Frequência de chiado, características clínicas e tratamento em lactentes

ARTIGO ORIGINAL

Frequência de chiado, características clínicas e tratamento em lactentes

Maiara Lanna Bouzas^I; Dirceu Solé^II; Maria Regina A. Cardoso^III; Eliana E. V. Silva^IV; Karen S. Miranda^IV; Laíse R. Néri^IV; Patrícia F. C. Silva^IV; Ramon S. Amoedo^V; Rômulo B. Meneses^IV; Aldina Barral^VI; Cristiana M. Nascimento-Carvalho^VII

^IFisioterapeuta. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA

^IIProfessor titular livre-docente, Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia, Departamento de Pediatria, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP

^IIIProfessora associada livre-docente, Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP

^IVGraduando (a) de Medicina, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Salvador, BA

^VGraduando de Medicina, UFBA, Salvador, BA

^VIDoutora. Professora adjunta, Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal, Faculdade de Medicina da Bahia, UFBA, Salvador, BA

^VIIProfessora associada livre-docente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da Bahia, UFBA, Salvador, BA

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Estimar a frequência de história pregressa de chiado, descrevendo as características clínicas e formas de tratamento utilizadas.

MÉTODOS: Coorte retrospectiva incluindo lactentes (6-23 meses de vida) com sintomas de infecção de vias aéreas superiores e relato de episódio prévio de chiado. Os dados foram registrados em questionário anteriormente validado.

RESULTADOS: Dos 451 avaliados, 164 (36,4%; IC95% = 31,9-41,0) apresentaram história pregressa de chiado, 148 (32,8%; IC95% = 28,5-37,4) no primeiro ano de vida. A média de idade no primeiro episódio de chiado foi de 5,3±3,9 meses. Para quem começou a chiar no primeiro ano de vida, 38,5% referiram entre três e seis episódios e 14,2% > seis episódios. A média da idade no primeiro episódio foi menor para os que apresentaram > três episódios em comparação aos que apresentaram até dois episódios (3,2±2,7 versus 5,7±2,5 meses, p < 0,001).

CONCLUSÃO: Um terço dos lactentes apresentou chiado no primeiro ano de vida. Quanto mais cedo ocorre o primeiro episódio, mais frequente é a recorrência do chiado.

Palavras-chave: Asma, sibilância, síndrome do bebê chiador, síndrome do lactente sibilante.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To estimate the frequency and describe the clinical characteristics and respective treatments of previous history of wheezing.

METHODS: Infants aged 6-23 months with upper respiratory tract complaints and reporting previous wheezing were followed-up retrospectively. Data were registered on a validated standardized form.

RESULTS: Out of 451 infants, 164 (36.4%; 95%CI: 31.9-41.0) had a report of prior history of wheezing, 148 (32.8%; 95%CI: 28.5-37.4) during the first year of life. The mean age at the first episode of wheezing was 5.3±3.9 months. Among those who had had their first episode before 12 months of age, 38.5% reported 3 to 6 episodes and 14.2% > 6 episodes. Mean age at first episode was lower for those with > 3 episodes in comparison with those with < 2 episodes (3.2±2.7 vs. 5.7±2.5 months, p < 0.001).

CONCLUSION: One third of the infants reported wheezing during the first year of life. The earlier the first episode occurs, the more frequently wheezing recurs.

Keywords: Asthma, wheezing, wheezy baby syndrome, wheezy infant syndrome.

Introdução

O chiado recorrente em lactentes e o diagnóstico precoce de asma vêm desafiando a comunidade médica nos últimos tempos. Estudo internacional que utilizou instrumento padronizado e validado mostrou as diferenças de prevalência, gravidade e de diversas características dos episódios de chiado na infância entre diferentes regiões da América Latina e Europa¹.

Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, as doenças respiratórias são responsáveis por 35,7% de todas as hospitalizações de crianças menores de 1 ano de idade na Bahia, e o chiado é um dos sintomas que causa maior preocupação aos pais ou guardiões². Geralmente, o primeiro episódio de chiado, sobretudo aqueles relacionados com formas recorrentes, ocorre no primeiro ano de vida, associado a infecção respiratória de vias aéreas superiores (IVAS)³.

