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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.85 no.3 Porto Alegre May/June 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572009000300002 

ARTIGO DE REVISÃO

 

O desafio da tuberculose na faixa etária pediátrica frente a novas técnicas diagnósticas

 

 

Flavio R. SztajnbokI; Neio L. BoechaII; Denise C. N. SztajnbokIII; Samantha Brum RibeiroIV; Sheila K. F. OliveiraV; Clemax C. Sant'AnnaVI

IProfessor assistente, Pediatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ. Responsável, Setor de Reumatologia, Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ. Professor adjunto, Reumatologia Pediátrica, Universidade do Grande Rio Prof. José de Souza Herdy (UNIGRANRIO), Rio de Janeiro, RJ
IIProfessor adjunto, Clínica Médica, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ
IIIProfessora assistente, Pediatria, UERJ, Rio de Janeiro, RJ
IVResponsável, Setor de Biologia Molecular, Laboratório Multidisciplinar de Pesquisas, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), UFRJ, Rio de Janeiro, RJ. Mestranda, Clínica Médica, HUCFF-UFRJ, Rio de Janeiro, RJ
VProfessora associada, Pediatria, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ. Chefe, Serviço de Reumatologia Pediátrica, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ
VIProfessor associado, Pediatria, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ. Médico, Serviço de Pneumologia Pediátrica, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: Apresentar uma revisão atualizada sobre os novos métodos para o diagnóstico da tuberculose baseados na produção in vitro de interferon-gama (IFN-γ) por células T dos pacientes sob investigação, comparando-os com a tradicional prova tuberculínica.
FONTES DOS DADOS: Revisão de literatura utilizando os bancos de dados MEDLINE e LILACS (2000-2008) utilizando as palavras-chave tuberculose, interferon-gama, quantiFERON, ELISPOT e T-SPOT.TB.
SÍNTESE DOS DADOS: Esses novos testes mostraram-se, de um modo geral, tão ou mais sensíveis e específicos que a prova tuberculínica, tanto em adultos como em crianças e imunossuprimidos, para o diagnóstico da infecção latente e da doença ativa, apresentando vantagens como a menor interferência da vacinação prévia pelo BCG, menor influência de estados anérgicos e melhor acurácia em crianças menores. Nos Estados Unidos, já estão sendo utilizados em substituição à prova tuberculínica, e apesar dos custos ainda elevados, a Organização Mundial de Saúde vai priorizar a sua viabilidade econômica.
CONCLUSÕES: Sempre levando em conta a importância da história clínica e epidemiológica, os novos testes baseados na produção de IFN-
γ apresentam resultados promissores e deverão ser considerados na investigação de tuberculose em qualquer paciente, mas especialmente nos grupos de risco, como as crianças e os imunossuprimidos.

Palavras-chave: Tuberculose, interferon-gama, quantiFERON, ELISPOT, crianças, imunossupressão.


 

 

Introdução

A tuberculose (TB) continua sendo um desafio de saúde pública. Em países em desenvolvimento, as condições sanitárias e socioeconômicas facilitam e predispõem à sua disseminação e, em países desenvolvidos, o ressurgimento da doença coincide com os grandes fluxos migratórios e com o surgimento da epidemia da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), além do problema da TB multirresistente. Estima-se que um terço da população mundial esteja infectada pelo Mycobacterium tuberculosis e que, em sua maioria, tal infecção fique latente em indivíduos com seu sistema imunológico competente1,2. A TB latente pode persistir por muitos anos, com risco de evolução para doença ativa em cerca de 10% na população geral. A TB representa importante causa de morbimortalidade, principalmente em pacientes imunossuprimidos, e ainda é considerada a maior causa de óbitos por doença infecciosa em adultos3,4.

Enfermidades que cursam com imunossupressão como a AIDS, doenças difusas do tecido conjuntivo, doenças mieloproliferativas, neoplasias, diabetes e outras condições (desnutrição, idade avançada), assim como o uso de medicações imunossupressoras, podem levar a uma resposta imunológica menos efetiva contra a TB. Haverá, então, menor produção de citocinas, como o interferon-gama (IFN-γ) e o fator de necrose tumoral (TNF-α), que têm importante papel na resposta imunológica contra o Mycobacterium tuberculosis5-9 e possível ausência de resposta à prova tuberculínica (PT), dificultando o diagnóstico da enfermidade. Nos pacientes imunossuprimidos, a PT pode apresentar sensibilidade mais baixa quando comparada a pacientes com sistema imunológico íntegro, dificultando e postergando o diagnóstico de TB10,11. Como não há um teste confirmatório para o diagnóstico da TB latente ou da doença ativa sem cultura positiva, a PT ainda é considerada a ferramenta mais adequada. Embora apresente várias limitações, o verdadeiro padrão-ouro para diagnóstico da infecção seria a comprovação da evolução para doença, só possível em estudos longitudinais. O encontro de culturas positivas para o Mycobacterium tuberculosis seria o padrão-ouro para o diagnóstico da doença em atividade12,13. Em relação à infecção latente, não há como prever que pacientes evoluirão para a doença em atividade.

Na faixa etária pediátrica, principalmente em crianças menores de 3 anos, a TB é frequentemente mais grave do que em adultos e, comparativamente, ocorre maior porcentagem de acometimento extrapulmonar e formas disseminadas. Amostras de material para cultura em crianças são frequentemente difíceis de serem obtidas, e os resultados muitas vezes são negativos. Há dificuldade para o diagnóstico de certeza, levando a casos não diagnosticados ou diagnosticados erroneamente. A PT parece apresentar baixa sensibilidade na faixa etária pediátrica, e sua negatividade não exclui a doença ativa. A criança pode evoluir para a doença ativa pouco tempo depois da infecção latente e, por isso, o diagnóstico precoce é crucial para a adoção de medidas preventivas14.

