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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557

J. Pediatr. (Rio J.) vol.89 no.1 Porto Alegre Jan./Feb. 2013

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.003 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Recomendações para oxigenoterapia domiciliar prolongada em crianças e adolescentes

 

 

Fabíola V. AddeI,*; Alfonso E. AlvarezII; Beatriz N. BarbisanIII; Bianca R. GuimarãesIV

IDoutora em Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil. Médica-assistente, Unidade de Pneumologia, Instituto da Criança, Hospital das Clínicas, FMUSP, São Paulo, SP, Brasil Departamento de Pneumologia, Sociedade de Pediatria de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
IIMestre. Doutorando em Saúde da Criança e do Adolescente, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. Presidente, Departamento de Pediatria, Sociedade de Medicina e Cirurgia de Campinas (2012-2014), Campinas, SP, Brasil. Departamento de Pneumologia, Sociedade de Pediatria de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
IIIMestre em Ciências, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil. Médica-assistente, Setor de Pneumologia Pediátrica, Departamento de Pediatria, UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil. Departamento de Pneumologia, Sociedade de Pediatria de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
IVMestre em Pediatria, FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. Pneumologista Pediátrica. Departamento de Pneumologia, Sociedade de Pediatria de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Orientar pediatras, neonatologistas, pneumologistas, pneumologistas pediátricos e outros profissionais envolvidos na área sobre as principais indicações e as particularidades da oxigenoterapia domiciliar prolongada em crianças e adolescentes.
FONTES DOS DADOS: Pesquisa bibliográfica na base de dados MEDLINE/PubMed (1990 a 2011). Adicionalmente, referências de estudos selecionados foram incluídas. Como para muitos dos aspectos não existem evidências científicas consistentes, algumas recomendações citadas foram feitas com base em experiência clínica.
SÍNTESE DOS DADOS: Oxigenoterapia domiciliar prolongada tem sido uma prática crescente nos pacientes pediátricos e se encontra indicada em casos de displasia broncopulmonar, fibrose cística, bronquiolite obliterante, pneumopatias intersticiais, hipertensão pulmonar, etc. Ressaltam-se como benefícios: redução de internações, otimização do crescimento físico e do desenvolvimento neurológico, melhora da tolerância ao exercício e da qualidade do sono e prevenção da hipertensão pulmonar/. Os níveis de saturação de oxigênio indicativos para a oxigenoterapia diferem dos estabelecidos para adultos com doença pulmonar obstrutiva crônica e variam de acordo com a doença e faixa etária. Para a avaliação da saturação de oxigênio, utiliza-se a oximetria de pulso, sendo a gasometria arterial dispensável. Há três fontes de oxigênio disponíveis: cilindros gasosos, oxigênio líquido e concentradores de oxigênio. Os fluxos utilizados costumam ser menores, assim como o número de horas/dia necessários, quando comparados ao uso em adultos. Em algumas doenças há melhora, e a suspensão do oxigênio é possível.
CONCLUSÕES: Oxigenoterapia domiciliar prolongada é uma terapêutica cada vez mais comum em pediatria e suas indicações são numerosas. Há particularidades relevantes quando comparada aos adultos em relação às indicações, modo de uso e monitorização.

Palavras-chave: Oxigenoterapia domiciliar; Crianças; Oxigênio


 

 

Introdução

A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) é uma prática cada vez mais frequente, e muitos pacientes têm obtido vantagens com a sua utilização. Ela proporciona diversos benefícios clínicos e fisiológicos, além de maior conforto para os pacientes e redução significativa de custos quando comparado à permanência desses pacientes em ambiente hospitalar.

Nos Estados Unidos, atualmente, um milhão de pacientes recebem oxigenoterapia domiciliar, equivalendo a 241 pacientes para cada 100.000 habitantes, e seu custo anual ultrapassa dois bilhões de dólares.1

O número de crianças que necessita ODP está aumentando progressivamente no mundo todo, inclusive em nosso meio.2-4 Para ilustrar como essa forma de tratamento está sendo incorporada à prática pediátrica, podemos citar a displasia broncopulmonar (DBP) e a fibrose cística. Os grandes avanços que ocorreram em neonatologia permitiram aumentar a sobrevida de pacientes muito prematuros e, apesar das novas abordagens neonatais, a DBP ainda mantém importância significativa, sendo que muitos desses pacientes têm alta hospitalar em uso de oxigênio. No caso da fibrose cística, a evolução no tratamento da doença pulmonar associada à melhora nutricional aumentou a sobrevida desses pacientes, sendo que alguns necessitam ODP nas fases avançadas da doença ou enquanto esperam por transplante pulmonar.

