Desafios operacionais persistentes determinam a não redução da transmissão materno-infantil do HIV

Resumos

OBJECTIVE: To determine impediments to the effective reduction of maternal-infant transmission of HIV in the municipality of Campos dos Goytacazes, RJ, Brazil. METHODS: This is a cohort study, with medical follow-up, of pregnant women with confirmed diagnosis of HIV infection, and their infant children, assisted at the Municipal Specialized Service of Sexually Transmitted Diseases/AIDS from January 2004 to April 2007. Information regarding exposure and outcome variables was collected from their medical records. Frequencies of variables were determined and bivariate analysis performed for exposure factors and transmission of HIV. Relative risks of HIV transmission associated with exposure variables were calculated using 95% confidence intervals. Statistical significance of risk associations was evaluated. RESULTS: Seventy-eight mother-child pairs were studied; the rate of maternal-infant transmission of HIV was 7.7%. Variables showing significant association with maternal-infant transmission of HIV were the non-utilization of antiretrovirals for prophylaxis or treatment during pregnancy (RR = 21.00; 95%CI 2.64-166.74, p = 0.001) and diagnosis of maternal disease after pregnancy (RR = 6.80; 95%CI 1.59-29.17, p = 0.025). New pregnancies in women with other children also exposed to HIV occurred in 19.12% (15/78) of cases. CONCLUSIONS: There was no reduction in the rate of maternal-infant transmission of HIV in the period 2004-2007 in relation to the preceding triennium. The following were recognized as impediments to the effective reduction of maternal-infant transmission of HIV: low prenatal screening coverage of maternal HIV infection, impairing maternal treatment or prophylaxis; and the incorrect use of the rapid screening test at admission for delivery.

Antiretrovirals; HIV; newborn; maternal-infant transmission

ARTIGO ORIGINAL

Desafios operacionais persistentes determinam a não redução da transmissão materno-infantil do HIV

Regina Célia de Souza Campos Fernandes^I; Gustavo Fernandes Ribas^II; Danielli Pires e Silva^III; Alexandre Machado Gomes^IV; Enrique Medina-Acosta^V

^IDoutora, Doenças Infecciosas. Médica pediatra, Faculdade de Medicina de Campos (FMC), Campos dos Goytacazes, RJ. Programa Municipal de DST/AIDS de Campos dos Goytacazes, Campos dos Goytacazes, RJ

^IIAcadêmico, FMC, Campos dos Goytacazes, RJ

^IIIMédica residente, Hospital do Coração, São Paulo, SP

^IVMédico residente, Serviço de Clínica Médica, Hospital Escola Álvaro Alvim, Campos dos Goytacazes, RJ

^VDoutor, Parasitologia Médica e Molecular. Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro, Campos dos Goytacazes, RJ

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Determinar os obstáculos à efetiva redução da transmissão materno-infantil do HIV em Campos dos Goytacazes (RJ).

MÉTODOS: Estudo de coorte, com acompanhamento médico de gestantes com diagnóstico confirmado de infecção pelo HIV e de seus bebês, atendidos no Serviço Municipal de Atendimento Especializado de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS, no período de janeiro de 2004 a abril de 2007; coleta de informações relativas às variáveis de exposição e desfecho a partir dos prontuários; determinação de frequências das variáveis e análise bivariada entre os fatores de exposição e o desfecho; cálculo de riscos relativos de transmissão materno-infantil do HIV associados às variáveis de exposição, com intervalo de confiança de 95%; e avaliação de significância estatística de associações de risco.

RESULTADOS: Foram acompanhados 78 binômios, sendo de 7,7% a taxa de transmissão materno-infantil do HIV. As variáveis que mostraram associações estatisticamente significantes com a transmissão materno-infantil do HIV foram: a não utilização de antirretrovirais para profilaxia ou tratamento na gestação (RR = 21,00; IC95% 2,64-166,74, p = 0,001); e o diagnóstico materno após a gestação (RR = 6,80; IC95% 1,59-29,17, p = 0,025). Novas gestações em mulheres com outros filhos já expostos ao HIV ocorreram em 19,12% dos casos.

