Para avaliação da freqüência cardíaca máxima no TC6 e no TCPE, foi utilizada a fórmula da freqüência cardíaca predita, conforme a idade dos pacientes [205 - (0,5 x idade em anos)]15.

Teste de exercício máximo

O TCPE foi realizado por um cardiologista proficiente no método, acompanhado de um pneumologista pediátrico e de uma fisioterapeuta. Para a realização desse exame, foram seguidas as recomendações da ATS e American College of Chest Physicians5. Todos os exames foram realizados no turno da manhã, com temperatura da sala entre 22 e 24 ºC e umidade relativa do ar em torno de 60%.

O teste cardiopulmonar máximo foi realizado em um sistema computadorizado (Metalyzer 3B, Cortex, Alemanha). Foi utilizada uma esteira (Inbramed® KT 10200, Brasil), com velocidade de 0 a 16 km/h (0 a 10 mph) e elevação de rampa entre 0 e 26%.

No início do teste, o indivíduo caminhava em torno de 2 minutos para se adaptar à esteira. O protocolo iniciou a uma velocidade de 2,4 km/h e a uma inclinação de 2%. O aumento na velocidade ocorreu a cada 20 s (0,1 a 0,2 km/h), e o da inclinação a cada 60 s (0,1 a 0,2%). Durante o exame, os pacientes eram encorajados pelo mesmo avaliador a manter o ritmo até a exaustão ou surgimento de sintomas limitantes. A intensidade do exercício foi calculada com o intuito de que o tempo de duração do teste oscilasse entre 8 e 10 minutos.

As seguintes variáveis foram analisadas (respiração a respiração) por meio de um sistema previamente validado16: consumo de oxigênio (VO2), em mL/min,STPD (standard temperature and pressure, dry); produção de dióxido de carbono (VCO2), em mL/min, STPD; coeficiente de troca respiratória (R); volume minuto (VE), em L/min, BTPS [body temperature, pressure saturated ]; freqüência respiratória (FR) freqüência cardíaca (FC). O VO2 de pico foi definido como o maior valor observado durante os 20 s finais de exercício e, para sua avaliação, utilizamos os valores de referência de Armstrong et al.17.

O paciente era avaliado quanto aos diferentes parâmetros cardiopulmonares antes e após a realização do exame (ausculta pulmonar e cardíaca, SaO2, FR, FC, PA, PFE, Borg). A saturação de oxigênio e o traçado eletrocardiográfico eram acompanhados de forma contínua, utilizando, respectivamente, um oxímetro de pulso (Nonin's WristOx® 3100, EUA) e um monitor cardíaco (Nikon Kohden Corporation®, Japão). O PFE foi avaliado aos 3, 5, 10, 15 e 20 minutos após o teste. Para a mensuração da pressão arterial (PA), utilizamos um esfigmomanômetro aneróide (Tycos®, EUA).

Análise estatística

A análise e o processamento dos dados foram realizados com o programa SPSS versão 14.0 (SPSS Inc, EUA). A avaliação da distribuição das variáveis foi realizada através do teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis contínuas são apresentadas como médias e desvio padrão ou medianas e intervalos interquartis; as medidas categóricas, em freqüências absolutas e relativas. Os dados da função pulmonar e dos testes de exercício foram apresentados em percentual do predito. Para a comparação entre as médias das variáveis com distribuição normal, foi utilizado o teste t de Student e o teste de Wilcoxon para as medidas que apresentavam distribuição assimétrica. Para as correlações entre as variáveis da função pulmonar e dos testes de exercício, foi utilizada a correlação de Pearson (r). Partindo de uma amostra de 20 pacientes, aceitando um erro alfa de 5% e um erro beta de 20%, aceitaram-se as correlações ≥ 0,6.

 

Resultados

Entre ambos os ambulatórios, foram acompanhadas 73 crianças com BOPI. Dessas, 20 preenchiam os critérios de inclusão e participaram do estudo. A idade média foi de 11 anos, e 70% eram do sexo masculino. Em termos nutricionais, prevaleceram os eutróficos (16 pacientes), três foram classificados como desnutridos e um como tendo sobrepeso.

