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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.84 no.6 Porto Alegre Nov./Dec. 2008

http://dx.doi.org/10.2223/JPED.1853 

v84n6a13

ARTIGO ORIGINAL

 

Diagnóstico do estado nutricional de escolares: comparação entre critério nacional e internacional

 

 

Henyse G. Valente da SilvaI; Vera Lucia ChiaraII; Maria Elisa BarrosIII; Ana Lúcia RêgoIV; Adriana FerreiraV; Bruna A. PitasiVI; Thaís MattosVI

IDoutora. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ
IIDoutora. Instituto de Medicina Social, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ
IIIDoutora. Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP
IVNutricionista. Mestranda em Alimentação, Nutrição e Saúde, Instituto de Nutrição, Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ
VNutricionista. Mestranda em Ciências da Saúde, Faculdade de Ciências Médicas, UERJ, Rio de Janeiro, RJ
VIBolsista FAPERJ. Instituto de Nutrição, UERJ, Rio de Janeiro, RJ

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Comparar critério nacional e internacional para avaliação do estado nutricional de escolares.
MÉTODOS: Estudo transversal incluindo 160 crianças, 91 meninos e 69 meninas, de 7 a 9 anos completos, alunos de escola pública da cidade do Rio de Janeiro. Utilizou-se o índice de massa corporal (IMC) por gênero e idade para diagnosticar baixo peso, peso adequado e excesso de peso, empregando-se critérios propostos por Cole et al., Conde & Monteiro e pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Foram aplicados teste t de Student, qui-quadrado, concordância de Kendall, qui-quadrado de tendência e gráficos demonstrando a evolução do IMC, segundo diagnóstico nutricional obtido com cada critério.
RESULTADOS: As médias de IMC não diferiram entre sexos (t = 0,2845 e p = 0,7789). Segundo critérios propostos por autores, não houve baixo peso, enquanto que para os critérios da OMS, ocorreu um caso de baixo peso entre meninos. O teste de Kendall não demonstrou diferença significativa entre os três critérios (coeficiente de concordância: meninos = W < 0,0004, meninas = W < 0,0008 e p = 1,00). As discordâncias na avaliação predominaram entre meninos, atingindo 15,13%, sendo 13,04% para meninas. Observou-se significativa tendência crescente de diferenciação dos critérios com a idade dos meninos (qui-quadrado de tendência = 6,552 e p = 0,0105), evidenciada no gráfico e independente do estado nutricional.
CONCLUSÕES: Os critérios utilizados convergem para o mesmo resultado, não havendo discrepâncias ou vantagens entre eles. Entretanto, para meninos, houve significativa tendência de diferenciação nos diagnósticos e evolução do IMC por idade, alertando para cuidado na opção dos diferentes critérios.

Palavras-chave: Avaliação nutricional, estado nutricional, métodos de diagnóstico, índice de massa corporal, crianças.


 

 

Introdução

O monitoramento do estado nutricional é importante para todas as faixas de idade, consistindo no eixo central das ações de saúde voltadas para a fase da infância e da adolescência. Sua importância nestes períodos de vida advém do acompanhamento do processo de crescimento e desenvolvimento, atentando precocemente para possíveis agravos à saúde e riscos de morbimortalidade1,2, especialmente com a crescente prevalência de sobrepeso/obesidade no Brasil e no mundo3-5.

Até recentemente, para avaliar o estado nutricional de crianças brasileiras, adotava-se os indicadores peso/estatura e estatura/idade, seguindo recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS)6. Ao longo das últimas décadas, diferentes critérios para essa avaliação foram surgindo, e propunham como indicador o índice de massa corporal (IMC), obtido a partir de estudos nacionais, através de metodologias e populações distintas7-11.

Cole et al.8 desenvolveram propostas baseadas em pesquisas nacionais realizadas em diversos países, incluindo os Estados Unidos, Inglaterra, Singapura, Hong Kong e Brasil. Tal sistema de avaliação nutricional foi recomendado por International Obesity Taskforce para avaliação de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes. Posteriormente, os autores complementaram o estudo publicando valores para diagnosticar baixo peso, conseqüentemente permitindo determinar também o peso adequado9. Nessa linha de estudos, surgiu recentemente no Brasil a proposta de Conde & Monteiro10, que apresentava novos critérios de avaliação nutricional para crianças e adolescentes adotando o mesmo indicador, calculado a partir de medidas antropométricas obtidas de estudo realizado com a população brasileira.