CONCLUSÕES: Não houve redução da taxa de transmissão materno-infantil do HIV no período de 2004-2007 em relação ao triênio anterior. Foram caracterizados como obstáculos determinantes desta não redução: a baixa cobertura pela testagem anti-HIV no pré-natal, impossibilitando tratamento ou profilaxia materna eficiente; e o uso incorreto do teste rápido na admissão para o parto.

Palavras-chave: Antirretroviral, HIV, recém-nascido, transmissão materno-infantil.

Introdução

No Brasil, a prevalência de infecção pelo HIV entre gestantes é de 0,6%¹, sendo a prevenção da transmissão materno-infantil (TMI) do HIV uma diretriz da Coordenação Nacional de DST e AIDS².

Na ausência de qualquer intervenção, a taxa de TMI do HIV se situa em torno de 30%, podendo ser reduzida em 66% pelo uso da Zidovudina a partir da 14ª semana de gestação, no momento do parto por via venosa e pelo recém-nascido nas seis primeiras semanas de vida por via oral (Protocolo ACTG 076)³. O seu uso por períodos mais curtos também reduz a taxa de TMI do HIV⁴.

Nos países desenvolvidos, com uso de todas as estratégias de prevenção da TMI do HIV, a taxa de transmissão se situa na faixa de 1 a 2%. Nos subdesenvolvidos, a transmissão perinatal elevada persiste pela dificuldade em diagnosticar todas as gestantes infectadas e submetê-las ao tratamento ou à profilaxia com antirretrovirais; e pela transmissão pós-natal pela amamentação, que permanece como importante desafio⁵.

No Brasil, o uso do Protocolo ACTG 076 data de 1996. Destaca-se a experiência do Programa de Assistência Integral à Gestante HIV da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com uma taxa de TMI do HIV de 1,6%⁶. Com uso de terapia tripla nas gestantes, o estudo da Escola Paulista de Medicina registrou ausência de infecção pelo HIV em 111 crianças expostas⁷. Mais recentemente, o estudo multicêntrico da Sociedade Brasileira de Pediatria relatou a redução da TMI do HIV de 16% em 1995 para 2,4% em 2002 no estado de São Paulo⁸.

A partir de 1999, o Programa de DST/AIDS de Campos dos Goytacazes (RJ) implantou o Programa Municipal de Prevenção da TMI do HIV, por meio da observância das orientações do Ministério da Saúde para gestantes e crianças expostas⁹.

No período de janeiro de 2001 até dezembro de 2003, a prevalência de infecção pelo HIV entre gestantes no município foi de 0,5%, muito próxima da média nacional de 0,6%^10,11. De outubro de 1999 a junho de 2004, foram acompanhados 44 binômios submetidos ao Protocolo ACTG 076¹². A cobertura da testagem anti-HIV variou de 28% em 2001 a 36% em 2003, sendo a taxa de TMI do HIV de 6,8% nesse período¹².

O presente trabalho buscou caracterizar mudanças observadas no período 2004-2007, ensejando necessidade de revisão das estratégias para garantia de maior êxito na prevenção da TMI do HIV.

Métodos

Desenho do estudo

Estudo observacional, prospectivo, longitudinal, analítico, de coorte concorrente, que objetivou determinar os obstáculos à efetiva redução da TMI do HIV no município de Campos dos Goytacazes (RJ).

Sujeitos da pesquisa

Foram incluídos na pesquisa todas as gestantes com diagnóstico confirmado de infecção pelo HIV e seus bebês, desde que completassem a investigação para infecção pelo HIV, sendo atendidos para acompanhamento clínico no Serviço de Atendimento Especializado (SAE) do Programa de DST/AIDS de Campos dos Goytacazes (RJ), no período de janeiro de 2004 até abril de 2007.

