Influência do tipo de aleitamento materno e da presença de anemia na mãe na concentração de hemoglobina aos 6 meses de idade

ARTIGO ORIGINAL

Influência do tipo de aleitamento materno e da presença de anemia na mãe na concentração de hemoglobina aos 6 meses de idade

Maria de Lourdes P. D. Teixeira^I;Pedro I. C. Lira^II;Sonia B. Coutinho^III;Sophie H. Eickmann^I;Marília de C. Lima^I

^IDoutora. Professora adjunta, Departamento Materno Infantil, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE

^IIDoutor. Professor associado, Departamento de Nutrição, UFPE, Recife, PE

^IIIDoutora. Professora associada, Departamento Materno Infantil, UFPE, Recife, PE

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Verificar a influência do tipo de aleitamento materno e da presença de anemia na mãe no nível de hemoglobina de lactentes aos 6 meses de idade.

MÉTODOS: Estudo transversal, aninhado em estudo de intervenção de base comunitária, randomizado, controlado, que objetivou aumentar a duração do aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida. O estudo foi realizado em quatro cidades do estado de Pernambuco, sendo os recém-nascidos recrutados no período de março a agosto de 2001. Seis meses após o parto, avaliou-se a concentração da hemoglobina de 330 mães/lactentes e o tipo de aleitamento. A identificação dos fatores que, de modo independente, contribuíram na concentração de hemoglobina das crianças foi realizada utilizando análise de regressão linear multivariada.

RESULTADOS: O tipo de aleitamento não influenciou a concentração de hemoglobina na amostra como um todo. No entanto, ao se analisar o grupo de crianças em aleitamento exclusivo/predominante, verificou-se uma diferença significante na mediana da hemoglobina de 0,7 g/dL em detrimento das filhas de mães anêmicas. A hemoglobina materna, o tipo de piso da residência, o tipo de parto e o peso ao nascer contribuíram significantemente na variação da concentração de hemoglobina das crianças.

CONCLUSÕES: Ao contrário do observado em relação ao tipo de aleitamento materno, a anemia materna exerceu influência sobre os valores de hemoglobina de lactentes aos 6 meses, mesmo quando consideradas apenas as crianças em aleitamento exclusivo/predominante, apontando para a necessidade de prevenção da anemia materna antes da concepção, durante a gravidez e na lactação.

Palavras-chave: Anemia, lactentes, aleitamento materno, fatores de risco.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To verify the influence of breastfeeding type and of maternal anemia on hemoglobin concentration in 6-month-old infants.

METHODS: This was a cross-sectional study nested in a community-based, randomized and controlled intervention study that aimed to prolong the duration of exclusive breastfeeding during the first 6 months of life. This study was conducted in four towns in the Brazilian state of Pernambuco and newborn infants were recruited from March to August of 2001. The hemoglobin concentrations of 330 mothers and infants were assayed and type of breastfeeding was assessed 6 months after delivery. Multivariate linear regression analysis was used to identify factors that independently contributed to the infants’ hemoglobin concentration.

RESULTS: The type of feeding had no influence on the hemoglobin concentration in the sample as a whole, however, there was a significant difference when the “exclusive + predominant breastfeeding” subset of infants was analyzed, with the children of anemic mothers exhibiting a reduction of 0.7g/dL in median hemoglobin. Mothers’ hemoglobin level, type of flooring at home, type of delivery, and birthweight all significantly contributed to the variation in the infants’ hemoglobin concentration.

CONCLUSIONS: In contrast with type of breastfeeding, maternal anemia did have an influence on the hemoglobin levels of 6-month-old infants, even when only children on “exclusive + predominant breastfeeding” were analyzed. These findings highlight the need to prevent maternal anemia before conception, during pregnancy and throughout lactation.

Keywords: Anemia, infants, breastfeeding, risk factors.

