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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.86 no.1 Porto Alegre Jan./Feb. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572010000100013 

ARTIGO ORIGINAL

 

Fatores associados à hipertensão intracraniana em crianças e adolescentes vítimas de traumatismo crânio-encefálico grave

 

 

Sérgio Diniz GuerraI;Luis Fernando Andrade CarvalhoII;Carolina Araújo AffonsecaIII;Alexandre Rodrigues FerreiraIV;Heliane Brant Machado FreireV

IMestre, Ciências da Saúde, Saúde da Criança e do Adolescente, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG. Coordenador, Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), Hospital João XXIII, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), Belo Horizonte, MG
IIMestre, Ciências da Saúde, Saúde da Criança e do Adolescente, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG. Coordenador, UTIP, Hospital Infantil João Paulo II, FHEMIG, Belo Horizonte, MG
IIIMestre, Ciências da Saúde, Saúde da Criança e do Adolescente, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG. Médica internista, Hospital João Paulo II, FHEMIG, Belo Horizonte, MG
IVDoutor. Professor adjunto, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG
VDoutora. Professora associada, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, UFMG, Belo Horizonte, MG

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar fatores associados à ocorrência de hipertensão intracraniana em pacientes pediátricos vítimas de traumatismo crânio-encefálico (TCE) grave.
MÉTODOS: Coorte com coleta retrospectiva do período de 1998 a 2003. Incluídos pacientes entre 0 e 16 anos com TCE, pontuação < 9 na escala de Glasgow e submetidos a monitoração da pressão intracraniana (PIC) (n = 132). A hipertensão intracraniana (HIC) foi definida como episódio de PIC > 20 mmHg com necessidade de tratamento e HIC refratária, acima de 25 mmHg, com necessidade de coma barbitúrico ou craniectomia descompressiva. Foi realizada análise univariada, seguida de multivariada, sendo consideradas significativas as variáveis com p < 0,05.
RESULTADOS: A idade variou entres 2 meses e 16 anos, mediana de 9,7 (6,0-2,3) anos. A pontuação de Glasgow foi de 3 a 8, mediana de 6 (4-7). O trânsito respondeu por 79,5% dos eventos. A instalação do monitor ocorreu, em média, 14 h após o trauma, mediana de 24 h. Cento e três pacientes (78%) apresentaram HIC, e 57 (43,2%), HIC refratária. Na análise multivariada, a menor faixa etária foi associada a HIC [risco relativo = 1,67 (1,03-2,72); p = 0,037], e a presença de posturas anormais foi associada a HIC refratária [risco relativo = 2,25 (1,06-4,78)]. A mortalidade do grupo foi de 51,5% e foi relacionada a uso de barbitúrico na HIC refratária e a baixa pressão de perfusão encefálica na unidade de terapia intensiva.
CONCLUSÕES: HIC e HIC refratária foram eventos frequentes em pacientes pediátricos com TCE grave. Quanto menor a idade do paciente, maior a chance de desenvolvimento de HIC. A presença de posturas anormais foi fator associado a maior ocorrência de HIC refratária.

Palavras-chave: Traumatismo cranioencefálico em pediatria, traumatismo cerebral em pediatria, lesão cerebral pediátrica, hipertensão intracraniana.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To analyze factors associated with intracranial hypertension in pediatric patients who suffered severe head injuries.
METHODS: Retrospective cohort study, with data collected from September 1998 through August 2003, including patients aged 0 to 16 who suffered severe head injuries, Glasgow score < 9, and submitted to intracranial pressure (ICP) monitoring (n = 132). Intracranial hypertension (IH) was defined as an episode of ICP > 20 mmHg requiring treatment, while refractory IH was ICP over 25 mmHg requiring barbiturates or decompressive craniectomy. Univariate analysis was followed by multivariate analysis; variables were considered significant if p < 0.05.
RESULTS: Ages ranged from 2 months to 16 years, median age 9.7 (6.0-2.3) years. Glasgow scores ranged from 3 to 8, median 6 (4-7). Traffic accidents were responsible for 79.5% of events. Monitoring devices were installed, on average, 14 hours after trauma, median time 24 hours. One hundred and three patients (78%) had IH, while 57 (43.2%) had refractory IH. In multivariate analysis, younger age ranges were associated with IH [relative risk = 1.67 (1.03-2.72); p = 0.037], and abnormal postures were associated with refractory IH [relative risk = 2.25 (1.06-4.78)]. The group mortality rate was 51.5%; it was correlated with use of barbiturates in refractory IH and low cerebral perfusion pressure at the intensive care unit.
CONCLUSIONS: IH and refractory IH were frequent events in pediatric patients who suffered severe head injuries. The younger the patient, the greater the chance of developing IH. The presence of abnormal postures was found to be a risk factor for refractory IH.

