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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.86 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2010

http://dx.doi.org/10.2223/JPED.2006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Síndrome metabólica: comparação de critérios diagnósticos

 

 

Mônica de Lima Raeder CavaliI; Maria Arlete Meil Schimith EscrivãoII; Rosana Sarmento BrasileiroIII; José Augusto de Aguiar Carrazedo TaddeiIV

IMestre, Pediatria, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP
IIDoutora, Pediatria, Chefe, Setor de Obesidade, Disciplina de Nutrologia, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP
IIIDoutora, Nutrição, Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP
IVProfessor associado, Disciplina de Nutrologia, Departamento de Pediatria, UNIFESP, São Paulo, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Propor um critério para o diagnóstico da síndrome metabólica em adolescentes e verificar a sua concordância com os propostos por Jolliffe e Janssen e pela International Diabetes Federation (IDF).
MÉTODO: Estudo transversal com 80 adolescentes obesos de 14 a 19 anos. Foram realizadas avaliações antropométricas (peso, estatura e circunferência da cintura), laboratoriais [triglicérides, high density lipoprotein cholesterol (HDLc), glicemia e insulinemia de jejum] e da pressão arterial. O índice HOMA-IR foi utilizado para caracterizar a resistência insulínica, e a presença de esteatose foi verificada pela ultrassonografia hepática. Análise de concordância entre os três critérios foi feita pela estatística de kappa.
RESULTADOS: Foram encontradas prevalências para síndrome metabólica de 13,75, 15 e 25%, utilizando os critérios da International Diabetes Federation, de Jolliffe e Janssen e da nova proposta, respectivamente. Verificou-se concordância quase perfeita entre Jolliffe e Janssen e a IDF (kappa = 0,94) e moderada entre a nova proposta e as duas anteriores (kappa = 0,46 e 0,41, respectivamente).
CONCLUSÕES: A prevalência mais alta da síndrome metabólica foi verificada pelo critério proposto neste estudo, que incluiu a esteatose hepática e a resistência insulínica entre os seus componentes, diagnosticando, desta forma, maior número de adolescentes com risco metabólico.

Palavras-chave: Resistência insulínica, esteatose hepática, adolescente, síndrome metabólica.


 

 

Introdução

A síndrome metabólica (SM) é definida como uma associação de situações clínicas que inclui hipertensão arterial, dislipidemias, alterações do metabolismo da glicose e obesidade, especialmente abdominal, com depósitos intra-abdominais de gordura. A SM representa um agrupamento de fatores de risco para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares (DCV)1,2.

A prevalência da SM, entre as crianças e os adolescentes, aumentou concomitantemente ao aumento do número de casos de obesidade e suas comorbidades3. Análises de dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III (1988-1992) e do NHANES (1999-2000) constataram aumento da prevalência de SM de 4,2 para 6,4% na população de adolescentes americanos4. Estudo realizado em crianças e adolescentes obesos encontrou prevalência da SM de 38,7 e 49,7% entre aqueles que apresentavam obesidade moderada e grave, respectivamente5.

Observa-se ampla variabilidade na prevalência da SM entre os diversos estudos, devido aos diferentes critérios diagnósticos utilizados. Reinehr et al.6 compararam a prevalência da SM em crianças e adolescentes utilizando oito diferentes definições. A prevalência variou de 6 a 39%, e somente 2% deles preencheram todos os critérios propostos, reforçando a necessidade da padronização de um critério diagnóstico.

Vários critérios para o diagnóstico da SM em crianças e adolescentes já foram propostos5,7-9, mas ainda não há consenso na literatura sobre o mais adequado. As constantes mudanças fisiológicas no metabolismo e na composição corporal, que ocorrem nessas faixas etárias, dificultam o estabelecimento de pontos de corte específicos para os parâmetros utilizados nesse diagnóstico. Além disso, faltam estudos de longo seguimento com crianças e adolescentes, associando esses valores com morbidades futuras. O critério para o diagnóstico da SM, na infância e na adolescência, deve conter parâmetros que contemplem as alterações metabólicas de ocorrência mais precoce na criança e no adolescente.

Weiss et al.5 observaram que a resistência insulínica (RI) era fator independente para o diagnóstico da SM em crianças e adolescentes com excesso de peso e que a prevalência da SM aumentava com a piora da RI.

O padrão-ouro para a medida da RI é o clamp euglicêmico hiperinsulinêmico, embora ele não seja utilizado na prática clínica10. O índice HOMA-IR (homeostasis model assessment – insulin resistance) pode ser usado como método alternativo na avaliação da RI, por apresentar boa correlação com o clamp euglicêmico hiperinsulinêmico11.

