Circunferência da cintura como instrumento de triagem de fatores de risco para doenças cardiovasculares em escolares

Resumos

OBJECTIVE: To propose cutoff points for waist circumference of schoolchildren for the identification of cardiovascular disease risk factors. METHODS: This school-based cross-sectional study surveyed 1,413 schoolchildren aged 7 to 12 years old, selected by random cluster sampling. Waist circumference, total cholesterol and systolic and diastolic pressures were measured. Reference values for cardiovascular disease risk factors were developed from measures of total cholesterol and systolic and diastolic blood pressures. The receiver operating characteristic (ROC) curve and bivariate analysis, followed by calculation of sensitivity, specificity and odds ratio, were used in data analysis. RESULTS: The cutoff points had area values under the ROC curve ranging between 0.603 and 0.949, while sensitivity and specificity ranged between 0.500 and 1.00. Among all proposals analyzed, the one presented by this study best balanced sensitivity and specificity values. Bivariate analysis followed by odds ratios calculation indicated that subjects with waist circumference above the proposed cutoff points have increased chances of presenting cardiovascular disease risk factors. CONCLUSIONS: The cutoff points proposed in the present study seem to be a valid alternative and better balance sensibility and specificity than other proposals for screening students with increased chances of presenting cardiovascular disease risk factors.

Anthropometry; ROC curve; sensitivity; specificity; children

ARTIGO ORIGINAL

Circunferência da cintura como instrumento de triagem de fatores de risco para doenças cardiovasculares em escolares

Gabriel G. Bergmann^I; Adroaldo Gaya^II; Ricardo Halpern^III; Mauren L. A. Bergmann^IV; Ricardo R. Rech^IV; Cristine B. Constanzi^IV; Lidiane R. Alli^IV

^IDoutor, Ciências do Movimento Humano, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS

^IIDoutor, Ciências do Desporto, Universidade do Porto, Porto, Portugal

^IIIDoutor, Ciências Médicas. Doutor, Pediatria, UFRGS, Porto Alegre, RS

^IVMestre, Saúde Coletiva, Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas, RS

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Propor pontos de corte para a circunferência da cintura de escolares para a identificação de fatores de risco para doenças cardiovasculares.

MÉTODOS: Este estudo transversal de base escolar contou com 1.413 escolares de 7 a 12 anos de idade, selecionados de forma aleatória por conglomerados. Foram medidos a circunferência da cintura, o colesterol total e as pressões arterial sistólica e diastólica. A partir dos valores de colesterol total e das pressões arterial sistólica e diastólica, foram criadas referências de fatores de risco para doenças cardiovasculares. Para a análise dos dados, foram utilizadas a curva receiver operating characteristic (ROC) e a análise bivariada, seguida dos cálculos de sensibilidade, especificidade e razão de chances.

RESULTADOS: Os pontos de corte propostos apresentaram valores de área sob a curva ROC, variando entre 0,603 e 0,949, e de sensibilidade e especificidade entre 0,500 e 1,00. Dentre as propostas analisadas, a que apresentou valores mais equilibrados entre sensibilidade e especificidade foi a do presente estudo. O resultado da análise bivariada seguida do cálculo de razão de chances indicou que indivíduos com circunferência da cintura acima dos pontos de corte propostos têm chances aumentadas de apresentar fatores de risco para doenças cardiovasculares.

CONCLUSÕES: Os pontos de corte propostos no presente estudo configuram-se como alternativa válida e com melhores ajustamentos entre sensibilidade e especificidade que outras propostas para a triagem de escolares com chances aumentadas de apresentar fatores de risco para doenças cardiovasculares.

Palavras-chave: Antropometria, curva ROC, sensibilidade, especificidade, crianças.

Introdução

Estudos em adultos têm sugerido que o padrão de deposição de gordura na região central do corpo é mais importante que a quantidade global para o aparecimento de doenças cardiovasculares (DCV) e seus fatores de risco^1-3. A medida de circunferência da cintura (CC) apresenta boa capacidade para determinar a adiposidade central⁴, configurando-se como alternativa para a triagem de indivíduos com risco aumentado para DCV. Em crianças e adolescentes, essa medida também parece apresentar boa relação com a gordura da região central do corpo^5-7.