A utilização de ODP na faixa etária pediátrica apresenta diversas peculiaridades e diferenças importantes em relação à utilização em adultos. Estas diretrizes têm como objetivo padronizar o uso da ODP em pediatria nas diversas situações clínicas que cursam com hipoxemia crônica em pacientes que não necessitam de ventilação assistida. Como para muitos aspectos não existem evidências científicas consistentes, algumas das recomendações foram baseadas em experiência clínica.

 

Efeitos da hipoxemia crônica

Os principais efeitos da hipoxemia crônica ocorrem no sistema cardiovascular. Este responde com vasoconstrição pulmonar em áreas localizadas não ventiladas, com o propósito de manter a relação ventilação/perfusão. Este mecanismo, porém, terá efeito deletério quando de hipóxia alveolar difusa, pois ocorrerá uma vasoconstrição pulmonar generalizada, levando à hipertensão pulmonar. Esta sobrecarga ao ventrículo direito resultará em cor pulmonale, com diminuição da contratilidade miocárdica e do débito cardíaco e consequente insuficiência cardíaca direita. Nesta situação, pode ocorrer policitemia, o que leva à piora da hipertensão pulmonar.

A hipoxemia crônica leva, também, a comprometimento sistêmico, como déficit de ganho pôndero-estatural e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, além de piora na qualidade do sono.

 

Efeitos da oxigenoterapia

Dois estudos clássicos em pacientes adultos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), no início da década de 1980, formaram as bases científicas para a ODP. O "Nocturnal Oxygen Therapy Trial", estudo americano realizado em 1980, comparou um grupo que recebeu oxigênio (O2) durante 24 horas/dia com outro que recebeu O2 12 horas à noite: no primeiro, a taxa de mortalidade foi 11,9%/ano e, no segundo, 20,6%/ano.5 No ano seguinte, um estudo britânico comparou um grupo que recebeu O2 15 horas/dia com um grupo-controle que não recebeu O2: no primeiro a taxa de mortalidade foi 12%/ano e, no primeiro controle, 29%/ano.6 Desde então, a ODP passou a ser aceita e recomendada pela comunidade científica para doenças que apresentam hipoxemia crônica.

Os efeitos benéficos, fisiológicos e clínicos da ODP foram comprovados em diversos outros estudos.7-9

Efeitos fisiológicos

•↑ da PaO2, melhorando o transporte e o coeficiente de liberação de O2 para os tecidos

• Normalização do hematócrito

•↓ da pressão na artéria pulmonar, prevenindo a progressão da hipertensão pulmonar

• Melhora do desempenho do ventrículo direito

• Prevenção do ou de sua progressão

Efeitos clínicos

• Melhora da função cognitiva

• Melhora da eficiência do sono

• Aumento da tolerância ao exercício

• Redução do número de internações

• Melhora da qualidade de vida

• Aumento da sobrevida

Ressalte-se também que a ODP é preferível à manutenção da criança no hospital pelo menor risco infeccioso, impacto psicológico de uma internação prolongada, melhoria da qualidade de vida e diminuição do custo do tratamento.10-14

 

Particularidades da oxigenoterapia domiciliar prolongada em crianças

As crianças apresentam particularidades muito relevantes em relação à indicação, manutenção e suspensão da oxigenoterapia. Assim sendo, as recomendações usadas em adultos não se aplicam às crianças. As principais diferenças da ODP em crianças com relação aos adultos são:10-14

• Devem ser considerados o crescimento físico e o desenvolvimento neurológico.

• A evolução de algumas doenças que cursam com hipoxemia na infância é geralmente boa; muitas crianças necessitam ODP apenas por um período limitado de tempo.

• A maioria das condições clínicas em crianças é peculiar desta faixa etária, embora crianças mais velhas e adolescentes possam apresentar indicações semelhantes às dos adultos.

• A indicação e a monitorização do uso do oxigênio são realizadas pela oximetria de pulso, e não pela gasometria arterial.

• São necessários equipamentos específicos para permitir fluxos baixos de oxigênio.

• Muitas crianças requerem oxigenoterapia apenas durante a noite, sendo necessárias menos horas do que as 15 recomendadas na ODP dos adultos.

• Todas as crianças requerem supervisão de um adulto

• A oxigenoterapia deve ser fornecida na escola para as crianças em idade escolar.