Chan et al.12, a partir de revisão sistemática da literatura, propõem que a doença gordurosa do fígado não alcoólica (DGFNA) seja reconhecida como um componente da SM, por estar envolvida no contexto dos fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes melito tipo 2 e da DCV precoce. Musso et al.13 verificaram associação positiva entre RI e DGFNA e também sugeriram a inclusão da DGFNA nos critérios para o diagnóstico da SM. D'Ádamo et al.14, em estudo transversal com 100 crianças obesas e pré-púberes, encontraram prevalência de esteatose hepática de 52%. As crianças obesas com esteatose, quando comparadas com o grupo-controle de eutróficas e também com aquelas obesas sem esteatose, apresentavam valores de HOMA-IR mais elevados, o que sugere haver associação entre RI e esteatose. Sartorio et al.15, avaliando crianças e adolescentes obesos, detectaram esteatose em 44% deles, e o HOMA-IR também foi maior nos obesos com esteatose, comparados aos obesos sem esteatose.

Apesar das dificuldades para se estabelecer o diagnóstico da SM, cabe ressaltar a importância da identificação de crianças e adolescentes que preencham os requisitos para esse diagnóstico, pois são indivíduos de maior risco metabólico e devem ser adequadamente acompanhados.

O objetivo do presente estudo é propor um novo critério para o diagnóstico da SM em adolescentes obesos e verificar a sua concordância com os propostos por Jolliffe & Janssen8 e pela International Diabetes Federation (IDF)9.

 

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, realizado em adolescentes de ambos os sexos, obesos [índice de massa corporal (IMC) > P95], na faixa etária de 14 a 19 anos, matriculados em quatro escolas públicas da mesma região, na cidade de São Paulo (SP). Foram excluídos os adolescentes com doenças agudas ou crônicas, aqueles que estavam em tratamento para perda de peso e as adolescentes grávidas ou em lactação. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), e os dados somente foram coletados após o consentimento de todos os adolescentes e seus responsáveis.

Dos 2.330 adolescentes avaliados, 150 (6,43%) foram diagnosticados como obesos. Entre estes, 26 (17,33%) apresentavam os critérios de exclusão citados acima. Dos 124 alunos restantes, 42 (33,87%) recusaram-se a participar do estudo, e dois (1,61%) abandonaram o projeto no decorrer da fase de coleta de dados laboratoriais. Chegaram ao final do protocolo, 80 adolescentes obesos (64,5% da amostra inicial). Quando comparadas as médias dos valores de IMC, estratificados por idade e sexo, da amostra analisada com as médias dos valores de IMC dos 44 adolescentes que não participaram do estudo, não foram encontradas diferenças significantes entre os grupos, evidência de que as perdas não introduziram viés de seleção. Da mesma forma, foram mantidas as proporcionalidades em relação à idade, ao sexo e ao desenvolvimento puberal.

Para a avaliação do peso, foi usada uma balança digital marca Kratos®, modelo Linea, e para a estatura, utilizou-se o antropômetro portátil Alturaexata®, ambos dispostos em superfície plana e firme. A medida da circunferência da cintura (CC) foi feita no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, utilizando-se uma fita inextensível. A medida da pressão arterial e o diagnóstico de hipertensão foram feitos de acordo com as recomendações do National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents16. As amostras de sangue foram coletadas por punção venosa, após 12 horas de jejum, e para as dosagens de glicemia, insulina e perfil lipídico, foram utilizadas técnicas laboratoriais convencionais. Foram considerados os pontos de corte propostos pela American Heart Association (AHA)17 para o perfil lipídico. O índice HOMA-IR, utilizado para a classificação de RI, foi obtido multiplicando-se o valor da insulina plasmática de jejum (µU/mL) pelo valor da glicemia de jejum (mmol/L) e dividindo-se esse produto por 22,518. Valores maiores do que 3,43 foram considerados indicadores de RI19.

Ultrassonografia hepática foi realizada pela mesma equipe de radiologistas, com o aparelho modelo LOGIC 400 PRO-GE. A esteatose foi classificada como mínima, moderada ou grave, segundo Saverymutu et al.20.

A nova proposta considerou para o diagnóstico de SM a presença de três ou mais dos seguintes componentes: CC (90 cm para meninos e 80 cm para meninas) – como sugerido pela IDF21 para a população sul-americana, uma vez que ainda não existe uma curva nacional específica e todos os adolescentes apresentavam desenvolvimento puberal > 4, segundo os critérios de Tanner, hipertensão arterial16, hipertrigliceridemia e/ou diminuição de HDLc (high density lipoprotein cholesterol)17, RI avaliada pelo HOMA-IR19 e presença de esteatose20. A Tabela 1 mostra os parâmetros e os respectivos pontos de corte, segundo os diferentes critérios.