A medida da CC em crianças e adolescentes, além de apresentar relação com adiposidade da região central do corpo, apresenta associação com fatores de risco para DCV^8-10, podendo ser utilizada como instrumento para detecção de crianças e adolescentes com maior probabilidade de apresentar esses problemas. Contudo, para a avaliação da CC em termos de saúde cardiovascular, diferentemente de adultos, para quem há valores específicos para homens e mulheres⁴, para crianças e adolescentes, devido ao processo de crescimento físico, existe a necessidade de pontos de corte por idade¹¹. Nesse sentido, algumas propostas foram desenvolvidas para a avaliação dos valores de CC de crianças e adolescentes^8,12,13.

No Brasil, apenas um estudo propôs pontos de corte para a CC de crianças¹⁴. Contudo, ainda não foram propostos pontos de corte para a CC de crianças e adolescentes em diferentes idades com uma amostra representativa, havendo a necessidade de utilização das propostas internacionais quando o objetivo é classificar esses indivíduos em relação aos seus valores de CC. Considerando as informações apresentadas e discutidas, os objetivos do presente estudo são: a) propor pontos de corte para a CC de escolares; b) avaliar o desempenho de pontos de corte para a CC propostos pela literatura como instrumento de triagem na identificação de escolares com fatores de risco para DCV; c) identificar qual das propostas de ponto de corte para a CC apresenta a maior capacidade na identificação de escolares com fatores de risco para DCV.

Métodos

Este estudo transversal de base escolar foi realizado com escolares de 7 a 12 anos de idade, dos dois sexos, matriculados nas redes de ensino municipal, estadual e privada da cidade de Caxias do Sul (RS). A população de escolares de 7 a 12 anos de idade, no ano de 2005, de acordo com dados da Secretaria Estadual de Educação, foi de 33.241 escolares. Com base em estudos análogos^15,16, foi estimada para o cálculo de tamanho da amostra uma prevalência média de hipertensão arterial e hipercolesterolemia de 20%. Com um intervalo de confiança de 95%, um poder de 80% e um erro de estimativa de 3%, seriam necessárias 669 crianças. Utilizando um efeito de delineamento 2 para controle de fatores de confusão, acrescido de mais 15% para suprir possíveis perdas e recusas, foi estimada a necessidade de avaliar 1.573 crianças. Das 1.573 crianças estimadas para o estudo, 1.413 realizaram as medidas de CC e pressão arterial (PA); 1.294 permitiram a realização da coleta de sangue. O critério de amostragem adotado foi probabilístico por conglomerados, onde cada escola foi considerada um conglomerado. Todas as escolas participaram do sorteio, tendo as mesmas chances de participar do estudo de acordo com o número de alunos matriculados na faixa etária de 7 a 12 anos. Todos os escolares que participaram da composição da amostra apresentaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Luterana do Brasil (Protocolo 2006-365H). A coleta de dados ocorreu no período de abril a agosto de 2007.

Para a medida da CC, foi utilizada uma fita métrica da marca Sanny^® (American Medical do Brasil Ltda., São Bernardo do Campo, SP). A medida foi obtida posicionando a fita métrica entre o último arco costal e a crista ilíaca dos avaliados¹⁷. Para a análise por critérios de referência foram utilizados os pontos de corte propostos por Freedman et al.⁸, Taylor et al.¹², e Fernández et al.¹³.

Os fatores de risco para DCV medidos nos escolares foram o colesterol total (CT), a pressão arterial sistólica (PAS) e a pressão arterial diastólica (PAD). Os valores de CT foram obtidos mediante utilização do monitor portátil Accutrend^® GCT (Roche Diagnostics, São Paulo, SP). Não foi exigido que os escolares estivessem em jejum, já que o CT não apresenta variação significativa com o indivíduo estando ou não em jejum18. Essa forma de medida do CT (monitor portátil Accutrend^® GCT) e esse procedimento (não jejum) foram utilizados, em campanha no Brasil, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, em mais de 81 mil indivíduos¹⁹. Foram considerados CT "desejável”, valores menores que 170 mg/dL; CT "limítrofe”, valores entre 170 e 199 mg/dL; e CT "aumentado”, valores iguais ou maiores que 200 mg/dL¹⁸.