O diagnóstico precoce e preciso da TB representa, por si só, um passo importante, enquanto uma nova vacina que previna realmente a doença não estiver disponível. Várias novas técnicas diagnósticas bacteriológicas e moleculares têm sido estudadas, como técnicas de PCR (polymerase chain reaction) mais sensíveis, testes para detecção microscópica e susceptibilidade a drogas (Microscopic Observation for Detecion and Susceptibility, MODS) e novos meios de cultura, todos com informações escassas na área pediátrica. Recentemente, testes in vitro utilizando sangue total foram desenvolvidos no intuito de auxiliar o diagnóstico da TB latente, mostrando-se bastante promissores em pesquisas que envolvem a infecção tuberculosa latente e sua epidemiologia, assim como na doença ativa13,14. Tais testes baseiam-se na produção de IFN-γ por células T do hospedeiro expostas in vitro a antígenos mais específicos para o Mycobacterium tuberculosis que o antígeno derivado proteico purificado (purified protein derivative – PPD) da PT. São disponíveis comercialmente o QuantiFERON-TB Gold® (Cellestis LTD, Carnegie, Victoria, Austrália) e o T-SPOT.TB® (Oxford Immunotec, Oxford, Reino Unido). O QuantiFERON-TB Gold está disponível em forma de placa, já aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration), ou tubo, ainda não aprovado, e avalia a quantidade de IFN-γ produzida pelas células T do paciente em contato com antígenos específicos pela técnica ELISA (enzyme linked immunoabsorbent assay). O T-SPOT.TB, também conhecido como ELISPOT (enzyme linked immunospot assay), conta o número de células T produtoras de IFN-γ quando também sensibilizadas com antígenos específicos, já tendo sido aprovado para uso pelas entidades reguladoras europeias, bem como pelo FDA11,15-17. Esses testes apresentam boas sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de TB com vantagens sobre a PT, principalmente nos pacientes com algum grau de imunossupressão18-21.

O diagnóstico e o tratamento precoces da infecção tuberculosa, evitando sua evolução para a doença, são desafios a serem conquistados para o controle mundial da TB22. Novos métodos diagnósticos serão bem-vindos, especialmente quando direcionados a facilitar o diagnóstico de TB em grupos especiais, como crianças e pacientes imunossuprimidos. Para o ano de 2015, a OMS espera ter reduzido a prevalência e a taxa de mortalidade da doença para menos de 50% dos valores encontrados em 199023.

 

Epidemiologia da tuberculose no Brasil e no mundo

A TB humana é causada por micobactérias pertencentes ao chamado complexo Mycobacterium tuberculosis que inclui Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum e Mycobacterium tuberculosis. A TB latente ou TB infecção pode ser definida como uma síndrome clínica causada pela exposição ao Mycobacterium tuberculosis seguida de infecção evidenciada pela presença de PT positiva, mas com ausência de sinais e sintomas clínicos e radiológicos de atividade de doença, já que existe uma resposta imunológica eficaz para controlar o crescimento da micobactéria. O bacilo permanece em estado quiescente no tecido afetado, há redução do metabolismo bacteriano mas nem sempre há erradicação do Mycobacterium tuberculosis24. A evolução da infecção para doença ativa parece estar relacionada a alguns fatores de risco como idade (pessoas idosas e crianças) e pacientes com doenças ou condições imunossupressoras (coinfecção pelo HIV, doenças autoimunes, desnutrição, neoplasia, diabetes, insuficiência renal crônica, dentre outras) ou, ainda, uso de medicações que interfiram na imunidade25-28. Na maioria dos casos, a infecção fica latente e o indivíduo se torna um reservatório para futuros casos, criando um grande problema epidemiológico29. Nos EUA, estima-se que haja atualmente entre 9 e 14 milhões de indivíduos com infecção latente30. No mundo, estima-se que cerca de 2 bilhões de pessoas estejam infectadas e, dessas, cerca de 8 milhões desenvolverão a doença e 2 milhões de pessoas morrerão anualmente, sendo que cerca de 100.000 óbitos ocorrerão na faixa etária pediátrica. Cerca de 95% dos casos novos e 98% de mortes ocorrem em países em desenvolvimento, onde o acesso ao sistema de saúde é mais precário e a infecção pelo HIV é mais frequente4,24,31.