Introdução

A nutrição é fator primordial para a promoção da saúde, crescimento e desenvolvimento infantil, especialmente nos 2 primeiros anos de vida, quando a velocidade de crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor é mais acentuada¹. A saúde e a nutrição das mães e crianças estão intimamente ligadas. A influência da nutrição começa antes da concepção, promovendo o crescimento e desenvolvimento intrauterino, o crescimento físico e o desenvolvimento mental, com repercussões na vida adulta².

A anemia por deficiência de ferro é a carência alimentar mais prevalente no mundo e atinge especialmente gestantes e lactentes nos países em desenvolvimento². Vários fatores podem contribuir para a deficiência de ferro no lactente, destacando-se, no primeiro ano de vida, as condições da gestação (anemia materna) e do parto (ligadura precoce do cordão umbilical) sobre os estoques de ferro da criança, além da necessidade aumentada de ferro, dos 6 aos 12 meses, pela acelerada velocidade de crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor, esgotando-se as reservas nesse período se não forem repostas adequadamente³.

Crianças nascidas a termo apresentam estoques de ferro adequados no fígado e no tecido hematopoiético por causa da destruição das células vermelhas sanguíneas fetais logo após o nascimento. Isto leva à deposição de ferro nesses locais, especialmente se o cordão umbilical é ligado após parar de pulsar⁴. Existem evidências de que a transferência de ferro para o feto aumenta em mães com baixo estoque. Porém, uma vez que a mãe se torna anêmica, essa transferência diminui, constituindo um risco de deficiência para o feto⁵. Há evidências de que mesmo crianças com peso adequado mas filhas de mães anêmicas têm baixos estoques de ferro ao nascer e maiores chances de desenvolver anemia⁶.

Os dados, na literatura, sobre a prevalência de anemia em crianças menores de 6 meses não são frequentes devido à suposição de que até essa idade o leite materno é suficiente para oferecer o ferro necessário, independentemente do estado nutricional materno. Só em estados de extrema carência essa deficiência poderia afetar a criança⁷.

O leite materno exclusivo como alimento insubstituível para a alimentação da criança nos primeiros meses de vida é consenso; no entanto, a duração do período de aleitamento apresenta controvérsias. Em revisão recente, especialistas concluíram que as evidências disponíveis são suficientes para recomendar o aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida⁸. Apesar da baixa quantidade de ferro no leite materno, a sua biodisponibilidade é muito boa (± 50% de absorção), sendo o leite materno exclusivo suficiente para manter um ótimo balanço de ferro em crianças nascidas a termo pelo menos até os 6 meses de vida⁹.

Um estudo de intervenção realizado na Zona da Mata Meridional de Pernambuco para a promoção do aleitamento materno obteve um significante aumento do percentual de crianças em aleitamento materno exclusivo aos 6 meses, com uma prevalência agregada de 45% no grupo de intervenção versus 13% no grupo-controle¹⁰. Esta coorte propiciou a possibilidade de investigar a influência do tipo de aleitamento materno e a presença de anemia na mãe no nível de hemoglobina de lactentes aos 6 meses de idade.

Métodos

O estudo foi realizado na área urbana das cidades de Palmares, Água Preta, Catende e Joaquim Nabuco, localizadas na Zona da Mata Meridional de Pernambuco, Nordeste do Brasil, com uma população de aproximadamente 135.000 habitantes. A economia da região é centrada na produção da cana-de-açúcar, aproximadamente 2/3 da população economicamente ativa aufere rendimento inferior a dois salários mínimos e o analfabetismo entre as mulheres é em torno de 26%.

Este é um estudo transversal, aninhado em uma intervenção de base comunitária, randomizada, controlada, cujo objetivo foi promover e ampliar a duração do aleitamento materno exclusivo mediante visitas domiciliares realizadas do nascimento até os 6 meses de vida. De março a agosto de 2001, 350 díades mães/bebês foram recrutadas em maternidades da área e alocadas aleatoriamente em dois grupos para o estudo de intervenção. Eram elegíveis todas as crianças nascidas a termo, de parto único, exceto aquelas com anomalias congênitas e as que necessitavam de cuidados intensivos e/ou aquelas cujas mães eram portadoras de morbidades graves, doença mental ou planejavam abandonar a área do estudo dentro de 6 meses¹⁰.