As medidas da PA foram realizadas utilizando-se estetoscópios (pediátricos) e manguitos (pediátricos) da marca Becton Dickinson^® (Becton, Dickinson and Company, São Paulo, SP) e esfignomanômetros das marcas Cardiomed^® (Curitiba, PR) e Oxigen^®, todos aferidos pelo Instituto Nacional de Metrologia. A PAS foi determinada no aparecimento do primeiro som de Korotkof e, a PAD, no desaparecimento do mesmo. Foram realizadas três medidas intervaladas por 3 minutos. Para a categorização da PA, foram considerados o sexo, a idade e o percentil da estatura. Foram considerados "normais” indivíduos com PAS e PAD inferiores ao percentil 90; "pré-hipertensos”, entre percentis 90 e 95; e "hipertensos”, com percentil acima de 95²⁰.

Com relação ao tratamento dos dados, para a proposição dos pontos de corte para a CC, foi utilizada a curva receiver operating characteristic (ROC). Esse procedimento necessita de uma variável "referência” (variável dicotômica) e uma variável "teste” (no caso do presente estudo, a CC). Para tanto, foram criadas três possibilidades de referência a partir dos fatores de risco para DCV. Essas referências foram chamadas de escore de fatores de risco para DCV > 5 (escore DCV > 5); escore de fatores de risco para DCV > 6 (escore DCV > 6); e escore de fatores de risco para DCV > 7 (escore DCV > 7). Os três escores de fatores de risco para DCV foram criados a partir de um somatório que levou em consideração a classificação do CT pelas III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias (III DBSD)¹⁸, e da PAS e PAD pela National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP)²⁰, onde a inexistência do fator de risco (CT = desejável; PAS e PAD = normal) recebeu o valor "1”, a existência da classificação intermediária do fator de risco (CT = limítrofe; PAS e PAD = pré-hipertenso) recebeu o valor "2”, e a existência do fator de risco (CT = aumentado; PAS e PAD = hipertenso) recebeu o valor "3”.

Após a criação das três referências de fatores de risco para DCV, foi determinada a curva ROC entre cada uma delas e a CC foi estratificada por sexo e idade. A referência que, na média entre as idades, apresentou a maior área sob a curva ROC foi escolhida como a referência de fatores de risco para DCV. Para os meninos, a referência foi o escore DCV > 6 (0,789), e para as meninas, o escore DCV > 7 (0,688). Com as referências para os fatores de risco para DCV definidas, foram identificados os valores específicos de CC em cada idade e nos dois sexos que apresentaram o melhor ajustamento entre sensibilidade e especificidade, identificando, assim, os pontos de corte para a CC a partir dos valores apresentados pela amostra deste estudo.

A análise quanto à validade dos pontos de corte para a CC sugeridos pela literatura e pela amostra do presente estudo, na tentativa de identificar indivíduos com chances aumentadas de apresentar fatores de risco para as DCV, foi realizada a partir da análise bivariada entre a CC dos escolares categorizados por cada uma das propostas de pontos de corte e as referências que apresentaram a maior área sob a curva ROC, seguidas dos cálculos de sensibilidade e especificidade. Com o intuito de identificar quanto os indivíduos que ultrapassaram o ponto de corte para a CC em cada uma das propostas estudadas apresentam a mais de chance de portar fatores de risco para as DCV que seus pares que não ultrapassaram o valor do ponto de corte, foi utilizada análise bivariada seguida do cálculo de razão de chances (odds ratio, OR). As análises para a identificação dos pontos de corte foram realizadas levando-se em consideração uma área sob a curva ROC mínima de 50% (0,5)²¹ e, as análises bivariadas, um intervalo de confiança de 95% (IC95%) e p < 0,05. Todas as análises foram realizadas no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS^®, SPSS Inc., IBM, Chicago, IL, EUA) for Windows, versão 13.0.