Cerca de 50% dos casos de TB registrados nas Américas encontram-se no Brasil e no Peru. O Brasil ocupa o 15º lugar entre os 22 países responsáveis por 80% do total de casos de TB no mundo. Segundo dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan/Ministério da Saúde), há a notificação de cerca de 85.000 casos novos anualmente (coeficiente de incidência de 47/100.000 habitantes), e houve uma média de 6.000 óbitos por ano no período entre 1980 e 2002. Em 2001, o Brasil apresentava uma taxa de mortalidade por TB de 3,07/100.000 habitantes. A média do coeficiente de incidência da doença em nosso país, entre os anos 1990 e 2001, foi de 48 casos novos por 100.000 habitantes, havendo 10 estados com taxas acima da média brasileira. O coeficiente de incidência por 100.000 habitantes em 2001 foi maior no grupo etário de 20 a 39 anos, onde alcançou 98,8, mas, na faixa etária pediátrica, principalmente nos adolescentes, que podem ter um comportamento epidemiológico semelhante aos adultos, este coeficiente não foi baixo (9,7 no grupo etário 0-4 anos; 5,3 no grupo 5-9 anos; 21,8 no grupo 10-19 anos). Ainda segundo dados do Sinan, no ano 2000, 4,2% dos casos notificados de TB ocorreram em idade inferior a 15 anos e 6,8% entre 15 e 19 anos, ou seja, 11% dos casos notificados ocorreram em crianças e adolescentes. No ano de 2005, esses dados foram respectivamente 3,7 e 6%, ou seja, 9,7% dos casos notificados de TB ocorreram na faixa etária pediátrica. Tais dados enfatizam a importância da doença no Brasil em termos de morbimortalidade e reforçam a necessidade do diagnóstico e tratamento corretos e precoces4,32.

 

Imunologia e patogênese

O controle imunológico da TB inicia-se pela imunidade inata, através de barreiras físicas e pela ação dos macrófagos e células dendríticas. Esses determinam uma resposta celular à micobactéria predominantemente tipo Th1 com aumento da população CD4+ (que induz à produção de IFN-γ) e CD8+, que funciona plenamente após 2 a 6 semanas de infecção24. De modo geral, há diferenças importantes entre adultos e crianças quanto à imunopatogenia da TB. Em crianças, verifica-se deficiência funcional de macrófagos e células dendríticas e um predomínio da resposta celular tipo Th2, com falta de células CD8+ e com a produção de interleucinas 4 e 5 pelas células CD4+33,34. Isso pode ser uma explicação para o fato de que formas disseminadas e meníngeas de TB sejam proporcionalmente mais frequentes em crianças abaixo de 1 ano de idade (20% contra menos de 1% em crianças mais velhas e adultos)35. Crianças muito jovens estão mais sujeitas ao desenvolvimento de TB doença, devido à imaturidade do sistema imunológico (inato e adaptativo) e pelo tempo prolongado de contato com possíveis cuidadores bacilíferos. O aumento da susceptibilidade à TB nas crianças parece estar ligado a fatores como a diminuição da função dos macrófagos e da produção de algumas citocinas pelos mesmos (IL-10, TGF-β, TNF-α) e à diminuição da função de células dendríticas e da resposta celular CD4+34. Linfócitos maternos normalmente não cruzam a placenta e estão presentes em pouca quantidade no leite materno. Os recém-nascidos e lactentes dependem de sua própria imunidade celular, que tende a amadurecer nos anos seguintes, para agir contra patógenos intracelulares, como no caso da TB14,36.

A transmissão do Mycobacterium tuberculosis é fundamentalmente pela via inalatória. As primeiras barreiras físicas e anatômicas são a tosse e o transporte muco-ciliar, que reduzem a chegada dos bacilos aos alvéolos terminais. Aí chegando, a micobactéria encontrará mecanismos inatos adicionais de defesa do aparelho respiratório, como defensinas, colectinas, lectinas e complemento, que têm várias funções, como ativar a via do complemento, estimular a produção de citocinas e quemoquinas, permeabilizar e danificar a membrana dos germes e aglutinar ou opsonizar bactérias. Caso a micobactéria consiga ultrapassar essas barreiras, vai infectar primariamente os macrófagos e, então, ativá-los.

Os macrófagos ativados vão inibir o crescimento intracelular das micobactérias por mecanismos ainda não bem esclarecidos. Provavelmente ocorre apoptose de macrófagos infectados e produção de citocinas, como o fator de necrose tumoral (TNF-α) e as interleucinas (IL) 12 e 18, que, de alguma forma, impedem a disseminação da bactéria24,37,38. O TNF-α também é secretado por células T e as interleucinas 12 e 18 pelas células dendríticas. A micobactéria apresenta, no entanto, mecanismos de defesa: inibição da maturação do compartimento endossomal do macrófago infectado39; estímulo à produção, pelos macrófagos infectados, de citocinas como o transforming growth factor-beta (TGF-β), que diminui a resposta imunológica (inativação de macrófagos, supressão da resposta celular à micobactéria), estimula o crescimento intracelular da bactéria e inibe a produção de TNF-α e IL-12 induzida pela micobactéria40,41. Além disso, macrófagos infectados produzem IL-10, potente citocina anti-inflamatória que diminui a resposta celular, em parte por diminuir a produção de IL-1242. A IL-10 pode converter as células dendríticas em células macrófago-like, que têm a capacidade de inibir o crescimento intracelular da micobactéria, mas pouca capacidade de apresentar antígeno43. Outra função da IL-10 é inibir a proliferação de células T CD4+ estimuladas pelo Mycobacterium tuberculosis, e a produção de IFN-γ pelas mesmas40. Em suma, as citocinas TNF e IL-12 promovem o controle imunológico da infecção, enquanto a IL-10 e o TGF-β inibem (downregulation) a resposta inata e adquirida na TB.

