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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.84 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2008

http://dx.doi.org/10.2223/JPED.1836 

ARTIGO ORIGINAL

 

Validade concorrente e confiabilidade da Alberta Infant Motor Scale em lactentes nascidos prematuros

 

 

Kênnea Martins AlmeidaI; Maria Virginia Peixoto DutraII; Rosane Reis de MelloIII; Ana Beatriz Rodrigues ReisIV; Priscila Silveira MartinsV

IMestre, Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ. Professora assistente, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), Diamantina, MG
IIDoutora, Instituto Alberto Luiz Coimbra de Pós-Graduação e Pesquisa de Engenharia (COPPE), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ. Médica pesquisadora. Professora, Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ
IIIDoutora, Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ. Médica pesquisadora. Professora, Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ
IVPsicóloga clínica. Mestranda, Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ
VNeurologista infantil. Fisiatra. Mestranda, Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Verificar a validade concorrente e a confiabilidade interobservador da Alberta Infant Motor Scale (AIMS) em lactentes prematuros acompanhados no ambulatório de seguimento do Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz).
MÉTODOS: Foram avaliados 88 lactentes nascidos prematuros no ambulatório de seguimento do IFF/Fiocruz entre fevereiro e dezembro de 2006. No estudo de validade concorrente, 46 lactentes com 6 (n = 26) ou 12 (n = 20) meses de idade corrigida foram avaliados pela AIMS e pela escala motora da Bayley Scales of Infant Development, 2ª edição, por dois observadores diferentes, utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson para análise dos resultados. No estudo de confiabilidade, 42 lactentes entre 0 e 18 meses foram avaliados pela AIMS por dois observadores diferentes, utilizando-se o intraclass correlation coefficient (ICC) para análise dos resultados.
RESULTADOS: No estudo de validade concorrente, a correlação encontrada entre as duas escalas foi alta (r = 0,95) e estatisticamente significativa (p < 0,01) na população total de lactentes, alcançando valores mais altos aos 12 meses (r = 0,89) do que aos 6 meses (r = 0,74). A confiabilidade interobservador apresentou valores satisfatórios de ICC em todas as idades avaliadas, variando de 0,76 a 0,99.
CONCLUSÃO: A AIMS é uma escala válida e confiável para ser utilizada na avaliação do desenvolvimento motor de lactentes de risco na população da rede pública de saúde brasileira.

Palavras-chave: Prematuro, desenvolvimento infantil, avaliação, Alberta Infant Motor Scale, reprodutibilidade dos testes.


 

 

Introdução

Nas últimas 3 décadas, ocorreu um significativo aumento na sobrevida de recém-nascidos prematuros, inclusive no Brasil1,2. Muitos avanços científicos e tecnológicos na assistência obstétrica e neonatal têm contribuído para este fato3-6.

Os recém-nascidos prematuros apresentam maior freqüência de alterações no desenvolvimento do que os nascidos a termo7-9. Os prematuros podem apresentar atraso no crescimento pôndero-estatural, alterações no desenvolvimento motor, deficiência mental, perda auditiva, comprometimentos visuais, dificuldades de linguagem, problemas cardiovasculares, problemas respiratórios, déficits de atenção, hiperatividade, dentre outros3,10.

A avaliação do desenvolvimento motor faz parte do protocolo de seguimento de egressos das unidades de terapia intensiva neonatais, e inúmeras ferramentas têm sido utilizadas para auxiliar os profissionais da área a fazerem uma avaliação funcional mais precisa11-13.

A Alberta Infant Motor Scale (AIMS) é uma escala padronizada, desenvolvida por Piper & Darrah (1994), que se propõe a avaliar e monitorar o desenvolvimento motor amplo de lactentes através da observação da atividade motora espontânea desde o nascimento até os 18 meses de vida ou até a aquisição da marcha independente14. Sua amostra normativa foi constituída de uma coorte de 2.202 lactentes, representativos de todas as crianças nascidas em Alberta, Canadá, entre março/90 e junho/9214. Foi elaborada para avaliar lactentes com risco de desenvolver disfunções neuromotoras devido a prematuridade, baixo peso ao nascer, displasia broncopulmonar, meningite bacteriana, entre outros15. É uma escala observacional, de fácil aplicabilidade e baixo custo, e não exige manuseio excessivo do lactente. Deve ser aplicada por profissionais da área de saúde da criança que tenham conhecimento sobre o desenvolvimento motor infantil normal e prática na aplicação do instrumento. Quantifica a atividade motora ampla através de um escore bruto, levando em consideração três critérios relacionados à qualidade do movimento: distribuição de peso, postura e movimentos antigravitacionais14.