Vários vírus respiratórios comuns podem desencadear sibilância recorrente, que pode impactar a infância mais tardiamente⁴. Os vírus mais comumente identificados no primeiro episódio de chiado em lactentes são o vírus sincicial respiratório e o rinovírus; menos frequentemente, parainfluenza, metapneumovírus, coronavírus, influenza, bocavírus e adenovírus também já foram reconhecidos nesse contexto⁵. Até o momento, as características de chiado recorrente em lactentes na cidade de Salvador (BA), são desconhecidas.

Foram objetivos deste estudo estimar a frequência de história pregressa de episódios de chiado em lactentes (6 a 23 meses de vida), descrever as características clínicas e as formas de tratamento utilizadas nesses episódios.

Casuística e métodos

Crianças com idade de 6 a 23 meses, que procuraram assistência no Pronto Atendimento do Centro Pediátrico Professor Hosannah de Oliveira (funcionamento durante a semana, das 7 às 19 horas), da Universidade Federal da Bahia (UFBA), na cidade de Salvador (BA), entre setembro de 2009 e junho de 2011, participaram dessa coorte retrospectiva. Foram incluídas as crianças que se apresentaram no horário das 8h às 17h com história de IVAS caracterizada por: febre, tosse, espirros, coriza ou obstrução nasal com duração inferior a 7 dias e relato de episódio prévio de chiado. Após consentimento, os pais ou responsáveis pelas crianças incluídas responderam o questionário do Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes (EISL), previamente validado para a cultura brasileira⁶. O questionário foi aplicado pela coordenadora (M.L.B.) e por seis estudantes de graduação em medicina.

Foram utilizadas as seguintes definições: chiado ocasional (até dois episódios), chiado recorrente (três ou mais episódios), chiado recorrente grave (mais de seis episódios)⁷ e chiado grave (atendimento em emergência, ou hospitalização, ou acordar à noite frequentemente, ou dificuldade para respirar durante o episódio de chiado)⁸. O banco de dados foi digitado no Epi-Info 6.04 e a análise realizada no SPSS 9.0. Foram extraídas as frequências das variáveis estudadas, com respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%); para a comparação entre variáveis com distribuição normal, empregou-se o teste t de Student, com cálculo da diferença entre as médias e respectivo IC95%. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Maternidade Climério de Oliveira da UFBA (número 067/2009).

Resultados

Das 451 crianças avaliadas, 164 (36,4%; IC95% = 31,9-41,0) tinham história pregressa de chiado, sendo que história de chiado no primeiro ano de vida foi referida por 148 (32,8%; IC95% = 28,5-37,4).

À entrada no estudo, a média da idade das crianças com chiado prévio foi de 15±5 meses (variação = 6 a 23,9 meses), sendo que 62 (37,8%) eram menores de 1 ano. Havia 98 (59,8%) meninos. A média de idade das crianças no primeiro episódio de chiado foi de 5,3±3,9 meses (mediana = 5 meses), sendo que esse primeiro episódio ocorreu antes dos 6 meses em 58,5% e no primeiro ano de vida em 90,2% (Tabela 1). A idade do primeiro episódio de chiado entre as que iniciaram os sintomas no primeiro ano de vida foi de 4,4±2,9 meses e de 3,2±2,7 meses entre aquelas que apresentavam chiado recorrente. Chiado recorrente foi relatado para 52,7% dos lactentes que iniciaram sintomas no primeiro ano de vida, sendo grave em 14,2% deles. Em relação ao grupo de estudo como um todo, os tratamentos mais utilizados nos episódios de chiado foram o broncodilatador (89,6%) e o corticóide oral (46,3%) (Tabela 2).

Os lactentes com chiado recorrente iniciaram mais precocemente os seus sintomas em comparação aos chiadores ocasionais (3,2±2,7 meses versus 5,7±2,5 meses, p < 0,001; diferença das médias = 2,5; IC95% = 1,7-3,4). Independentemente da idade em que o primeiro episódio de chiado ocorreu, houve relato de concomitância com IVAS para a maioria (82,2%). A Tabela 2 apresenta as frequências das características dos episódios de chiado para o grupo de lactentes que chiou pelo menos uma vez no primeiro ano de vida e para o grupo com chiado recorrente no primeiro ano de vida. Chiado grave foi detectado em 141 (86%) lactentes, sendo que a média de idade (meses) entre os pacientes com ou sem chiado grave foi de 5±4 e 7±4, respectivamente (p = 0,04; diferença das médias = 2; IC95% = 0,4-3,5).