Keywords: Pediatric head injuries, pediatric traumatic brain injury, pediatric brain injury, intracranial hypertension.


 

 

Introdução

O trauma mata 22 mil crianças e adolescentes por ano no Brasil1. Oitenta e cinco por cento daqueles com trauma grave têm traumatismo crânio-encefálico (TCE) associado, e essa lesão responde pela maioria absoluta das mortes2,3. Para cada morte, o número de sobreviventes com sequelas varia de três a 313.

Após o TCE, eventos como hipoxemia, hipotensão e hipertensão intracraniana (HIC) causam dano secundário ao encéfalo e são os fatores mais fortemente associados a maus resultados4. A abordagem dos pacientes está voltada a evitar e corrigir esses fatores, tendo por objetivo garantir adequada oferta de oxigênio ao encéfalo. Dentre as medidas tomadas para esse fim, estão o controle da pressão intracraniana (PIC) e a manutenção de pressão de perfusão encefálica (PPE).

A HIC pode levar à redução da pressão de perfusão, limitando ou impedindo o fluxo sanguíneo e causando morte neuronal5. Pode, ainda, causar a morte por herniações de estruturas encefálicas. Há mais de 80 anos, reconhece-se que o exame clínico não é parâmetro confiável para detecção de HIC6. Utilizando-se apenas esse critério, ela só é detectada em fase avançada, quando já há intenso sofrimento encefálico, ou quando a herniação e a morte são inevitáveis.

Vários autores associam a HIC a pior resultado neurológico ou a maior mortalidade7,8. Além disso, a monitoração da PIC e o tratamento agressivo da HIC têm sido associados aos melhores resultados descritos na literatura em pacientes pediátricos com TCE grave9,10.

No entanto, as recomendações para monitoração da PIC em crianças e adolescentes com TCE grave das diretrizes pediátricas são classe III de evidência, nível incerto de segurança clínica ou opção terapêutica11.

Estudos têm procurado fatores relacionados à ocorrência de HIC, mas a maioria em adultos ou com pequeno número de crianças4,12. Há necessidade de estudos pediátricos que determinem esses fatores para a identificação dos pacientes que possam ser beneficiados pela monitoração da PIC e daqueles que possam ser poupados de seus riscos, complicações e gastos.

O objetivo deste trabalho é analisar fatores associados à ocorrência de HIC em crianças e adolescentes vítimas de TCE grave internados em terapia intensiva.

 

Métodos

Estudo coorte com coleta retrospectiva do período de setembro de 1998 a agosto de 2003; incluídos pacientes de até 16 anos internados na unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica do Hospital João XXIII (HJXXIII) por TCE grave (pontuação abaixo de 9 na escala de Glasgow) contuso e submetidos a monitoração da PIC. Foram excluídos os pacientes com lesões penetrantes por arma de fogo, arma branca ou outros objetos, bem como os adolescentes com TCE grave admitidos na UTI de adultos, pela diferença de condutas e protocolos.

Os dispositivos utilizados foram, de acordo com a disponibilidade do hospital e preferência do neurocirurgião, parafuso subaracnoideo de Richmond, cateter intraparenquimatoso com sensor na ponta marca Codman®, fibra ótica marca Camino® e cateter intraventricular tipo derivação externa.