Em 2007, Onis et al.11 apresentaram novo padrão para referência na avaliação nutricional de crianças e adolescentes, desenvolvido pela OMS12 e baseado em dados da população americana empregando o IMC.

A diversidade de propostas existentes chama a atenção para a possibilidade de se obter diferentes resultados em dependência do método utilizado. Nesse contexto, realizou-se o presente estudo com o objetivo de avaliar o estado nutricional de escolares, a partir de diferentes propostas, e comparar os diagnósticos obtidos. Os critérios adotados foram sugeridos por Cole et al.8,9, Conde & Monteiro10 e OMS12.

 

Métodos

Trata-se de estudo epidemiológico de delineamento transversal, que constitui a primeira etapa de projeto de pesquisa longitudinal mais amplo, desenvolvido com escolares. O projeto base foi planejado como estudo de coorte voltado para a fase da adolescência, incluindo na fase inicial um censo para estabelecer o perfil nutricional de todos os escolares (crianças e adolescentes). Em 2007, 1.004 alunos estavam matriculados no colégio. Desse grupo, houve perda de 199 escolares (19,82%), dos quais 76 não participaram por estarem cursando a fase pré-vestibular (3º ano do ensino médio) e 123 não concordaram em participar. Dessa forma, a pesquisa incluiu 805 escolares, predominantemente adolescentes, sendo 645 adolescentes com idades entre 10 e 19 anos completos e 160 crianças com idades entre 7 e 9 anos completos. A população das 160 crianças, na faixa etária de 7 a 9 anos completos, ficou dividida: 91 meninos e 69 meninas. As variáveis do estudo foram: sexo, idade (anos), peso (kg e g), estatura (cm), IMC (kg/m2) e classificação do estado nutricional.

A avaliação do estado nutricional foi feita segundo sexo e idade, utilizando-se o IMC com pontos de corte definidos para baixo peso, peso adequado e excesso de peso, de acordo com os critérios abaixo descritos.

Para o critério proposto por Cole et al.8,9, integraram-se as duas propostas de 20008 e 20079. O baixo peso foi obtido dos valores de IMC localizados na coluna de 17 kg/m2 da proposta de Cole et al. de 20079. Para a definição de peso adequado, foram considerados os valores do IMC que se situavam no intervalo entre as colunas de 17 kg/m2 da proposta de 20079 e 24,9 kg/m2 da proposta de 20008. O excesso de peso foi estabelecido com base na proposta de 20008, adotando os valores a partir do IMC de 25 kg/m2. Os valores nas referidas colunas de IMC/sexo/idade que foram utilizadas para avaliação, podem ser encontrados nas tabelas com os respectivos pontos de corte dos estudos citados8,9.

O critério apresentado por Conde & Monteiro10 estabelece os valores de IMC para baixo peso e excesso de peso. No presente estudo, considerou-se como condição de peso adequado aquele situado no intervalo entre os valores de IMC de baixo peso (inclusive) até aqueles para excesso de peso (exclusive). Os valores se encontram em forma de tabela detalhada e já foram publicados10.

Os valores da proposta da OMS foram obtidos da escala de percentil da tabela simplificada apresentada pela OMS12, tendo por base o estudo de Onis et al.11. Para baixo peso, foram considerados os valores de IMC anteriores ao percentil 3; para peso adequado, foram adotados os valores do intervalo entre o percentil 3 (inclusive) e percentil 85 (exclusive); e para excesso de peso, foram integrados todos valores iguais e superiores ao percentil 85.

As medidas corporais foram aferidas segundo normas estabelecidas por Lohman et al.13, sendo obtidas por antropometristas treinados, entre os quais graduandos em Nutrição e mestrandas da área de saúde, objetivando precisão e exatidão.

Para a obtenção do peso corporal, utilizou-se balança digital portátil, marca SECA®, com capacidade para 150 kg. Com relação à estatura, empregou-se estadiômetro com extensão de 2 m, fixado à parede sem rodapé. As crianças foram medidas em posição ortostática, posicionadas de modo que a cabeça, ombros, nádegas e calcanhares se encostassem à parede lisa. A estatura foi aferida em duplicata, sendo registrada em cm, adotando-se a média aritmética como medida final, e limite máximo de 0,1 cm entre as duas medidas. Nos raros casos em que esse valor foi superado, o professor assumia a aferição definida como padrão. As crianças foram pesadas descalças e com vestimentas consideradas leves.