As células dendríticas também têm importante papel na imunopatogênese da TB e parecem ser um meio de comunicação importante entre as imunidades inata e adquirida, uma vez que também têm a função de célula apresentadora de antígeno. Sua ativação, inicialmente, determina maior eficiência na fagocitose e macropinocitose na periferia, processamento do antígeno e exposição na sua superfície, culminado na ativação potente da resposta celular dirigida à micobactéria. Após essas etapas, há migração para os linfonodos, onde as células dendríticas perdem a capacidade fagocitária, mas tornam-se potentes células apresentadoras de antígeno capazes de estimular a imunidade celular prolongadamente34. As células dendríticas localizadas no epitélio do aparelho respiratório e nas regiões interseptais dos pulmões são essenciais na manutenção da homeostase imunológica local. Aí existe a necessidade de manutenção de um status não-inflamatório, apesar da constante chegada de antígenos novos nesse local. As células dendríticas podem predispor a uma resposta celular Th1 ou Th2 pela secreção de IL-12 ou IL-10, respectivamente. Fisiologicamente, são responsáveis pelo predomínio da resposta Th2 nos pulmões, constantemente alvos de novos antígenos34,44. Uma vez infectadas pela micobactéria, as células dendríticas produzem principalmente IL-12 e TNF-α, ambos muito importantes no controle da resposta imunológica na TB42. Assim, crianças muito jovens apresentam função de células dendríticas diminuída em relação a adultos, propiciando menor estímulo à resposta imunológica celular e a maior susceptibilidade à TB45.

É controverso o papel da imunidade humoral na resposta imunológica na TB, embora crianças e adultos com TB usualmente apresentem hipergamaglobulinemia34. Alguns estudos mostram que anticorpos específicos não proporcionam proteção adequada46. Outros mostram que células B podem aumentar a proteção contra a micobactéria independentemente da produção de anticorpos, ou seja, tais células poderiam funcionar como apresentadoras de antígeno47. Essa proteção poderia ser ratificada pela observação de que existe relação entre níveis mais altos de anticorpos com melhor prognóstico48, porém Sant'Anna et al.49 encontraram, em nosso meio, valores mais elevados de anticorpos correlacionando-se com maior gravidade da doença. Crianças com TB, no entanto, tendem a apresentar títulos menores que os adultos. Tais títulos tendem a aumentar proporcionalmente à idade e duração da doença, refletindo a maturação do sistema imunológico e a exposição prolongada à micobactéria50,51.

O TNF-α tem papel importante na resposta imunológica ao Mycobacterium tuberculosis e na imunopatologia da doença8. Trata-se de uma citocina pró-inflamatória produzida por macrófagos ativados em resposta a vários estímulos, como lipopolissacarídeos e infecções virais e bacterianas52. O TNF-α também pode ser expresso por células T ativadas, células B, células NK (natural killer) e algumas células tumorais. Pode existir sob duas formas: solúvel e transmembrana. Suas principais ações são: atividades antitumoral e viral; mediação do choque e caquexia; e estímulo a apoptose, principalmente de macrófagos não mais eficientes, privando a micobactéria de um local de multiplicação8. O TNF, nas infecções micobacterianas em modelos animais, parece aumentar a capacidade dos macrófagos em fagocitar e matar os agentes agressores, além de induzir à formação do granuloma, que limita a disseminação da micobactéria, gerando uma resposta imunológica eficaz8,53,54. Assim, principalmente o TNF-α solúvel tem importante papel na coordenação e contenção da infecção micobacteriana, especialmente a nível pulmonar, já que o granuloma controla o crescimento e disseminação da micobactéria, limitando o dano tecidual8. O TNF-α parece também aumentar a apoptose dos neutrófilos locais e diminuir o dano tecidual inflamatório. Por inferência, o uso de agentes antiTNF-α resultará no acúmulo dessas células, em inflamação persistente e dano mais grave55. A apoptose de macrófagos infectados pela micobactéria, mediada pela ação do TNF-α, é uma característica da resposta normal de formação do granuloma na TB56,57. Por outro lado, o excesso de TNF-α parece estar associado a reações necrotizantes caseosas. Clinicamente, causa inflamação sistêmica, suores noturnos e caquexia, condizente com sua denominação prévia, caquexina8. Assim, o uso de medicações que interfiram com o TNF-α poderia aumentar a incidência de infecções nas quais a formação de granulomas tenha importante papel na sua patogenia, como a TB e micoses profundas8,58,59.

 

A tuberculose em crianças e em indivíduos imunossuprimidos

Para a investigação diagnóstica da TB latente ou doença ativa, utilizam-se dados epidemiológicos, história, exame físico e exames complementares. Crianças e adolescentes representam um desafio maior, pois apresentam sinais e sintomas da TB mais inespecíficos, culturas para micobactérias mais frequentemente negativas e maior risco de evolução de infecção para doença em relação aos adultos33,34. A TB nessa faixa etária é considerada um evento sentinela, refletindo infecção recente de alguma fonte comunitária, já que crianças raramente são fontes primárias de infecção. Caso a criança não desenvolva a doença, poderá, no futuro, passar de infecção latente para doença33. A infecção latente pode persistir por muitos anos com risco de evolução para doença de cerca de 10% na população geral8. Na faixa etária pediátrica, pode chegar a 43% em crianças menores de 1 ano de idade, 24% naquelas com idade entre 1 e 5 anos e 15% nos adolescentes, quando não tratados nos 2 primeiros anos após a infecção35,60. Um dos principais fatores associados à não-evolução para a doença parece ser a produção do IFN-γ pelas células T do hospedeiro, que se encontra diminuída nas crianças menores61-64.

