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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.84 no.6 Porto Alegre Nov./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572008000700010 

v84n6a10

ARTIGO ORIGINAL

 

Etiologia, manifestações clínicas e alterações presentes nas crianças respiradoras orais

 

 

Rubens Rafael AbreuI; Regina Lunardi RochaII; Joel Alves LamounierIII; Ângela Francisca Marques GuerraIV

IMestre. Centro de Pós-Graduação, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG
IIProfessora associada, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG
IIIProfessor titular, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG
IVMestre. Centro de Pós-Graduação, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG. Professora, Disciplina de Otorrinolaringologia, Faculdade de Medicina, Universidade José do Rosário Vellano (UNIFENAS), Belo Horizonte, MG

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Investigar a etiologia, as principais manifestações clínicas e as alterações presentes em crianças de 3 a 9 anos, respiradoras orais, residentes na região urbana de Abaeté (MG).
MÉTODOS: Estudo com amostra aleatória representativa da população do município de 23.596 habitantes. Clinicamente, foram consideradas respiradoras orais as crianças que roncavam, dormiam com a boca aberta, babavam no travesseiro e apresentavam queixas de obstrução nasal freqüente ou intermitente. As crianças com diagnóstico clínico de respirador oral foram submetidas a endoscopia nasal, teste alérgico cutâneo e raio X do cavum, hemograma, contagem de eosinófilos, dosagem de IgE total e parasitológico de fezes. Os dados foram analisados utilizando o programa SPSS® versão 10.5.
RESULTADOS: As principais causas da respiração oral foram: rinite alérgica (81,4%), hipertrofia de adenóides (79,2%), hipertrofia de amígdalas (12,6%) e desvio obstrutivo do septo nasal (1,0%). As principais manifestações clínicas do respirador oral foram: dormir com a boca aberta (86%), roncar (79%), coçar o nariz (77%), babar no travesseiro (62%), dificuldade respiratória noturna ou sono agitado (62%), obstrução nasal (49%) e irritabilidade durante o dia (43%).
CONCLUSÃO: Algumas manifestações clínicas são muito freqüentes na criança respiradora oral. Essas manifestações devem ser reconhecidas e consideradas no diagnóstico clínico da respiração oral.

Palavras-chave: Prevalência, respiração oral, rinite alérgica, hipertrofia de adenóides, hipertrofia de amígdalas, desvio do septo nasal.


 

 

Introdução

A prevalência de crianças respiradoras orais com idade entre 3 e 9 anos na região urbana do município de Abaeté (MG), em estudo populacional, foi determinada em 55%1. A síndrome da respiração oral (SRO) ocorre quando a respiração nasal é substituída por padrão de suplência oral2. Pode estar relacionada a fatores genéticos, hábitos orais inadequados e obstrução nasal de gravidade e duração variáveis. A criança que respira cronicamente pela boca pode desenvolver distúrbios da fala, deformidades da face, mau posicionamento dos dentes e postura corporal inadequada3-6.

Os quadros obstrutivos estão relacionados à hipertrofia irredutível das adenóides e/ou amígdalas e aos desvios do septo nasal e rinites, manifestando-se de forma isolada ou associada7. As adenóides estão presentes em todas as crianças imunologicamente sadias desde o nascimento; atingem um pico de crescimento entre os 4 e 5 anos e passam por um processo de atrofia que se completa em torno dos 10 anos8. Em alguns casos, as adenóides podem aumentar de tamanho e obstruir total ou parcialmente a respiração nasal9,10. Da mesma forma, as amígdalas podem aumentar até o ponto de invadir a nasofaringe ou estender-se inferiormente para a região da hipofaringe9,10. A hipertrofia das adenóides e/ou amígdalas de caráter irredutível está envolvida na fisiopatologia dos quadros de obstrução à respiração nasal, otites médias, sinusites e nasofaringites e é considerada a causa primária da desordem respiratória relacionada ao sono, comprometendo o desenvolvimento físico e cognitivo da criança3.

Dentre as rinites, a alérgica vem sendo apontada como uma das causas mais importantes para a instalação da SRO crônica durante a fase de crescimento de uma criança, não somente alterando o desenvolvimento normal do esqueleto facial, mas também interferindo de forma significativa na saúde geral, no controle da asma e na qualidade de vida4,10. É definida como um processo inflamatório da mucosa nasal que resulta na obstrução nasal uni ou bilateral, com obstrução intermitente ou persistente a partir da hipertrofia dos cornetos inferiores, médios ou superiores11. A rinite alérgica (RA) representa hoje um problema global de saúde pública na população geral, com grande impacto na qualidade de vida da criança12,13. Seu diagnóstico é eminentemente clínico, e o tratamento pode ser realizado na atenção primária à saúde10.