A avaliação do nível de AF com o IPAQ mostrou que 17 pacientes (85%) eram ativos (quatro com AF intensa), três (15%) apresentavam pouca atividade e nenhum sujeito foi considerado sedentário. Não foram encontradas correlações entre a AF e o consumo de oxigênio de pico (r = 0,14/p = 0,57).

Quando comparados com a população de referência, os pacientes apresentaram, na espirometria, diminuição dos fluxos forçados e, na pletismografia, aumento dos volumes (Tabela 1)11,12.

O TCPE não foi realizado em três pacientes devido a não comparecimento. Dos 17 que realizaram o TCPE, três sujeitos apresentaram dispnéia e queda da saturação importante no final do teste. Nenhum indivíduo apresentou alterações no eletrocardiograma antes, durante ou após o exercício, e o quociente respiratório (R) atingiu um valor médio de 1,0±0,6. A média do VO2 de pico (valores absolutos) estava diminuída quando comparada com os valores de referência (1,2±0,5 versus 1,7±0,6; p = 0,00). Essa diminuição fica mais evidente ao comparar a média do percentual do previsto encontrado com o ponto de corte da normalidade (≥ 84%)17 (Tabela 1).

Todos os indivíduos completaram o TC6. A média da distância total percorrida foi inferior à da população de referência (512±102 versus 665±33,5 m; p = 0,000), que, em termos do percentual do previsto, era menor que o valor considerado normal (≥ 80%)14. A distância não se correlacionou com o consumo de oxigênio de pico, tanto quando avaliadas as variáveis em valores absolutos, (r = -0,28/p = 0,29) quanto em percentual do previsto (r = -0,50/p = 0,85).

Ao avaliarmos a FC, a FR e a escala de Borg, após os testes de exercício, observou-se que, no TCPE, tais parâmetros estavam significativamente mais elevados que no TC6. Houve queda da saturação transitória maior do que 4% em três pacientes no TC6 e em 12 no TCPE. A diminuição no PFE (> 15%) ocorreu em dois pacientes no TC6 e em três indivíduos durante o TCPE. Em média, no TCPE versus TC6, os pacientes atingiram 90 versus 60% da freqüência cardíaca máxima (Tabela 2).

Quanto às correlações entre o TCPE e os testes de função pulmonar em repouso (Tabela 3), o VO2 de pico observado no TCPE correlacionou-se com os volumes absolutos da CVF (r = 0,90/p = 0,00), do VEF1 (r = 0,86/p = 0,00) e da VR/CPT (r = -0,71/p = 0,02) (Figura 1). Já quando o VO2 de pico foi apresentado em percentual do previsto, o único parâmetro que se correlacionou com esse foi a VR/CPT (-0,63/p = 0,00) (Tabela 3).

 

 

Discussão

A maior parte dos pacientes, quando submetida ao TCPE e ao TC6, apresentou diminuição da capacidade funcional no exercício, evidenciada pelo consumo de oxigênio de pico e a distância total percorrida reduzidos em relação aos valores de referências da população hígida17.

Pesquisas em pacientes pediátricos com pneumopatias crônicas apresentam dados contraditórios sobre a performance física nessa população4,18-20. Estudos relatam que um número expressivo de crianças asmáticas apresenta a capacidade ao exercício limitada, caracterizada pela diminuição do consumo de oxigênio de pico21,22. Fanelli et al. realizaram um estudo em 38 crianças com asma de moderada a grave e encontraram que 24 pacientes apresentavam a capacidade ao exercício inferior à população hígida23. Contudo, outros estudos que também incluíam pacientes com asma moderada a grave mostram que esses pacientes podem apresentar a capacidade ao exercício preservada4,24.

Já nos estudos com crianças e adolescentes com fibrose cística, a limitação ao exercício costuma associar-se com a piora da função pulmonar. Apesar de esses parâmetros estarem correlacionados, as correlações apresentam uma grande variabilidade entre os indicadores funcionais, particularmente entre VO2 de pico e VEF1, dois indicadores que apresentaram boa correlação em nosso estudo (Figura 1). Em crianças e adolescentes, essa variabilidade pode ser justificada pela existência de outros fatores que estão relacionados com a capacidade ao exercício, como altura, peso, estágio puberal e nível de AF. Conseqüentemente, não é possível predizer a aptidão física unicamente através de exames de função pulmonar em repouso3-5,25.