Certas condições e enfermidades que cursam com imunossupressão e uso de medicações imunossupressoras podem levar à resposta imunológica pouco efetiva e, com isso, predispor ao maior risco de infecções oportunísticas e não-oportunísticas25-27,59,65-69. O desenvolvimento da TB na população imunossuprimida envolve várias considerações: formas atípicas dificultando o diagnóstico, necessidade de tratamentos mais prolongados, possibilidade de interação medicamentosa do tratamento da TB com a terapia da doença de base, efeitos adversos da terapia antituberculosa associados à doença de base e, ainda, a possibilidade de transmissão da infecção para outros pacientes imunossuprimidos que frequentam o mesmo serviço de saúde. Considera-se que uma dose de prednisona superior a 15 mg/dia por período superior a 2-4 semanas já determina risco aumentado para o desenvolvimento de TB69,70. A identificação dos portadores de infecção nesse contexto pode ser difícil pelo fato de tais pacientes serem assintomáticos e pelas limitações dos métodos diagnósticos disponíveis.

O teste ideal para diagnóstico de TB latente deveria ter altas sensibilidade e especificidade, independentemente de história prévia de vacinação com BCG e infecção por outras micobactérias. A PT, que vem sendo por quase um século o método utilizado como padrão-ouro na identificação desses pacientes, é um teste in vivo que avalia a reação de hipersensibilidade cutânea tardia, utilizando um PPD como antígeno. O PPD consiste em uma mistura heterogênea de proteínas, o que dificulta a diferenciação entre infecção por Mycobacterium tuberculosis e outras micobactérias34,68. A PT apresenta várias limitações: necessidade de comparecimento ao serviço de saúde duas vezes; presença de resultados falso-positivos associados à vacinação prévia com BCG (diminuição da especificidade), à ocorrência de efeito booster (a repetição da PT pode levar à reação anamnéstica, com recrutamento de hipersensibilidade já pré-existente) ou, ainda, pelo contato prévio com outras micobactérias; presença de resultados falso-negativos (doentes graves, inclusive TB doença, e imunossuprimidos6,12,55); e erros de realização e interpretação do teste17,68,71-74. A PT teria um bom valor preditivo na evolução da infecção para doença ativa, mas em populações com baixa incidência de TB parece ter valor preditivo menor que 50%69,75,76. Em países onde a incidência de TB é alta, a vacinação com BCG ao nascimento não apresentará resultados falso-positivos na interpretação da PT após alguns anos77,78. Como a PT não possui controle positivo interno, é muito difícil distinguir entre os resultados verdadeiramente negativos daqueles falso-negativos. Quanto mais precoce a PT for realizada em pacientes com doença imunossupressora, menor o risco de resultado falso-negativo por anergia associada à doença de base. Assim, podem estar ocorrendo situações em que pacientes com risco não estejam sendo diagnosticados e tratados e outras em que possam estar recebendo tratamento desnecessário por erro de diagnóstico. A presença de positividade da PT pode indicar infecção recente, mesmo assintomática, ou infecção passada, passível de reativação8,29,34,79. Em pacientes com alto risco de desenvolver TB ativa se estiverem infectados (infecção pelo HIV, contactantes recentes de caso de TB, imunossuprimidos), o ponto de corte da PT será 5 mm para indicação de quimioprofilaxia (ATS e Ministério da Saúde do Brasil)69,80.

Agentes biológicos que atuam sobre o TNF-α (agentes antiTNF-α) foram inicialmente indicados para o tratamento da artrite reumatoide. Sua utilização já se tornou frequente também para outras doenças que necessitam imunossupressão. Vários estudos vêm abordando a incidência de TB nas doenças reumáticas, e o papel desses medicamentos e outros agentes imunossupressores na reativação da TB latente. Alguns estudos sugerem que doses baixas de corticosteroides e agentes citotóxicos utilizados na artrite reumatoide não aumentam a incidência de TB nesse grupo de pacientes69,81,82. Yamada et al.65 verificaram, no entanto, risco aumentado para TB em japoneses em tratamento para artrite reumatoide antes da introdução de agentes antiTNF-α. Essa mesma situação foi relatada na Suécia83 e Espanha84, mas, nos EUA, Wolfe et al.85 mostraram que a incidência de TB não aumentou com a imunossupressão convencional, talvez devido à baixa prevalência da TB nesse país. As informações disponíveis atualmente sugerem que tal classe de drogas aumenta o risco para TB e que a maioria dos casos resulte de reativação de infecção prévia. Desconhece-se a contribuição de infecções recentes para tal fenômeno8. Haveria necessidade de que pacientes que irão iniciar terapia com agentes biológicos, especialmente os agentes antiTNF-α, sejam submetidos previamente à investigação de TB, latente ou doença10,65,76. Por outro lado, Keane & Bresnihan12 não encontraram evidências na literatura sobre a associação de TB com o uso de outros agentes biológicos já de uso corrente como o rituximabe, abatacepte e anakinra. Caso a doença ativa seja excluída em pacientes com PT positiva, a terapia com isoniazida por 9 meses está preconizada como profilaxia da evolução da infecção latente para doença. Nesse caso, o início da terapia com o agente antiTNF-α deverá ser postergado por pelo menos 1 a 2 meses8. Admite-se que diminuição da ação TNF-α leve à resposta imune anormal mesmo a um pequeno número de bacilos, gerando importante repercussão clínicopatológica70.