 

Fontes de oxigênio

Existem três fontes possíveis para o fornecimento de oxigênio domiciliar: os cilindros, os concentradores e o oxigênio na forma líquida (Figura 1), cada um apresentando vantagens e desvantagens.15,16

 

Cilindros de gás sob pressão

O cilindro armazena o gás sob pressão, e, dessa forma, fornece O2 a 100%. Apresenta como grande limitação a necessidade de ser trocado frequentemente, pois o maior cilindro disponível fornece O2 contínuo, com um fluxo de 2 L/min, por apenas 75,5 horas. Cilindros portáteis podem fornecer O2 contínuo, com um fluxo de 2 L/min, por 5 horas.

 

Oxigênio líquido

O O2 líquido é acondicionado em dispositivos apropriados (tanques criogênicos) e mantido a uma temperatura de -196 ºC. Cada litro de O2 líquido produz 863 litros de O2 na forma gasosa, sendo então fornecido a 100%. Os tanques têm capacidade de armazenar de 25 a 40 litros de O2 líquido. Dessa forma, um tanque com capacidade de 40 litros fornecerá 33.600 litros de O2 gasoso, que, se fornecido de forma contínua a um fluxo de 2 L/min, terá uma duração de 11 dias. São disponíveis recipientes portáteis com autonomia de até 8 horas, sendo a melhor opção para permitir a deambulação.

Existem, atualmente, dispositivos eletrônicos que liberam o gás apenas durante a inspiração, diminuindo de forma substancial as perdas que ocorrem com o fluxo contínuo e, consequentemente, a necessidade de recargas. Porém, não são recomendados para crianças pequenas devido à falta de acionamento do sistema pela respiração espontânea das mesmas.17

A principal desvantagem do oxigênio líquido é o alto custo.

 

Concentradores

Os concentradores filtram o ar ambiente, removendo o nitrogênio e aumentando então a concentração de O2. A porcentagem de O2 fornecida dependerá do fluxo utilizado, como descrito na Tabela 1.

 

 

Possui a vantagem de ser a fonte mais fácil de manusear, a que ocupa menos espaço e por dispensar recargas. Recentemente, foram desenvolvidos modelos portáteis de concentradores que visam facilitar a deambulação dos pacientes.

Sua principal desvantagem é a necessitar de energia elétrica, o que constitui um custo adicional ao tratamento. Ainda assim, este pode ser até 55% menor do que com a utilização de cilindros.4

A Tabela 2 resume as vantagens e desvantagens de cada uma das fontes de O2.

 

Considerações gerais sobre os equipamentos

Para crianças, a preferência é pela utilização de concentradores, mantendo-se um cilindro de grande volume para o caso de falta de energia. Os concentradores fornecem fluxo de 1 a 4 L/min, mas já existem concentradores com níveis mais baixos, que fornecem fluxos de 0,1 a 1 L/min. Existem atualmente concentradores que possuem bateria para funcionamento em caso de falta de energia.

Quando o fluxo necessário for inferior a 0,3 L/min e a duração estimada da ODP for inferior a três meses, os cilindros são a melhor opção. Cabe lembrar que com o oxigênio líquido não são possíveis fluxos menores que 0,25 L/min.

Nos pacientes em uso de oxigênio 24 h/dia, é necessário sempre dispor de uma forma portátil de fornecimento de oxigênio (cilindros pequenos, oxigênio líquido ou concentradores portáteis).

Vale a pena ressaltar que a ODP no Brasil tem sido regulamentada de forma diferente por diversas secretarias estaduais e/ou municipais de saúde, as quais devem prover este serviço aos pacientes que apresentem indicação de uso.

 

Formas de administração do oxigênio

O oxigênio deve ser fornecido preferencialmente por cânula nasal, podendo-se, excepcionalmente, considerar o uso da máscara facial. As cânulas nasais devem ser trocadas a cada um a dois meses, e as máscaras a cada 6 a 12 meses. Em crianças com traqueostomia, o oxigênio deve ser administrado por máscara apropriada.13

A umidificação deve ser considerada quando o oxigênio for fornecido em fluxos maiores que 1 L/min e é sempre indicada para pacientes com fibrose cística.13

 

Princípios da oximetria de pulso

Em crianças não se utiliza a gasometria arterial como parâmetro para a indicação da ODP, e sim a oximetria de pulso. É importante conhecer os princípios básicos deste método, assim como os níveis de saturação de pulso de O2 (SpO2) considerados normais em crianças.

