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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.86 no.3 Porto Alegre May/June 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572010000300014 

ARTIGO ORIGINAL

 

Avaliação do hiperinsulinismo em amostra de crianças pré-puberes

 

 

Stephanye Felicye Armecy MieldazisI; Ligia Ajaime AzzalisII; Virginia Berlanga Campos JunqueiraIII; Fabíola Isabel Suano SouzaIV; Roseli Oselka Sacardo SarniV; Fernando Luiz Affonso FonsecaVI

IFarmacêutica bioquímica, Mestranda, Programa de Mestrado em Ciências, Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, SP
IIDoutora, Bioquímica, Instituto de Química (IQ), Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Professora adjunta, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Campus Diadema, Diadema, SP
IIILivre-docente, Bioquímica, IQ-USP, São Paulo, SP, Professora titular, Departamento de Ciências Biológicas, UNIFESP-Diadema, Diadema, SP
IVMestre, Ciências, Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP, Médica colaboradora, Serviço de Nutrologia, Departamento de Pediatria, FMABC, Santo André, SP
VDoutora, Medicina, UNIFESP-EPM, São Paulo, SP, Professora assistente e coordenadora, Serviço de Nutrologia, Departamento de Pediatria, FMABC, Santo André, SP
VIDoutor, Medicina, Faculdade de Medicina, USP, São Paulo, SP, Professor adjunto, Departamento de Ciências Biológicas, UNIFESP-Diadema, Diadema, SP, Coordenador, Laboratório de Análises Clínicas, FMABC, Santo André, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: Determinar a relação entre o índice de massa corporal (IMC), o homeostasis model assessment – insulin resistance (HOMA-IR) e a insulinemia.
MÉTODOS: Realizou-se um estudo observacional prospectivo transversal com 132 crianças pré-púberes em idade escolar e residentes no município de Santo André (SP). Fez-se a avaliação antropométrica e a mensuração da glicemia, da insulinemia e do índice HOMA-IR.
RESULTADOS: Dentre as 132 crianças avaliadas, 78 eram meninas (59,1%) e 54 eram meninos (40,9%), com média de idade de 8,7 anos e média de IMC de 13,7 kg/m2. Observou-se uma associação significativa e positiva entre HOMA-IR e IMC, insulina e IMC, peso e HOMA e entre insulina e peso; também foi constatado que, quanto maior for o IMC, maior será o valor de HOMA.
CONCLUSÕES: Os resultados do presente estudo permitem concluir que há uma forte associação entre o hiperinsulinismo e a obesidade, devendo ser tomadas algumas medidas para evitar o ganho de peso durante a infância e a adolescência.

Palavras-chave: Coleta de amostras sanguíneas, hiperinsulinismo, glicose.


 

 

Introdução

A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas cuja secreção é estimulada por aminoácidos, por ácidos graxos (AG), por corpos cetônicos e, principalmente, pela glicose. Essa secreção é rigorosamente regulada a fim de manter estáveis os níveis de glicemia, tanto em jejum quanto durante a alimentação1. O hormônio também regula a atividade de algumas enzimas da via de síntese de AG. Nesse sentido, contrabalança os efeitos da epinefrina, diminuindo a atividade da triacilglicerol-lipase e, consequentemente, a hidrólise dos triacilglicerídeos (TG) (armazenados no tecido adiposo) para a liberação de AG livres2.

A insulina promove a utilização de glicose para obtenção de energia e estimula o armazenamento de seu excesso como gordura2,3. Dessa forma, o hiperinsulinismo pode sinalizar o desenvolvimento de diversas alterações metabólicas4 relacionadas a doenças cardiovasculares (DCV).

A resistência à insulina (RI) é definida como um estado de resposta biológica subnormal aos níveis séricos do hormônio5,6 e cursa com um hiperinsulinismo na tentativa de se obter uma resposta fisiológica adequada4,6,7. Uma das formas de avaliação da RI é o índice homeostasis model assessment – insulin resistance (HOMA-IR)8. Esse índice vem sendo amplamente utilizado por ser um método rápido, de fácil aplicação e de menor custo6, e tem sido preconizado mesmo na faixa etária pediátrica8. Além disso, ele fornece uma medida indireta da RI6,9 ao avaliar, em condições de homeostase e de jejum, a insulina endógena e a glicemia. É, portanto, utilizado em estudos com grandes populações6, pois requer apenas uma amostra de glicemia e de insulinemia colhida em jejum10. Para calculá-lo, utiliza-se a seguinte equação: insulinemia de jejum (IJ, em µUI/mL) x glicemia de jejum (GJ, em mmol/L)/22,511. Em sua publicação original, o HOMA-IR foi ajustado de forma que um indivíduo saudável, com idade inferior a 35 anos, apresentasse um valor igual a 112.