Coleta de dados

Revisão dos prontuários das gestantes e de seus bebês, registrando as informações relativas às variáveis sob estudo em questionário próprio da pesquisa. A ocorrência de TMI do HIV foi considerada como variável de desfecho. Foram consideradas como variáveis de exposição: tipo de parto, período de ruptura das membranas, peso ao nascer, amamentação ao seio, idade materna, conhecimento prévio do risco de infecção pelo HIV, escolaridade materna, época do diagnóstico da infecção pelo HIV em relação à gestação, carga viral, contagem de CD4 e profilaxia ou tratamento maternos. Os dados dos questionários foram gerenciados utilizando o programa EpiData versão 3.113 e analisados com o programa EpiData Analysis V2.2.1.171.

Análise estatística

Foram aferidas as frequências das variáveis e realizadas análises bivariadas entre as variáveis de exposição e desfecho. Como medida de efeito, os riscos relativos de TMI do HIV associados às variáveis de exposição foram calculados com intervalo de confiança de 95% (IC95%), excluindo os casos em que as informações sobre as variáveis não eram disponíveis e aqueles em que os exames de carga viral e contagem de CD4 maternos não foram efetuados. Para avaliar a significância estatística de possíveis associações de risco, foi utilizado o teste exato de Fisher, devido ao baixo número da amostra. A origem da estimativa do número total de gestantes do município foi o indicador "número de nascidos vivos" no município, nos anos de 2004 a 2006¹⁴.

Considerações éticas

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Campos (FMC).

Resultados

Durante o período de estudo, foi atendida anualmente uma média de 3.692 gestantes, correspondendo à metade do número total de gestantes do município e com pouco avanço na sua captação ao longo do tempo (Tabela 1).

Na coorte, foi constatada a maior utilização da cesariana, a predominância da ruptura de membranas no momento do parto e o peso de nascimento igual ou superior a 2.500 g, todas variáveis relacionadas com menores taxas de TMI do HIV (Tabela 2).

Houve predominância da baixa idade materna (< 30 anos), bem como da baixa escolaridade (< ou igual a ensino fundamental completo). O conhecimento sobre o risco da TMI do HIV e a sua prevenção foi detido pela maior parte das gestantes. O diagnóstico da doença materna foi anterior à gestação em 38,5% e confirmado durante o pré-natal em 48,7% dos casos. Quando o diagnóstico da infecção materna ocorreu no pós-parto, houve significância estatística com a TMI do HIV. A não amamentação ao seio constitui-se em fator de proteção em relação à TMI do HIV (Tabela 3).

A carga viral e o CD4 maternos, quando aferidos, não mostraram associação estatisticamente significante com a TMI do HIV. A não utilização de profilaxia ou tratamento durante a gravidez apresentou associação estatisticamente significante com a TMI do HIV (Tabela 4).