A oximetria de pulso utiliza o princípio da espectrofotometria, segundo o qual cada substância absorve a luz de forma específica. Os oxímetros de pulso mais comumente utilizados emitem luz vermelha (660 nm) e infravermelha (940 nm) em um dos lados do sensor e captam no outro lado a fração não absorvida da luz emitida para cada comprimento de onda. Somente é analisada a luz referente à massa pulsátil, ou seja, sangue arterial. A oxi-hemoglobina absorve preferencialmente a luz infravermelha, e a hemoglobina reduzida à luz vermelha. A partir dessa diferença, e comparando com valores de referência da população, o aparelho calcula a SpO2.18,19

Hemoglobinas disfuncionais, como a carboxi-hemoglobina e a meta-hemoglobina, podem falsear os resultados, uma vez que absorvem a luz em comprimentos de onda que se sobrepõem aos absorvidos pela oxi-hemoglobina e pela hemoglobina reduzida. Nos últimos anos foi desenvolvido o co-oxímetro de pulso (oximetria fracional), que emite um maior número de comprimentos de onda e tem a vantagem de diferenciar essas hemoglobinas. A SpO2 medida pelo co-oxímetro normalmente apresenta uma diferença em torno de 2% a menos, quando comparada à oximetria tradicional. Em situações em que haja aumento das dis-hemoglobinas, o co-oxímetro é o método não invasivo de escolha para uma avaliação mais precisa.20 A hemoglobina fetal não interfere nas medidas de saturação realizadas com o oxímetro de pulso, tornando esta avaliação confiável nos neonatos.18

Em relação à acurácia dos oxímetros de pulso, para níveis de saturação acima de 70%, a SpO2 difere em menos de 3% da SaO2 (saturação arterial de O2).

Fatores que podem alterar a SpO2:19

• SaO2 menor que 70%.

• Luz ambiente: luz solar intensa ou fluorescente pode diminuir os valores.

• Artefato de movimento.

• Má posição do sensor: pode aumentar ou diminuir os valores.

• Pigmentos: pele muito escura ou esmaltes de cor escura podem subestimar os valores da saturação; altos níveis de bilirrubina (maiores que 20 mg/dL) podem superestimar a SpO2.

• Corantes intravasculares, como o azul de metileno.

• Hipoperfusão: choque, hipovolemia e hipotermia.

• Vasoconstrição periférica desencadeada pelo frio.

• Congestão venosa: pode originar pulsos venosos, que irão confundir o aparelho. A pressão venosa pode aumentar com o uso de manguitos, torniquetes, etc.

• Anemia: casos extremos podem falsear os resultados.

• Edema: devido à dispersão da luz no tecido edemaciado.

O local mais utilizado para aferição da oximetria é a ponta do dedo da mão. Em crianças, pode ser utilizado o dedo do pé, ou mesmo o pé em lactentes pequenos. Há vários tipos e tamanhos de sensores e é importante que o mesmo se adapte ao local em que será utilizado. A onda pletismográfica do pulso constitui um recurso importante para avaliação da adequada adaptação do sensor.18,19

 

Valores normais de oximetria de pulso

Crianças saudáveis menores de um ano

Três estudos longitudinais investigaram a SpO2 em crianças menores de 12 meses. O estudo de Hunt et al.21 encontrou mediana da SpO2 de 98% durante o sono, considerando apenas os períodos com respiração regular. A SpO2 não variou com a idade (duas a 25 semanas de vida). A mediana do número de dessaturações foi quatro (um a 71), tendo sido estas associadas à respiração periódica (ou apneias), e que diminuíram com a idade. Estudo mais recente, do mesmo grupo, não encontrou diferença na SpO2 de base entre recém-nascidos prematuros e de termo. Os episódios de dessaturação foram mais frequentes nos recém-nascidos prematuros até 43 semanas de idade pós-concepção, quando os valores se igualaram aos dos recém-nascidos de termo.22 Já o estudo de Masters et al.23 identificou leve aumento da saturação de base e diminuição do tempo e número de dessaturações até os seis meses de vida.

Estudos transversais, realizados durante o sono nos dois primeiros meses de vida e restritos a períodos de respiração regular, encontraram SpO2 média de 97,6 a 100%, mesmo quando incluíam recém-nascidos prematuros (sem doença pulmonar).24-27 A média da porcentagem do tempo com saturação menor que 90% em lactentes saudáveis variou de 0 a 2%,21,23,28 e em prematuros foi de 2,5%.29

Podemos concluir, a partir dos diversos estudos, que a SpO2 média de base em lactentes saudáveis, durante o primeiro ano de vida, se situa em torno de 97 a 98%.13 Observa-se, porém, que um pequeno percentual de crianças normais pode apresentar valores de SpO2 mais baixos, principalmente se forem incluídos os períodos de respiração irregular e periódica, frequentes em lactentes jovens.