A validade e a confiabilidade da AIMS foram examinadas seguindo uma análise cuidadosa de dados coletados de 506 lactentes, em Edmonton, província de Alberta, Canadá14, e os resultados demonstram que a AIMS é um instrumento válido e confiável para avaliar o desenvolvimento motor de lactentes canadenses15,16.

A validade concorrente da AIMS foi verificada comparando-se o seu escore total com os escores totais da escala motora da Bayley Scales of Infant Development (BSID) e da Peabody Development Motor Scales (PDMS). Os resultados mostraram um alto grau de congruência entre os escores da AIMS e os da escala motora da BSID (r = 0,97), bem como entre os escores da AIMS e os da PDMS (r = 0,99)14 . A capacidade preditiva da AIMS varia de acordo com a idade da avaliação17: percentis inferiores a 10 aos 4 meses de idade e inferiores a 5 aos 8 meses de idade podem ser considerados como indicativos válidos e confiáveis de atrasos ou alterações no desenvolvimento motor17.

A AIMS tem sido utilizada em vários estudos no nosso país18 e é considerada útil e prática na avaliação do desenvolvimento motor de lactentes prematuros dos programas de seguimento da rede pública de saúde brasileira. No entanto, faz-se necessário verificar suas propriedades psicométricas, pois níveis satisfatórios de validade e confiabilidade de um instrumento de avaliação não são garantidos quando este é utilizado em uma população culturalmente diferente daquela para a qual foi desenvolvido19,20. Assim, cada vez que uma escala for usada em um novo contexto ou em um grupo diferente de pessoas, será necessário restabelecer suas propriedades psicométricas.

Este estudo teve como objetivo verificar a validade concorrente e a confiabilidade interobservador da AIMS em lactentes prematuros de um ambulatório de seguimento da rede pública de saúde brasileira (IFF/Fiocruz).

 

Métodos

Participantes

Participaram deste estudo transversal, associado a uma coorte prospectiva do ambulatório de seguimento do Departamento de Neonatologia do Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz), uma amostra de conveniência de 88 lactentes prematuros acompanhados no período de fevereiro de 2006 a dezembro de 2006. O critério de inclusão foi ser prematuro (idade gestacional < 37 semanas), sendo excluídos os lactentes com síndromes genéticas, malformações congênitas e infecções congênitas.

Para o estudo de validade concorrente, foram considerados 46 lactentes prematuros com peso de nascimento menor que 1.500 g, previamente alocados para avaliação com a BSID, 2ª edição (BSID-II), aos 6 ou 12 meses de idade corrigida. Para encontrar hipótese de coeficiente de correlação de Pearson superior a 0,6, trabalhando com um nível de significância de 0,05 e um poder de 80%, seriam necessárias 20 crianças em cada grupo. Seguindo os mesmos parâmetros para o estudo de confiabilidade interobservador, seria necessário dispor de 12 lactentes em cada grupo estudado. Foi alocado um total de 42 lactentes prematuros, em quatro faixas etárias: 0-3, 4-7, 8-11 e 12-18 meses de idade corrigida.

O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do IFF/Fiocruz. Todos os responsáveis receberam e assinaram termo de consentimento informado.

Instrumentos e procedimentos

A validade concorrente é um tipo de validade de critério que relaciona o instrumento que está sob escrutínio a alguma outra medida do constructo que está sendo estudada, idealmente uma medida que seja mais próxima do "padrão-ouro". Em geral, as duas escalas são administradas ao mesmo tempo, por observadores independentes, e os resultados são comparados. A validade concorrente é utilizada quando se quer substituir um instrumento por outro mais simples, mais barato ou menos invasivo19. Para este estudo de validade concorrente da AIMS, a escala definida como padrão-ouro foi a escala motora da BSID-II21.

A AIMS é uma escala que avalia o desenvolvimento motor amplo de lactentes através de 58 itens divididos em quatro subescalas: prono (21 itens), supino (9 itens), sentado (12 itens) e de pé (16 itens). O avaliador observa o desempenho motor do lactente e atribui 1 ponto para cada item observado e 0 ponto para cada item não observado. O escore total é dado pela soma dos pontos observados mais os pontos anteriores ao primeiro item observado no período de desenvolvimento em que o lactente se encontra em cada subescala. O escore total e a idade corrigida determinam a posição do lactente em uma das curvas percentilares desenvolvidas com a amostra normativa canadense14.

