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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.85 no.3 Porto Alegre May/June 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572009000300010 

ARTIGO ORIGINAL

 

Efeitos da terapia multidisciplinar de longo prazo sobre a composição corporal de adolescentes internados com obesidade severa

 

 

Wagner Luiz do PradoI; Alena SiegfriedII; Ana R. DâmasoIII; June CarnierI; Aline de PianoI; Wolfgang SiegfriedII

IPrograma de Pós-Graduação em Nutrição, Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP
IIObesity Rehabilitation Centre INSULA, Berchtesgaden, Alemanha
IIIPrograma de Pós-Graduação em Nutrição, UNIFESP-EPM, São Paulo, SP. Departamento de Biociências, UNIFESP, Santos, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Descrever os efeitos da terapia multidisciplinar de longo prazo sobre a composição corporal de adolescentes obesos severos internados.
MÉTODOS: Um total de 728 adolescentes obesos extremos, incluindo 249 meninos (15,25±1,56 anos) e 479 meninas (15,34±1,59 anos), recebeu terapia multidisciplinar durante um período de 3 a 9 meses. A terapia consistiu de redução da ingestão energética, orientação dietética, exercícios físicos e terapia psicológica. A composição corporal foi analisada pela bioimpedância elétrica, e a aptidão física foi avaliada pelo teste em ciclo ergômetro multiestágios. O tipo e duração de cada atividade foram avaliados através de recordatório diário de atividade física.
RESULTADOS: Foi verificada redução significante (p < 0,05) na massa corporal (27,84±12,49 kg para meninos e 21,60±9,87 kg para meninas), índice de massa corporal (9,19±3,88 kg/m2 para meninos e 7,72±3,98 kg/m2 para meninas) e da gordura corporal. Além disso, a porcentagem de massa magra aumentou significantemente (p < 0,05) nos meninos (de 58,8±6,41 para 69,98±7,43%) e nas meninas (de 51,86±4,96 para 60,04±5,65%).
CONCLUSÃO: A terapia multidisciplinar de longo prazo permite reduzir acentuadamente a obesidade severa, preservando o crescimento e a porcentagem de massa magra.

Palavras-chave: Adolescente, composição corporal, redução de massa corporal, exercício físico, nutrição, obesidade.


 

 

Introdução

A obesidade infantil alcançou proporções de epidemia em todo o mundo apesar dos grandes esforços para promover a redução de peso. A prevalência tem aumentado a uma velocidade alarmante, afetando mais de 75% de crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesos que vivem em países de baixa renda e em desenvolvimento, particularmente em áreas urbanas1. No Brasil, seis milhões de crianças e adolescentes têm sobrepeso ou são obesos2. A obesidade infantil causa muitas comorbidades que formam a síndrome metabólica3,4. A baixa autoestima tem influência sobre a depressão, as interações sociais e a capacidade de perder peso5.

O tratamento de adolescentes obesos deveria ter como objetivo a redução da massa gorda (MG), evitando a perda de massa corporal magra, assegurando crescimento e desenvolvimentos adequados e prevenindo a recuperação cíclica de peso6-8. A melhora do bem-estar é o segundo aspecto mais importante, já que distúrbios psicológicos e ansiedade social tendem a ser características iniciais da obesidade nos jovens. Dessa forma, um tratamento multidisciplinar é difícil de ser implementado em um ambiente comum. Unidades de internamento foram desenvolvidas para auxiliar os adolescentes que sofrem das formas mais graves de obesidade9. Contudo, a perda da massa corporal (MC) geralmente está associada a diminuição significativa da MG e da massa magra (MM).

Em crianças, demonstrou-se que dietas hipocalóricas levam a reduções de MG e MM, o que poderia explicar as diminuições da taxa metabólica basal (TMB) e do efeito térmico da alimentação durante o programa de redução de peso10. Por outro lado, há relato de um programa de redução de peso que se caracterizou por dieta hipocalórica, exercícios, modificação de comportamento, diminuições significativas de MC e MG sem reduções significativas de MM e TMB11. A preservação da MM é desejável para a manutenção do gasto de energia. Outros aspectos importantes são a prevenção da recuperação da MC, a melhora das capacidades físicas de crianças e adolescentes pós-obesos, assim como a possibilidade de realizar atividades físicas normais e de interagir com seus pares12.

As mudanças na composição corporal diferem significativamente entre meninos e meninas durante a puberdade. As mudanças hormonais que influenciam padrões de acúmulo de gordura corporal e massa corporal magra que levam a tendências opostas em meninos e meninas foram bem descritas em adolescentes não-obesos13. Além disso, os dados atuais sobre os efeitos a longo prazo de programas de controle de peso para obesidade infantil são limitados14.