A prevalência de crianças obesas atinge níveis endêmicos1, embora alguns autores afirmem que o problema já alcança níveis epidêmicos4,13. Estimativas apontam que, em 2010, essa prevalência atingirá 5% da população infantil mundial14. Um estudo realizado em algumas cidades brasileiras revelou que o sobrepeso e a obesidade já atingem mais de 20% das crianças e adolescentes15. Dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde apontam para uma prevalência de 7% de excesso de peso em crianças muito jovens (menores que 5 anos)16.

A obesidade eleva o risco para o desenvolvimento de DCV, além de afetar as funções físicas, sociais e a qualidade de vida do indivíduo13. Sua presença na infância e na adolescência atua como um importante fator de risco para sua persistência e para o desenvolvimento de DCV na vida adulta4.

Acredita-se que os níveis de IJ são significativamente variáveis durante a infância e a adolescência, mesmo em condições normais13. Cuartero et al.17 publicaram a distribuição em percentis de HOMA-IR para crianças e adolescentes de acordo com o estadiamento puberal. Nesse estudo, o percentil 90 da população de crianças pré-púberes correspondeu a 1,67 e 1,94 para meninos e meninas, respectivamente.

Vasques et al.6 demonstraram valores de corte para o HOMA-IR em diversas populações e faixas etárias: para brasileiros com idade inferior a 18 anos, o valor de corte apresentado foi de 2,39±1,93.

Com base nesses fatos, o presente estudo visa determinar a relação entre o índice de massa corporal (IMC), o HOMA-IR e a insulinemia e, através disso, prevenir, ainda na infância, algumas doenças relacionadas ao hiperinsulinismo e à obesidade.

 

Métodos

Realizou-se um estudo observacional transversal no qual foram avaliadas 132 crianças pré-púberes (66 com obesidade e 66 eutróficas), em idade escolar, de uma escola estadual do município de Santo André (SP). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André (SP).

Para a seleção da amostra, avaliou-se, inicialmente, a condição nutricional de todas as crianças matriculadas na escola: 978/1.018 (96%). As crianças com obesidade, 146/978 (15%), foram pareadas por sexo e idade com crianças eutróficas da mesma sala de aula para a convocação da coleta dos exames laboratoriais.

Tendo em vista os critérios de inclusão (estar matriculado na escola; idade inferior a 10 anos e 11 meses; ser morador de Santo André; ausência de doenças crônicas; e concordância dos responsáveis) e exclusão (presença de desenvolvimento puberal; presença de doenças crônicas; discordância dos pais; ou não comparecimento após três convocações), foram incluídas na casuística 66 crianças obesas e 66 controles eutróficos.

A avaliação antropométrica consistiu na avaliação do peso e da estatura conforme preconizado pela Organização Mundial da Saúde. Em seguida, calculou-se o IMC na forma de escore z, sendo consideradas obesas as crianças com escore z do IMC (ZIMC) > +26,9,16-18.

Para a classificação do desenvolvimento puberal, utilizou-se o critério proposto por Marshall & Tanner19.

Os níveis de glicemia (mg/dL) e de insulinemia (μUI/mL) foram mensurados a fim de se calcular o índice HOMA-IR. A coleta das amostras de sangue foi realizada em tubos secos (para permitir a formação de coágulo). Foram coletados 10 mL de sangue de cada criança.

As amostras foram encaminhadas ao Laboratório de Análises Clínicas da FMABC, no tempo máximo de 3 horas, e centrifugadas a 2.500 rpm por 10 minutos. Antes disso, porém, assegurou-se que a formação do coágulo estivesse completa (para prevenir a presença de fibrina, já que essa pode resultar em mensurações erradas)20.

Para a seleção analítica das amostras, utilizaram-se os seguintes critérios: não foram analisadas amostras hemolisadas (a hemólise pode conduzir a resultados demasiadamente baixos), com presença de bilirrubina (pois pode causar uma diminuição dos valores) e amostras ictéricas, lipêmicas ou totalmente contaminadas20. Na determinação dos níveis séricos de insulina, empregou-se um ensaio imunométrico em fase sólida quimioluminescente com duas incubações (Immulite 1000, Siemens®), utilizando-se 100 μL de soro. Já na mensuração da glicemia, utilizou-se o método enzimático da glicose-oxidase (Express Plus, Bayer®).

Para o cálculo do índice HOMA-IR, foi necessário converter para mmol/L os valores de glicemia, obtidos em mg/dL. Para tanto, esses valores foram multiplicados por 0,0556. Pôde-se, então, calcular o HOMA-IR pela equação matemática IJ x GJ/22,59. Para a análise do HOMA-IR, utilizou-se o ponto de corte de 2, de acordo com o proposto por Cuartero et al.17 para crianças pré-púberes.

Para a análise estatística, utilizou-se o teste do qui-quadrado para a comparação entre as variáveis dicotômicas e qualitativas (sexo e inadequação do HOMA-IR). Para a comparação entre as variáveis contínuas, utilizou-se o teste t de Student (idade, ZIMC, glicemia, insulina e HOMA-IR) e, para a análise das correlações, o coeficiente de Pearson (ZIMC com glicemia, insulina e HOMA-IR). Adotou-se α < 5%; contudo, onde os coeficientes de Pearson foram significativos para α < 1%, isso também foi indicado.

Os cálculos foram realizados com o pacote estatístico SPSS 13.0.

 

Resultados

A caracterização geral das crianças obesas e eutróficas avaliadas está descrita na Tabela 1. Prevaleceu o sexo feminino em ambos os grupos (76/132; 59,1%), e a mediana de idade foi de 8,7±1,1 anos. A resistência insulínica (HOMA-IR > 2) foi observada em 24/66 (36,4%) e 7/66 (10,6%) das crianças obesas e eutróficas, respectivamente (p < 0,001) (dados não mostrados).

A Figura 1 mostra as correlações das variáveis antropométricas ZIMC e cintura abdominal com as variáveis laboratoriais (glicemia, insulina e HOMA-IR). O ZIMC e a cintura se associaram de forma estatisticamente significante tanto em crianças obesas quanto eutróficas [r obeso = 0,72 (p < 0,01) e r eutrófico = 0,59 (p < 0,01)] (Tabela 2). Em ambos os grupos, não se observou correlação estatisticamente significante do ZIMC e da cintura com insulina, glicemia e HOMA-IR.

 

 

Em relação às variáveis laboratoriais, observou-se que, no grupo de crianças obesas, houve correlação fraca entre insulina e glicemia (r = 0,27; p < 0,05) e forte entre insulina e HOMA-IR (r = 0,98; p < 0,01). Para as eutróficas, somente houve correlação entre insulina e HOMA-IR (r = 0,98; p < 0,01) (Figura 1).

 

Discussão

Os resultados encontrados no presente estudo indicam a existência de uma forte associação entre os índices antropométricos, o índice HOMA-IR e a insulinemia.

Almeida et al.13 relataram diferença entre os sexos nas faixas etárias de 11 a 12,9 anos e de 15 a 17,9 anos tanto nos valores de insulinemia quanto nos de HOMA-IR [calculado através da equação GJ (mmol/dL) x IJ (µUI/mL)/25]. Já Pivatto et al.18 e da Silva et al.21 não encontraram diferenças significativas entre os sexos quanto aos valores de HOMA-IR, sendo que, no primeiro estudo, também não foram encontradas diferenças em relação aos níveis séricos de insulina. Esses dois estudos foram realizados em indivíduos adultos.

Ferreira et al.9 indicaram que os níveis de insulina diferiram significativamente entre os sexos, sendo mais elevados nas meninas [17,8±9,9 µUI/mL, intervalo de confiança de 95% (IC95%) 13,6-22] do que nos meninos (11,9±5,7 µUI/mL, IC95% 9,7-14,1). Os valores de RI também foram maiores no sexo feminino (3,8±2,2, IC95% 2,9-4,8) do que no masculino (2,6±1,3, IC95% 2,1-3,1). O HOMA-IR, porém, foi elevado em crianças obesas de ambos os sexos. Esse estudo concluiu que crianças obesas apresentam vários fatores de risco para o desenvolvimento de DCV e que, quanto maior o nível de RI, maior a quantidade de fatores de risco presentes nessas crianças e maior a predisposição para o desenvolvimento futuro de síndrome metabólica, diabetes melito tipo 2 e DCV.