Os desvios do septo nasal são freqüentes e se originam no período pré-natal, no parto ou durante o crescimento. Entretanto, causam distúrbios respiratórios somente quando obstrutivos. Podem ser sintomáticos (com obstrução nasal) ou assintomáticos (sem obstrução nasal)7.

O presente estudo avaliou a prevalência dos fatores predisponentes, as manifestações clínicas e as alterações presentes nas crianças respiradoras orais no município de Abaeté (MG). Os resultados deste trabalho podem trazer importante contribuição para a saúde pública, possibilitando a identificação e o manejo adequado dos quadros obstrutivos de controle clínico, diminuindo, assim, os encaminhamentos desnecessários à atenção secundária, hoje com uma demanda reprimida nessa especialidade.

 

Métodos

Este estudo populacional foi aprovado pelo Departamento de Pediatria e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). A população do município de Abaeté (MG) é de 23.596 habitantes; desse total, 20.073 (85,07%) residem na região urbana e 3.523 (14,93%) na região rural. A população de crianças de 3 a 9 anos de idade consiste de 2.927 indivíduos, sendo que 2.490 (85,07%) residem na região urbana e 427 (14,93%) na região rural. A população-alvo deste estudo é formada pelas 2.490 crianças que residem na região urbana, que correspondem a 10,55% da população total14.

Optou-se pela seleção de crianças na faixa de 3 a 9 anos devido ao pico de incidência de hipertrofia das adenóides que ocorre na média dessa faixa etária. Dessa forma, foi possível identificar crianças respiradoras orais na fase incipiente e outras com deformidades craniofaciais características da fase tardia sem tratamento.

Dois entrevistadores, acadêmicos de Enfermagem da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC), de Bom Despacho (MG), foram treinados e capacitados para a seleção da população a ser avaliada e para a aplicação do questionário socioeconômico. Os entrevistadores visitaram 1.538 domicílios agrupados em 106 quadras. As quadras habitadas foram numeradas de 1 a 416 e, através de tabela de números aleatórios, foram sorteadas inicialmente 90 quadras. Sorteios subseqüentes foram realizados até atingir o número de quadras suficientes para compor a amostra de 370 crianças. Essas quadras foram reagrupadas nos 10 bairros, que foram numerados de 1 a 10, e realizou-se sorteio para determinar a seqüência do trabalho de campo15,16.

As 370 crianças, sendo 193 (52,2%) meninos e 177 (47,8%) meninas com idade média de 5,93 anos (desvio padrão = 1,94 ano), foram avaliadas pelo médico pediatra e pesquisador no ambulatório de pediatria da Secretaria Municipal de Saúde, que identificou aquelas que apresentavam sinais e/ou sintomas de SRO. Essa avaliação foi realizada através dos preceitos sociais e políticos do Sistema Único de Saúde (SUS) e com a devida autorização dos responsáveis pelas crianças. Em 16 casos, houve recusa na participação da pesquisa; esse dado foi computado com a finalidade de análise estatística, não sendo considerado como perda da amostra. Com o objetivo de aumentar a representatividade, somente uma criança de cada residência foi incluída no estudo.

Foram excluídas deste estudo as crianças portadoras de cardiopatias, pneumonias ou outras co-morbidades graves que pudessem interferir no resultado da pesquisa, as que não tiveram o termo de consentimento livre e esclarecido assinado e as crianças com menos de 3 ou mais de 9 anos de idade.

Para o diagnóstico clínico de respirador oral, foram utilizados protocolo de anamnese (Tabela 1) e exame clínico (Tabela 2), elaborados especificamente para esta pesquisa. Não foi encontrada na literatura ferramenta adequada e validada para tal procedimento. Como o diagnóstico foi baseado em critérios clínicos, todas as crianças eram sintomáticas na ocasião do exame médico.

Na pesquisa dos fatores etiológicos e das complicações dos quadros de SRO, as crianças foram submetidas a exame clínico, endoscópico, radiológico, laboratorial e teste alérgico cutâneo (TAC).

O exame físico das cavidades nasais foi realizado pelo médico pediatra após treinamento em ambulatório da especialidade. Os exames foram realizados com iluminação indireta através de espelho frontal e uso de espéculos nasais. Considerou-se a coloração da mucosa nasal (normocoradas, hipocoradas ou hiperemiadas), o tamanho dos cornetos inferiores e/ou médios (eutróficos, hipertróficos ou atróficos) e a presença ou não de secreções.

