Incidência e fatores de risco para a extubação acidental em uma unidade de terapia intensiva neonatal

Resumos

OBJECTIVE: To determine the incidence and risk factors of accidental extubation (AE) in a tertiary neonatal intensive care unit. METHODS: A prospective cohort study was conducted to determine AE incidence density per 100 patient-days, during a 23-month period, in 222 newborns receiving assisted ventilation (AV). Logistic regression analysis was used to determine risk factors for AE. The presence of a cyclical pattern in extubation rates, according to the variables of interest, was investigated by Cosinor analysis. RESULTS: The mean AE rate was 5.34/100 patient-days ventilated. AE-associated predictive variables were: subsequent use of the oral and nasal routes during AV [relative risk (RR) = 4.73; 95% confidence interval (95%CI) 1.92-11.60], AV duration (per day, RR = 1.03; 95%CI 1.02-1.04), and number of patient-days ventilated (RR = 1.01; 95%CI 1.01-1.02). According to the adjusted multiple regression analysis, total AV time was the only independent predictor of AE in this sample (RR = 1.02; 95%CI 1.01-1.03). AV time of 10.5 days showed an accuracy of 0.79 (95%CI 0.71-0.87) for the occurrence of AE. Cosinor analysis showed significant periodicity in overall AE rate and in the number of patient-days ventilated. There was a significant correlation between the number of patient-days ventilated and AE frequency. CONCLUSION: Mean AE density was 5.34/100 patient-days ventilated. AV duration was the only independent predictor of AE. The best accuracy for AE occurrence was achieved at 10.5 days of AV duration.

Mechanical ventilation; risk factors; prematurity; intubation; incidence

ARTIGO ORIGINAL

Incidência e fatores de risco para a extubação acidental em uma unidade de terapia intensiva neonatal

Fabiana Lima Carvalho^I; Maria Aparecida Mezzacappa^II; Roseli Calil^III; Helymar da Costa Machado^IV

^IMestre, Saúde da Criança e do Adolescente, Fisioterapeuta Supervisora, Curso de Especialização em Fisioterapia Neonatal, Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM), UNICAMP, Campinas, SP

^IIDoutora, Saúde da Criança e do Adolescente, Professora, Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM/UNICAMP), Campinas, SP, Brazil Setor de Neonatologia, Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM), UNICAMP, Campinas, SP

^IIIDoutora, Saúde da Criança e do Adolescente, Médica assistente, Setor de Neonatologia, Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM), UNICAMP, Campinas, SP, Brazil, Departamento de Pediatria, FCM/UNICAMP, Campinas, SP

^IVMestre, Estatística, Estatístico, Câmara de Pesquisa, FCM/UNICAMP, Campinas, SP

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Determinar a incidência e fatores de risco para a extubação acidental (EA) em uma unidade de terapia intensiva neonatal de nível terciário.

MÉTODOS: Estudo de coorte prospectivo para determinar a densidade de incidência de EA por 100 pacientes-dia, no período de 23 meses, em 222 recém-nascidos em assistência ventilatória (AV). Foram estudados os fatores de risco para a EA utilizando análise de regressão logística. A presença de padrão cíclico nas taxas de extubação, segundo variáveis de interesse, foi investigada pela análise de Cosinor.

RESULTADOS: A média da taxa de EA foi de 5,34/100 pacientes-dia ventilados. As variáveis preditoras que se associaram à EA foram o uso subsequente da via oral e nasal durante a AV [risco relativo (RR) = 4,73; intervalo de confiança de 95% (IC95%) 1,92-11,60], a duração da AV (a cada dia RR = 1,03; IC95% 1,02-1,04) e o número de pacientes-dia ventilados (RR = 1,01; IC95% 1,01-1,02). Pela regressão múltipla ajustada, o tempo total de AV foi o único preditor independente para a EA nesta amostra (RR = 1,02; IC95% 1,01-1,03). O tempo de AV de 10,5 dias apresentou acurácia de 0,79 (IC95% 0,71-0,87) para a ocorrência de EA. A análise de Cosinor demonstrou periodicidade significativa na taxa geral de EA e no número de pacientes-dia ventilados. Houve correlação significativa entre o número de pacientes-dia e a frequência de EA.