 

Métodos diagnósticos baseados na produção de interferon-gama

Recentemente, testes in vitro utilizando sangue total foram desenvolvidos no intuito de auxiliar o diagnóstico de TB. Tais testes são conhecidos como IGRAs (interferon-gamma release assays) porque avaliam a produção dessa citocina por células previamente sensibilizadas com agentes específicos. Em maio de 2005, foi aprovado pelo FDA o teste QuantiFERON®-TB Gold (QFT-G), para diagnóstico da infecção latente ou doença causada pelo Mycobacterium tuberculosis (65). O QFT-G utiliza o método ELISA para medir a produção de IFN-γ pelas células T de uma amostra de sangue total68. Outro teste de uso corrente, o ELISPOT (comercialmente disponível como T-SPOT.TB®, Oxford Immunotec, Abingdon, Reino Unido) utiliza a técnica de ELISPOT para avaliar o número de células mononucleares periféricas que produzem IFN-γ utilizando-se lentes de aumento ou um leitor próprio18,68,86. O ELISPOT, de uso corrente na Europa, foi aprovado para uso nos EUA pelo FDA em final de julho de 2008. A positividade desses testes deve levar à investigação para determinar se existe TB doença antes de se considerar como TB infecção87.

Tanto o QFT-G como o ELISPOT se baseiam na produção de IFN-γ produzida por linfócitos T previamente sensibilizados após incubação com peptídeos sintéticos simulando proteínas das micobactérias, como o early secretory antigenic target 6 (ESAT-6) e o culture filtrate protein 10 (CFP-10). Mais recentemente, novos antígenos têm sido incorporados aos testes no intuito de aumentar a sensibilidade. O antígeno TB7.7 foi incorporado ao novo QuantiFERON-TB Gold In-Tube (com introdução do sangue do paciente diretamente em tubo a vácuo com antígenos prontos pra incubação)15,68 e o antígeno Rv3879c ao ELISpotplus16. Tais proteínas, presentes no PPD e secretadas pelo Mycobacterium tuberculosis e por cepas patogênicas do Mycobacterium bovis, estão ausentes na vacina BCG e na maioria das outras micobactérias não-tuberculosas, à exceção do Mycobacterium kansasii, Mycobacterium szulgai e Mycobacterium marinum88-90. Logo, tais testes devem oferecer maior especificidade que a PT para o diagnóstico da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis. Lein et al.91 mostraram que pacientes com doença pulmonar causada pelo complexo Mycobacterium avium apresentavam os exames negativos.

Os genes que codificam esses antígenos encontram-se localizados na chamada região de diferença 1 do genoma da Mycobacterium tuberculosis. São deletados do genoma do Mycobacterium bovis do BCG e também não ocorrem no genoma de algumas micobactérias não-tuberculosas como a Mycobacterium avium68. Assim, os antígenos utilizados nos IGRAs não estão presentes no BCG e em algumas micobactérias não-tuberculosas92. Budnick et al.93 sugerem que o QFT-G identificaria indiretamente todo o complexo Mycobacterium tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microcoti e Mycobacterium canetti. Gey Van Pittius et al.94 sugerem que, embora o Mycobacterium avium e a maioria das micobactérias não-tuberculosas não possua os genes que codificam as proteínas ESAT-6 e CFP-10, alguns genes presentes em algumas dessas micobactérias poderiam produzir proteínas que apresentariam reação cruzada com os genes associados ao segmento região de diferença 1. No entanto, Wang et al.95 confirmaram a acurácia dos IGRAs para diagnóstico de TB em atividade mesmo em áreas endêmicas para micobactérias não-tuberculosas.

Esses testes parecem não ser influenciados pela vacinação prévia com BCG79,88 e menos influenciados por infecção prévia por micobactérias não-tuberculosas, o que aumenta sua sensibilidade e especificidade diagnósticas quando comparados à PT10,17,29,79,87,88,96. Outras vantagens de tais testes são: necessidade de apenas uma visita (sem retorno para a leitura, como na PT), resultados em 24 horas, eliminação de erros de aplicação e interpretação de leitura da PT, uso de pequeno volume de sangue (o que é bom para a faixa etária pediátrica) e ausência do efeito booster, por não expor o próprio paciente a um antígeno. A Tabela 1 compara a PT com os IGRAs. Richeldi et al.18 comentam que o fato de as proteínas ESAT-6 e CFP-10 estarem presentes no PPD possa levar, ao menos teoricamente, a que testes de PT repetidas vezes possam aumentar a resposta das células T a tais antígenos. Disso resultariam resultados falso-positivos no ELISPOT, método extremamente sensível mesmo a pequeno número de células T97. No entanto, o mesmo estudo18 mostrou que, na prática, pacientes submetidos à PT repetidas vezes não tiveram positividade no ELISPOT. Esse teria alta especificidade mesmo em pacientes com PT falso-positiva devido ao efeito booster, podendo ser utilizado naqueles pacientes em investigação e que já foram submetidos à PT repetidas vezes. No entanto, erros de coleta, transporte, técnica e interpretação podem diminuir a sua acurácia. O sangue deve ser incubado com os antígenos sintéticos no máximo 12 horas após sua coleta. Outras limitações importantes são o custo do exame e a necessidade de um laboratório adequado à técnica do exame. Isso pode limitar seu uso em países em desenvolvimento, exatamente aqueles onde a TB é mais frequentemente endêmica. Outra limitação importante dos IGRAs, assim como também da PT, é a não-diferenciação de TB infecção da doença. O diagnóstico de TB infecção requer a exclusão da doença a partir de dados clínicos e exames complementares87.

Os IGRAs podem apresentar resultados indeterminados por erros técnicos, pelo encontro de alta quantidade de IFN-γ no controle nulo ou, ainda, se o controle positivo com fitohemaglutinina (potente mitógeno estimulador de células T) determinar a produção de pequena ou nenhuma quantidade do IFN-γ9. Essa baixa resposta mitógena pode refletir anergia ou falta de capacidade do sistema imunológico de montar resposta celular eficaz. Assim, também os IGRAs podem ser afetados por estados de imunossupressão. No entanto, resultados indeterminados podem, eventualmente, ser encontrados em indivíduos imunocompetentes87. A literatura tem mostrado que resultados indeterminados foram encontrados em até 11% dos pacientes testados com QFT-G e tal fato deve estar associado aos poucos pacientes imunossuprimidos incluídos nesses estudos98-100. Ferrara et al.79 encontraram alta taxa de resultados indeterminados (21,4%) numa população onde 20% dos pacientes recebiam imunossupressores. Ravn et al.101, ratificando este estudo, encontraram resultados indeterminados com QFT-G em nove pacientes, dos quais três tinham infecção pelo HIV, um recebia imunossupressor e dois tinham quadros avançados de TB. Os resultados indeterminados devido à falta de resposta mitógena sugerem que os mesmos possam estar associados à imunossupressão. Portanto, o clínico deve ficar atento para a possibilidade de estado de anergia e deverá continuar a investigação de TB no paciente com suspeita de infecção latente ou doença ativa9,29.

Poucos estudos têm abordado a importância dos IGRAs no contexto dos pacientes imunossuprimidos. Alguns estudos mostraram pequena diminuição na resposta dos IGRAs quando comparada à população não-imunossuprimida21,102. Outros estudos mostraram que a prevalência de resultados positivos no ELISPOT foi superior à encontrada na PT, principalmente em imunossuprimidos16,102,103. No entanto, Brock et al.104 encontraram baixa prevalência de resultados positivos do QFT em pacientes assintomáticos infectados pelo HIV. Os resultados indeterminados eram mais frequentes em pacientes com contagem de CD4 menor que 100 células/mm3.

Estudos recentes têm mostrado que ambos os testes apresentam altas sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da TB doença, mas poucos abordaram a TB infecção, motivo inicial de sua aplicação21,79,96,102. Ferrara et al.79 sugerem que a especificidade dos IGRAs seja maior que a PT para o diagnóstico da infecção tuberculosa. Pai et al.105 mostraram que os IGRAs são mais específicos que a PT quando se avaliam populações vacinadas com BCG. De modo geral, os diferentes estudos em adultos têm mostrado concordância de 60-80% quando comparados PT e os métodos baseados na produção de IFN-γ. Em relação à sensibilidade, há vários estudos mostrando a superioridade dos IGRAs sobre a PT15,102,103,106. Ponce de Leon et al.15 mostraram recentemente que, numa população em área endêmica para TB, o ELISPOT foi significativamente mais sensível que a PT para diagnóstico de TB latente em pacientes com artrite reumatoide, mas não em pacientes hígidos. Tal achado provavelmente esteve associado à imunossupressão da doença e/ou da medicação utilizada no tratamento da mesma. No entanto, estudando um grupo de 2.381 contactantes de casos de TB em Gâmbia, Jackson-Sillah et al.107 mostraram que o ELISPOT apresentou sensibilidade inferior à PT, mas chamam a atenção que o mesmo possa ser importante para o diagnóstico na faixa etária pediátrica. Em recente meta-análise, Pai et al.108 concluíram que os IGRAs (especialmente o QFT-G em placa ou tubo) têm excelente especificidade para o diagnóstico da infecção tuberculosa latente, enquanto a PT tem alta especificidade em população não vacinada com BCG, mas baixa especificidade em população previamente vacinada. A sensibilidade dos IGRAs e da PT permanece controversa. É de difícil avaliação por meta-análise pelas diferenças metodológicas entre os estudos incluídos, porém o ELISPOT parece ser mais sensível que o QFT-G e a PT. Ambos mostraram sensibilidade semelhante entre si, donde se conclui que essa maior sensibilidade do ELISPOT pode ser útil na avaliação de pacientes imunossuprimidos68. Cabe lembrar que a desnutrição, a própria imunossupressão e TB grave podem ocasionar anergia e contribuir para uma diminuição da sensibilidade dos IGRAs108.

Em relação à resposta aos IGRAs na faixa etária pediátrica, o número de estudos ainda é insuficiente, e há várias controvérsias. Como anteriormente discutido, a imunidade celular tende a amadurecer com o crescimento. Estudos mostraram que a produção de IFN-γ detectado pelo QFT-G pode ser afetada pelo crescimento, mas que tal não ocorre com o ELISPOT, exceto nas primeiras semanas de vida. Esse teste tem capacidade de detectar a produção do IFN-γ mesmo com baixo número de células secretoras. Isso poderia explicar a maior frequência de resultados indeterminados do QFT-G quando comparado ao ELISPOT na faixa etária pediátrica em relação a adultos14,29,109.

Em crianças sul-africanas com TB ativa em área de alta incidência de AIDS, Liebeschuetz et al.21 mostraram que o ELISPOT era muito mais sensível que a PT e que idade inferior a 3 anos, coinfecção pelo HIV e desnutrição diminuíram a sensibilidade da PT, mas não do ELISPOT. Em surtos escolares, Ewer et al.110 mostraram que o ELISPOT mostrou melhor correlação com a exposição ao Mycobacterium tuberculosis do que a PT num grupo de adolescentes de 11 a 15 anos, e que a vacinação prévia com BCG não influiu nos resultados do teste. A maior sensibilidade do ELISPOT em relação à PT também foi demonstrada em outros estudos95,111. A sensibilidade do ELISPOT para o diagnóstico de doença ativa foi superior ao QFT-G e à PT, enquanto esses apresentaram resultados semelhantes entre si. Não há dados fidedignos para avaliação da especificidade dos IGRAs para diagnóstico da TB ativa14,109,112.