Após 6 meses de acompanhamento, houve uma perda de 20 crianças, o que representou 5,7% da amostra. As características destas crianças não diferiram das que continuaram no estudo, permanecendo 330 díades mãe e filho. Considerando-se que, nesta população de crianças, apenas 25% recebia aleitamento exclusivo/predominante aos 6 meses de idade, estimou-se para este grupo um tamanho amostral mínimo de 60 crianças/mães (20 filhas de mães anêmicas e 40 de mães não anêmicas), necessário para detectar uma diferença esperada na mediana de hemoglobina de 0,8 g/dL, adotando-se um nível de significância de 5%, um poder do estudo de 80% e uma razão de alocação de 1:2, utilizando o programa G*Power, versão 3.1.

Aos 6 meses de idade, todas as crianças e mães tiveram a concentração de hemoglobina do sangue capilar avaliada por dois assistentes de pesquisa adequadamente capacitados, utilizando o HemoCue durante as visitas domiciliares. Foram consideradas anêmicas as crianças com nível de hemoglobina abaixo de 11 g/dL, sendo grave < 7,0 g/dL; moderada, entre 7,0 e 8,9 g/dL, e leve, entre 9,0 e 10,9 g/dL. Para as mães, definiu-se a anemia como correspondendo ao nível de hemoglobina < 12 g/dL¹¹.

Informações foram coletadas na maternidade utilizando um questionário estruturado e pré-codificado que incluía perguntas sobre renda familiar, condições de habitação (tipo de piso, abastecimento de água e sanitário), tamanho da família, alfabetização e idade materna, paridade e assistência pré-natal. Seis meses após o parto, as mães foram entrevistadas durante a visita domiciliar por quatro assistentes de pesquisa, utilizando um questionário estruturado que incluía indagações sobre aleitamento materno, uso de água, chá, outros líquidos ou outro leite ou alimento nas 24 horas antecedentes à entrevista, além de informação sobre a ocorrência de anemia na gestação.

As definições do tipo de aleitamento materno foram as preconizadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS)¹², considerando-se aleitamento materno exclusivo se a criança tinha recebido apenas leite materno, diretamente do seio ou extraído, sem qualquer outro alimento sólido ou líquido com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais ou medicamentos, nas 24 horas que antecederam a entrevista; aleitamento materno predominante, se tinha recebido, além do leite materno, água, chás, ou sucos; aleitamento materno complementado, se tinha recebido leite materno e alimentos complementares; aleitamento materno misto, se tinha recebido leite materno e outros leites; e, finalmente, outro leite se não tinha recebido leite materno.

O pré-natal foi considerado adequado quando abrangera seis ou mais consultas e fora iniciado no primeiro trimestre; inadequado, com quatro a cinco consultas e iniciado até o sexto mês de gestação, ou seis ou mais consultas iniciadas após o quarto mês; deficiente, se o número de consultas fora de três ou menos; também no caso daquelas mães que tinham feito o pré-natal, mas que não sabiam informar quantas consultas tinham realizado ou em que mês tinham iniciado o pré-natal; e, finalmente, no caso das que não tinham feito nenhuma consulta. Essa classificação foi baseada nos critérios mínimos adotados pelo Ministério da Saúde (MS)¹³ e adaptada pelos autores.

O peso da criança foi medido nas primeiras 24 horas após o parto. Aos 6 meses, o peso e o comprimento foram medidos por duas assistentes de pesquisa devidamente treinadas, durante a visita domiciliar, por meio de equipamentos, técnicas e procedimentos padronizados, de acordo com a OMS¹⁴. A classificação do estado nutricional foi realizada utilizando o programa WHO Anthro 2006, versão 2.0, adotando os escores z para peso/idade e comprimento/idade. Adotou-se, como ponto de corte para definição de desnutrição < -2 escores z.