Para análise dos dados, compararam-se: as médias de IMC entre sexos por teste t de Student; as prevalências dos diagnósticos do estado nutricional, aplicando-se o teste do qui-quadrado; e as classificações nutricionais com cada critério, organizadas de forma ordinal, com teste de concordância de Kendall por postos. O teste do qui-quadrado para tendência linear foi empregado na avaliação da freqüência quanto à concordância e discordância entre os critérios segundo sexo e idade. O nível de significância adotado foi de p < 0,05 para todos os testes. Desenvolveram-se gráficos de acordo com as medianas do IMC por estado nutricional, sexo e idade para cada referência aplicada. Para o teste do qui-quadrado e a construção das curvas, agrupou-se a condição nutricional de baixo peso e de peso adequado, em razão da reduzida prevalência de crianças com baixo peso, denominando-se este grupo de "sem excesso de peso corporal". O programa estatístico utilizado foi Epi-Info versão 3.3.214.

O projeto foi aprovado integralmente na Comissão de Ética da Universidade do Estado do Rio de Janeiro com o protocolo de pesquisa nº. 043.3.2006.

 

Resultados

As médias de IMC não diferiram significativamente entre meninos e meninas com t = 0,284 e p = 0,778 (Tabela 1).

Com os critérios sugeridos por Conde & Monteiro10 e Cole et al.9, não houve caso de baixo peso no grupo em ambos os sexos, enquanto de acordo com a OMS12, ocorreu 1 caso entre os meninos. No conjunto, as prevalências dos diagnósticos do estado nutricional não diferiram significativamente entre os critérios em todo o grupo (p > 0,05) (Tabela 2).

Em acordo com esse resultado, a análise de concordância realizada através do teste de concordância de Kendall por postos não demonstrou diferença significativa (coeficiente de concordância: meninos = W < 0,0004, meninas = W < 0,0008 e p = 1,00).

As discordâncias entre os diagnósticos com os três critérios totalizaram 23 casos, predominando para os meninos, com 15,13% do grupo, enquanto em meninas, constituíram 13,04% (Tabela 3).

A análise sobre as freqüências de concordâncias e discordâncias encontradas demonstrou que as discordâncias tenderam a aumentar significativamente, em relação à idade, somente para o grupo de meninos (qui-quadrado de tendência = 6,552 e p = 0,01). Em acordo com essa tendência de diagnósticos discordantes entre os meninos, a Figura 1 apresenta a evolução das linhas dos valores medianos de IMC que, para cada critério, diferenciou-se com a idade. O afastamento das linhas, tanto para o grupo "sem excesso de peso" quanto aquele "com excesso de peso", demonstrou diferenciação especialmente em relação ao critério proposto pela OMS12.


 

Discussão

Ainda não existe consenso para definição de proposta que apresente o critério de avaliação nutricional mais apropriado para crianças na fase escolar. Permanecem, ainda, discussões tanto sobre a referência quanto sobre o ponto de corte a serem empregados15-18.

No estudo de O'Neill et al.19, com 596 crianças irlandesas em idade escolar de 5 a 12 anos, os autores observaram elevada prevalência de obesidade/sobrepeso em todo o grupo, através dos métodos do Center of Disease Control7 do Reino Unido20 e do International Obesity Taskforce8.

Abrantes et al.21, empregando as propostas de Cole et al.8 e Must et al.22, realizaram análises comparativas com 5.736 crianças e adolescentes brasileiros, e concluíram que a concordância entre os dois métodos foi satisfatória.

Da mesma forma, o estudo atual não encontrou diferenças na prevalência dos diagnósticos nutricionais para as crianças na fase escolar, comparando-se as propostas de Cole et al.8,9, Conde & Monteiro10 e OMS12, tanto para condição nutricional de peso adequado quanto para excesso de peso.

Entretanto, no trabalho de Wang & Wang17 , no qual foram empregadas as propostas de Cole et al.8 e Must et al.22, observou-se resultados similares apenas para o sobrepeso em crianças e adolescentes, o que leva à conclusão de que para avaliação específica de obesidade, exige-se mais cautela na escolha do método.

