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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.85 no.1 Porto Alegre Jan./Feb. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572009000100001 

v85n1a01

EDITORIAIS

 

Comparação entre ventilação mandatória intermitente e ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão em crianças

 

 

Anne Greenough

Division of Asthma, Allergy and Lung Biology, King's College Hospital, London, UK

Correspondência

 

 

A ventilação mecânica pode salvar a vida de lactentes e crianças criticamente doentes, mas apresenta importantes complicações. Como consequência, novas modalidades de ventilação mecânica são apresentadas na tentativa de minimizar o baro/volutrauma. Essas modalidades incluem alternativas que evitam a intubação, como a pressão positiva contínua nas vias aéreas (PPCVA), alternativas que minimizam os volumes excessivos, como a ventilação volume-alvo (VVA) e a oscilação de alta frequência (OAF), e modalidades que sincronizam os esforços respiratórios do lactente com as insuflações do ventilador, isto é, modalidades ventilatórias disparadas pelo paciente. As modalidades sincronizadas incluem a ventilação assistida/controlada (VAC), quando todos os esforços do paciente que excedem o nível crítico de sincronização recebem suporte das insuflações do ventilador, e a ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS), quando um número preestabelecido de ventilações do lactente dispara as insuflações do ventilador. A ventilação com pressão de suporte (VPS) também se encontra disponível. Durante a VPS, assim como com a VMIS e a VAC, o começo da insuflação mecânica é determinado pelo início do esforço inspiratório do paciente; no entanto, o término da insuflação também é determinado pelo esforço inspiratório do paciente. O momento exato do término da insuflação pode ser fixado com o ventilador Draeger Babylog em 15% do pico de fluxo inspiratório ou, com os ventiladores BIRD-VIP e SLE5000, pode ser ajustado manualmente (limite de sensibilidade). Têm-se observado que um aumento no limite de sensibilidade de término gera uma redução no nível de assincronia, mas a essa situação foi associado um menor tempo de insuflação1, o que poderia ocasionar uma desfavorável troca gasosa.

Há estudos fisiológicos, mas poucos randomizados, avaliando a eficácia da VPS em comparação a outras modalidades ventilatórias em lactentes prematuros. Um estudo comparando VMIS e VPS por um período de quatro horas, em 20 lactentes com idade gestacional média de 29 semanas, demonstrou uma redução na taxa respiratória e um aumento significativo no volume corrente e no volume minuto quando a VPS foi usada2. Parece importante não usar um nível muito baixo de VPS3. A comparação foi realizada usando dois níveis de pressão de suporte (3 versus 6 cm H20) como adjuvante à VMIS durante uma redução de 50% na taxa de VMIS, cada estágio com uma duração de 30 minutos3. A inclusão de pressão de suporte (PS) a 6 cm H2O, mas não a 3 cm H2O, evitou o aumento do esforço respiratório observado após uma redução de 50% na taxa de VMIS3. Há também comparações entre VPS com volume-alvo (VA) e outras formas de suporte ventilatório; esses estudos produziram resultados variados4-6. Em um estudo-piloto transversal4, lactentes prematuros na fase de desmame alcançaram níveis similares de oxigenação durante a VPS com VA em comparação à VMIS, mas com pressões médias nas vias aéreas significativamente mais baixas, sugerindo que os lactentes estavam contribuindo mais significativamente para a troca gasosa durante a VPS com VA4. A avaliação da VPS com VA comparada à VMIS como uma modalidade ventilatória inicial em lactentes prematuros após tratamento com surfactante para síndrome do desconforto respiratório (SDR) demonstrou que, em ambos os grupos, o pico de pressão inspiratória e a pressão média nas vias aéreas (PMVA) diminuíram durante as primeiras 24 horas após a administração do surfactante (p < 0,001), mas a redução na PMVA ocorreu mais rapidamente no grupo VMIS (p = 0,035)5. Inflamação pulmonar, avaliada por meio dos níveis de interleucina (IL-1beta, IL-8 e IL-10) antes da extubação, foi maior nos lactentes ventilados pela VPS com VA do que com OAF6.