O HJXXIII é um hospital-escola público sediado em Belo Horizonte, capital de Minas Gerais, estado da região Sudeste do Brasil. A região metropolitana da capital tem, aproximadamente, 5 milhões de habitantes. O hospital pertence à Fundação Hospitalar do Estado, tem 400 leitos de internação e é referência para urgências e emergências. Atende, em média, 13 mil pacientes por mês, sendo 4 mil crianças e adolescentes (33%). Destes, 310 são internados mensalmente, e 250, admitidos por ano na UTI pediátrica.

Os pacientes da UTI pediátrica foram uniformemente tratados por protocolo baseado nas diretrizes para o tratamento do TCE grave de 199513. Este protocolo foi publicado em artigo de revisão14 e revisado quando da publicação das diretrizes de 200015.

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), mediante o parecer ETIC 420/04.

Os dados foram obtidos dos prontuários dos pacientes no Serviço de Arquivo Médico e Estatística entre setembro de 1998 e fevereiro de 2002. A partir dessa data, foram coletados à beira do leito após assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido.

A HIC foi definida como episódio de PIC acima de 20 mmHg com necessidade de tratamento; este era realizado quando a PIC se mantinha por, no mínimo, 5 minutos acima desse valor16.

A HIC refratária foi definida como episódio de PIC sustentadamente acima de 25 mmHg com necessidade de coma barbitúrico ou craniectomia descompressiva, uma vez descartadas as lesões de massa com indicação cirúrgica11.

A gravidade do TCE foi aferida segundo a Escala de Coma e de Alterações da Consciência de Glasgow (ECG)17. As crianças abaixo de 4 anos tiveram a avaliação da resposta verbal e motora adaptada para a idade3,18. Foram considerados como vítimas de TCE grave os pacientes que se mantiveram com pontuação igual ou menor a 8 na ECG 6 horas após o trauma.

Os pacientes com postura de flexão ou extensão anormal foram agrupados para análise de sua correlação com a ocorrência de HIC12.

Os achados tomográficos foram reunidos em um grupo com lesões intracranianas com maior possibilidade de desenvolvimento de HIC: hemorragias, hematomas, contusões, edema, edema e ingurgitamento (swelling, ou inchaço), compressão ou apagamento de cisternas, e outro com menor possibilidade: tomografia normal ou com diagnóstico isolado de lesão axonal difusa (LAD)12.

O choque circulatório no primeiro atendimento foi definido como presença de pressão arterial sistólica abaixo do percentil 5 para a idade, ou pulsos finos e enchimento capilar acima de 2 segundos, desde que houvesse medidas para sua correção como reposição volêmica ou uso de drogas vasoativas.

A gravidade do trauma foi avaliada segundo a Escala de trauma pediátrico (ETP)19. As lesões associadas consideradas foram as de coluna vertebral e medula, tórax, abdome e sistema músculo-esquelético.

Foram consideradas como infecções do sistema nervoso central aquelas diagnosticadas e tratadas pelos médicos assistentes com base na suspeita clínica e nos exames complementares por eles solicitados.

A análise dos dados foi efetuada com o software Epi-Info. Para a comparação entre proporções, foi empregado o teste do qui-quadrado, sendo o teste exato de Fisher utilizado quando uma ou mais caselas apresentassem valor esperado menor que 5. O qui-quadrado de tendência linear foi empregado nas situações caracterizadas por progressão. Foi calculado o risco relativo (RR) e seu respectivo intervalo de confiança de 95%. O RR foi informado com seu valor e com o respectivo intervalo de confiança entre parênteses.

A análise de variância foi usada para a comparação entre médias de dados com distribuição normal, sendo aplicado o teste não paramétrico de Kruskal Wallis nos casos em que as variâncias não foram homogêneas e expressas através das medianas e intervalo interquartil 25-75% (IQ25-75%). Variáveis com p < 0,25 na análise univariada foram analisadas simultaneamente na regressão logística utilizada para a análise multivariada por meio do software MULTLR. No modelo final, foram consideradas significativas as variáveis que permaneceram com o valor de p < 0,05.