Crianças saudáveis maiores de um ano

Um estudo em crianças entre dois e 18 anos encontrou a mediana da SpO2 de base de 99,5% (percentil 5: 96,6%). Os episódios de dessaturação apresentaram frequência de 0,6/hora.30 Em crianças da escola primária, outro estudo mostrou mediana da SpO2 de 97,9% (95 a 100). A mediana do número de dessaturações maiores que 4% foi de 0,8/hora.31 A partir desses estudos, conclui-se que a mediana da SpO2 de base em crianças saudáveis maiores de um ano se situa em torno de 98% (percentil 5 de 96 a 97%).13

 

Principais indicações de oxigenoterapia domiciliar prolongada em crianças e adolescentes

Displasia broncopulmonar

O termo displasia broncopulmonar, ou doença pulmonar crônica do prematuro, não mais se refere a uma entidade clínica única definida clínica/anátomo e fisiopatologicamente. A doença, descrita originalmente por Northway, em 1967, como patologia pulmonar crônica grave que acometia recém-nascidos prematuros com síndrome da membrana hialina submetidos à ventilação mecânica prolongada e agressiva, praticamente não ocorre mais.32

O conhecimento médico dos principais fatores determinantes deste quadro e o aprimoramento dos cuidados neonatais modificaram a evolução da doença.33 Atualmente, temos a sobrevida de recém-nascidos prematuros cada vez mais extremos, com imaturidade pulmonar em graus maiores que também evoluem com doença pulmonar crônica.

Nesta "nova" DBP, observamos um menor grau de lesão de vias aéreas, porém com uma arquitetura alveolar alterada, dismorfismo da microvasculatura pulmonar e graus variáveis de comprometimento intersticial.34 Assim, hoje em dia, na prática, DBP é o diagnóstico do recém-nascido prematuro que, com 36 semanas ou mais de idade gestacional corrigida (IGC) e pelo menos 28 dias de idade pós natal, ainda apresenta dependência de oxigênio.35,36 Boa parte deles segue dependente de oxigênio por meses ou anos, fazendo com que a DBP seja a indicação mais frequente de ODP em crianças.10

Diversos aspectos devem ser considerados quando da suplementação de oxigênio em prematuros:

• Estima-se que um feto mantenha seu crescimento normal intrauterino com uma saturação arterial de 70%.17

• A SpO2 normal de base para recémnascidos saudáveis (termo e prematuros > 33 semanas de IGC) apresenta valores médios de 97 a 99%.14,27,37

• A manutenção de hipoxemia moderada está relacionada ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar, aumento da resistência das vias aéreas, déficit de crescimento, maior risco de morte súbita e possíveis problemas de neurodesenvolvimento.13,14

• Altas concentrações arteriais de oxigênio podem levar a lesões tissulares na retina, cérebro e pulmões em prematuros em estudos animais e humanos.13,17

• Ainda não se determinou que parâmetros relacionados à utilização de O2 são os mais significantes na gênese das doenças associadas ao seu uso em prematuros: grau de imaturidade, fração de O2 no ar inspirado, concentração arterial de O2, instabilidade da SpO2 ou tempo de uso.

Dois importantes estudos norteiam as referências relacionadas ao uso de oxigenoterapia prolongada em DBP:

• Um estudo conhecido como STOP-ROP ("Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy of Prematurity") avaliou a evolução da retinopatia da prematuridade em 649 recém-nascidos (média de 35 semanas de idade pós-menstrual) que, por pelo menos duas semanas, foram monitoradas para manutenção de SpO2 entre 89-94% ou entre 96-99%. Foi observado, aos três meses de IGC, que no grupo mantido com maiores SpO2 ocorreu um maior número de eventos adversos de origem pulmonar, e um maior percentual de crianças persistia necessitando oxigênio e diuréticos.38

• O estudo BOOST ("Benefit of Oxygen Saturation Targeting") acompanhou 358 recém-nascidos prematuros que ainda necessitavam de oxigênio suplementar com 32 semanas de idade pós-menstrual. Foram divididos em dois grupos, conforme a SpO2-alvo a ser mantida (91-94% ou 95-98%), e avaliados com 12 meses de IGC. Não foram observadas diferenças no crescimento ou desenvolvimento neuropsicomotor entre os dois grupos, porém aquele com maior suplementação necessitou oxigênio por mais tempo, e um maior percentual de crianças permanecia em uso de O2 com 36 semanas de IGC. Foi maior o número de óbitos de causa pulmonar no grupo com alta saturação-alvo (embora não estatisticamente significativo).39