De Moraes et al.7, neste número do Jornal de Pediatria, relatam uma comparação randomizada entre ventilação mandatória intermitente (VMI) e VMIS mais VPS em crianças com idade entre 28 dias e quatro anos. Setenta crianças foram randomizadas; crianças foram excluídas se previamente submetidas a traqueostomia ou se apresentavam alguma doença respiratória crônica. Os dois grupos de crianças eram similares com relação a idade, indicação para ventilação mecânica, escore de risco pediátrico de mortalidade (PRISM) e uma variedade de outros índices clínicos. Os pesquisadores observaram que não houve diferença significativa na média de tempo de ventilação, na duração do desmame e no tempo de hospitalização entre os dois grupos. Durante o desmame, a taxa do ventilador foi reduzida a 10 bpm. A comparação entre VMIS e VAC durante o desmame de lactentes prematuros em três ensaios randomizados8,9 demonstrou que a VAC estava associada a desmame mais rápido: a duração média do desmame foi de 24 horas versus 50 horas quando a taxa da VMIS foi reduzida para menos de 20 insuflações por minuto. A explicação para estes últimos achados é de que o trabalho respiratório para superar a resistência do tubo traqueal era aumentado quando relativamente poucas ventilações do lactente tinham o suporte das ventilações mecânicas9. Como a taxa do ventilador foi reduzida a 10 bpm em ambos os grupos do estudo de de Moraes et al.7, esta não afetou os resultados. Os resultados do estudo de de Moraes et al.7, entretanto, contrastam com os resultados de um ensaio randomizado10 com 107 lactentes com muito baixo peso ao nascer comparando VMIS mais PS com VMIS (embora VMIS tenha sido usada, em vez de VMI, na comparação, contrastando com o estudo de de Moraes et al.). Nesse estudo10,VPS foi incluída em 30 a 50% da diferença entre a pressão de insuflação positiva (PIP) e a pressão expiratória final positiva (PEFP) das ventilações da VMIS. Uma proporção menor de lactentes ainda foi ventilada aos 28 dias (69 versus 47%, p = 0,04) com VMIS mais PS, em vez de apenas com VPS; além disso, entre os lactentes com peso ao nascer de 700 a 1.000 g, aqueles que receberam suporte por VMIS com VPS precisaram de menos dias de oxigênio suplementar (58 versus 41 dias, p = 0,034)10. Esses resultados10 sugerem que o suporte de cada ventilação espontânea pela ventilação mecânica é vantajoso quando comparado ao suporte de número limitado, ao menos em lactentes prematuros. É possível que em lactentes mais velhos e crianças, como os incluídos no estudo de de Moraes et al.7, o trabalho respiratório para superar a resistência do tubo traqueal durante as ventilações espontâneas sem o suporte da ventilação mecânica seja menos problemático do que em lactentes prematuros, e em crianças seja menos necessário o suporte para cada ventilação espontânea. Em uma metanálise dos resultados de ensaios randomizados de VAC ou VMIS comparadas a ventilação convencional (incluindo VMI) em lactentes prematuros, o uso de VAC/VMIS foi associado a uma duração significativamente menor da ventilação (diferença média ponderada 34,8 horas, intervalo de confiança de 95% de 62,1-7,4)11. A partir desses resultados11, poder-se-ia predizer que uma comparação entre ventilação sincronizada (VMIS com VPS) e VMI em crianças demonstraria uma menor duração da ventilação em crianças com suporte por ventilação sincronizada.

A realização de estudos randomizados no contexto de unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal é difícil, mas essencial se quisermos melhorar o cuidado com esses pacientes tão necessitados. Esse tipo de estudo, entretanto, precisa ser fortalecido para detectarmos diferenças clinicamente importantes a longo prazo.

 

Referências

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2. Migliori C, Cavazza A, Motta M, Chirico G. Effect on respiratory function of pressure support ventilation vs. synchronised intermittent mandatory ventilation in preterm infants. Pediatr Pulmonol. 2003;35:364-7.         [ Links ]

3. Osorio W, Claure N, D'Ugard C, Athavale K, Bancalari E. Effects of pressure support during an acute reduction of synchronized intermittent mandatory ventilation in preterm infants. J Perinatol. 2005;25:412-6.         [ Links ]

4. Abd El-Moneim ES, Fuerste HO, Krueger M, Elmagd AA, Brandis M, Schulte-Moenting J, et al. Pressure support ventilation combined with volume guarantee vs. synchronized intermittent mandatory ventilation: a pilot crossover trial in premature infants in their weaning phase. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:286-92.         [ Links ]

5. Nafday SM, Green RS, Lin J, Brion LP, Ochshorn I, Holzman IR. Is there an advantage of using pressure support ventilation with volume guarantee in the initial management of premature infants with respiratory distress syndrome? A pilot study. J Perinatol. 2005;25:193-7.         [ Links ]

6. Dani C, Bertini G, Pezzati M, Filippi L, Pratesi S, Caviglioli C, et al. Effects of pressure support ventilation plus volume guarantee vs. high-frequency oscillatory ventilation on lung inflammation in preterm infants. Pediatr Pulmonol. 2006;41:242-9.         [ Links ]

7. de Moraes MA, Bonatto RC, Carpi MF, Ricchetti SM, Padovani CR, Fioretto JR. Comparison between intermittent mandatory ventilation and synchronized intermittent mandatory ventilation with pressure in children. J Pediatr (Rio J). 2009;85:15-20.         [ Links ]

8. Chan V, Greenough A. Comparison of weaning by patient triggered ventilation or synchronous intermittent mandatory ventilation in preterm infants. Acta Paediatr. 1994;83:335-7.         [ Links ]

9. Dimitriou G, Greenough A, Giffin F, Chan V. Synchronous intermittent mandatory ventilation modes compared with patient triggered ventilation during weaning. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1995;72:F188-90.         [ Links ]

10. Reyes ZC, Claure N, Tauscher MK, D'Ugard C, Vanbuskirk S, Bancalari E. Randomized, controlled trial comparing synchronized intermittent mandatory ventilation and synchronized intermittent mandatory ventilation plus pressure support in preterm infants. Pediatrics. 2006;118:1409-17.         [ Links ]

11. Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. Synchronized mechanical ventilation for respiratory support in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000456.         [ Links ]

 

 

Correspondência:
Professor Anne Greenough
Regional Neonatal Intensive Care Centre
4th Floor Golden Jubilee Wing
King's College Hospital, Denmark Hill
London, SE5 9RS, Reino Unido
Tel.: +44 (20) 3299.3037
Fax: +44 (20) 3299.8284
Email: anne.greenough@kcl.ac.uk

 

 

Conflitos de interesse: Dr. Greenough recebeu auxílio financeiro para pesquisa e honorários para palestras da SLE Ltd.
Como citar este artigo: Greenough A. Comparison between intermittent mandatory and synchronized intermittent mandatory ventilation with pressure in children. J Pediatr (Rio J). 2009;85(1):1-3.