 

Resultados

Entre 1998 e 2003, a UTI pediátrica tinha oito leitos e recebeu cerca de 1.000 pacientes; 315 com TCE contuso e 191 com pontuação abaixo de 9 na ECG. Destes, 132 receberam monitoração de PIC e foram incluídos no estudo.

A idade do grupo estudado variou de 2 meses a 16 anos, com mediana de 9,7 (6,0-12,3) anos. Os mecanismos de trauma mais comuns foram atropelamento (51,5%), lesões em ocupantes de veículos (18,2%), em ciclistas (9,8%), quedas (13,6%), agressões (1,5%) e outros ou não informados (3%).

A maior parte dos pacientes apresentou múltiplas lesões intracranianas (330 lesões em 132 pacientes). As predominantes foram inchaço (edema e ingurgitamento, ou swelling), em 74 pacientes (56,1%), LAD, em 56 (42,4%), contusão ou hemorragia intraparenquimatosa, em 46 (34,8%), e hemorragia subaracnoidea, em 41 (31,1%).

Ocorreram com menor frequência hematoma subdural (em 20 pacientes, 15,2%), hemorragia intraventricular (em 15 pacientes, 11,4%) e hematoma extradural (em 14 pacientes, 10,6%).

A pontuação na ECG variou de 3 a 8, com mediana de 6 (4-7). A pontuação na ETP variou de -3 a 11, com mediana de 4 pontos. Foram diagnosticadas 112 lesões associadas de importância: 48 torácicas, 37 músculo-esqueléticas, 21 abdominais e seis de coluna vertebral e medula.

HIC e fatores associados

Cento e três pacientes monitorados (78%) apresentaram pelo menos um episódio de HIC com necessidade de tratamento, e 57 (43,2%), HIC refratária.

Na análise univariada, os pacientes com menor idade apresentaram HIC com mais frequência (Tabela 1).

A Tabela 2 mostra a análise univariada da ocorrência de HIC refratária. Os fatores sexo, idade e presença de posturas anormais foram associados à ocorrência do evento nesta análise, mas, em seguida, foram submetidos à análise multivariada para verificação dessa associação.

A relação entre idade e ocorrência de HIC e HIC refratária foi analisada com qui-quadrado de tendência linear. A Tabela 3 mostra que quanto menor a idade dos pacientes, maior a chance de HIC quando comparados com os adolescentes. A mesma análise foi realizada para HIC refratária, mas sem diferença estatística (Tabela 4).

Nenhum tipo de lesão associada representou maior risco para o desenvolvimento de HIC.

Análise multivariada

A análise multivariada demonstrou que a menor idade foi fator relacionado à maior ocorrência de HIC [RR = 1,67 (1,03-2,72); p = 0,037]. Todas as crianças abaixo de 1 ano tiveram HIC. A presença de alterações tomográficas não se associou significativamente com HIC [p = 0,08; RR = 2,78 (0,88-8,76)].

A presença de posturas anormais foi um fator relacionado à maior ocorrência de HIC refratária na análise multivariada [p = 0,03; RR = 2,25 (1,06-4,78)]. A menor idade não atingiu significância estatística [RR = 1,36 (0,95-1,96); p = 0,092].

Características e complicações da monitoração

A instalação do dispositivo de monitoração da PIC ocorreu, em média, 14 h após o trauma, mas 50% dos pacientes foram monitorados com mais de 24 h, e 5%, com mais de 48 h. A média de permanência foi de 4,16 dias, mediana de 4.

A monitoração utilizada foi parafuso de Richmond subdural ou subaracnoideo em 105 pacientes (79,5%), fibra ótica intraparenquimatosa em 19 (14,4%), cateter intraventricular em seis (4,6%) e cateter subdural em dois (1,5%).