Resultados

Os resultados da análise da curva ROC entre a CC e as referências de fatores de risco para DCV por sexo e idade estão apresentados na Tabela 1. Analisando os resultados, percebemos que os valores propostos como pontos de corte são crescentes ao longo das idades para meninos e meninas. A área sob a curva ROC ultrapassou os 50% em todas as idades e nos dois sexos, variando de 0,603 (60,3%) a 0,949 (94,9%). Os valores de sensibilidade variaram de 0,500 (50%) a 1,00 (100%) ao longo das idades nos dois sexos, demonstrando adequada capacidade de identificar escolares classificados como portadores de fatores de risco para DCV que ultrapassaram os valores dos pontos de corte (verdadeiros positivos). Os valores de especificidade variaram de 0,549 (54,9%) a 0,898 (89,8%), demonstrando adequada capacidade de identificar escolares classificados como não-portadores de fatores de risco para DCV que não ultrapassaram os valores dos pontos de corte (verdadeiros negativos).

Na Tabela 2, são apresentados os valores de sensibilidade e especificidade calculados a partir da análise bivariada entre os pontos de corte para a CC propostos por Freedmann et al.⁸, Taylor et al.¹², Fernández et al.¹³ e pelo presente estudo, com as referências de fatores de risco para DCV estratificados por sexo. Analisando os resultados, nota-se que a proposta que apresenta os valores mais altos e com melhor equilíbrio entre sensibilidade e especificidade é a deste estudo, configurando-se como a proposta mais indicada de pontos de corte para a CC. As propostas de pontos de corte disponíveis na literatura apresentaram baixos valores de sensibilidade e elevados de especificidade, indicando reduzida capacidade de identificar verdadeiros positivos, mas alta capacidade de identificar verdadeiros negativos (Tabela 2).

Quando a CC é categorizada pelos pontos de corte propostos pelo presente estudo e associada às referências de fatores de risco para DCV através de análise bivariada seguida do cálculo da OR, nota-se que, para os dois sexos, os escolares que ultrapassaram os valores indicados como pontos de corte apresentam maior chance de portar fatores de risco para DCV (Tabela 3). Nos meninos, para aqueles que ultrapassaram o ponto de corte, a chance de apresentar fatores de risco para DCV é 10,2 vezes maior que para aqueles que atenderam. Nas meninas, a chance é 4,59 vezes maior de apresentar fatores de risco para DCV naquelas que não atenderam o ponto de corte (Tabela 3).

Discussão

Considerando as evidências de que indivíduos com adiposidade na região central do corpo estão mais suscetíveis a desenvolver DCV e seus fatores de risco^1-3, e que tais doenças iniciam na infância e adolescência²², identificar valores que aumentem o risco de escolares desenvolverem esses problemas parece fundamental, constituindo-se como instrumento para prevenção primária. Dessa forma, o presente estudo configura-se como a primeira tentativa nacional de proposição de pontos de corte para CC em uma amostra populacional de base escolar e que apresente validação empírica através da associação com fatores de risco para DCV.

Os valores médios entre as idades da área sob a curva ROC de nosso estudo (0,789 e 0,688 para meninos e meninas, respectivamente) foram similares (0,88 e 0,74 para meninos e meninas, respectivamente) aos encontrados no estudo de Lunardi & Petroski¹⁴. No referido estudo, os autores propuseram pontos de corte para a CC em uma amostra de 374 escolares com idade média de 11 anos, através da análise da curva ROC, utilizando como referência lípides sanguíneos. Contudo, no estudo de Taylor et al.¹², que utilizou a gordura da região do tronco medida pelo Dual energy X-ray absorptiometry (DEXA) como referência para o cálculo da área sob a curva ROC, os valores de área sob a curva ROC encontrados (0,97 para os dois sexos) foram superiores aos encontrados neste estudo.