A BSID-II avalia o desenvolvimento funcional progressivo de crianças de 1 a 42 meses de idade. Ela é padronizada e amplamente reconhecida na literatura e possui uma amostra normativa constituída por 1.700 crianças representativas de toda a população dos Estados Unidos. Suas propriedades psicométricas são descritas no manual21. É dividida em três escalas: motora, mental e comportamental. A BSID-II pontua o desempenho da criança de acordo com sua idade em meses, e para cada mês há um grupo específico de itens a serem administrados. A escala motora possui 111 itens que avaliam o seu desenvolvimento motor fino e amplo. O escore bruto é dado pela soma de todos os itens para os quais a criança recebeu crédito, dentro do conjunto de itens específicos para sua idade, acrescido da soma dos itens dos meses anteriores21. O escore bruto é transformado em um índice de desenvolvimento psicomotor (PDI), para classificar o desenvolvimento da criança em: atraso significativo (PDI < 70), atraso moderado (70 ≤ PDI ≤ 84), normal (85 ≤ PDI ≤ 114) e acelerado (PDI ≥ 115)21. No Brasil, ainda não foi realizada a adaptação transcultural da BSID-II, no entanto essa escala é amplamente utilizada em ambulatórios de seguimento e em pesquisas da área de saúde da criança22-25.

A AIMS e a escala motora da BSID-II são escalas que possuem abordagens diferentes na avaliação do desenvolvimento, porém avaliam o mesmo constructo, que é o desenvolvimento motor baseado na evolução progressiva das habilidades motoras. Além disso, as duas escalas fornecem um escore bruto que aumenta com o progresso do desenvolvimento infantil, o que permite a comparação dos resultados. Para análise da validade concorrente, foi realizada uma comparação entre os escores brutos obtidos pela aplicação da AIMS e da escala motora da BSID-II, por uma fisioterapeuta e uma psicóloga, respectivamente, ambas experientes na utilização dessas escalas, seguindo o modelo do estudo realizado pelas autoras da AIMS, Piper & Darrah14.

Cada avaliador pontuou o desempenho motor apresentado pelo lactente de acordo com a escala que estava utilizando de forma independente e cega. A observação do desempenho motor amplo do lactente foi feita ao mesmo tempo pelas duas observadoras, e a avaliação da habilidade motora fina foi feita apenas pela psicóloga, que aplicou a BSID-II. A decisão de fazer a avaliação da habilidade motora ampla com as duas escalas simultaneamente foi tomada para evitar que o lactente se apresentasse de forma diferente ou outras possíveis fontes de variação caso as avaliações fossem realizadas em momentos distintos, o que poderia influenciar negativamente os resultados.

O estudo de confiabilidade interobservador contou com a participação de dois profissionais da área de saúde (uma fisioterapeuta - avaliador I, e uma neurologista e fisiatra - avaliador II), ambos com 7 anos de experiência no acompanhamento de desenvolvimento motor infantil, que receberam treinamento para a aplicação da AIMS. Cada um dos lactentes participantes do estudo foi avaliado pelos dois avaliadores ao mesmo tempo e de forma independente e cega. O avaliador I dirigiu as avaliações individuais, enquanto o avaliador II observou o exame e pontuou o desempenho do lactente de acordo com a AIMS. Após o exame, o avaliador I pontuou o desempenho do lactente na AIMS sem conhecer o resultado do avaliador II.

Análise estatística

Os dados coletados dos prontuários médicos e os resultados obtidos com as avaliações da AIMS e BSID-II foram armazenados em banco de dados do programa Microsoft Excel. Para análise estatística utilizou-se o programa Statistical Package for the Social SciencesforWindows (SPSS), versão 10.0. As variáveis categóricas foram descritas através de proporções. Foram calculadas médias e desvios padrão (DP) para as variáveis contínuas: idade corrigida (IC), idade gestacional (IG), peso de nascimento (PN) e tempo de internação hospitalar (TI).

A correlação entre os escores brutos da AIMS e da BSID-II foi analisada estatisticamente através do coeficiente de correlação de Pearson (r), que é um estimador de correlação que quantifica o grau de relação linear entre os escores, e pelo coeficiente de determinação (r2), que é a proporção da variabilidade numa das medidas que pode ser prevista por meio do conhecimento da variabilidade da outra medida. Quanto mais próximo de -1 ou 1 for o coeficiente de correlação de Pearson, melhor a correlação linear entre as variáveis19,26. Para avaliar se r era diferente de 0, foi utilizado o teste t de Student, e o nível de significância foi estabelecido em p < 0,05.