Houve mau funcionamento em três pacientes com parafuso subdural após este evidenciar PIC normal. Com base na avaliação clínica e tomográfica, a monitoração foi retirada.

Infecção do sistema nervoso central (SNC) ocorreu em 11 dos 132 pacientes monitorados (8,3%), contra cinco dos 59 não monitorados (8,5%), sem diferença com significância estatística [p = 0,8; razão de chances = 0,98 (0,36-2,70)].

Não foi possível realizar comparação entre os diferentes dispositivos de monitoração quanto à frequência do evento em razão do pequeno número de pacientes com infecção do SNC.

Nenhum paciente necessitou ser operado por complicação hemorrágica secundária à instalação do dispositivo da PIC.

A mortalidade do grupo foi de 51,5% e foi associada a uso de barbitúricos, a baixa pressão de perfusão encefálica, a distúrbios de sódio, a swelling e a síndrome do desconforto respiratório agudo.

 

Discussão

Predominaram pacientes do sexo masculino, entre 7 e 9 anos, vítimas do trânsito e com múltiplas lesões intracranianas. A ocorrência de inchaço e de hematomas foi bem acima do esperado7,9. O alto percentual de pacientes com HIC e, principalmente, com HIC refratária pode ser decorrente desse perfil.

Quase 80% dos pacientes apresentaram algum episódio de HIC. A importância desse dado é questionável, uma vez que não há evidência de que PIC pouco acima de 20 mmHg seja mais danosa do que algumas medidas utilizadas para seu controle20.

No entanto, após ter observado que mais de 40% dos pacientes apresentaram HIC refratária, descartados aqueles com indicação cirúrgica por lesões com efeito de massa, o número é preocupante. A literatura reconhece que a mortalidade e a morbidade são altíssimas nos pacientes com HIC refratária11,21, mas admite também que medidas para o seu controle são de benefício ainda mais questionável na atualidade11,22,23.

Assim, à luz do conhecimento atual, parece inaceitável que crianças e adolescentes com TCE grave sejam expostos a risco de mais de 40% de desenvolvimento de HIC refratária sem que essa seja documentada, mas também que tratamentos agressivos sejam instituídos sem a certeza de sua necessidade11.

No presente estudo, metade dos pacientes foi monitorada com mais de 24 h de trauma. Isso pode ter contribuído para o elevado percentual de HIC. É sabido que a HIC sustentada leva a um círculo vicioso de isquemia, edema e agravamento da HIC24.

O estudo mostrou maior ocorrência de HIC em crianças de menor idade. E, apesar do baixo número de crianças abaixo de 1 ano, elas apresentaram os maiores percentuais de HIC. Os dados reforçam a importância da monitoração nessa faixa etária e refutam argumentos de que esses pacientes têm menor risco de desenvolvimento de HIC por terem fontanelas abertas e suturas não consolidadas11.

A importância da monitoração nas crianças pequenas aumenta com os relatos de que crianças abaixo de 4 anos com TCE têm pior prognóstico do que aquelas acima dessa idade7. O presente estudo é um dos poucos que documentam a ocorrência de HIC refratária em lactentes e crianças pequenas10.

Os pacientes com TCE grave com alterações tomográficas tiveram elevada frequência de HIC, como esperado2. No entanto, ao contrário do descrito para adultos, o grupo com LAD isolada também apresentou elevada frequência de HIC. Resultados semelhantes aos de Esparza et al. em estudo pediátrico25,26.

É possível que a diferença na ocorrência do evento em crianças seja em razão da proporção aumentada de seu conteúdo craniano e da maior frequência de desenvolvimento de inchaço quando comparadas aos adultos9.

Limitações metodológicas do estudo podem ter influenciado esses resultados. O diagnóstico das lesões tomográficas feito pelo neurocirurgião na emergência pode ser impreciso. Isso é ainda mais relevante quando se consideram tomografias de crianças. Outra limitação é tratar-se, no caso deste estudo, de coleta retrospectiva.