O exame da cavidade oral foi realizado com iluminação adequada e homogênea, língua dentro da boca e espátula em seu terço médio para não provocar reflexo de vômito.

A endoscopia nasal foi realizada no Hospital São Vicente de Paulo, em Abaeté (MG), por médica especialista em otorrinolaringologia, utilizando nasofibroscópio Machida® ENT-30 P III, de 3,2 mm, e gravado em fita videocassete. A examinadora, ao fazer o diagnóstico baseado na visão endoscópica, não conhecia outros dados do paciente. Os pacientes foram orientados quanto ao desconforto na realização desse exame, que foi feito após uso de vasoconstritor tópico. Optou-se pelo não uso do anestésico tópico. Todas as crianças toleraram bem o exame, que transcorreu sem qualquer tipo de intercorrência. Os pacientes faltosos e aqueles em processo agudo de infecções de vias aéreas superiores ou RA tiveram seu exame realizado posteriormente após melhora clínica e agendamento prévio.

Para o diagnóstico endoscópico, considerou-se a coloração da mucosa nasal, o tamanho dos cornetos inferiores e médios, a posição do septo na cavidade nasal e o tamanho das adenóides. Foram considerados hipertrofiados os cornetos inferiores e/ou médios uni ou bilaterais que, mesmo após o uso do vasoconstritor, mantinham volume aumentado. Foi classificado como hipertrofia de grau I corneto nasal inferior e/ou médio ocupando 25% da fossa nasal; como grau II, corneto nasal inferior e/ou médio ocupando 50% da fossa nasal; e grau III, corneto nasal inferior e/ou médio ocupando 75% ou mais da fossa nasal17. Considerou-se hipertrofiados aqueles que ocupavam mais de 50% da fossa nasal.

As deformidades septais foram classificadas em áreas de acordo com a topografia da cavidade nasal envolvida: área 1 (área vestibular), na qual os desvios septais afetam muito pouco a respiração nasal; área 2 (área da válvula nasal), na qual os desvios resultam em obstruções muito significativas; área 3 (área atical), na qual pode haver obstrução abaixo do arcabouço cartilagíneo e dos ossos nasais, acarretando obstrução nasal permanente e complicações sinusais; e áreas 4 (área conchal anterior) e 5 (área conchal posterior), onde os desvios causam dor facial, obstrução nasal, secreção pós-nasal e comprometimento da tuba auditiva18. Foram considerados desvios obstrutivos aqueles de manifestação bilateral e presentes na área 2, 3, 4 ou 5.

Pela endoscopia nasal considerou-se hipertrofiadas as adenóides que ocupam área igual ou maior que 70% do cavum19.

Na avaliação radiológica do cavum, utilizou-se equipamento marca VMI Compacto 500, modelo convencional. Os exames foram realizados por técnico treinado e capacitado em clínica de referência e interpretados por médica especialista em radiologia.

O TAC foi realizado utilizando-se extratos alergênicos fornecidos por FDA Allergenic Ltda. Os exames foram executados por enfermeira treinada e capacitada em clínica de referência sob supervisão do pediatra responsável por esta pesquisa. Todos os exames laboratoriais foram realizados no mesmo dia, em laboratório credenciado pela Secretaria Municipal de Saúde de Abaeté.

No diagnóstico clínico de RA, considerou-se a ocorrência de obstrução nasal e/ou coriza, espirros em salva, prurido nasal, visualização de cornetos nasais médios e/ou inferiores hipertrofiados (considerados alterados na presença de hipertrofia uni ou bilateral), presença ou não de secreções, resultados do teste alérgico e dosagem da IgE total. Como esta foi uma pesquisa de prevalência, não houve meios de diferenciar a hipertrofia transitória da definitiva.

Na avaliação das amígdalas, considerou-se como grau I, obstruções de até 25% da orofaringe; grau II, obstrução de 25-50%; grau III, obstrução > 50% e < 75%; e grau IV, obstrução > 75% da luz da orofaringe. Diagnosticou-se como hipertrofiadas aquelas classificadas como grau III ou IV20.

No presente estudo, determinou-se como hipertrofiadas as adenóides com aumento ≥ 50% e como obstrutivas à respiração nasal aquelas com aumento ≥ 70%21, tanto ao exame endoscópico nasal quanto ao raio X do cavum.

Na análise estatística, utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS) versão 10.5, tanto para o teste de qui-quadrado, considerando significativo p < 0,05, como para o cálculo do odds ratio e seu intervalo de confiança.