CONCLUSÃO: A densidade média de EA foi de 5,34/100 pacientes-dia. O único preditor independente para EA foi a duração da AV. A melhor acurácia para a ocorrência de EA foi obtida aos 10,5 dias de duração da AV.

Palavras-chave: Ventilação mecânica, fatores de risco, prematuro, intubação, incidência.

Introdução

A assistência ventilatória (AV) administrada através de um tubo endotraqueal é utilizada para tratar a obstrução da via aérea ou a falência respiratória¹ e tem contribuído para o aumento da sobrevivência de recém-nascidos². Efeitos adversos relacionados à AV são comuns, e, dentre eles, a extubação acidental (EA) é o evento mais frequente em pacientes adultos³. Em terapias intensivas neonatais estadunidenses, a EA é o quarto evento adverso mais frequente⁴.

Define-se como EA ou extubação não planejada qualquer extubação inesperada ou realizada em momento não programado⁵ decorrente da agitação do paciente ou do manuseio da equipe de cuidadores. Para o diagnóstico deste evento são consideradas algumas características como: deslocamento do tubo, vocalização presente, escape de ar súbito e inexplicado, distensão gástrica, evidências radiológicas de posicionamento inadequado do tubo traqueal⁵, cianose ou queda de saturação repentinas e ausência de movimentos respiratórios ou de entrada de ar nos pulmões².

A EA pode exigir reintubação de urgência em situações menos controladas, por vezes com tentativas repetidas, aumentando o risco de lesões de laringe e o consequente estridor⁶ e alterações fisiológicas como hipoxemia e aumento da pressão arterial e intracraniana⁷. Existem poucas informações acerca da incidência da EA em unidades de terapia intensiva neonatais. Para estas, encontram-se valores que variam de 0,72 a 4,8 EA por 100 pacientes-dia ventilados^2,8-11, números superiores aos encontrados para unidades de terapia intensiva pediátricas (0,11-2,7/100 pacientes-dia)^5,8,12-14.

Dada a importância deste efeito adverso potencialmente prevenível, a taxa de EA tem sido utilizada como um dos indicadores empregados nas avaliações de qualidade de serviço¹⁵. Considerando a morbidade associada à EA², presume-se ser relevante que unidades neonatais estabeleçam a incidência desse evento adverso e conheçam os fatores de risco associados para, dessa maneira, poderem identificar a necessidade de implantar e mensurar o resultado de intervenções^10,11.

O objetivo deste estudo foi estabelecer a densidade de EA para cada 100 pacientes-dia em ventilação em uma unidade de terapia intensiva neonatal, além de identificar a ocorrência de periodicidade dos eventos e os fatores de risco relacionados aos recém-nascidos para a EA.

Sujeitos e métodos

Foi realizado um estudo de coorte prospectivo, entre setembro de 2006 e julho de 2008, envolvendo recém-nascidos com intubação traqueal internados na unidade de terapia intensiva neonatal de um hospital terciário universitário.

Todos os recém-nascidos em AV por pelo menos 12 horas foram incluídos, independente da via de intubação. O critério de exclusão utilizado foi o óbito antes de 24 horas de vida.

A EA foi definida como qualquer episódio de retirada ou perda do tubo não planejada ocorrido na terapia intensiva, independente do momento e modo da ocorrência, sendo identificada pelo deslocamento parcial ou total do tubo traqueal de sua posição original e/ou pela má entrada de ar à ausculta pulmonar, sejam ambos os achados confirmados ou não por laringoscopia. Não foram incluídos episódios de necessidade de troca do tubo por obstrução confirmada ou suspeita.

O pesquisador responsável visitou diariamente a unidade, incluindo finais de semana, para verificar o número de recém-nascidos em AV, constatando pessoalmente a via de intubação. Todos os recém-nascidos foram acompanhados até o término da AV. A informação sobre a ocorrência de EA foi obtida por intermédio de informações do médico e da enfermagem e conferida nos prontuários.