Os dados coletados foram codificados e registrados em formulários específicos digitados em dupla entrada no programa estatístico Epi-Info, versão 6.04, após revisão semanal para verificação de inconsistências da codificação. As análises estatísticas foram realizadas no Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 12. O teste t e a análise de variância (ANOVA) foram empregados para a comparação das médias de hemoglobina das crianças. Devido à assimetria da concentração de hemoglobina das crianças em aleitamento materno exclusivo/predominante, utilizou-se a mediana como medida de tendência central e o teste de Wilcoxon ao compará-la com a concentração de hemoglobina materna. Adotou-se, como nível de significância estatística, um valor de p < 0,05.

A análise de regressão linear multivariada foi realizada com as variáveis que apresentaram significância estatística menor que 0,20 nas análises bivariadas. Como estratégia de modelagem utilizou-se a abordagem hierarquizada, introduzindo-se, no modelo 1, as variáveis socioeconômicas (tipo de piso, de sanitário e de abastecimento de água), no modelo 2, as relacionadas à criança (peso ao nascer e tipo de parto) e, no modelo 3, a concentração de hemoglobina materna.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) (Processo no. 079). Foi solicitado o consentimento da mãe, ou da pessoa responsável pela criança, sendo convidada a participar do estudo, sendo explicados os objetivos e procedimentos necessários.

Resultados

A frequência de anemia entre os 330 lactentes avaliados aos 6 meses de idade (hemoglobina < 11 g/dL) foi de 65,2% [intervalo de confiança de 95% (IC95%) 59,9-70,2], tendo 26 crianças (7,9%; IC95% 5,3-11,2) hemoglobina inferior a 9,0 g/dL e apenas uma delas hemoglobina < 7,0 g/dL. A média de hemoglobina das crianças foi de 10,5 g/dL (desvio padrão = 1,2 g/dL) e a frequência de anemia materna (hemoglobina < 12 g/dL), de 31,5% (IC95% 26,8-36,9).

A maioria das famílias (82%) apresentou renda familiar mensal per capita < 1/2 salário mínimo (um salário mínimo = R$ 200,00). Cerca de 23% das mães eram analfabetas ou liam com dificuldade, e 32% eram adolescentes. Apenas 5% das mães não tinham feito o pré-natal, e somente 37% tinham feito o pré-natal considerado adequado.

Na Tabela 1, observa-se que a média de hemoglobina das crianças foi significantemente menor entre as que residiam em moradias com piso de pior qualidade e nas nascidas de parto cesariano.

Verifica-se, na Tabela 2, que mais da metade das crianças aos 6 meses já haviam suspendido o leite materno e apenas 25% se encontravam em aleitamento materno exclusivo/predominante, não se observando associação significante entre o tipo de aleitamento e a concentração de hemoglobina da criança.

A Tabela 3 evidencia que a média da hemoglobina das crianças filhas de mães anêmicas foi mais baixa quando comparada com a de crianças cujas mães eram não anêmicas (p = 0,04). No grupo de crianças em aleitamento materno exclusivo/predominante, a mediana da hemoglobina foi 0,7 g/dL menor entre os filhos de mães anêmicas quando comparada com a dos filhos de mães não anêmicas (p = 0,03).

O efeito da anemia materna na concentração de hemoglobina de crianças aos 6 meses de idade manteve-se significante após ajuste nos modelos de regressão linear múltipla. A condição socioeconômica, representada pelo tipo de piso da residência, o peso ao nascer e o tipo de parto, também contribuíram significantemente para a variação da concentração de hemoglobina da criança (Tabela 4).

Discussão

Neste estudo, 2/3 das crianças apresentaram anemia aos 6 meses de idade, concordando com dados de prevalência na área do estudo e no estado de Pernambuco^15,16. A média de hemoglobina das mães, 6 meses após o parto, foi significantemente menor naquelas que referiram ter tido anemia durante a gestação (dados não apresentados), dado que, associado a outras variáveis socioeconômicas, sugere a ocorrência da anemia desde a gestação. Também se verificou uma média de hemoglobina significantemente menor nas crianças cujas mães eram anêmicas. Esses resultados estão de acordo com evidências acumuladas, sendo observado que crianças nascidas de mães anêmicas têm menores estoques de ferro, mesmo quando nascidas a termo e com peso adequado^5,6,17. Um estudo realizado em Pernambuco com amostra representativa para o estado mostrou associação significante entre a prevalência de anemia nas mães e em seus filhos menores de 36 meses¹⁸.