Considerando-se a infecção latente, a falta de padrão-ouro para esse diagnóstico cria dificuldades para se comparar novos testes com a PT14. Em relação ao QFT-G, há controvérsias, mas dados mais recentes sugerem que tal exame possa ser menos sensível que a PT no diagnóstico da TB infecção109. Vários estudos em crianças têm mostrado que o ELISPOT tem maior sensibilidade que a PT no diagnóstico da infecção latente18,19,110. Pelo fato de o ELISPOT se correlacionar melhor com diferentes padrões de exposição à TB do que a PT, infere-se que tenha melhor sensibilidade que esta. Contudo, há necessidade de estudos longitudinais para confirmar a real melhor sensibilidade dos IGRAs. Em relação à especificidade, os IGRAs mostraram ser mais específicos que a PT no diagnóstico da infecção latente14,113,114.

 

Conclusão

A PT avalia uma resposta inflamatória multimediada in vivo a múltiplos antígenos tuberculínicos, enquanto os IGRAs avaliam, ex vivo, a produção de IFN-γ por linfócitos dos pacientes frente a um estímulo composto de pequeno número de antígenos do Mycobacterium tuberculosis. Embora os IGRAs tenham sido planejados como estratégia para diagnosticar a infecção latente, estudos têm mostrado que podem também ser úteis para o diagnóstico da doença ativa. Nesse caso, o resultado negativo seria suficiente para afastar a possibilidade de doença, ou seja, os IGRAs parecem ter alto valor preditivo negativo. Isso seria particularmente útil em crianças, imunossuprimidos e pacientes com culturas negativas, nos quais o diagnóstico de doença ativa é mais difícil de ser estabelecido utilizando-se os testes convencionais13.

Embora ainda haja controvérsias, de modo geral se aceita que os IGRAs sejam mais sensíveis e específicos que a PT para o diagnóstico da infecção latente e da doença ativa. Faltam, porém, estudos longitudinais que permitam estabelecer esses dados com maior segurança. Estudos longitudinais também são essenciais para se determinar o risco futuro de desenvolvimento de doença ativa nos pacientes com resultados positivos, diferentemente do que ocorre com a PT. Com relação à PT, já se estabeleceram os riscos de doença e benefícios da terapia associados a diferentes resultados do teste68. Tais fatos reforçam a necessidade de mais estudos sobre IGRAs em diferentes populações, principalmente naquelas com alta incidência de TB e que incluam pacientes com condições que levam à depressão da resposta imunológica celular, além de estudos específicos na faixa etária pediátrica.

Em termos de saúde pública, os IGRAs poderiam se constituir, ao menos por ora, em complemento em relação à PT, avaliando-se a relação custo-benefício. Embora esses testes requeiram apenas uma visita e não sejam realizados diretamente no paciente, ainda são testes caros e que requerem laboratórios especializados e profissionais aptos a realizá-los em tempo hábil. Oxlade et al.115 concluíram que a melhor relação custo-benefício do QFT seria testar pacientes sabidamente com PT positiva. Por ora, enquanto o CDC (Centers for Disease Control and Prevention), órgão estadunidense, recomenda que o QFT-G substitua a PT em qualquer situação, órgãos de saúde da Inglaterra sugerem que os IGRAs devam ser avaliados conjuntamente com a PT. Apenas nos casos em que haja probabilidade de encontrar-se PT falsamente negativa, como nos imunossuprimidos e em crianças pequenas, estariam indicados para uso na fase inicial de investigação13,14,68,87.

O achado de PT e IGRAs negativos em população imunossuprimida não exclui a TB latente ou a doença ativa, ao menos por ora. Na prática, indivíduos com esses testes negativos, mas com fatores de risco de progressão de TB latente para doença ativa, poderão necessitar de quimioprofilaxia ou tratamento da doença87.

A Organização Mundial de Saúde, reconhecendo a importância dos IGRAs em relação aos estudos clínicos, epidemiológicos e de pesquisa básica, copatrocinou uma reunião de experts em Genebra, Suíça, em março de 2006. Desse encontro, surgiram sete grandes linhas de prioridade para pesquisa em relação aos mesmos (Tabela 2)13. Apesar do grande número de estudos recentemente publicados, muitas perguntas permanecem sem resposta. A capacidade dos IGRAs em identificar pacientes com infecção latente com maior risco de evoluir para doença ativa e, assim, permitir que esses pacientes se beneficiem de medidas preventivas precocemente, bem como o comportamento de tais testes em estudos longitudinais envolvendo populações consideradas de alto risco, como crianças e imunossuprimidos, oferecem um campo fértil para a pesquisa, principalmente em países como o Brasil, onde a TB está longe de ser erradicada.

 

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Correspondência:

Flavio R. Sztajnbok
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Artigo submetido em 25.08.08, aceito em 17.09.08.

 

 

Este trabalho teve o apoio financeiro da FAPERJ (processo E26/170.759/2007).
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Como citar este artigo: Sztajnbok FR, Boechat NL, Sztajnbok DC, Ribeiro SB, Oliveira SK, Sant'Anna CC. The challenge of pediatric tuberculosis in face of new diagnostic techniques. J Pediatr (Rio J). 2009;85(3):183-193.