A unidade utilizou a intubação por via nasal como rotina, sendo a via oral uma alternativa para dificuldades técnicas na inserção nasal. A fixação do tubo foi realizada pelo médico responsável pelo procedimento, e a posição foi verificada por raio X, sendo considerada adequada a extremidade do tubo na altura de T1¹⁶. A rotina de troca da fixação foi efetuada pela enfermagem, sem periodicidade pré-estabelecida, dependendo da necessidade, por perda de aderência da fixação e/ou presença de secreção. A aspiração do tubo foi realizada pelas enfermeiras ou fisioterapeutas sempre que necessário.

Os recém-nascidos em AV receberam analgesia com fentanil 0,5-2,0 µg/kg/h em infusão contínua e, quando necessário, sedação com midazolam.

Desde 2004, esta unidade avalia mensalmente as taxas de EA e monitorou durante 9 meses as características dos episódios de EA mediante notificação pela enfermagem das circunstâncias envolvendo cada evento. A equipe multiprofissional passou por capacitação e sensibilização para o tema, e a equipe médica foi alertada para o posicionamento adequado do tubo, sendo instituído um protocolo de cuidados relacionados à intubação.

Além da via de intubação, outras variáveis estudadas foram peso ao nascer, gênero, idade gestacional (IG), uso de sedação e analgesia durante a AV e duração total da ventilação (e duração para cada via de intubação) em dias inteiros, considerando o primeiro e último dias da AV.

A IG foi determinada pelos métodos de Capurro¹⁷ ou New Ballard¹⁸ ou pelas estimativas por ecografia precoce ou amenorreia.

Além do número mensal absoluto de EA, foi calculada a densidade de EA para cada 100 pacientes-dia em ventilação. Essa taxa foi obtida dividindo o número absoluto de extubações acidentais ocorridas no mês pelo número total de pacientes-dia ventilados multiplicado por 100. Cada dia de ventilação foi considerado um paciente-dia¹⁹. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, e os responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

O tamanho amostral (n = 222) foi calculado para estabelecer a incidência das principais complicações infecciosas e mecânicas da AV, optando-se por descrever neste estudo apenas a EA. A taxa de EA utilizada no cálculo amostral foi 2,7 EA/100 pacientes-dia¹² com alfa de 0,05 e erro amostral de 2,5%. O erro amostral foi ponderado para cada complicação para que o limite inferior do intervalo de confiança não reduzisse a incidência a valores superiores a 50% dos valores de referência adotados.

As variáveis foram comparadas entre os grupos com e sem EA pelo teste de qui-quadrado e teste de Mann-Whitney. Foram feitos cálculos mensais da densidade de EA geral e para cada via de intubação. Para estabelecer a presença de periodicidade nas taxas de EA mensal, foi utilizada a análise de Cosinor²⁰ por meio de regressão não linear, sendo estimados os valores de mesor (M), amplitude (A), acrofase (Phi) e período (Tau). A análise de Cosinor²⁰ foi utilizada, ainda, para comparar a influência das variáveis nas séries temporais da densidade de EA. As variáveis estudadas foram: IG, peso ao nascer, gênero, uso de analgesia/sedação, via de intubação e número total de pacientes-dia ventilados/mês. Para estabelecer a correlação entre o número de pacientes-dia ventilados e a frequência de EA a cada mês utilizou-se a análise da função de correlação cruzada²¹. O teste de Kruskal-Wallis foi empregado na comparação do peso, IG e duração da ventilação segundo a via de intubação. O teste de Wilcoxon para amostras relacionadas foi utilizado na análise da densidade de EA segundo a via de intubação.

Foram estabelecidos os fatores de risco para a EA por intermédio da análise de regressão logística univariada e multivariada (Stepwise). Na análise de regressão o número de pacientes-dia ventilados foi estabelecido utilizando a média dos valores nos meses em que o recém-nascido permaneceu em AV.

Foram construídas curvas receiver operating characteristic (ROC) para a duração da AV e a ocorrência de EA geral e para cada via. Estabeleceu-se o valor de p < 0,05. O programa computacional utilizado foi o Statistical Analysis System for Windows, versão 9.1.3 (SAS Institute Inc, 2002-2003, Cary, NC, EUA).

Resultados

Nos 23 meses do estudo 222 recém-nascidos necessitaram de AV, totalizando 2.563 pacientes-dia ventilados. Quinze sujeitos não atenderam ao critério de inclusão, pois tinham tempos de AV menores que 12 horas, n = 1, e seus pais não foram encontrados para assinar o termo de consentimento, n = 14. Seis recém-nascidos foram excluídos por óbito antes das 24 horas de vida.