A confiabilidade interobservador foi determinada pelo coeficiente de correlação intraclasse (intraclass correlation coefficient - ICC), que se utiliza de uma análise de variância para mensurar a variabilidade originada por diferentes observadores26, onde valores entre 0-0,25 significam nenhuma ou pequena correlação, 0,25-0,50 correlação regular, 0,50-0,75 correlação moderada a boa e maiores que 0,75 correlação muito boa a excelente26.

 

Resultados

As características da população dos estudos de validade e confiabilidade estão descritas nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.

Validade concorrente

As médias e os respectivos DP dos escores obtidos na população total (n = 46) pela AIMS e escala motora da BSID-II foram 35,89 (DP = 15,79) e 47 (DP = 12,81), respectivamente. A média dos escores obtidos pela AIMS nos lactentes de 6 meses de idade (n = 26) foi 24,5 (DP = 8,2), e pela BSID-II foi 37,2 (DP = 5). Nos lactentes de 12 meses de idade (n = 20), a média dos escores foi 50,75 (DP = 9,5) na AIMS e 59,8 (DP = 7,2) na BSID-II.

A correlação feita através do coeficiente de correlação de Pearson entre os resultados das duas escalas na população total foi r = 0,95 (p < 0,01), sendo considerada excelente. O coeficiente de determinação (r2) foi de 0,90, indicando que 90% da variação dos escores da BSID-II é explicada pela relação linear entre AIMS e BSID-II. Aos 6 meses de idade, a correlação foi r = 0,74 (p < 0,01), sendo considerada de moderada a boa, e o r2 foi de 0,55, indicando que 55% da variação dos escores da BSID-II é explicada pela relação linear entre AIMS e BSID-II. Aos 12 meses de idade, a correlação foi r = 0,89 (p < 0,01), ou seja, muito boa, e o r2 foi de 0,79, indicando que 79% da variação dos escores da BSID-II é explicada pela relação linear entre AIMS e BSID-II. No gráfico de dispersão entre os escores brutos da AIMS e da BSID-II na população total, pode ser vista a relação linear entre os escores das duas escalas (Figura 1).

 

 

Confiabilidade interobservador

Na Tabela 3 estão descritas as médias e os DP dos escores brutos da AIMS obtidos pelos avaliadores I e II na população total e nos quatro grupos de idades em cada subescala, bem como os resultados dos ICC com seus respectivos intervalos de confiança.

Na amostra total, a confiabilidade interobservador foi excelente (ICC = 0,99), assim como nos grupos de idades, onde os valores de ICC foram superiores a 0,94, com exceção de três valores: subescala de pé 0-3 meses (ICC = 0,76), de 4-7 meses (ICC = 0,86) e subescala sentado 12-18 meses (ICC = 0,78).

 

Discussão

Os resultados do estudo de validade concorrente mostraram uma excelente correlação entre os escores brutos da AIMS e da escala motora da BSID-II na população total estudada. As autoras da AIMS14 verificaram a validade concorrente entre os escores brutos da AIMS e da escala motora da BSID em uma amostra de 120 lactentes e encontraram uma correlação de r = 0,97, resultado um pouco superior ao encontrado neste estudo, o que pode ser justificado pelas diferenças no método empregado. Enquanto Piper & Darrah14 utilizaram o mesmo avaliador para aplicar as duas escalas, utilizamos dois avaliadores diferentes, um para cada escala. Além disso, foi utilizada a primeira versão da BSID no estudo descrito no manual da AIMS14.

A correlação encontrada aos 6 meses foi menor do que a correlação encontrada aos 12 meses de idade corrigida. Esses resultados são similares aos de Jeng et al.27, que verificaram a validade concorrente entre os escores brutos da AIMS e da escala motora da BSID-II aos 6 e 12 meses de idade corrigida em uma população de 41 lactentes prematuros tailandeses. A correlação obtida foi de r = 0,78 aos 6 meses e r = 0,90 aos 12 meses de idade corrigida27.

É possível que a diferença entre os resultados do coeficiente de correlação de Pearson aos 6 e 12 meses de idade corrigida seja devido às diferenças no processo de pontuação das escalas AIMS e BSID-II. Aos 6 meses, a BSID-II apresenta 20 itens a serem testados, sendo oito para avaliar habilidades motoras finas, enquanto a AIMS avalia apenas as habilidades motoras amplas. É importante ressaltar que, aos 6meses, a BSID-II não apresenta itens para serem avaliados na postura prona, no entanto a avaliação dessa postura na AIMS é a que possui o maior número de itens nessa mesma idade.