Apesar do aumento da prevalência do aleitamento materno exclusivo aos 6 meses, na área estudada¹⁰, o número de crianças nesta categoria era pequeno, tendo sido analisadas em conjunto com o grupo de crianças em aleitamento predominante. Mesmo assim, não houve associação significante entre o tipo de aleitamento e a média de hemoglobina. No entanto, ao se analisar apenas o grupo de crianças em aleitamento materno exclusivo/predominante, observou-se uma mediana de hemoglobina significantemente menor, da ordem de 0,7 g/dL, naquelas cujas mães eram anêmicas. A aferição do tipo de aleitamento, realizada de forma pontual no presente estudo, ao incluir em uma mesma categoria as crianças que suspenderam precocemente o aleitamento exclusivo e as que o fizeram próximo aos 6 meses de idade, pode ter contribuído para subestimar a influência do aleitamento materno exclusivo/predominante na concentração média de hemoglobina das crianças.

Um estudo realizado na Indonésia com crianças de 3 a 5 meses em aleitamento materno constatou elevada prevalência de anemia, tendo como importante fator associado a baixa hemoglobina materna¹⁷. Configura-se, então, a anemia materna como fator fundamental para a anemia em lactentes, sendo a sua gênese, em geral, anterior ao início do aleitamento. As evidências demonstram que o conteúdo de ferro do leite materno é independente do estado de ferro da mãe¹⁹.

Na literatura, os dados relativos à associação de aleitamento materno e anemia têm sido discordantes. Alguns autores não encontram associação²⁰, como observado no presente estudo, enquanto outros apontam o leite materno, especialmente o exclusivo, como importante fator de proteção em menores de 6 meses^21,22.

Um estudo com menores de 6 meses encontrou um risco de anemia cerca de duas a três vezes maior em crianças em aleitamento materno e artificial, respectivamente, quando comparadas com as que recebiam leite materno exclusivo, independente das condições socioeconômicas e do peso ao nascer²¹. Outro estudo, realizado com crianças em aleitamento materno exclusivo, na mesma faixa etária, evidenciou níveis mais elevados de hemoglobina quando comparadas aquelas com outras que recebiam regimes alimentares diferentes²². Outro estudo aponta ainda o aleitamento materno como fator de risco para a anemia na infância; no entanto, nele foram consideradas em aleitamento materno as crianças que recebiam fórmula menos de quatro vezes ao dia, o que pode ter interferido nos resultados²³.

Recentemente, consideráveis avanços têm ocorrido no conhecimento científico dos mecanismos básicos relacionados aos benefícios do aleitamento materno, bem como do seu manejo clínico²⁴. O impacto do aleitamento materno exclusivo com cobertura de 90% sobre a mortalidade infantil também tem sido documentado^25,26. Têm sido relatadas inúmeras vantagens do aleitamento materno e do uso do leite humano na alimentação infantil, tanto para as crianças como para suas mães, famílias e para a sociedade²⁴. Apesar disso, vários estudos sobre a anemia na infância não têm analisado devidamente o papel do leite materno como importante fator para o seu controle e prevenção²⁷.

No que concerne a outros determinantes da anemia em lactentes, o presente estudo encontrou, além da anemia materna, associação significante com o tipo de piso da residência, indicador da condição socioeconômica familiar, e, relacionados à criança, o tipo de parto e peso ao nascer.