Do total de sujeitos incluídos, 119 foram computados nas taxas de EA, em mais de 1 mês, por AV superior a 30 dias, totalizando 341 avaliações. A distribuição dos recém-nascidos segundo o ano de estudo foi de 42 (18,9%) em 2006, 112 (50,5%) em 2007 e 68 (30,6%) em 2008. Apresentaram episódios de EA 62 sujeitos (27,9%). Dentre esses 62 sujeitos, 36 (58%) apresentaram um episódio de EA. Recorrência da extubação ocorreu em 26 sujeitos, 13 com dois episódios e os 13 restantes sendo extubados por três ou mais ocasiões. Dezessete sujeitos (27,4%) mantiveram-se sem necessidade de reintubação nas 48 horas subsequentes ao episódio de EA.

A frequência de sujeitos que utilizaram exclusivamente uma das vias, nasal ou oral, foi: 45,4 e 21,8%; 58,7 e 23,0%; e 63,8 e 27,5%, respectivamente, para as faixas de peso < 1.000 g, 1.000-2.500 g e > 2.500 g. Quarenta e três sujeitos foram intubados tanto pela via nasal quanto pela via oral e em qualquer sequência.

Os sujeitos com e sem EA diferiram significativamente em todas as variáveis exceto na distribuição pelo gênero e presença de analgesia/sedação (Tabela 1). Os sujeitos que usaram as duas vias apresentaram menor peso de nascimento (p = 0,004), menor IG (p = 0,003) e maior tempo de AV (p < 0,001) quando comparados àqueles que usaram exclusivamente uma via.

A taxa mensal de EA variou de 0,92 a 9,77/100 pacientes-dia, com média de 5,34 (Figura 1). As taxas de extubação médias ao ano foram 4,38±1,94, 5,36±2,59 e 4,73±2,16 em 2006, 2007 e 2008, respectivamente. As taxas de EA segundo as variáveis estudadas estão na Tabela 2.

Foi verificada a ocorrência de periodicidade significativa na densidade de EA geral do período (Figura 1) e também para a via oral (p = 0,009), nasal (p = 0,031) e para as duas vias (p = 0,037). Foi identificada periodicidade significativa na densidade de EA segundo o número de pacientes-dia ventilados (p = 0,014). Não ocorreu padrão cíclico nas taxas gerais de EA quando se estudaram as demais variáveis.

Houve correlação positiva significativa (coeficiente de correlação = 0,723; p < 0,05) entre o número de pacientes-dia ventilados no mês e o número absoluto de EA. A regressão logística univariada identificou os seguintes fatores de risco para a EA: duração total da AV, duração da AV para cada via de intubação, via de intubação naso e orotraqueal e número de pacientes-dia ventilados (Tabela 3). A análise multivariada demonstrou que a duração da AV foi o único preditor independente para EA. A cada dia de ventilação o risco de EA aumenta 3% [risco relativo (RR) = 1,03; intervalo de confiança de 95% (IC95%) 1,02-1,04; p < 0,01] no modelo sem ajuste e 2% (RR = 1,02; IC95% 1,01-1,03; p < 0,001) no modelo ajustado pelas covariáveis peso e IG.

A duração da AV com melhor acurácia para a ocorrência do total de EA e para as vias nasal e oral foi, respectivamente, de 10,5 dias, 7,5 dias e 5,5 dias. As respectivas áreas sob a curva e o IC95% foram: 0,79, 0,71-0,87, p < 0,001; 0,74, 0,62-0,87, p < 0,001; 0,69, 0,42-0,96, p = 0,12.

Discussão

Em uma coorte de 222 recém-nascidos, obteve-se uma taxa média de EA de 5,34/100 pacientes-dia ventilados em uma terapia intensiva neonatal de um hospital público terciário. O preditor independente para esses eventos foi o tempo de permanência em AV, sendo 10,5 dias a duração da AV com a melhor acurácia para a ocorrência de EA. Observou-se periodicidade significativa da taxa de incidência de EA. Um padrão cíclico foi também constatado no número de pacientes-dia ventilados, existindo correlação positiva entre essa variável e o número de EA.