Aos 12 meses de idade, a BSID-II possui 14 itens a serem testados, sendo que apenas três avaliam habilidades motoras finas. A presença de um maior número de itens de habilidades motoras amplas pode ter aumentado a correlação entre a AIMS e a BSID-II nessas condições.

A correlação encontrada neste estudo de validade foi satisfatória e correspondeu aos resultados encontrados na literatura14,27. Correlações muito baixas ou muito altas não eram esperadas, porque a AIMS e escala motora da BSID-II avaliam o mesmo constructo, desenvolvimento motor, mas apresentam abordagens diferentes em suas avaliações.

Um estudo brasileiro demonstrou boa concordância entre os resultados obtidos pela AIMS e BSID-II em lactentes nascidos a termo aos 6 meses de idade. Esse estudo sugere que a AIMS pode ser uma alternativa para a triagem de alterações no desenvolvimento motor de lactentes em idade precoce28.

Apesar dos resultados satisfatórios neste e em outros estudos tendo como padrão-ouro a BSID-II, não devemos utilizá-los como a única alternativa para a verificação da validade da AIMS, pois não há, na literatura, a confirmação de que exista um bom critério de medida ou um adequado padrão-ouro. Alguns estudos de validade concorrente entre a BSID-II e outras escalas normatizadas e reconhecidas na literatura apresentaram baixa concordância entre os resultados encontrados21,29,30.

No estudo de confiabilidade interobservador, a correlação encontrada entre os resultados do avaliador I e do avaliador II na população total estudada foi excelente. O resultado encontrado neste estudo foi igual ao resultado da confiabilidade interobservador (correlação de 0,99) encontrado por Piper et al.15. Isso indica que a AIMS é um instrumento confiável para ser aplicado na avaliação de lactentes prematuros do IFF/Fiocruz após treinamento dos profissionais que utilizarão a escala.

Foi verificada a correlação entre as avaliações dos dois profissionais para cada subescala da AIMS e para cada grupo de idade. Os resultados dos ICC, das quatro subescalas separadamente, demonstraram uma correlação excelente na população total. Para os quatro grupos de idades, os resultados também demonstraram uma correlação excelente entre os escores brutos totais da AIMS obtidos pelos dois avaliadores.

A confiabilidade da subescala de pé foi a que apresentou menores valores de ICC nos grupos de idade de 0-3 meses (ICC = 0,76) e 4-7 meses (ICC = 0,86). Essa menor correlação encontrada na subescala de pé, entre 0 e 7 meses de idade, pode ser justificada pelo pequeno número de itens (apenas três) com possibilidade do lactente conseguir realizar antes dos 8 meses de vida.

Esses resultados foram similares aos apresentados no estudo de Jeng et al.27. O menor valor de ICC encontrado por esses autores (ICC = 0,73) foi na escala de pé do grupo de prematuros entre 0 e 3 meses de idade corrigida (n = 15).

No grupo de lactentes de 12-18 meses de idade, a menor correlação encontrada foi na subescala sentado (ICC = 0,78). Essa concordância menor que as outras da mesma faixa etária pode ser explicada pelo fato do lactente movimentar-se, predominantemente, na posição de pé nesta idade, sendo difícil observar seu desempenho na posição sentada.

A facilidade de aplicação, o baixo custo e os valores satisfatórios de validade e confiabilidade da AIMS demonstrados neste estudo fazem dela um instrumento de grande utilidade na rede pública de saúde brasileira, tanto para o acompanhamento do desenvolvimento motor de lactentes prematuros no primeiro ano de vida como para utilização em pesquisas.

 

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Correspondência:
Kênnea Martins Almeida
Rua Quintino Bocaiúva, 247/402
CEP 36015-010 - Juiz de Fora, MG
Email: kenneajf@superig.com.br, kenneajf@ig.com.br

Artigo submetido em 31.03.08, aceito em 11.08.08.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

 

 

Apoio financeiro: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES); aluna bolsista: Kênnea Martins Almeida.
Apoio: Programa Estratégico de Apoio à Pesquisa em Saúde, 4ª edição (PAPES IV); Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz; Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Como citar este artigo: Almeida KM, Dutra MV, de Mello RR, Reis AB, Martins PS. Concurrent validity and reliability of the Alberta Infant Motor Scale in premature infants. J Pediatr (Rio J). 2008;84(5):442-448.