A concentração média de hemoglobina das crianças foi significantemente menor entre as que nasceram de parto cesariano. Este fato poderia se relacionar tanto à posição de retirada do bebê na cesariana (mais elevado que a mãe), como à ligadura do cordão mais precoce no parto cirúrgico. Retardar o clampeamento do cordão umbilical pode beneficiar a criança com uma transfusão placentária de 35 mL de sangue/kg de peso e 30 a 50 mg de estoque extra de ferro⁷. Estudo randomizado mostrou que, 3 meses após o parto, as médias de ferritina sérica e de hemoglobina foram significantemente maiores no grupo de clampeamento tardio em crianças nascidas de mães anêmicas²⁸. Em outro estudo, por efeito do clampeamento tardio do cordão umbilical, foram constatados níveis significantemente mais elevados de ferritina nas crianças aos 3 meses de idade quando comparadas àquelas submetidas ao clampeamento imediato²⁹.

O peso ao nascer apresentou associação significante e independente na concentração de hemoglobina, dado semelhante ao encontrado por outros pesquisadores^16,22,30. A relação direta da média de hemoglobina com o peso ao nascer indica que os estoques de ferro das crianças nascidas a termo com baixo peso as coloca em risco para desenvolver anemia na infância⁹.

Não houve relação da hemoglobina da criança com a escolaridade materna ou com a qualidade do pré-natal. Apesar de a maioria das mães ter realizado o pré-natal, apenas um terço atendeu à qualidade mínima esperada. No Brasil, houve ampliação da cobertura do pré-natal, mas os dados disponíveis demonstram comprometimento da qualidade da atenção oferecida¹³. A elevada frequência de baixa qualidade na assistência pode justificar o fato de não ter havido associação entre a qualidade do pré-natal e a média de hemoglobina da criança.

Finalmente, concluímos que este estudo pode levantar pontos relevantes para a saúde das crianças, mostrando que a frequência de anemia aos 6 meses é muito elevada na área estudada, coincidindo com dados recentes da literatura^15,16. A prevalência de aleitamento materno exclusivo, apesar do significativo aumento resultante de intervenção recente¹⁰, está muito abaixo dos 90% desejáveis para promover um impacto na saúde das crianças. A frequência de anemia nas mães também é elevada, com evidências de longa duração, podendo ter repercutido no estado de ferro das crianças ao nascerem. A qualidade da assistência pré-natal foi deficiente, possivelmente não influindo positivamente na saúde das mulheres e seus filhos.

Como a etiologia da anemia é multicausal e complexa, envolvendo fatores socioeconômicos, geográficos, biológicos e culturais, uma estratégia efetiva e sustentável para a sua prevenção precisa ter como base a educação nutricional da população e uma distribuição mais justa dos recursos. O estado de ferro da criança ao nascer é fator fundamental para o desenvolvimento da anemia em lactentes e é influenciado pelo estado de ferro de suas mães desde o período pré-concepcional. É necessário, então, garantir um bom estado nutricional e estoques de ferro adequados a todas as mulheres, desde a adolescência, para que estejam preparadas para as demandas da gestação, mantendo um bom aporte durante a gestação e o período da lactação.

A prevenção da anemia ferropriva em lactentes deve se basear em abordagem integral, incluindo tanto o retardo no clampeamento do cordão umbilical como o suporte ao aleitamento materno. Este, seguindo as recomendações da OMS, deve ser exclusivo até os 6 meses e mantido pelo menos até os 2 anos. Sugerimos que os estudos sobre anemia em crianças, especialmente em lactentes, avaliem o estado de ferro das mães como importante fator de risco, bem como o tipo de aleitamento nos primeiros 6 meses de vida.

Agradecimentos

Às famílias participantes, à equipe de campo, aos profissionais das maternidades da área, ao Hospital Regional de Palmares da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco e ao CNPq, pelas bolsas de Produtividade em Pesquisa dos professores Marília Lima e Pedro Lira.

Artigo submetido em 08.06.09, aceito em 06.11.09.

Este estudo foi realizado na Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Como citar este artigo: Teixeira ML, Lira PI, Coutinho SB, Eickmann SH, Lima MC. Influence of breastfeeding type and maternal anemia on hemoglobin concentration in 6-month-old infants. J Pediatr (Rio J). 2010;86(1):65-72.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Mar 2010
• Data do Fascículo
  Fev 2010

Histórico

• Aceito
  06 Nov 2009
• Recebido
  08 Jun 2009