A EA tem sido motivo de muitos estudos em unidades de cuidados intensivos de adultos e crianças^{3,5,12,13,22-25}. Entretanto, identificamos poucas publicações que avaliaram, na faixa etária neonatal, a incidência e circunstâncias que acompanharam a EA^2,8-10, o tempo de permanência em AV², a duração da internação e a mortalidade dos pacientes com extubação², a associação entre tipos de fixação e a EA¹⁰, e um estudo de intervenção para minimizar a EA¹¹.

A densidade de extubação obtida neste estudo é superior à relatada em estudos anteriores^2,8-11 e, em alguns meses, taxas inaceitavelmente elevadas foram constatadas identificando a necessidade de pôr em prática uma intervenção efetiva.

Em 2004, foi implantado um programa de intervenção para reduzir a ocorrência da EA que incluiu uma rotina escrita do procedimento de intubação e da verificação da posição do tubo, padronização dos cuidados com a fixação e a aspiração, bem como uso de analgesia e sedação. Também, foi realizado um curso de capacitação da equipe multiprofissional. A taxa média de EA após a implementação desse programa foi de 4,4 EA/100 pacientes-dia em 2006 contra 6,5 EA/100 pacientes-dia em 2005 (dados não publicados).

Além dos fatores estudados para explicar a elevada taxa de EA nesta unidade, é preciso levar em consideração a característica intrínseca de um hospital público universitário que forma equipes multiprofissionais e atende recém-nascidos de alto risco (3-4% de recém-nascidos de muito baixo peso). Além disso, e como sugerem alguns autores², o corpo clínico não realiza rotineiramente a laringoscopia na suspeita de EA, o que poderia reduzir algumas ocorrências de substituição do tubo associadas a falsos episódios de extubação. Outros fatores, já descritos, como a duração da internação^13,26, a agitação do paciente²⁶, a sedação e contenção insuficientes^8,22, a via de intubação orotraqueal²², a fixação inadequada do tubo^2,22 e o tempo de permanência na AV^13,25, podem contribuir para as EA. Em relação ao último aspecto referido, este estudo demonstrou que a maior duração da AV é o preditor isolado mais significativo para EA na amostra estudada. A cada dia de ventilação o risco de EA aumenta 2-3%. Outros estudos também apontaram para o efeito do maior tempo de AV, mas não quantificaram o risco^2,9,10,13,25.

Este estudo determinou que 10,5 dias de AV tem 79,6% de acurácia na identificação da ocorrência de EA neste serviço. Para redução da EA esta informação pode ser de grande valia por indicar o momento desejável para extubação.

Em unidades pediátricas, um fator que se associa à EA é o tamanho da criança¹³. Por similaridade, é plausível supor que os recém-nascidos de menor peso e IG estejam mais propensos aos episódios de EA, uma vez que têm menor área de superfície corpórea disponível para fixação do tubo e permanecem mais tempo em AV. Assim, sabe-se que os recém-nascidos < 1.500 g e < 28 semanas são os mais acometidos por todos os tipos de efeitos adversos nas unidades neonatais⁴. Entretanto, neste estudo, o peso e a IG foram diferentes entre os grupos com e sem EA, mas não permaneceram significativos na análise múltipla, embora exista uma tendência de risco (p = 0,095 e 0,073) para os recém-nascidos abaixo de 1.000 g e 28 semanas, respectivamente. Por outro lado, observamos que as taxas de EA por peso são maiores nos recém-nascidos > 2.500 g, apontando a possibilidade de sedação/analgesia inadequadas ou necessidade de maior nível de cuidados com esse grupo de crianças.

A sedação adequada tem sido relacionada ao melhor controle das EA^3,23. Em nosso estudo, as taxas de EA nos recém-nascidos sem sedação/analgesia são maiores; entretanto, essa variável não se associou à EA, provavelmente pelo restrito número de sujeitos sem sedação/analgesia (12,2%). No entanto, não podemos afirmar com segurança o nível de sedação/analgesia dos sujeitos, uma vez que esta variável não foi avaliada.