Como parte de uma primeira linha de intervenção médica, a maioria dos pacientes receberá um programa de exercícios e/ou intervenção alimentar. Em um programa de intervenção no estilo de vida, são definidos dois objetivos principais: (i) perda de peso; e (ii) aumento da capacidade de carga de trabalho físico. Contudo, são necessários mais estudos para se definir o programa de intervenção ideal para pacientes obesos15.

Portanto, o objetivo deste estudo foi descrever os efeitos de uma intervenção multidisciplinar de perda de peso baseada em restrição alimentar moderada, prática de atividade física regular, apoio nutricional, psicológico e educacional sobre a composição corporal de adolescentes de ambos os sexos que sofrem de obesidade severa.

 

Métodos

Um total de 728 adolescentes extremamente obesos, incluindo 249 meninos (com idade de 15,25±1,56 anos) e 479 meninas (com idade de 15,34±1,59 anos), foram internados no Centro de Reabilitação Insula, na Alemanha, por um período de 3 a 9 meses de tratamento multidisciplinar contra obesidade em pacientes internados depois de receberem diagnóstico clínico de várias instituições de saúde e terem seu seguro saúde da Alemanha aprovado.

Este estudo foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki II e foi formalmente aprovado pelo Comitê de Ética Institucional. Um termo de consentimento informado foi obtido de todos os sujeitos e/ou seus pais, e a participação dos adolescentes e de suas famílias foi voluntária.

A duração média de internação foi de 5,88 meses. O índice de massa corporal (IMC) médio no momento da internação foi de 41,25±7,06 kg/m2 para meninos e 40,01±6,46 kg/m2 para meninas, respectivamente. Os critérios de inclusão foram IMC acima do percentil 99,5 do Centers for Disease Control and Prevention (CDC)16 e distúrbios metabólicos associados (tais como hiperinsulinemia, ou diabetes melito tipo 2, hiperlipidemia e hiperuricemia), problemas ortopédicos, distúrbios psicológicos em decorrência de obesidade extrema e motivação para um tratamento de longo prazo. Os critérios de exclusão foram distúrbios psiquiátricos não tratados, falta de motivação e síndromes de obesidade que exigem controle permanente.

As características da população são apresentadas na Tabela 1. Os pacientes foram alojados nas unidades terapêuticas com capacidade para 16 pacientes aproximadamente, exceto durante um intervalo de uma semana para uma experiência doméstica com o objetivo de testar o comportamento recentemente aprendido no ambiente familiar.

O acompanhamento médico incluiu exame físico inicial e exames de laboratório apropriados durante investigação clínica regular realizada pelo médico.

Os sujeitos foram pesados usando roupa de baixo e sem sapatos em uma balança eletrônica com precisão de 100 g (balança Soehnle S20/2060). A altura foi medida com precisão de 0,5 cm utilizando-se um estadiômetro de parede. O IMC foi calculado como MC dividido pela altura ao quadrado (kg/m2). A composição corporal foi avaliada através de análise de impedância bioelétrica (AIB) (2000-M Analyzer produzido por DATA Input GmbH, Frankfurt, Alemanha). Todos os procedimentos foram realizados de acordo com descrição prévia de Dittmar17. Conforme Fernandes et al., a AIB é um método eficiente para medir a composição corporal de adolescentes e apresenta uma boa correlação com a adiposidade visceral18.

Os principais elementos do tratamento consistiram em ingestão energética reduzida (1.500 a 1.800 kcal por dia), educação alimentar, exercícios físicos e psicoterapia. A dieta foi oferecida em cinco refeições (três refeições e dois lanches) com alto teor de vitaminas e fibras, consistindo em 52% de carboidratos, 30% de gordura e 18% de proteína. Todas as refeições eram preparadas na cozinha do centro de reabilitação com a ajuda dos pacientes sob supervisão de cozinheiros e nutricionistas experientes que definiam as porções de cada refeição. As refeições eram calculadas de acordo com a Sociedade de Nutrição da Alemanha (Deutsche Gesellschaft für Ernährung, DGE) e as diretrizes de optimierte mischkost (nutrição em dosagem ideal) baseadas no consumo inicial diário de alimentos e nas características físicas19. Os pacientes aprenderam a aprimorar seu comportamento nutricional em cursos teóricos e práticos. Programações individuais de exercícios físicos foram desenvolvidas de acordo com a condição clínica e física inicial dos pacientes. As atividades físicas mais relevantes foram natação, caminhada, ciclismo, esqui cross country e musculação (quatro sessões por semana, cada uma durando pelo menos 90 minutos). A psicoterapia consistiu em uma abordagem sistêmica e orientada para a família, com elementos comportamentais, analíticos e métodos de relaxamento. Os pais foram incluídos no programa de terapia em dois seminários de final de semana. Durante o período de reabilitação, os pacientes frequentaram suas escolas ou participaram de treinamentos profissionais para testar seus objetivos profissionais futuros. O tratamento multidisciplinar foi previamente descrito por Siegfried et al.20.

Todos os dados foram analisados através do programa Statistics 6.0 para Windows, com nível de significância de p < 0,05 e expressos como média ± desvio padrão (DS).

As comparações antes e depois da perda de peso foram realizadas utilizando-se testes t pareados, e as comparações entre sexos usaram testes t não-pareados. Análises de regressão múltiplas e simples foram realizadas para examinar a relação entre a composição corporal e as variáveis de características físicas.

 

Resultados

Um total de 249 meninos e 479 meninas foram incluídos. A idade média foi similar para meninos (15,25±1,56 anos) e meninas (15,34±1,59 anos). De todos os pacientes internados para tratamento, somente 13 meninos (5,22%) e 20 meninas (4,17%) não completaram o tratamento.

As características físicas dos 695 adolescentes obesos antes e depois do programa de perda de peso são apresentadas na Tabela 1.

Os valores de MC, IMC e MM (% e kg) foram mais altos nos meninos do que nas meninas tanto antes quanto depois da perda de peso, e somente a MM (% e kg) foi mais alta nas meninas. Os valores de MC, IMC, MG% e MG kg diminuíram significativamente nos dois sexos. Durante o tratamento, meninos e meninas apresentaram aumento de altura. No início do tratamento, a porcentagem de MM era mais alta nos meninos do que nas meninas. Após a perda de peso, os valores médios alcançaram um aumento significativo em meninos e meninas, respectivamente (Tabela 1).

A Tabela 2 mostra que não foram observadas diferenças de duração do tratamento. Contudo, a perda total de MC (27,84±12,49 kg nos meninos e 21,60±9,87 kg nas meninas), a porcentagem de perda de MC (21,32±6,88 nos meninos e 18,79±6,36% nas meninas) e a diminuição de IMC (9,19±3,88 kg/m2 nos meninos e 7,72±3,98 kg/m2 nas meninas) foram significativamente mais altas nos meninos do que nas meninas.

 

 

Os resultados de correlações simples são apresentados na Tabela 3. Em ambos os sexos, as diminuições da perda de MC total e da perda de MG total foram mais bem correlacionadas com seus valores no início do tratamento. Contudo, todos os parâmetros antropométricos e de composição corporal analisados neste estudo exerceram um efeito significativo sobre a mudança de MC. Quando se realizou regressão múltipla, os determinantes mais fortes de mudança na MC dos meninos foram MC inicial e duração do tratamento (r2 = 0,79); nas meninas, as mesmas variáveis foram verificadas além do IMC inicial (r2 = 0,79) (Tabela 4). Com relação à perda de MG, os principais determinantes foram MM no início do tratamento e duração do tratamento (r2 = 0,75) para meninos e meninas.

 

Discussão

Nas últimas duas décadas, o mundo tem experimentado uma maior prevalência da obesidade, o que resulta em uma epidemia global1,2. Os fatores-chave por trás dessa epidemia são falta de atividade física e abundância de alimentos. A redução da MC como resultado da prática de exercícios e da restrição de ingestão energética é atribuída à mudança no equilíbrio energético; em que o gasto de energia é aumentado através de exercícios físicos e a ingestão energética é mantida ou reduzida15.

O achado importante deste estudo é que o programa multidisciplinar de perda de peso aqui descrito é capaz de diminuir o nível obesidade severa, o teor de MG e melhorar a porcentagem de MM em adolescentes com obesidade severa.

Os resultados da presente investigação mostraram que o tratamento multidisciplinar de longo prazo com pacientes internados, incluindo educação de estilo de vida, restrição alimentar moderada, prática de atividade física regular, apoio psicológico, clínico e educacional, induziu uma redução considerável de MC, MG e IMC, já que esses adolescentes apresentaram uma diminuição de IMC (9,19±3,88 e 7,72±3,99 para meninos e meninas, respectivamente). Nossos dados são consistentes com dados de outros estudos prévios8,21. Dao et al.22, após 9 meses de uma intervenção multidisciplinar, demonstraram redução média do IMC mais alta do que a observada no presente estudo. É importante notar que essa diferença poderia ser parcialmente explicada pela duração do tratamento.

A restrição calórica pode causar efeitos adversos negativos como o retardo no crescimento. Portanto, um programa de perda de peso em crianças e adolescentes obesos deve assegurar a manutenção do crescimento e do desenvolvimento23. Apesar do equilíbrio energético negativo, nenhum efeito adverso sobre o crescimento da estatura foi verificado no presente estudo. O mesmo resultado foi relato por Lazzer et al.24 após um período de redução de peso de 9 meses.

Um estudo conduzido com adultos obesos mostrou que uma severa restrição energética associada ou não a prática de atividade física resultou em perda significativa da MM15. Da mesma forma, em adolescentes, uma severa restrição energética sem prática de atividade física por 3 ou 6 semanas ou vários meses resultou em diminuição significativa da MM25,26. Por outro lado, a prática de atividade física associada ou não a restrição energética favoreceu a perda de MG e preservou a MM11,27.

De acordo com um estudo prévio com adolescentes obesos, a MM, que é o principal determinante do gasto de energia, aumentou significativamente em meninos enquanto demonstrou uma tendência oposta em meninas, sendo que ambos os sexos foram submetidos a um protocolo de exercícios28. É importante mencionar que, na presente investigação, após tratamento multidisciplinar de longo prazo, os adolescentes obesos (meninos e meninas) apresentaram aumento na porcentagem de MM; contudo, no início e após o tratamento, os meninos tiveram valores mais altos de MM do que as meninas.

Há evidências de que taxa metabólica em descanso (TMD) é altamente dependente da MM10. A TMD é a energia gasta pelas células ativas para manter as funções corporais normais em descanso. Em uma recente revisão, Hansen et al.15 relataram que a TMD é um bom preditor para ganho de peso a longo prazo. Durante um seguimento de 2 anos, o risco de ganhar > 7,5 kg de MC aumentou em quatro vezes para aqueles pacientes com um baixo gasto de energia ajustado em 24 horas de descanso. Infelizmente, a restrição alimentar frequentemente leva a uma redução adicional na oxidação da gordura basal29. Isso reforça a importância dos nossos resultados, já que nossos pacientes apresentaram uma maior porcentagem de MM e grande diminuição de MG total concomitantemente. Portanto, pode-se especular que este novo perfil de composição corporal será benéfico para o sucesso a longo prazo da prevenção de recuperação de peso.

A redução da MC está correlacionada somente à MC inicial nos meninos. Nas meninas, está correlacionada à MC inicial e à MG no início do tratamento. Quando realizamos análises de regressão múltipla, os principais determinantes para redução da MC foram a MC inicial e a duração do tratamento (r2 = 0,79) nos meninos. Os mesmos fatores foram observados nas meninas, além do IMC no início do tratamento (r2 = 0,79). A diminuição da MG total está correlacionada com os valores basais de MG, IMC e MC em ambos os sexos. As análises múltiplas revelaram que a duração do tratamento e a MM inicial são as variáveis mais importantes para determinar essas reações em meninos e meninas (r2 = 0,59) (Tabelas 3 e 4). Outros estudos21,30 também relataram perdas de peso mais acentuadas associadas a dieta de baixa caloria e apresentaram um correlação positiva entre perda de peso e duração do tratamento.

 

Conclusão

Nossos resultados demonstraram que este tipo de tratamento multidisciplinar permite uma redução significativa da obesidade severa, preservando o crescimento e a porcentagem de MM. Em níveis similares de obesidade e faixas etárias parecidas, um efeito favorável adicional é encontrado nos meninos. Os resultados também estão relacionados à duração de 6 meses do programa para pacientes internados e aos valores iniciais de MC, IMC, MM e MG em adolescentes obesos.

 

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Correspondência:
June Carnier
Rua Marselhesa, 535 - Vila Clementino
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Tel.: (11) 5572.0177
E-mail: junecarnier.pnut@epm.br

Artigo submetido em 13.11.08, aceito em 04.03.09.

 

 

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Como citar este artigo: do Prado WL, Siegfried A, Dâmaso AR, Carnier J, de Piano A, Siegfried W. Effects of long-term multidisciplinary inpatient therapy on body composition of severely obese adolescents. J Pediatr (Rio J). 2009;85(3):243-248.