Segundo Chinn & Rona23, que compararam os critérios propostos por Cole et al.8 e Cole et al.20 para avaliar sobrepeso/obesidade de 6.000 crianças inglesas de 4 a 11 anos, o aumento da prevalência de obesidade na população no intervalo de 10 anos pode ser resultante dos diferentes valores dos pontos de corte das propostas. Para os autores, com o critério do Reino Unido20, a prevalência de sobrepeso/obesidade elevou-se, com uma variação que ultrapassou 7%.

O sexo e a idade também constituem elementos importantes nos estudos comparativos de critérios para avaliação nutricional, especialmente na fase final da infância e na adolescência. No presente estudo, embora não se observe diferença de diagnóstico entre os três critérios, verificou-se que, para os meninos, as discordâncias evoluíram de forma sistemática com a idade. Resultado similar quanto à diferenciação entre o sexo e idade foi demonstrado no trabalho de Flegal et al.24, que também comparam métodos de avaliação nutricional em crianças com sobrepeso. Os autores observaram que, para os meninos, as diferenças entre os critérios surgiram com a evolução da idade.

Também no trabalho de Marrodán et al.25, no qual empregaram dois critérios para avaliação nutricional de 7.228 crianças e adolescentes entre 6 e 20 anos, observou-se discordância em relação à evolução da idade dos meninos. Os autores concluíram que pode haver subestimação dos casos de obesidade e superestimação de sobrepeso em dependência do critério adotado.

Além da questão de possível diferenciação entre os valores de pontos de corte dos critérios, ainda permanece em discussão o uso do IMC para a fase final da infância e a adolescência. Embora esse indicador nutricional seja amplamente utilizado para a idade adulta, estudiosos sugerem cautela em sua aplicação para a população mais jovem26,27. Os argumentos se baseiam na variação que ocorre na composição corporal nesse período de vida, especialmente quanto à estatura que influencia o IMC26,28.

Sabe-se que, durante o processo de crescimento e desenvolvimento, o ganho estatural é altamente expressivo. Esse, entretanto, diferencia-se entre os sexo e idade com ocorrência mais precoce para o sexo feminino28. Assim, as meninas, e não os meninos, estariam apresentando maior probabilidade biológica de mudanças em razão da fase pré-púbere. No entanto, a ausência de diferenciação significativa quanto às médias de IMC entre os sexos demonstrou que os grupos se assemelhavam. Dessa forma, a tendência de diferenciação entre os critérios no diagnóstico nutricional para os meninos pode ser resultante de distinções dos próprios critérios.

O aumento da amostra por faixa etária e a aplicação de métodos considerados referenciais para avaliação nutricional nessa faixa de idade permitiriam aprofundar a análise de tal tendência de diferenciação. No presente estudo, a amostra foi definida por censo, estratificada por sexo e posteriormente por idade, contribuindo para diluição do tamanho amostral nas idades. O número reduzido de observações restringe a possibilidade de combinação entre os critérios, o que eleva a probabilidade de que a tendência possa ter ocorrido ao acaso. A maior probabilidade em identificar diferenças estatísticas significativas está relacionada ao cálculo do tamanho da amostra e aos tipos de erros (I e II) adotados para esse cálculo29.

A partir dos resultados e das questões expostas, concluiu-se que os critérios não se diferenciam substancialmente na avaliação nutricional de crianças na fase escolar. Tal afirmativa, porém, carece de estudos que aprofundem as análises sobre as diferenças nas discordâncias entre os sexos quanto à idade.

 

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Correspondência:
Henyse Gomes Valente da Silva
Rua Josué de Castro, 39
CEP 22793-265 - Rio de Janeiro, RJ
Fax: (21) 3431.3848
Email: henysevalente@hotmail.com

Artigo submetido em 17.06.08, aceito em 10.10.08.

 

 

Fonte Financiadora: FAPERJ - bolsa de iniciação científica.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Como citar este artigo: da Silva HG, Chiara VL, Barros ME, Rêgo AL, Ferreira A, Pitasi BA, et al. Diagnosing the nutritional status of schoolchildren: a comparison between Brazilian and international criteria. J Pediatr (Rio J). 2008;84(6):550-555.