Discussão

Chama atenção a precocidade com que as crianças estudadas apresentaram o primeiro episódio de chiado, sobretudo as com quadro recorrente (média = 3,2 meses), média de idade inferior às observadas por estudos realizados em cidades do Sul e Sudeste do Brasil, apesar de realizados em serviços públicos destinados à população mais carente^9-11. Estudo holandês documentou média de idade de início da sibilância inferior (1,7±3,0 meses) e observou forte associação entre exposição à umidade na casa e os episódios de chiado¹². Por outro lado, um estudo sobre asma na infância realizado na cidade de Salvador verificou não haver associação entre atopia e a maioria dos casos de asma nessa população3, sugerindo maior relação entre os episódios de chiado com IVAS e com doenças respiratórias do trato inferior¹³.

Considerando-se todas as crianças avaliadas, verificamos que 32,8% delas tiveram o primeiro episódio de chiado no primeiro ano de vida, resultado similar ao observado pelo EISL, ou seja, a prevalência de sibilância nos países em desenvolvimento é superior em comparação aos desenvolvidos^8,12,13. Possivelmente, fatores ambientais e ecológicos locais possam ser os responsáveis por essas diferenças.

A prevalência de sibilância recorrente aqui observada (52,7%) foi inferior à de outros estudos realizados na Região Sudeste e na Região Sul do Brasil^9,11. O mesmo ocorreu com relação à prevalência de sibilância recorrente grave⁹. A explicação para tais diferenças é muito complexa e multifatorial. Interações genéticas e ambientais, distintas para cada localidade, e capazes de modular as respostas das vias aéreas desde muito cedo até a vida adulta foram cogitadas⁸.

A concomitância entre episódios de chiado e IVAS foi elevada (82,2%), à semelhança de outros estudos, que apontam 85% como a frequência de etiologia viral nos episódios de chiado em lactentes⁴. Várias hipóteses tentam explicar essa relação. A primeira delas seria que a infecção viral pode afetar o desenvolvimento da resposta imunológica ou interferir no desenvolvimento pulmonar normal e na regulação do tônus do trato respiratório. A segunda seria que o vírus desencadearia a obstrução no trato respiratório em indivíduos que já apresentam alterações na função primária ou estrutural nas vias aéreas ou susceptibilidade em desenvolver uma resposta imunológica que predisponha à obstrução. A última sugestão seria que a resposta a diferentes vírus depende da história genética, da exposição a outros fatores ambientais e do nível de maturidade dos sistemas respiratório e imunológico¹⁴.

O tratamento da sibilância aguda tem sido realizado com a inalação de broncodilatadores beta-2 agonistas e de corticosteroide por via oral durante um período limitado de tempo¹⁵. Desse modo, a alta frequência de uso desses medicamentos na nossa amostra de lactentes não nos surpreende (89,6% receberam broncodilatadores e 46,3% corticosteroide oral)^8,9. Os agentes beta-2 agonistas promovem alívio rápido dos sintomas, sobretudo a obstrução bronquial¹⁶. Dos corticosteroides, por sua ação anti-inflamatória potente, espera-se a reparação das sequelas decorrentes da infecção viral. Entretanto, vários estudos usando baixas e altas doses de corticosteroides inalados ou sistêmicos trazem resultados conflitantes, pois a maioria não conseguiu demonstrar reduções significantes dos sintomas, tempo de internação ou necessidade de ventilação mecânica¹⁷. Por outro lado, parcela muito pequena de pacientes recebeu os antagonistas de receptores de leucotrienos no manejo de sua sibilância, à semelhança do relatado por outros⁸. A não dispensação desse grupo de fármacos nos programas de atenção primária, aliada ao custo elevado dos mesmos, talvez seja a explicação para esse fato.

A frequência de chiado grave foi maior quanto mais precoce foi o início dos episódios, tendo sido o diagnóstico médico de asma infrequente (Tabela 2), à semelhança do que fora observado em outras cidades do Nordeste do Brasil⁸.

Nosso estudo apresenta algumas limitações: durante as 2 horas finais de cada dia, dentro do horário de funcionamento do serviço, não houve vigilância e recrutamento, o que pode ter ocasionado perdas. Aproximadamente 1/3 das crianças não tinha completado 1 ano de vida no momento do recrutamento, o que pode ter subestimado as frequências. No entanto, o treinamento da equipe de recrutamento foi intenso, com pré-requisito de graduação em andamento em curso na área da saúde, o que, aliado à compreensão adequada e memória preservada por parte das mães, já demonstradas^6,9, apontam para resultados confiáveis.