A conclusão da investigação sobre a TMI do HIV demonstrou que seis menores expostos foram infectados, sendo a taxa de transmissão de 7,7%. Buscamos explicações para tal fato na análise dos prontuários dos seis menores infectados e verificamos os seguintes achados. Três gestantes tiveram o diagnóstico pelo teste rápido anti-HIV, um realizado antes do parto, e dois, após o parto. No caso do diagnóstico pelo teste rápido antes do parto, houve o nascimento de um menor prematuro, pesando 1.930 g, e o parto cesáreo foi feito após a ruptura das membranas. Nos outros dois casos, as mães não receberam a Zidovudina pela via venosa no parto; uma teve parto vaginal, e a outra, cesáreo após a ruptura das membranas, sendo os dois menores amamentados. No quarto caso, o diagnóstico da infecção materna pelo HIV foi feito na gestação; a paciente recebeu esquema triplo com Zidovudina, Lamivudina e Nelfinavir, o parto foi cesáreo, e não se realizou a amamentação ao seio. Nesse caso, a não adesão materna ao tratamento foi implicada. No quinto caso, a gestante tinha o diagnóstico confirmado antes da gravidez, já utilizara múltiplos esquemas e sempre com baixa adesão. A cesárea eletiva foi realizada na 38ª semana, e a gestante, com elevada carga viral e imunodepressão severa, evoluiu com reativação de toxoplasmose e óbito¹⁵. O recém-nato, além da infecção pelo HIV, também foi diagnosticado com toxoplasmose congênita. Esse caso muito bem ilustra aquele que deverá ser o nosso grande desafio no futuro: o atendimento de gestantes com doença avançada e o tratamento e acompanhamento de seus filhos infectados¹⁶. A sexta menor infectada nasceu de parto vaginal e sua mãe teve também o diagnóstico no pós-parto pelo teste rápido. Ela recebeu a Zidovudina xarope e leite artificial. Aos 9 meses, sua primeira carga viral foi indetectável, sendo interrompido o seguimento. Aos 3 anos, quando sua irmã teve o diagnóstico de infecção pelo HIV confirmado, ela foi retestada, e sua sorologia foi positiva, tendo sido apurado que voltou a ser amamentada ao seio.

Discussão

Em 2007, 8 anos de trabalho foram completados na prevenção da TMI do HIV no município de Campos dos Goytacazes. Muitos obstáculos reconhecidos foram superados: 1) conscientização sobre a necessidade da solicitação da sorologia anti-HIV na gestação; 2) extensão da testagem inicialmente concentrada em uma única unidade de saúde; 3) integração com o Programa de Saúde da Mulher e de Saúde da Família, conforme destacado na literatura^12,17; 4) municipalização das dosagens de CD4 e carga viral, no momento disponíveis para todas as gestantes que buscam atendimento; e 5) o uso dos testes rápidos anti-HIV naquelas gestantes anteriormente não investigadas.

Apesar desse esforço, não houve redução da taxa de TMI do HIV no triênio 2004 a 2007 (7,7%) em relação ao triênio 2001 a 2003 (6,8%)¹².

No período de janeiro de 2004 a abril de 2007, foram acompanhados 81 binômios, sendo três excluídos da análise final, dois pelo óbito dos lactentes nos primeiros meses de vida e um pela perda de seguimento. Houve predominância do parto cesáreo, sendo ratificado seu caráter protetor sobre a TMI do HIV¹⁸; o mesmo foi constatado em relação à ruptura de membranas no momento do parto.

Nos casos em que o peso de nascimento foi menor que 2.500 g, o risco relativo de TMI do HIV foi mais elevado. Isso sinaliza para a possibilidade de doença materna mais avançada e de tratamento com inibidores de protease, que têm sido associados ao parto prematuro e, consequentemente, a peso mais baixo ao nascimento^19-21.

As gestantes avaliadas eram predominantemente jovens, com menos de 30 anos e com baixa escolaridade, o que coincide com as tendências atuais da epidemia no Brasil, de feminização e pauperização^2,21,22. Algumas tinham idade inferior a 20 anos, o que representa um desafio adicional. Nessa faixa etária, em nosso país as mulheres já suplantaram os homens em número de casos de infecção pelo HIV, o que é particularmente sério no contexto de número aumentado de gestações na adolescência e da baixa adesão ao acompanhamento pré-natal e ao tratamento nesse grupo¹².

A possibilidade de TMI do HIV não foi de conhecimento de todas as gestantes. Isso alerta para a necessidade de esclarecimento dessa possibilidade em todas as oportunidades disponíveis (salas de espera de ambulatórios, ambiente hospitalar, consultórios, etc.).