 

Resultados

Da amostra inicial de 370 crianças, 204 (55%) tiveram o diagnóstico clínico de respirador oral. Das 204 crianças dessa amostra, 11 (5,4%) não continuaram no estudo por desistência ou por mudança de município e 18 (8,8%) não completaram os exames solicitados. Dessa forma, a amostra final foi constituída por 193 crianças, sendo 175 (90,67%) com todos os exames e 18 (9,32%) com exames incompletos. Na anamnese, as manifestações clínicas mais freqüentes do respirador oral foram: dormir com a boca aberta (86%), roncar (79%), coçar o nariz (77%) e babar no travesseiro (62%). Na Tabela 3 estão os resultados da análise estatística das manifestações clínicas da anamnese, e, na Tabela 4, os resultados da análise estatística do exame clínico.

No TAC, a positividade foi de 81,4%, sendo que 19,6% dos pacientes apresentaram teste positivo para um item e 61,8% para dois ou mais itens. Os ácaros (59%) e fungos (37%) foram os alérgenos mais freqüentes, seguidos de piretro (28%) e pêlos de animais (27%).

A dosagem de IgE total mostrou que 87,9% dos pacientes apresentavam níveis elevados, considerando como valor de corte 60 UI/mL. Na contagem de eosinófilos, considerando o valor normal de até 4% do total de leucócitos, encontrou-se eosinofilia em 32,1% dos pacientes. É sabido que a contagem de eosinófilos não é um bom indicador de alergia, sendo influenciada por vários fatores, dos quais o mais importante é a parasitose intestinal. Neste estudo, a prevalência global de parasitose intestinal foi de 9,5%, e não houve associação entre eosinofilia e parasitose intestinal (p = 0,239).

No que se refere à endoscopia nasal, 23,7% das crianças tinham hipertrofia de adenóides entre 50 e 75% e 13,9% maior que 75%, ou seja, nesse exame complementar por imagem visual direta, 37,6% das crianças avaliadas apresentavam hipertrofia de adenóides.

O raio X de cavum evidenciou 55,6% de crianças com redução da coluna aérea entre 50 e 75% e 23,6% com redução maior que 75%, ou seja, nesse exame complementar por imagem radiológica, 79,2% das crianças avaliadas apresentavam hipertrofia de adenóides.

A endoscopia nasal mostrou que 179 crianças (72,1%) eram portadoras de algum desvio do septo nasal. Dessas, 107 (59,8%) eram unilaterais e 20 (11,2%) bilaterais, sendo em área 1 em uma das cavidades nasais e em área 2, 3, 4 ou 5 em cavidade nasal contralateral. Somente duas crianças (1,0%) apresentaram desvio considerado obstrutivo (bilateral em áreas 2, 3, 4 ou 5).

Quanto à hipertrofia de amígdalas, encontrou-se prevalência de 12,6%, sendo 7,4% com hipertrofia grau III e 5,1% com grau IV.

 

Discussão

O diagnóstico da SRO é clínico, e cabe ao pediatra, que na maioria das vezes tem o primeiro contato com a criança respiradora oral, fazer anamnese detalhada, valorizando as informações sobre as manifestações clínicas para o diagnóstico precoce e intervenção adequada. Uma grande parcela dos responsáveis pelas crianças não relata espontaneamente distúrbios, tais como roncos, dormir com a boca aberta, babar no travesseiro e coceira no nariz, por julgarem que não teriam importância ou seriam normais.

Estudo recente realizado no serviço de otorrinolaringologia pediátrica da rede pública de Belo Horizonte (MG) sinaliza a RA (35,3%) como o diagnóstico mais freqüente de encaminhamento da atenção primária como etiologia de quadros de SRO10, seguido de hipertrofia de adenóides (19,1%) e hipertrofia de amígdalas (2,4%). No presente estudo, as principais causas da SRO foram: RA (81,4%), hipertrofia de adenóides (79,2%), hipertrofia de amígdalas (12,6%) e desvio obstrutivo de septo nasal (1,0%).

O aumento da prevalência das rinopatias vem sendo comprovado em vários estudos, e a RA é a mais freqüente10,22. A poeira doméstica, o dermatofagóide, o mofo e os pêlos de animais são os alérgenos mais encontrados, o que está de acordo com os resultados deste estudo, que mostra uma positividade de 81,4% no TAC, sendo que em 61,8% dos casos houve positividade para dois ou mais itens. Os ácaros foram os alérgenos mais freqüentes, com 59,0% de positividade. O TAC é importante no diagnóstico diferencial das doenças nasais e na determinação do padrão de sensibilização, o que permite medidas para a redução da exposição. Esse teste é simples, de fácil realização, baixo custo e alta sensibilidade; o resultado é imediato e dispensa a realização de exames laboratoriais dispendiosos; tem grande valor educativo, pois o paciente pode visualizar claramente a resposta alérgica23. Esse estudo determinou que 54,6% das crianças apresentavam coceira no nariz e 65,9% hipertrofia de cornetos nasais, que são característicos da RA.