Os valores superiores da área sob curva ROC apresentados pelo estudo de Taylor et al.¹², em relação ao presente estudo, talvez sejam explicados pela medida de gordura feita pelo DEXA ter sido realizada na região do tronco, mesma área onde é realizada a medida da CC e, dessa forma, ser compreensível a elevada área sob curva ROC encontrada. Essa perspectiva é reforçada pela alta associação entre a CC e a adiposidade da região do tronco medida por técnicas de imagem em crianças e adolescentes^15-7. Por outro lado, mesmo havendo associação entre níveis mais altos de CC com níveis elevados de lípides sanguíneos e hipertensão arterial, os valores de correlação entre a CC e fatores de risco para as DCV são moderados a baixos^8,23, possivelmente por haver uma série de variáveis que contribuem para a variação dos resultados dos fatores de risco para DCV, como nível de aptidão física, atividade física habitual, estado nutricional, hábitos alimentares, histórico familiar, nível socioeconômico e estágio maturacional^15,24-29. Além disso, é importante referir que os escores de fatores de risco para DCV utilizados no presente estudo não levaram em consideração outros fatores de risco, como os triglicerídeos e as lipoproteínas de alta (fator protetor) e de baixa (fator de risco) densidade. O não controle de tais variáveis pode ser considerado como uma limitação do presente estudo. Todavia, por terem sido encontrados satisfatórios valores de área sob a curva ROC, sensibilidade e especificidade, tal restrição não invalida os resultados encontrados como propostas para pontos de corte para a CC de escolares.

Dentre os pontos de corte estudados, os propostos pelo presente estudo foram aqueles que apresentaram melhor ajustamento entre sensibilidade e especificidade. Assim, tais valores podem ser considerados como os mais indicados para discriminar escolares com maiores possibilidades de apresentar fatores de risco para DCV. Por outro lado, os valores de avaliação da CC de crianças e adolescentes propostos por Freedmann et al.⁸ foram aqueles que apresentaram os valores com menor ajustamento entre sensibilidade e especificidade, tendo uma baixa capacidade para identificar verdadeiros positivos. O estudo de Almeida et al.³⁰, que calculou valores de sensibilidade e especificidade dos pontos de corte para a CC propostos por Freedman et al.⁸ e Taylor et al.¹² com, dentre outros parâmetros, o CT, e o estudo de Rosa et al.¹⁰, que calculou valores de sensibilidade e especificidade dos pontos de corte para a CC propostos por Fernández et al.¹³, com hipertensão arterial, obtiveram valores baixos de sensibilidade e elevados de especificidade para as três propostas, indo ao encontro dos achados de nosso estudo.

A análise bivariada, seguida do cálculo da OR, identificou que escolares que ultrapassaram os pontos de corte propostos têm mais chance de apresentar fatores de risco para DCV que aqueles que não ultrapassaram. Os resultados desta análise vão ao encontro de evidências disponíveis na literatura que indicam associação entre valores elevados de CC e a presença de fatores de risco para DCV em crianças e adolescentes^8-10,28.

Frente aos resultados encontrados, ficam evidências de que indivíduos com valores elevados de CC possuem mais chance de apresentar fatores de risco para DCV em comparação àqueles com valores mais adequados. Além disso, os pontos de corte propostos pelo presente estudo mostraram-se mais apropriados que aqueles disponíveis na literatura para a identificação de escolares com chance aumentada de apresentar fatores de risco para DCV. Dessa forma, sugere-se a medida de CC e a avaliação pelos pontos de corte propostos no presente estudo para triagem de escolares com maiores chances de apresentar fatores de risco para DCV.

Artigo submetido em 09.04.10, aceito em 30.06.10.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Como citar este artigo: Bergmann GG, Gaya A, Halpern R, Bergmann ML, Rech RR, Constanzi CB, et al. Waist circumference as screening instrument for cardiovascular disease risk factors in schoolchildren. J Pediatr (Rio J). 2010;86(5):411-416.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Nov 2010
• Data do Fascículo
  Out 2010

Histórico

• Recebido
  09 Abr 2010
• Aceito
  30 Jun 2010