A caracterização da amostra foi realizada pela estatística descritiva [média, desvio padrão e intervalo de confiança de 95% (IC95%)], e a análise de concordância dos três critérios para o diagnóstico de SM foi feita pela estatística de kappa. Utilizou-se o programa Stata 10.0 para as análises estatísticas22.

 

Resultados

Do total de 80 adolescentes, 33 (41,25%) eram do sexo masculino. A média de idade foi de 15,96 anos, e a média do IMC, de 32,53 kg/m2 (Tabela 2). Os adolescentes do sexo masculino apresentaram maior peso (97,46 versus 88,81 kg; p = 0,006) e maior estatura (174,05 versus 164,45 cm; p = 0,000) em relação ao sexo feminino, embora não tenha havido diferença significante no IMC (p = 0,526). Não houve diferença significante entre as médias de CC (p = 0,098), pressão arterial diastólica (p = 0,336), triglicérides (TG) (p = 0,589), HDLc (p = 0,164) e HOMA (p = 0,28), quando avaliadas em relação ao sexo, exceto para pressão arterial sistólica (p = 0,040). Encontrou-se esteatose em 16,88% da população estudada (Tabela 2), sendo mais frequente no sexo masculino (18,18 versus 15,91%).

 

 

A prevalência da SM variou de acordo com o critério utilizado. O critério da IDF diagnosticou a SM em 13,75% dos adolescentes; o critério de Jolliffe & Janssen, em 15%; e a nova proposta, em 25% deles.

A concordância no diagnóstico da SM pelos critérios da IDF e de Jolliffe & Janssen foi quase perfeita (kappa = 0,94; p < 0,001). Os 11 adolescentes que tiveram o diagnóstico de SM pela classificação de Jolliffe & Janssen também o tiveram pela classificação da IDF, e somente um caso foi diagnosticado apenas pela classificação de Jolliffe & Janssen. Cabe ressaltar que os 68 casos não diagnosticados pelo IDF também não o foram pelo critério de Jolliffe & Janssen.

A concordância no diagnóstico da SM pelas classificações da IDF e da nova proposta foi moderada (kappa = 0,41; p < 0,001) (Tabela 3). Verificou-se que, dos 20 diagnósticos da SM pela nova proposta, oito concordaram, e, em 12, houve diagnóstico apenas pela nova proposta. Os 12 adolescentes diagnosticados pela nova proposta apresentavam RI, e somente um tinha glicemia alterada (103 mg/dL).

 

 

Do mesmo modo, ao serem analisados os resultados obtidos pelas classificações de Jolliffe & Janssen e da nova proposta, houve concordância moderada no estabelecimento do diagnóstico (kappa = 0,46; p < 0,001) (Tabela 4). Enquanto a classificação de Jolliffe & Janssen estabeleceu isoladamente o diagnóstico em três adolescentes, a nova proposta o fez em 11. Os 11 casos diagnosticados pela nova proposta apresentavam RI. Os três adolescentes, que tiveram diagnóstico de SM pelas classificações da IDF e de Jolliffe & Janssen, e não pela nova proposta, foram os mesmos.

 

 

Entre todos os adolescentes com diagnóstico de RI, 70% apresentavam glicemia de jejum normal.

Quando foram analisados os resultados do ultrassom hepático, verificou-se esteatose em 13 adolescentes, sendo que sete pertenciam ao grupo com diagnóstico de SM. Importante salientar que, destes sete, cinco tiveram o diagnóstico da SM somente pela nova proposta, e os outros dois, pelas três classificações. Houve diferença significante entre as médias do HOMA-IR quando se considerou a presença ou ausência de esteatose (4,68 versus 3,05; p = 0,001). A média do HOMA-IR foi significantemente mais elevada na presença de esteatose.

 

Discussão

Observa-se, na literatura, grande variação na prevalência da SM em crianças e adolescentes, devido aos diferentes critérios diagnósticos utilizados6,23,24. A maioria deles deriva dos critérios usados para o adulto, e, dessa forma, anormalidades que ocorrem com frequências mais baixas na infância e na adolescência, como é o caso da glicemia alterada, podem estar incluídas entre os requisitos para esse diagnóstico.

No presente estudo, a prevalência da SM variou de acordo com o critério utilizado, sendo de 13,75% para o da IDF, 15% para o de Jolliffe & Janssen e 25% para o da nova proposta. Outros autores, que compararam a prevalência de SM usando diferentes critérios, também encontraram variações entre os valores23,24.