Desde então, têm se preconizado níveis de SpO2-alvo mais baixos no tratamento de DBP. Devemos, entretanto, ressaltar que a maior incidência de agravos pulmonares do grupo de altas saturações-alvo, observada no estudo STOP-ROP, pode estar associada a um efeito tóxico direto do oxigênio, já que uma maior fração de O2 no ar inspirado foi utilizada em alguns desses pacientes. Em situações de ODP, isso pode ser controlado com a limitação do fluxo de O2 dispensado via cânula nasal. Ressalte-se, também, que a população avaliada no estudo BOOST é muito mais nova do que as crianças com DBP elegíveis para ODP37. Necessitamos de novos estudos para a confirmação destes dados, bem como avaliações dos efeitos em longo prazo, quer da hipoxemia leve quanto da sustentação artificial prolongada de níveis normais de SpO2.

Indica-se ODP para o paciente com DBP clinicamente estável, que mantenha dependência de O2 (saturação em ar ambiente < 92%) e não apresente hipercarbia. Não há consenso sobre qual deva ser a saturação almejada na ODP em DBP. Recomenda-se manter a SpO2 > 93% sem oscilações frequentes (durante o sono ou mamadas), devendo-se evitar altos fluxos de O2 e a hiperoxia (SpO2 > 99%). Uma exceção são as crianças já com hipertensão pulmonar associada, quando se deve manter saturação acima de 95%.

Além dos benefícios fisiológicos e clínicos da ODP já citados, ressalta-se em DBP: redução da resistência das vias aéreas, das dessaturações intermitentes e do risco de morte súbita, e possibilitar um melhor crescimento físico e desenvolvimento neurológico.8,10,13,14,40-43

O prognóstico a longo prazo desses pacientes costuma ser bom, e o tempo de uso da suplementação de oxigênio deve ser avaliado individualmente, variando de poucos dias a meses ou anos.14,44,45 Deve-se sempre reavaliar comorbidades (desnutrição, cardiopatia, hipertensão pulmonar, infecção), caso a necessidade de oxigênio aumente ou se prolongue demasiadamente.

 

Fibrose cística

Não há evidências suficientes para orientar o momento ideal da indicação da ODP nos pacientes com fibrose cística (FC), uma vez que seus benefícios ainda não estão bem estabelecidos. Alguns estudos mostram melhora na frequência e desempenho na escola, no trabalho e na duração do exercício, porém sem mudanças nas internações, evolução da doença e mortalidade. Estima-se que cerca de 1 a 2% das crianças com FC recebam ODP.10,13,46-49

Episódios de hipóxia nos pacientes com FC podem ocorrer durante o sono, exercícios, viagens aéreas e nas exacerbações infecciosas e não são limitadas aos pacientes graves. A hipóxia durante o sono e exercícios pode ocorrer em pacientes estáveis e que não apresentam episódios da mesma durante o dia.50,51 Os efeitos deletérios da hipóxia no paciente com FC são inúmeros: hipertensão pulmonar, piora da inflamação e infecção pulmonar, redução da capacidade de exercício e da força muscular, piora da qualidade do sono e de vida.

Como os critérios de indicação de ODP em FC não estão bem estabelecidos, sugerimos, principalmente nos pacientes com FC de maior idade, os mesmos critérios de indicação de oxigenoterapia utilizados na DPOC, isto é: PaO2 < 55 mmHg, ou SpO2 < 88%, ou PaO2 entre 56-59 mmHg, ou SpO2 = 89% associado a sinais sugestivos de cor pulmonale ou presença de insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (HT > 56%).16 Já nos lactentes e pré-escolares, sugerimos suplementação de oxigênio seguindo-se os critérios utilizados em DBP, isto é, quando a SpO2 estiver abaixo de 93%. Esta suplementação de oxigênio mais precoce visa principalmente otimizar o desenvolvimento pôndero-estatural e evitar hipertensão pulmonar. A SpO2 almejada com a oxigenoterapia nos pacientes mais velhos e de maior gravidade deve ser igual ou pouco acima de 90%, evitando-se aumentos excessivos da saturação pelo risco de hipercapnia.10,13,49