Não existem evidências fortes demonstrando que a escolha por uma das vias de acesso para intubação reduza a EA²⁷. Este estudo também não demonstrou que a via seja fator de risco para EA. Observamos, porém, que os recém-nascidos que utilizaram ambas as vias durante a AV tiveram o maior risco (4,73 vezes) de EA. Estudando este grupo mais detalhadamente, observamos que são os recém-nascidos que têm, significativamente, menor peso e IG e maior duração de ventilação, justificando o risco associado ao grupo.

A via de acesso como medida de prevenção da EA é uma questão ainda em aberto que poderá ser respondida, satisfatoriamente, por meio de ensaios clínicos multicêntricos com grande número de sujeitos²⁷.

Um achado deste estudo não citado previamente é o número de pacientes-dia ventilados como um fator de risco para a EA, que, provavelmente, determina maior necessidade de cuidados de enfermagem. Uma vez que a relação enfermagem/paciente nesta unidade é fixa e ao redor de 1,5:1, o maior número de pacientes-dia em ventilação pode ultrapassar a capacidade de atendimento, comprometendo a qualidade deste. A proporção entre pacientes e enfermagem preconizada em unidades pediátricas é de 1:1, existindo observações de que a relação 1:2 pode aumentar em 4,24 vezes a chance de EA²⁸. Por outro lado, é sugerido que episódios de EA são mais frequentes quando a enfermagem é menos experiente, não havendo diferença significativa na relação enfermeiro/paciente²⁹. O tempo despendido ao lado dos sujeitos ventilados também pode estar associado à EA, pois 79,1% dos episódios ocorreram quando o paciente era menos supervisionado de perto²⁹, como durante o horário da refeição ou troca entre plantões. Por outro lado, há relatos de que em 75% dos eventos ocorridos em crianças, havia um profissional à beira do leito⁹.

Investigamos a presença de periodicidade das EA para confirmar uma suspeita clínica, entretanto não encontramos referências a achado semelhante. O padrão cíclico é mais uma peculiaridade deste serviço relacionada diretamente com a periodicidade do número de pacientes-dia ventilados do que uma característica própria do evento de EA, já que as doenças neonatais mais comuns associadas à necessidade de AV não são sazonais. A observação da periodicidade da EA neste serviço pode contribuir para a identificação mais precisa do tempo para monitoramento dos efeitos de intervenções, que, no caso desta unidade, deve ser, no mínimo, de 13,7 meses.

Podem ser apontadas algumas limitações deste estudo, como a ausência de análise de variáveis que possibilitariam direcionar melhor as medidas de intervenção. Assim, o período do dia em que as EA ocorreram²⁹, bem como a relação enfermagem/recém-nascidos, ou ainda a formação técnica e a experiência em cuidados intensivos dos cuidadores²⁹ são variáveis que poderiam estabelecer, mais claramente, o foco para a atuação. Adicionalmente, para algumas das variáveis estudadas, como para as faixas inferiores de peso e IG e o número de sujeitos que usaram a via oral, o tamanho amostral pode ter resultado insuficiente.

Considera-se que a ocorrência de EA pode ser aceitável, pois a tentativa de manter taxas de EA próximas de zero pode aumentar o uso de sedativos e prolongar a AV, além de causar fixações mais firmes do tubo traqueal, com risco de necrose de partes moles². Entretanto, os resultados deste estudo apontam para medidas de redução da incidência de EA centradas na manutenção da relação enfermeiro/paciente em AV mais adequada, além de na capacitação periódica de toda a equipe multiprofissional. Também, a extubação mais precoce reduzindo a duração da AV deve ser outra estratégia para a redução das EA, bem como o uso da ventilação não invasiva, que parece ser uma alternativa promissora na tentativa de minimizar os efeitos adversos relacionados à ventilação tradicional³⁰.

Artigo submetido em 02.12.09, aceito em 22.02.10.

Este trabalho foi desenvolvido no Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas (FCM), Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, e no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM), UNICAMP, Campinas, SP.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Como citar este artigo: Carvalho FL, Mezzacappa MA, Calil R, Machado HC. Incidence and risk factors of accidental extubation in a neonatal intensive care unit. J Pediatr (Rio J). 2010;86(3):189-195.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jul 2010
• Data do Fascículo
  Jun 2010

Histórico

• Recebido
  02 Dez 2009
• Aceito
  22 Fev 2010