A grande concordância na prevalência da SM entre os critérios de Jolliffe & Janssen e da IDF pode ser explicada pela utilização dos mesmos parâmetros, embora com pontos de corte diferentes. A nova proposta apresentou concordância moderada com os critérios de Jolliffe & Janssen e da IDF, mas fez diagnóstico de SM em maior percentual de adolescentes, o que pode ser explicado pela substituição da glicemia pela RI (30 adolescentes com RI, sendo somente nove com glicemia > 100 mg/dL). Weiss et al.5 chamam a atenção para o fato de a glicemia de jejum alterar-se tardiamente na evolução da SM nas crianças e nos adolescentes. Neste estudo, foi utilizado o ponto de corte para RI sugerido por Cuartero19, devido à RI fisiológica presente na adolescência. Invitti et al.25 consideraram a RI como um dos parâmetros para a definição da SM em crianças obesas e encontraram prevalência dessa síndrome em 23,3%, valor muito próximo ao encontrado pela nova proposta (25%). Ferreira et al.26 realizaram um estudo transversal com 52 crianças obesas de 7 a 10 anos e encontraram SM em 10% dos meninos e 25% das meninas. Também observaram que, quanto maior era o valor do HOMA-IR, maior era o número de fatores de risco cardiovascular. Do mesmo modo, Caranti et al.27, em estudo comparativo com adolescentes obesos brasileiros e italianos, verificaram diferenças entre as duas populações quanto à prevalência da SM, sendo de 23,6% para os brasileiros e 16,5% para os italianos. O HOMA-IR foi o parâmetro que apresentou maior frequência de alterações nos dois grupos e era mais elevado entre os adolescentes brasileiros.

Os pontos de corte para a hipertensão arterial foram diferentes entre os três critérios usados neste estudo. A classificação da IDF, com pontos de corte mais altos e sem estratificação para idade, sexo e altura, fez o diagnóstico de hipertensão arterial em menor número de adolescentes (8%), em relação ao critério de Jolliffe & Janssen (13,75%) e da nova proposta (23,75%).

Encontrou-se maior prevalência de alterações para o HDLc quando utilizado o critério de Jolliffe & Janssen, com pontos de corte mais elevados em relação às outras duas classificações. A nova proposta baseou-se nos valores preconizados pela AHA17, considerados de risco para a DCV. Os TG estavam alterados em sete adolescentes, com somente uma discordância entre as três classificações. Sinaiko et al.28, em estudo longitudinal com adolescentes de 11 a 14 anos, encontraram no grupo com resistência à insulina, caracterizada pelo clamp euglicêmico hiperinsulinêmico, valores de TG mais elevados e de HDLc mais baixos em relação aos encontrados neste estudo.

Alguns autores consideram a presença da esteatose como a manifestação hepática da RI13,15. No estudo de Schwimmer et al.29, as crianças e os adolescentes que apresentavam DGFNA tinham valores absolutos mais altos para marcadores de risco cardiovascular, além de maior frequência da SM. Vitola et al.30 verificaram diminuição de TG intra-hepáticos, pela ressonância magnética, assim como melhora da sensibilidade à insulina em adolescentes obesos após programa de perda de peso. No presente estudo, a esteatose hepática foi detectada pela ultrassonografia, que é um método de fácil realização, mas, segundo Saadeh et al.31, ele detecta alterações quando já ocorreu comprometimento do parênquima hepático maior do que 33%, revelado pela biópsia. A esteatose foi encontrada em 13 adolescentes, e em sete ela estava associada à RI, sugerindo que a esteatose deva ser investigada na presença de RI. A sua inclusão no diagnóstico da SM talvez permita identificar indivíduos com maior risco metabólico.

 

Conclusões

A prevalência da SM variou de acordo com o critério diagnóstico utilizado. A prevalência mais alta foi verificada pelo critério proposto neste estudo, que incluiu a RI e a esteatose hepática entre os seus parâmetros, diagnosticando, desta forma, maior número de adolescentes com risco metabólico. A nova proposta fez mais diagnósticos de SM em relação aos outros dois critérios utilizados pelo fato de usar a RI, e não a glicemia, como parâmetro de alteração do metabolismo da glicose. A glicemia costuma alterar-se tardiamente na evolução da SM nas crianças e nos adolescentes.

Cabe ressaltar a importância da identificação de crianças e adolescentes que preencham os requisitos para o diagnóstico da SM, pois são indivíduos de maior risco metabólico e devem ser adequadamente acompanhados. A persistência dessas alterações favorecerá o desenvolvimento do diabetes melito tipo 2 e a ocorrência das DCV na fase adulta.

 

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Correspondência:
Maria Arlete Meil Schimith Escrivão
Universidade Federal de São Paulo, Disciplina de Nutrologia, Depto. de Pediatria
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Tel.: (11) 5539.1783
Fax: (11) 5539.1783
E-mail: maria.arlete@uol.com.br, nutsec@yahoo.com.br

Artigo submetido em 13.01.2010, aceito em 10.03.2010.

 

 

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Apoio financeiro: Este trabalho faz parte de uma pesquisa financiada pela FAPESP (Fundo de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), Processo n° 0754490-8R.
Este trabalho foi realizado na Disciplina de Nutrologia, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP.