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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.87 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2011

http://dx.doi.org/10.2223/JPED.2126 

ARTIGO ORIGINAL

 

Patógenos respiratórios frequentes em casos de infecções do trato respiratório em crianças de creche

 

 

Caroline M. BonfimI; Maurício L. NogueiraII; Paulo Vítor M. SimasI; Luis Gustavo A. GardinassiI; Edison L. DurigonIII; Paula RahalIV; Fátima P. SouzaV

IMestre em Microbiologia, Universidade Estadual Paulista (UNESP), São José do Rio Preto, SP.
IILivre docente, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), São José do Rio Preto, SP. Chefe, Laboratório de Virologia (Famerp), São José do Rio Preto, SP.
IIIDoutor em Microbiologia, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP.
IVLivre docente, UNESP, São José do Rio Preto, SP.
VDoutora em Biofísica, UNESP, São José do Rio Preto, SP.

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: Identificar e caracterizar os vírus respiratórios que acometeram crianças de creche que apresentavam sintomas de infecção respiratória e avaliar a associação dos dados clínicos e epidemiológicos da doença com os vírus identificados.
MÉTODOS: O estudo foi realizado entre os anos de 2003 e 2005 com 176 crianças que apresentavam sintomas de infecção respiratória e frequentavam uma creche municipal. Amostras de secreção nasofaríngea foram testadas por meio da técnica de reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa e as amostras positivas para picornavírus foram sequenciadas.
RESULTADOS: Todas as 782 amostras coletadas foram analisadas, e 31,8% foram positivas para algum dos vírus respiratórios estudados. As infecções respiratórias foram caracterizadas pela presença de sintomas moderados do trato respiratório superior, sendo os mais comuns coriza e tosse. Em 2 anos de estudo, a maioria dos casos de infecção ocorreram no outono e no inverno, mas vírus respiratórios foram detectados ao longo de todo o período de estudo.
CONCLUSÕES: Vírus respiratórios e as infecções respiratórias causadas por eles fazem parte do cotidiano de crianças que frequentam creches. Nossos resultados mostram o grande impacto gerado pelas infecções respiratórias nessas crianças e sugere que uma maior atenção deve ser dispensada aos patógenos virais.

Palavras-chave: Vírus respiratórios, infecção respiratória aguda, crianças de creche.


ABSTRACT

OBJECTIVES: To identify and characterize respiratory viruses that infect children from daycare centers with symptoms of respiratory infection and to evaluate the association of clinical and epidemiological disease data with the identified virus.
METHODS: We conducted a study between 2003 and 2005 in 176 children with respiratory infection symptoms attending a municipal daycare center. Samples from nasopharyngeal secretion were tested by reverse transcriptase polymerase chain reaction and positive samples for picornavirus were sequenced.
RESULTS: All 782 collected samples were analyzed and 31.8% were positive for at least one of the studied respiratory viruses. Respiratory infections were characterized by the presence of mild symptoms of the upper respiratory tract, the most common of which were runny nose and cough. In the 2 years of study, most cases of infection occurred in autumn and winter, but respiratory viruses were detected throughout all the study period.
CONCLUSIONS: Respiratory viruses and respiratory infections caused by them are part of the daily life of children attending daycare centers. Our results show the great impact that respiratory infections have on these children and suggest that more attention must be paid to viral pathogens.

Keywords: Respiratory viruses, acute respiratory infection, daycare children.


 

 

Introdução

As infecções respiratórias agudas (IRAs) são a principal causa de morbidade em crianças pequenas1,2, especialmente em países em desenvolvimento3. As crianças são mais suscetíveis a infecções respiratórias devido a características anatômicas, fisiológicas e imunológicas4. Essas infecções respiratórias têm um impacto significativo na área da saúde em todo o mundo, sendo predominantemente de origem viral5.

Os patógenos virais são responsáveis por 30-40% dos casos de IRA6. Os vírus mais frequentemente envolvidos são o vírus sincicial respiratório humano (VSRH), metapneumovírus humano (MPVh), influenza A e B (IA e IB), vírus da parainfluenza (VPI) 1, 2, 3, e rinovírus.

Atualmente, as creches estão cada vez mais presentes na vida das crianças com idade entre 0 e 72 meses, e diversos estudos sugerem que frequentar uma creche é um importante fator de risco para infecções respiratórias7. Crianças na pré-escola e em creches apresentam uma alta frequência de infecções respiratórias devido ao contato diário com outras crianças8.

Além disso, a morbidade infantil associada às creches tem implicações econômicas, pois as doenças acarretam um aumento na utilização de serviços de saúde e nos gastos familiares com assistência médica e medicamentos9. No entanto, estudos sobre a etiologia viral das IRAs em crianças que frequentam creches são relativamente poucos na literatura10.

O objetivo deste artigo foi realizar um estudo descritivo dos resultados a respeito da IRA adquirida em creche, desenvolvido ao longo de 24 meses para identificar a frequência de agentes virais em crianças com sintomas de infecção respiratória.

 

Materiais e métodos

Delineamento e população do estudo

Foi realizado um estudo longitudinal dos casos de IRA em crianças de uma creche da cidade de São José do Rio Preto, entre julho de 2003 e setembro de 2005. Foram selecionadas para participar do estudo todas as crianças de 4-72 meses que frequentavam a creche e que foram diagnosticadas por um pediatra com sintomas típicos de infecção respiratória, tais como espirros, coriza, febre, tosse e falta de ar. A nossa população de estudo consistiu em 176 crianças, 100 meninos e 76 meninas. É importante observar que a creche esteve fechada no período de férias, que correspondeu aos meses de dezembro, janeiro e fevereiro. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP), Instituto de Biociências, Letras e Ciências Exatas (IBILCE), pelo parecer n° 062/2001, em 11 de junho de 2001 na cidade de São José do Rio Preto. Além disso, um termo de consentimento para a coleta das amostras foi obtido dos pais ou responsáveis de todas as crianças incluídas no estudo.

Coleta das amostras

No momento da coleta das amostras, para assegurar que o material genético encontrado fosse característico de uma infecção respiratória em andamento e não de material genético residual de infecções respiratórias anteriores, somente foi considerado um novo episódio de infecção respiratória se houvesse um intervalo de 7 dias ou mais entre o final e o reinício dos sintomas.

A coleta do material da secreção nasofaríngea foi realizada por um único enfermeiro, utilizando 0,5 mL de tampão fosfato salino (phosphate buffered saline, PBS) 1X estéril para a fluidificação da secreção, e swabs e sonda de sucção neonatal para a coleta do material nasal. O material foi armazenado em um frasco contendo 3 mL de PBS 1X e no qual se informava o nome e o número de protocolo da criança. Uma vez coletados, os aspirados nasais foram acondicionados em uma caixa térmica com gelo e encaminhados ao laboratório (Laboratório de Estudos Genômicos, UNESP, São José do Rio Preto) para processamento. Os aspirados nasais foram diluídos em PBS pH 7,2. As amostras foram divididas em alíquotas de 250 µL e tratadas com 25 µL de estreptomicina e 2,5 µL de agentes antifúngicos para evitar contaminação. Após um período de incubação de 1 hora, foram adicionados 750 µL de Trizol-LS (Gibco) e o material foi armazenado em um freezer a -80 ºC para posterior extração de RNA.

Detecção molecular viral

As alíquotas (250 μL) de cada uma das amostras foram congeladas a -70 °C, cada uma com 750 µL de Trizol-LS (Gibco). A extração do RNA / DNA total seguiu as instruções do fabricante do Trizol. Os extratos de ácido nucleico foram diluídos em 50 μL de água MilliQ tratada com dietilpirocarbonato (Sigma) contendo 0,5 µL de RNase OUT (Invitrogen) em uma concentração final de ~ 1 unidade/μL. Os extratos foram imediatamente testados por meio da técnica de reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (reverse transcriptase polymerase chain reaction, RT-PCR). A transcrição reversa foi realizada com o kit High Capacity cDNA Archive (Applied Biosystems), conforme as instruções do fabricante. Para a amplificação das amostras, foi utilizado o método de reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction, PCR) com primers específicos para a detecção de VSRH, MPVh, IA, IB, VPI-1, VPI-2, VPI-3 e picornavírus11-14. A tipagem dos picornavírus para detecção de rinovírus ou enterovírus foi realizada por meio de sequenciamento direto com os primers específicos OL26 (5'- GCA CTT CTG TTT CCC C -3') e OL27 (5'- CGG ACA CCC AAA GTA -3')15. Os produtos de PCR foram purificados por coluna com o kit de purificação QIAquick PCR Purification Kit (Qiagen) conforme as instruções do fabricante, e o kit de sequenciamento BigDye® Terminator v 3.1 Cycle Sequencing Kit foi utilizado para a reação de fluorescência. As amostras foram precipitadas e em seguida sequenciadas em um sequenciador 3130xl Genetic Analyzer (Applied Biosystems). Todas as sequências das amostras de rinovírus e enterovírus foram analisadas quanto à homologia com a sequência correspondente à região 5' não traduzida do genoma dos respectivos vírus utilizando-se o programa Basic Local Alignment Search Tool (BLAST) (Tabela 1).

 

Resultados

Foram coletadas 782 amostras durante os 2 anos de estudo. Das 782 amostras testadas, 37,6% (294/782) foram positivas para pelo menos um dos vírus respiratórios analisados. Entre as amostras positivas, encontraram-se 20,7% (61/294) de VSRH, 5,8% (17/294) de MPVh, 6,5% (19/294) de IA, 17,3% (51/294) de IB, 3,1% (9/294) de VPI-1, 3,4% (10/294) de VPI-2 e VPI-3, 37,7% (111/294) de rinovírus humano (RVH) e 2% (6/294) de enterovírus humano (EVH), conforme ilustrado na Figura 1.

 

 

Foi analisada a distribuição etária das crianças da creche de acordo com cada um dos nove tipos virais encontrados. Como se pode observar na Tabela 2, as crianças maiores de 24 meses foram as mais acometidas por vírus respiratórios, exceto IA e EVH, que acometeram um maior número de crianças menores de 24 meses. Nem todas as crianças que apresentavam sintomas de infecção respiratória foram positivas para algum vírus, e 124 das 176 crianças estudadas (70,4%) foram realmente acometidas por alguma infecção respiratória viral. Os meninos foram infectados em 56,4% (70/124) dos casos e as meninas em 43,5% (54/124). Houve casos em que a mesma criança foi acometida mais de uma vez por um vírus em diferentes coletas. O vírus mais prevalente em ambos os sexos foi o RVH (Tabela 2).

Todos os episódios de infecção respiratória foram caracterizados pela ausência de sintomas graves e estiveram geralmente limitados às vias áreas superiores, sem a necessidade de hospitalização durante a infecção respiratória. O sintoma mais frequente na população de estudo foi a coriza (93,2%), seguida por tosse (58,2%), obstrução nasal (14,6%), chiado (3,7%) e febre (2,4%). Alguns sintomas considerados comuns em infecções respiratórias, tais como falta de ar e sibilância, não foram observados em nossa população de estudo.

Quanto à distribuição sazonal das infecções respiratórias virais entre as crianças da creche, verificou-se que o rinovírus foi detectado com mais frequência no outono, mas o vírus ocorreu ao longo de todo o período de estudo, com baixa frequência nos meses de verão (dezembro, janeiro e fevereiro) (1%, n = 1). Em todos os anos, observou-se que, no verão, o número de infecções respiratórias diminuiu. Ao analisarmos os surtos por ano, nota-se que, em 2003, o vírus mais prevalente foi o VSRH, em 2004 houve uma redução nas infecções por VSRH e um aumento nos surtos de RVH, e em 2005 o VSRH foi o vírus predominante mais uma vez (Figura 2).

 

 

Discussão

Este estudo demonstra que vírus respiratórios são comuns em infecções respiratórias superiores e são frequentemente encontrados em crianças que frequentavam uma creche de São José do Rio Preto, visto que, das 782 amostras de aspirados nasofaríngeos, 37,6% (n = 294) foram positivas para algum vírus respiratório. Esses resultados são semelhantes aos do estudo realizado em Curitiba por Tsuchiya et al.16, que identificou um agente viral em 30% das amostras de aspirados nasofaríngeos ou de lavados broncoalveolares testadas por meio de cultura em shell vial e imunofluorescência indireta (IFI). Em outro estudo, foram analisados espécimes de secreção nasofaríngea de crianças menores de 5 anos com doença respiratória aguda, e a aplicação dos testes de IFI e RT-PCR possibilitou a detecção de um agente viral em 75,5% das amostras17. No entanto, esses estudos foram realizados em crianças hospitalizadas. Na Bahia, um dos poucos estudos realizados com crianças de creche encontrou 43% de positividade para algum dos vírus respiratórios18. Porém, nesse caso, foram selecionadas apenas crianças menores de 24 anos, e a literatura relata uma alta porcentagem de infecções virais em crianças dessa faixa etária. Portanto, o menor índice de positividade encontrado em nosso trabalho talvez seja devido ao fato de que a maioria das crianças da creche era maior de 24 meses.

Em nosso estudo, o patógeno respiratório encontrado com maior frequência foi o RVH (37,7%), seguido por VSRH (20,7%) e IB (17,3%). Em um estudo realizado por Souza et al.18 com crianças de creche, das 264 amostras disponíveis para teste por RT-PCR e hibridização, 78% foram positivas para rinovírus. Um estudo de van der Zalm et al.19 indicou que a ocorrência de infecção por RVH é 13 vezes maior do que a de infecção por VSRH, e também que o número de consultas médicas realizadas durante um episódio de infecção por RVH é sete vezes maior do que durante uma infecção por VSRH. No geral, o estudo conduzido por esses autores confirma a elevada ocorrência do RVH em infecções do trato respiratório. Apesar de os rinovírus apresentarem alta positividade, existem poucos dados disponíveis no Brasil sobre as características e as funções desse tipo viral em infecções respiratórias, o que dificulta o diagnóstico e demonstra a necessidade de outros estudos para a obtenção de novas informações.

O VSRH foi o segundo vírus mais prevalente, uma alta frequência que não era esperada, porque nossas amostras eram de crianças de creche, e o VSRH é encontrado principalmente em amostras de crianças hospitalizadas, que apresentam casos mais graves de infecção20,21.

O terceiro vírus mais comumente encontrado em nossas amostras foi o IB, seguido pelo IA, que apresentou 6,5% de positividade. O estudo realizado por van der Zalm19 encontrou índices maiores de infecção por influenza, com 83% do tipo A e 17% do tipo B. Essa diferença pode ser explicada pelo fato de que esse estudo foi realizado com crianças hospitalizadas, que apresentam infecções mais graves, características do vírus IA. As crianças do nosso estudo apresentaram sintomas moderados de infecção respiratória, o que é uma característica da infecção por IB, justificando assim uma maior incidência desse vírus menos agressivo.

Com relação à idade das crianças com infecções respiratórias, embora houvesse casos de infecção respiratória em todas as faixas etárias, descobrimos que ocorreram mais casos de infecção em crianças entre 13 e 48 meses. De acordo com Fiterman et al.22, a idade é um fator de risco para a mortalidade por doenças respiratórias. Em um estudo realizado em Taiwan, das 523 crianças infectadas por algum vírus, 32,5% eram menores de 1 ano de idade, 37,7% tinham entre 1 e 3 anos, e 17,2% entre 3 e 6 anos23. As crianças acometidas por RVH normalmente apresentam idade superior à daquelas acometidas por outros vírus como o VSRH, por exemplo, que são geralmente detectados em crianças menores de 1 ano24,25. No entanto, em nosso estudo, a maioria dos casos positivos para VSRH apresentava idade superior a 24 meses. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de que a maioria das crianças da nossa população de estudo se encontrava nessa faixa etária.

Em nosso estudo, quando analisamos a positividade viral para algum dos nove vírus em relação ao sexo, houve uma maior porcentagem de infecções em meninos (56,4%) em comparação com as meninas (43,5%). No entanto, o número de meninos incluídos em nosso estudo é maior do que o número de meninas. Vários estudos têm relatado uma elevada susceptibilidade dos meninos às infecções respiratórias; entre eles, um estudo na Amazônia também observou que meninos foram hospitalizados com mais frequência devido a doenças respiratórias e apresentavam um risco 1,5 maior de hospitalização por doenças respiratórias quando comparados às meninas26. Entre outros fatores, diferenças anatômicas entre os meninos (por exemplo, o menos calibre da via aérea) podem ser a causa dessa preponderância dos meninos quanto às infecções respiratórias27,28.

Os sintomas clínicos predominantes em nosso estudo foram coriza (93,2%) e tosse (58,2%), o que demonstra a ausência de sintomas graves. Esses resultados estão de acordo com estudos realizados por Thomazelli et al.29, nos quais um dos sintomas mais comuns foi tosse, observada em 86% dos casos de infecção respiratória. Pecchini et al.30 também encontraram como sintomas mais comuns tosse (92,3%) e coriza (64,7%). No entanto, nesse estudo e em outro realizado na Índia31, diferente dos nossos resultados, a febre também foi um sintoma comum, encontrado em altas porcentagens. A nossa população de estudo apresentou apenas sintomas moderados, e isso pode ter ocorrido devido ao fato de as crianças conviverem diariamente na creche e terem contato próximo com outras crianças, e estarem sendo expostas diariamente a diferentes tipos virais, o que lhes dá imunidade sem que apresentem sintomas graves de infecção respiratória.

Quanto à distribuição sazonal das infecções respiratórias virais entre as crianças da creche, verificou-se que os surtos da infecção ocorreram ao longo de todo o período de estudo, especialmente durante o outono e o inverno. Observamos que, no verão, o número de infecções respiratórias diminuiu drasticamente. Porém, houve uma redução nas infecções em dezembro, janeiro e fevereiro (verão), por ser esse o período de férias nas creches da cidade; consequentemente, houve menor contato entre as crianças e uma possível redução na transmissão dos patógenos, o que pode ter influenciado na redução dos vírus respiratórios nesses 3 meses. Um estudo realizado na Amazônia por Rosa et al.26 revelou que as hospitalizações devido a doenças respiratórias apresentaram redução nos meses de dezembro, janeiro e fevereiro, o que está de acordo com os nossos resultados. Além disso, sabe-se que a circulação de vírus respiratórios apresenta padrões diferentes, de acordo com cada região32.

Também observamos uma interferência entre os surtos anuais de VSRH e de RVH. Estudos prévios atribuíram padrões específicos para as variações sazonais e anuais na epidemia dos vírus respiratórios e sugeriram que a razão para os picos de flutuação são as interferências entre os vírus33,34. No entanto, esses estudos relatam a interferência entre surtos de infecção por VSRH e influenza. Sugerimos que, além do vírus influenza, o VSRH também pode ter uma possível interferência com o RVH. Dessa forma, são necessárias mais pesquisas para elucidar essas hipóteses.

É importante mencionar algumas limitações relacionadas aos resultados, visto que, embora São José do Rio Preto tenha 43 creches, apenas uma foi autorizada pela Secretaria Municipal de Educação a implementar esse estudo. Assim, acreditamos que a realização do estudo em uma única creche não é uma amostra grande o suficiente para representar a distribuição das infecções respiratórias virais e para avaliar como esses vírus circulam na cidade. Além disso, o percentual de vírus detectados pode ter sido decorrente da falta de homogeneidade da população quanto à idade, pois ocorreram variações no número de crianças em cada faixa etária. Como mencionado anteriormente, a literatura relata uma elevada porcentagem de infecção viral em crianças menores de 24 meses, e, na nossa população de estudo, a maioria das crianças eram maiores de 24 meses.

Portanto, enfatizamos a importância de mais estudos com um número maior de creches e uma homogeneização das faixas etárias, o que possibilitaria uma comparação entre os resultados e um delineamento do perfil das crianças acometidas por infecções respiratórias, além da obtenção de mais conhecimento sobre o comportamento dos agentes virais que circulam nas creches da cidade.

No entanto, este trabalho é relevante para a investigação das infecções respiratórias em creches, considerando a escassez na literatura desse tipo de estudo na população brasileira. Nosso estudo é um dos poucos realizados no Brasil com crianças que frequentam creches e demonstra a importância clínica e epidemiológica das infecções do trato respiratório causadas por vírus respiratórios em crianças. Além disso, nossos resultados reforçam a importância atribuída ao rinovírus.

 

Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo apoio financeiro (processo 07/54583-6) e a Juliana Ribeiro pela coleta das amostras.

 

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Correspondência:
Fátima Pereira de Souza
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho
Instituto de Biociências, Letras e Ciências Exatas de São José do Rio Preto
Departamento de Física
Rua Cristóvão Colombo, 2265 - Jardim Nazareth
CEP 15054-000 - São José do Rio Preto, SP
Tel.: (17) 3221.2463
Fax: (17) 3221.2247
E-mail: fatyssouza@yahoo.com.br

Artigo submetido em 02.03.11, aceito em 27.06.11.

 

 

Apoio financeiro: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Como citar este artigo: Bonfim CM, Nogueira ML, Simas PV, Gardinassi LG, Durigon EL, Rahal P, et al. Frequent respiratory pathogens of respiratory tract infections in children attending daycare centers. J Pediatr (Rio J). 2011;87(5):439-44.