Com relação à época do diagnóstico materno, o presente estudo consegue demonstrar pouca elevação na captação de gestantes no pré-natal e maior utilização do teste rápido no parto do que no período anterior a 2004¹², havendo necessidade de conscientização sobre a importância do seu uso logo após a admissão da gestante, de forma a permitir a aplicação imediata das medidas de profilaxia. A prática de não realização imediata do teste rápido determinou elevada TMI do HIV, com associação estatisticamente significante.

A Organização Mundial da Saúde é enfática na contra-indicação da amamentação nos casos de doença materna pelo HIV e nos locais onde é possível o fornecimento da fórmula láctea²³. Na coorte estudada, o diagnóstico da infecção materna pelo teste rápido no pós-parto permitiu que menores fossem amamentados e com reflexos na TMI do HIV.

Foi confirmada a importância do diagnóstico da infecção pelo HIV anterior à gestação, permitindo o uso, ou da Zidovudina, ou da terapia antirretroviral tripla. Sem uso de nenhuma intervenção profilática ou terapêutica na gestação, a taxa de TMI do HIV foi de 33,3% contra 0% no grupo que recebeu Zidovudina e 3,1% no tratado com esquema triplo. Esse valor mais elevado de transmissão no último grupo mencionado provavelmente se correlaciona com a instituição tardia do esquema triplo, com a adesão não plena, com a doença materna mais grave e prolongada, e com a farmacocinética dos antirretrovirais no último trimestre da gravidez²⁴.

A taxa de TMI do HIV de 7,7% determinada no presente estudo é muito elevada quando confrontada com a de outros estudos: na Espanha (1,42%)²⁵, numa província rural da China (1%)²⁶, pelo Estudo Colaborativo Europeu (1,72%)²⁴ e na África do Sul (4,9%)²⁷. Ela também é elevada quando comparada com a de outros estudos em nosso país^6-8, sendo seus determinantes muito bem caracterizados na análise caso a caso dos menores infectados: diagnóstico tardio da infecção materna, uso incorreto do teste rápido, não contra-indicação da amamentação ao seio, baixa adesão das gestantes à terapia antirretroviral e persistência da amamentação após o diagnóstico da doença materna.

Outro aspecto que deve ser mencionado é a ocorrência de novas gestações no contexto de infecção materna pelo HIV já reconhecida. Na coorte estudada, tivemos 15 casos. Isso nos remete à necessidade de reforço da recomendação sobre o uso de preservativos e/ou outras formas de prevenção de novas gestações, bem como de acompanhamento por equipe multidisciplinar.

Concluímos que o desafio da prevenção da TMI do HIV ainda persiste, apesar do árduo trabalho desenvolvido. Foram determinantes da não redução da TMI do HIV: a baixa cobertura pela testagem anti-HIV no pré-natal e o uso incorreto do teste rápido na admissão para o parto nas gestantes não testadas anteriormente. Tais obstáculos serão vencidos só a partir de um esforço hercúleo e conjunto de profissionais de saúde, gestores e governantes. Cada novo caso de menor infectado por TMI do HIV deverá ser encarado como um evento sentinela de falha no atendimento prestado às gestantes, exigindo análise criteriosa.

Agradecimentos

Às gestantes e seus bebês que participaram neste estudo. Aos membros do Programa Municipal de DST/AIDS de Campos dos Goytacazes e do Serviço Municipal de Atendimento Especializado de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS.

Artigo submetido em 12.07.10, aceito em 09.09.10.

Apoio financeiro: Secretaria Municipal de Saúde de Campos, Programa Nacional de DST/AIDS de Campos dos Goytacazes, Ministério da Saúde, Brasil. UNESCO.

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Como citar este artigo: Fernandes RC, Ribas GF, Silva DP, Gomes AM, Medina-Acosta E. Persistent operational challenges lead to non-reduction in maternal-infant transmission of HIV. J Pediatr (Rio J). 2010;86(6):503-508.

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• ²
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Recebido
  12 Jul 2010
• Aceito
  09 Set 2010