As características funcionais dos nossos pacientes, em repouso, não diferem dos achados encontrados em outras pesquisas com BOPI, apresentando distúrbio ventilatório obstrutivo2,26,27. As correlações entre o VO2 de pico com o VEF1, CVF e VR/CPT, encontradas no presente estudo, sugerem que, nos pacientes com BOPI, quanto maior o aprisionamento aéreo, mais comprometida estava a capacidade pulmonar ao exercício. Todavia, outros estudos realizados com pneumopatas não encontraram esta associação entre capacidade física e achados da função pulmonar4,28-30.

Mocelin et al. utilizaram como teste submáximo o TC6, seguindo o mesmo protocolo que nós, para avaliar a capacidade ao exercício em uma amostra de 19 pacientes com BOPI31. Os achados mais importantes desse estudo foram que 37% dos pacientes apresentaram queda da saturação durante a realização do teste e que a distância total percorrida não se correlacionou com os dados espirométricos. Em nosso estudo, somente 15% dos pacientes apresentaram queda da SaO2 durante o TC6. Apesar das vantagens operacionais do TC6, ele não permite aferir a intensidade necessária para realizar exercício prolongado, nem quantifica os fatores limitantes deste ou a definição dos mecanismos fisiopatológicos subjacentes; nesses quesitos, o TCPE é o método propedêutico de eleição3,5,32.

Em concordância com o esperado, quando submetidos ao TCPE, nossos pacientes evidenciaram valores significativamente mais elevados na FC, FR e Borg, assim como uma maior queda da saturação do que quando submetidos ao TC6. Esses achados são semelhantes aos encontrados em outros estudos com testes incrementais em pacientes com pneumopatia crônica. Dessa forma, nos parece que um teste maximizado (TCPE com aumento progressivo da carga) pode induzir a maiores incrementos em variáveis cardiorrespiratórias e, conseqüentemente, fornecer uma maior gama de informações clinicamente relevantes quando comparados a um teste submáximo como o TC633.

Alguns autores recomendam a avaliação do nível de AF por meio de questionários padronizados34,35. Todavia, as evidências da associação entre o consumo de oxigênio e os relatos de AF habitual são conflitantes na literatura17,20. Somando a isso, no Brasil há uma deficiência desse tipo de instrumentos, particularmente para a população jovem36. Nesse contexto, os pesquisadores têm de recorrer a questionários desenhados para adultos, como o IPAQ. Os resultados do IPAQ nos pacientes com BOPI, em nossa pesquisa, não se correlacionaram com os testes de exercício. Acreditamos que a falta de domínios específicos para atividades em crianças e a conseqüente sub/super estimativa das atividades seja a principal razão desses resultados.

A principal limitação do nosso estudo é a falta de um grupo controle com o qual comparar os resultados das variáveis do exercício. Isto teria permitido também compensar o número relativamente pequeno de pacientes, que impõe restrições às inferências plausíveis a partir dos resultados quando consideramos a variabilidade dos parâmetros estudados. De qualquer maneira, em se tratando de uma doença pouco prevalente, o grupo relativamente homogêneo de pacientes incluído nesse estudo permite uma visão inicial importante do comportamento fisiopatológico deles quando submetidos ao exercício. Podemos concluir, vistos os nossos resultados, que a maioria dos pacientes com BOPI estudados apresentou redução na capacidade ao exercício, tanto no TCPE quanto no TC6. Devido à factibilidade do TC6, ele pode ser uma alternativa inicial na avaliação desses pacientes nos serviços que não dispõem de TCPE.

 

Agradecimentos

Agradecemos à empresa Globalmed, pelo empréstimo do oxímetro ao longo da pesquisa; à Vânia Hirakata, pela orientação estatística e à Dra Maria Ângela Moreira, pela colaboração na logística dos exames de função pulmonar.

 

Referências

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Correspondência:
Rita Mattiello
Rua Machadinho, 465
CEP 92200-440 - Canoas, RS
Email: rimattiello@hotmail.com

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Artigo submetido em 12.02.08, aceito em 23.04.08.

 

 

Como citar este artigo: Mattiello R, Sarria EE, Stein R, Fischer GB, Mocelin HT, Barreto SS, et al. Functional capacity assessment during exercise in children and adolescents with post-infectious bronchiolitis obliterans. J Pediatr (Rio J). 2008;84(4):337-343.