O choque circulatório não influenciou a ocorrência de HIC e HIC refratária. Esse achado difere de estudo de Narayan et al. no qual a associação de hipotensão a idade acima de 40 anos ou a posturas anormais esteve associada a maior ocorrência de HIC em adultos com TCE12. O resultado pode ser atribuído ao critério aqui utilizado de incluir pacientes com sinais de choque, mas sem hipotensão; isso levaria a menor comprometimento do fluxo sanguíneo encefálico e, consequentemente, a menos isquemia e inchaço.

A presença de posturas anormais se correlacionou com a ocorrência de HIC refratária, mesmo após a análise multivariada. Esse resultado é de grande valor, uma vez que torna a monitoração da PIC indicada para pacientes pediátricos com posturas anormais, mesmo que tenham tomografia normal e estabilidade hemodinâmica, ao contrário do recomendado para adultos12. Bruce et al. são dos poucos autores que correlacionam a ocorrência de HIC em crianças com a presença de posturas anormais27.

A infecção do SNC ocorreu em menos de 8% dos pacientes monitorados, todos com boa evolução, o que está de acordo com a literatura12. Não foram utilizados antibióticos profiláticos durante a permanência dos dispositivos e não houve diferença de percentual de infecções entre o grupo com e sem monitor11.

Três quartos dos pacientes foram monitorados com o parafuso de Richmond. A monitoração subaracnoidea, seja por parafuso ou cateter, parece ser uma opção barata, de fácil instalação e acessível a locais com menos recursos28, principalmente quando se considera a dificuldade de instalação de cateter ventricular em pacientes traumatizados e o preço da fibra ótica e do cateter com sensor na ponta.

No presente estudo, o parafuso demonstrou PIC normal inicialmente em três pacientes e, em seguida, deixou de funcionar. Optou-se por mantê-los sem monitoração a partir daí com base na evolução tomográfica e clínica. Para análise, eles foram considerados como sem aumento da PIC, o que é uma limitação do estudo, mas não traz viés no sentido de aumentar a ocorrência de HIC.

A ausência de complicações hemorrágicas secundárias à monitoração da PIC com necessidade de intervenção cirúrgica encontrada está de acordo com a literatura. Hematomas significativos que necessitem remoção cirúrgica ocorrem em apenas 0,5% dos pacientes. O risco é claramente maior na presença de distúrbios de coagulação29.

A mortalidade elevada do grupo foi objeto de estudo de Carvalho em 200530, e é possível que seja decorrente da alta frequência de HIC refratária e do uso de barbitúricos na época.

 

Conclusões

HIC e HIC refratária são eventos frequentes em pacientes pediátricos com TCE grave, independentemente da presença dos fatores de risco aceitos para adultos.

Quanto menor a idade do paciente, maior a chance de desenvolvimento de HIC. A presença de posturas anormais em pacientes pediátricos com TCE grave é um fator associado à maior ocorrência de HIC refratária.

Os critérios para monitoração da PIC em Pediatria devem ser diferentes daqueles adotados para adultos. As complicações infecciosas e hemorrágicas da monitoração têm pouca significância clínica, e seu risco é, no mínimo, cinco vezes menor do que o de HIC refratária.

 

Agradecimentos

Aos profissionais do Hospital João XXIII; aos profissionais da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da UFMG; aos professores Maria do Carmo Barros de Melo (UFMG) e Eduardo Juan Troster (USP) pelas valiosas sugestões e correções.

 

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Correspondência:
Sérgio Diniz Guerra
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Artigo submetido em 10.06.09, aceito em 28.10.09.

 

 

O presente trabalho está vinculado à pós-graduação em Ciências da Saúde, Saúde da Criança e do Adolescente, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, e ao Hospital João XXIII, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), Belo Horizonte, MG.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Como citar este artigo: Guerra SD, Carvalho LF, Affonseca CA, Ferreira AR, Freire HB. Factors associated with intracranial hypertension in children and teenagers who suffered severe head injuries. J Pediatr (Rio J). 2010;86(1):73-79.