No presente estudo, não foram avaliadas as diferenças do HOMA-IR entre os sexos, como feito nos estudos anteriormente citados9,13,18,21, já que as amostras foram obtidas na fase pré-púbere.

Segundo o estudo de Almeida et al.13, na faixa pediátrica o HOMA traz menos informações porque raramente ocorre hiperglicemia nessa fase. Dessa forma, parece consensual atualmente que a IJ seja parâmetro confiável e suficiente para avaliar a RI em crianças. Os resultados do presente estudo corroboram essa afirmação, pois viu-se que as correlações de Pearson ao se comparar o HOMA-IR com o IMC (correlação de Pearson = 0,326) e a insulina com o IMC (correlação de Pearson = 0,321) foram aproximadamente iguais.

No estudo de da Silva et al.21, os coeficientes de correlação encontrados sugerem uma associação significativa do IMC com a RI. Os achados do presente trabalho corroboram esse estudo, pois também revelaram associação significativa do IMC com o HOMA-IR.

Em crianças e adolescentes, a obesidade geralmente precede o desenvolvimento de hiperinsulinismo22, o qual é considerado um fator de risco independente para o desenvolvimento de DCV4,9. Níveis elevados de insulina estão associados a níveis altos de TG4 e ao acúmulo destes nos tecidos hepático e muscular22. Dados de 2004 indicam a presença de pelo menos um fator de risco para DCV em 60% das crianças e adolescentes com excesso de peso4.

Indivíduos obesos e acima do peso representam um subgrupo heterogêneo com diferentes expressões metabólicas e fenotípicas de RI. Pessoas com o mesmo IMC podem apresentar diferentes níveis de RI e características metabólicas diversas22.

Talvez a explicação para a associação positiva entre o IMC e o HOMA-IR esteja no fato de que a gordura localizada nas regiões mesentérica e omental é particularmente sensível ao estímulo lipolítico e, face à drenagem de produto da lipólise pela circulação porta hepática, propicia RI por lipotoxicidade. Além disso, devido a sua alta capacidade lipolítica e menor sensibilidade ao estímulo antilipolítico da insulina, a gordura visceral tende a liberar maiores quantidades de AG livres na veia porta hepática21. Complementando, já que a obesidade androide (maior depósito de gordura na região abdominal) apresenta uma grande associação com as alterações metabólicas, é importante verificar a distribuição da gordura corporal e sua relação com a etiologia do hiperinsulinismo4.

Em condições normais, a insulina tem várias ações na regulação do metabolismo lipídico. No entanto, o mesmo não é observado em indivíduos obesos, devido às frequentes alterações que ocorrem na atuação de determinadas enzimas e no metabolismo lipídico em função da RI4. Esta, por sua vez, intensifica a oxidação dos AG livres no soro, fornece substrato para a síntese de TG no fígado e aumenta a liberação hepática de very low density lipoprotein, rica em TG, para o soro23.

A iminência trágica do número crescente de indivíduos afetados pela obesidade/síndrome da RI requer urgentes abordagens de saúde pública direcionadas a uma identificação precoce e à intervenção durante a infância8. Os resultados do presente estudo permitem concluir que o hiperinsulinismo está fortemente associado com o IMC. Logo, crianças obesas apresentam maiores chances de desenvolverem hiperinsulinismo, sendo necessárias, dessa maneira, algumas medidas preventivas para evitar o ganho de peso durante a infância e a adolescência.

 

Referências

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Correspondência:
Fernando Luiz Affonso Fonseca
Rua Tuim, 585/14, Moema
CEP 04514-102 - São Paulo, SP
Tel.: (11) 5561.2252, (11) 8158.7419
E-mail: fon_fonseca@yahoo.com.br, affonso.fonseca@unifesp.br

Artigo submetido em 25.09.09, aceito em 27.01.10.

 

 

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Como citar este artigo: Miedalzis SF, Azzalis LA, Junqueira VB, Souza FI, Sarni RO, Fonseca FL. Hyperinsulinism assessment in a sample of prepubescent children. J Pediatr (Rio J). 2010;86(3):245-249.