Em relação à presença de hipóxia durante o sono em FC, alguns autores mostraram que quando a SpO2 em repouso encontra-se abaixo de 93-94%, há grande chance de ocorrer dessaturações durante o sono.52 Outro estudo no nosso meio, avaliando 40 pacientes com FC com e sem acometimento pulmonar significativo, mostrou que o VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) abaixo de 64% é um bom preditor de dessaturações durante o sono, com boa sensibilidade e especificidade.51 Estes dados sugerem que quando o VEF1 se encontra ao redor de 60% e/ou os níveis de SpO2 em vigília se situam abaixo de 94%, pode estar ocor- rendo hipóxia noturna. Nesta situação, quando possível, deve-se fazer uma oximetria durante o sono ou até mesmo uma polissonografia, para documentar a presença e o grau de hipoxemia noturna e a partir daí, titular o uso de oxigênio à noite se confirmada a sua indicação. A oxigenoterapia durante o sono parece facilitar o início do sono, mas não há indícios de melhora na qualidade mesmo.49

Durante o exercício considera-se como dessaturação a queda de 4% ou mais na SpO2 basal e, nesta situação, a suplementação de oxigênio durante o exercício e/ou a reabilitação pulmonar deve ser considerada, podendo levar à melhora na duração do exercício e no seu desempenho.53

Há ainda muita controvérsia quanto ao real benefício da oxigenoterapia na morbimortalidade do paciente com FC, muitas vezes tendo apenas um efeito paliativo. Portanto, o momento da indicação da ODP deve ser muito bem avaliado pelo impacto psicológico desta prescrição, pois sinaliza ao paciente a piora da doença. Deve então ser reservada principalmente aos pacientes que, além de preencherem os critérios laboratoriais de indicação, apresentem alívio dos sintomas com seu uso.

 

Bronquiectasias não fibrose cística

A indicação de ODP para pacientes portadores de bronquiectasias de outras etiologias segue os mesmos critérios da FC.13,14

 

Bronquiolite obliterante

A bronquiolite obliterante, geralmente secundária a infecções virais, é uma causa de doença pulmonar crônica obstrutiva grave no lactente. Cursa frequentemente com hipoxemia e com necessidade de ODP por períodos de tempo variáveis. Não há níveis de saturação de oxigênio estabelecidos para o início da ODP nestes pacientes. Sugerimos utilizar os mesmos critérios adotados para crianças com DBP (SpO2 < 93%), uma vez que acomete predominantemente lactentes.13,54,55

 

Pneumopatias intersticiais

As pneumopatias intersticiais representam um grupo de raras e variadas doenças pulmonares na criança, onde a troca gasosa se encontra frequentemente comprometida com presença de hipoxemia. Portanto, muitos destes pacientes necessitam de ODP por períodos variáveis, associada à terapia medicamentosa.13,56-58

 

Hipertensão pulmonar idiopática

Nos últimos anos, com o advento de diversos novos agentes vasodilatadores pulmonares específicos, o manejo da hipertensão pulmonar idiopática (HPI) se modificou e houve melhora na sobrevida destes pacientes.59,60 Não existem dados que confirmem o benefício da oxigenoterapia contínua em pacientes com HPI.59-61 Entretanto, alguns pacientes que apresentam saturação de oxigênio normal em repouso podem ter dessaturações durante o sono decorrentes de hipoventilação e também por queda dos volumes pulmonares, com aumento na fração de shunt e, nesta situação, a oxigenoterapia noturna pode ajudar a prevenir dessaturações através da vasodilatação pulmonar. Outras situações em que podem ocorrer dessaturações são durante exercícios e episódios de infecção das vias aéreas superiores, podendo também ser necessário o uso de oxigênio. Frente às presentes considerações, a disponibilidade do oxigênio em casa deve ser avaliada individualmente nestes pacientes, e a ODP deve ser considerada quando houver evidências de alívio dos sintomas ou reversão das dessaturações durante o exercício e/ou sono.13,14

 

Hipertensão pulmonar secundária a pneumopatias

Hipertensão pulmonar secundária a doenças pulmonares resulta de hipóxia alveolar crônica e piora consideravelmente o prognóstico da doença de base. A hipóxia crônica leva a vasoconstrição pulmonar e disfunção endotelial. Além disso, a circulação pulmonar é mais reativa à hipóxia em crianças do que em adultos.62 Nesses casos, o oxigênio é o mais potente vasodilatador pulmonar e a ODP pode desacelerar a evolução e até reverter as alterações no leito vascular pulmonar induzidas pela hipóxia, podendo contribuir para a melhora na sobrevida.13,63

 