Concluímos que a sibilância é sinal que ocorre precocemente e com prevalência elevada no município de Salvador, mas inferior à relatada por estudos realizados em outras cidades brasileiras. Porcentagem significativa desses pacientes é tratada com corticosteroide sistêmico, possivelmente justificada pela gravidade dos episódios.

Artigo submetido em 28.11.11, aceito em 27.01.12.

Apoio financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.

Como citar este artigo: Bouzas ML, Solé D, Cardoso MR, Silva EE, Miranda KS, Néri LR, et al. Wheezing in infants: frequency, clinical characteristics and treatment. J Pediatr (Rio J). 2012;88(4):361-5.

• 1. Mallol J, García-Marques L. Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes (EISL)[Internet].2006. http://www.respirar.org/pdf/eisl/eisl_visiondeconjunto.pdf Acesso: 14/10/2011.
• 2. Brasil. Ministério da Saúde. Proporção de internações hospitalares (SUS) por grupos decausas.DATASUS [Internet]. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2009/d13.def Acesso: 14/10/2011.
• 3. Souza da Cunha S,Barreto ML,Fiaccone RL,Cooper PJ,Alcantara-Neves NM,Simões S de M,et al. Asthma cases in childhood attributed to atopy in tropical area in Brazil. Rev Panam Salud Publica. 2010;28:405-11.
• 4. Jartti T,Lee WM,Pappas T,Evans M,Lemanske RF Jr,Gern JE. Serial viral infections in infants with recurrent respiratory illnesses. Eur Respir J. 2008;32:314-20.
• 5. Jackson DJ,Lemanske RF Jr. The role of respiratory virus infections in childhood asthma inception. Immunol Allergy Clin North Am. 2010;30:513-22.
• 6. Chong Neto HJ, Rosário NA. Expanding the application of a standardized questionnaire on recurrent wheezing in infancy. J Pediatr (Rio J). 2009;85:170-4.
• 7. Chong Neto HJ,Rosário NA. Wheezing in infancy: epidemiology, investigation, and treatment. J Pediatr (Rio J). 2010;86:171-8.
• 8. Mallol J,García-Marcos L,Solé D,Brand P;EISL Study Group. International prevalence of recurrent wheezing during the first year of life: variability, treatment patterns and use of health resources. Thorax. 2010;65:1004-9.
• 9. Dela Bianca AC,Wandalsen GF,Mallol J,Solé D. Prevalence and severity of wheezing in the first year of life. J Bras Pneumol. 2010;36:402-9.
• 10. Lima JA,Fischer GB,Sarria EE,Mattiello R,Solé D. Prevalence of and risk factors for wheezing in the first year of life. J Bras Pneumol. 2010;36:525-31.
• 11. Chong Neto HJ,Rosário NA, Grasselli EA,e Silva FC, Bojarski L de F, Rosário CS, et al. Recurrent wheezing in infants: epidemiological changes. J Pediatr (Rio J). 2011;87:547-50.
• 12. Visser CA,Garcia-Marcos L,Eggink J,Brand PL. Prevalence and risk factors of wheeze in Dutch infants in their first year of life. Pediatr Pulmonol. 2010;45:149-56.
• 13. Garcia-Marcos L,Mallol J,Solé D,Brand PL;EISL Study Group. International study of wheezing in infants: risk factors in affluent and non-affluent countries during the first year of life. Pediatr Allergy Immunol. 2010;21:878-88.
• 14. Martinez FD. The connection between early life wheezing and subsequent asthma: The viral march. Allergol Immunopathol (Madr). 2009;37:249-51.
• ¹⁵
  GINA Report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated December 2010. Evidence-based guidelines for asthma management and prevention, with citations from the scientific literature [Internet]. http://www.ginasthma.org Acesso: 14/10/2011.
• 16. Jartti T,Lehtinen P,Vanto T,Vuorinen T,Hartiala J,Hiekkanen H,et al. Efficacy of prednisolone in children hospitalized for recurrent wheezing. Pediatr Allergy Immunol. 2007;18:326-34.
• 17. Tregoning JS,Schwarze J. Respiratory viral infections in infants: causes, clinical symptoms, virology, and immunology. Clin Microbiol Rev. 2010;23:74-98.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Set 2012
• Data do Fascículo
  Ago 2012

Histórico

• Recebido
  28 Nov 2011
• Aceito
  27 Jan 2012