A medida de IgE específica é o mais importante método in vitro para o diagnóstico de hipersensibilidade mediada por IgE e apresenta concordância significativa com o TAC. A dosagem de IgE total, por ser influenciada por vários fatores e situações específicas individuais, não apresenta concordância significativa com o TAC24.

Segundo alguns autores, a hiperplasia das adenóides e amígdalas são causas importantes de obstrução das vias aéreas superiores em crianças4,25. O presente estudo está de acordo com tais autores e mostra que a obstrução por hipertrofia de adenóides ocorreu em 29,5% dos casos, sendo a segunda causa mais freqüente; já a hipertrofia de amígdalas é a terceira causa mais freqüente de SRO e foi diagnosticada em 12,6% da amostra.

Para alguns autores, existem correlações positivas fortes entre parâmetros clínicos, cirúrgicos e de outros exames complementares, como raio X do cavum. Tal exame tem baixo custo, simplicidade, grande disponibilidade e tem sido o método de escolha para avaliação inicial da hipertrofia de adenóides. Apesar de a emissão de laudos radiológicos com avaliação subjetiva ser prática rotineira, muitos autores chamam atenção para sua limitação e recomendam a avaliação objetiva, sendo a razão adenóide-nasofaringe a mais segura na prática radiológica cotidiana26. Neste estudo, os laudos radiológicos foram emitidos usando avaliação subjetiva, e considerou-se ser esse o fator que determinou a discrepância dos resultados obtidos nos dois tipos de exame, onde houve 37,6% de hipertrofia de adenóides ao exame endoscópico nasal e 79,2% ao raio X do cavum. Para outros autores, a endoscopia nasal é método diagnóstico mais fidedigno que o raio X do cavum para avaliação da hipertrofia de adenóides, tem boa aceitação e pode ser realizada fora do ambiente hospitalar, o que pode aumentar sua utilização rotineira27,28.

A obstrução nasal eventualmente tem como causa desvios ou deformidades do septo nasal. Em estudo realizado em Curitiba (PR), foram avaliados 534 voluntários sem diagnóstico prévio de qualquer distúrbio da respiração, e foi determinada uma prevalência de 60,3% de desvios do septo nasal29. Tal resultado é bem próximo do que foi encontrado neste estudo, onde 72,1% dos pacientes apresentaram algum desvio de septo nasal. No entanto, o resultado está em desacordo com a afirmação da causalidade da obstrução nasal, pois somente 1,03% dos casos do presente estudo apresentou desvio obstrutivo do septo nasal.

Quanto à hipertrofia de amígdalas, em estudo realizado na Turquia30, com amostra de 1.211 crianças entre 6 e 13 anos de idade, foi determinada prevalência global de 11%, valor bem próximo do que foi encontrado em nossa amostra (12,6%).

Considerou-se como possíveis limitações deste estudo: a não realização de exames complementares nas crianças que não foram consideradas respiradoras orais por critérios clínicos, impedindo, assim, a determinação dos pacientes falso-negativos; a emissão do laudo radiológico com critérios subjetivos; e a impossibilidade financeira da dosagem de IgE específica para todos os antígenos avaliados pelo TAC.

No presente estudo, aproximadamente 2/3 dos pacientes com diagnóstico de SRO eram portadores de RA. Esse quadro pode ser bem manejado pelo pediatra, desde que capacitado de habilidades teórico-práticas para esse importante problema de saúde pública. Apenas os casos de RA de difícil controle deveriam ser encaminhados aos centros de referência para avaliação, ponderando-se, inclusive, a presença de co-morbidades. O manejo adequado de tais quadros reduz a sobrecarga pelo uso inadequado dos serviços especializados, além de diminuir os transtornos adicionais para os pacientes e seus familiares, assim como as despesas do serviço público.

 

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Correspondência:
Rubens Rafael de Abreu
Rua Aristeu Alves de Alencar, 135
CEP 35620-000 - Abaeté, MG
Tel.: (37) 3541.4097
Fax: (37) 3541.1144
Email: rubensabreu@abaetenet.psi.br

Artigo submetido em 22.04.08, aceito em 03.09.08.

 

 

Apoio financeiro e logístico: Secretaria Municipal de Saúde de Abaeté (MG).
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Como citar este artigo: Abreu RR, Rocha RL, Lamounier JA, Guerra AF. Etiology, clinical manifestations and concurrent findings in mouth-breathing children. J Pediatr (Rio J). 2008;84(6):529-535.