Doenças cardíacas congênitas

A oxigenoterapia domiciliar não tem indicação nas doenças cardíacas cianóticas. A cianose é consequência da diminuição do fluxo pulmonar ou de fluxo não efetivo, como quando há circulação paralela ou por mistura de sangue arterial e venoso. Por isso o oxigênio tem pouco efeito em elevar a SaO2 e somente a policitemia pode ser diminuída.13

 

Hipertensão pulmonar secundária à doença cardíaca congênita

A HP secundária à doença cardíaca congênita (síndrome de Eisenmenger) é refratária ao oxigênio e há controvérsias se o seu uso pode melhorar a sobrevida destes pacientes.64,65 Nos estágios finais da HP, o oxigênio pode proporcionar alívio sintomático em crianças com insuficiência cardíaca congestiva direita grave e hipoxemia de repouso.13 Crianças com doença cardíaca congênita, à espera de cirurgia (sem síndrome de Eisenmenger) e com aumento da pressão da artéria pulmonar responsiva ao oxigênio, podem se beneficiar de oxigenoterapia domiciliar, assim como crianças em recuperação após a cirurgia.14

 

Shunt direito-esquerdo intrapulmonar

Shunt intrapulmonar, geralmente devido a malformações arteriovenosas, é uma causa de hipóxia. Como os níveis de oxigênio alveolar não são afetados, o impacto na vasculatura pulmonar é menor do que em outras doenças pulmonares. Entretanto, o impacto da baixa SaO2 em outros sistemas é desconhecido. Em alguns casos, a ODP pode melhorar o desenvolvimento neurológico, a atividade diurna e outros sintomas, apesar da elevação discreta dos níveis de saturação.13

 

Síndrome da apneia obstrutiva do sono

A primeira linha de tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) na criança consiste na remoção cirúrgica de amígdalas e adenoide.66 Nos casos de SAOS residual pós-operatória, na impossibilidade cirúrgica ou quando outros fatores forem os responsáveis pelo quadro, está indicada a pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) ou a ventilação não invasiva (VNI).67 A indicação da ODP se restringe aos casos graves, geralmente associados à hipoventilação, em que, apesar do uso de VNI, o paciente persiste com hipoxemia. Outra indicação para o uso de ODP ocorre em casos extremos, quando nenhuma das opções acima pode ser utilizada. O oxigênio pode, então, minimizar a dessaturação da oxi-hemoglobina, mas não irá afetar significativamente a frequência ou duração dos eventos obstrutivos. Deve-se, nestes casos, monitorar os níveis de CO2.68,69

 

Hipoventilação crônica

A hipoventilação crônica pode ter origem central ou periférica, por alteração da estrutura da caixa torácica ou fraqueza dos músculos respiratórios (doenças neuromusculares).70,71 O tratamento de escolha é a VNI via máscara facial ou traqueostomia. A oxigenoterapia tem lugar nos quadros mais leves e não progressivos, na impossibilidade do uso da VNI e nos casos em que, apesar da VNI, o paciente persiste com hipoxemia pela ocorrência de ventilação inadequada ou pela presença de doença pulmonar associada. Quando a ODP for utilizada isoladamente, os níveis de CO2 devem ser monitorados.13

 

Encefalopatias crônicas

Não é incomum crianças portadoras de encefalopatias crônicas evoluírem com hipoxemia crônica e necessidade de ODP. Isto geralmente decorre de múltiplos fatores: pneumonias recorrentes geralmente relacionadas a processos aspirativos secundários a refluxo gastroesofágico e/ou disfagia, tosse ineficaz e restrição pulmonar devido à escoliose ou outra deformidade torácica.13

 

Anemia falciforme

Prevenir episódios de acidente vascular cerebral, crises dolorosas recorrentes e hipertensão pulmonar secundária são os principais objetivos da ODP nos pacientes com anemia falciforme (AF).

Ao avaliar os níveis de SaO2 como critério para indicação de ODP, deve-se considerar que a medida da mesma está sujeita a vários fatores de erro. Se o aparelho de gasometria calcular a SaO2 a partir da medida da PaO2 usando uma curva padrão de dissociação da hemoglobina A, a SaO2 pode ser superestimada, já que na AF pode haver desvio da curva para a direita.72,73 Se o aparelho medir a SaO2 diretamente através de co-oximetria, não haverá discrepância. A oximetria de pulso também está sujeita a erro tanto para mais quanto para menos. Na oximetria com dois comprimentos de onda, pode haver erro para mais devido à maior porcentagem de carboxi-hemoglobina e de meta-hemoglobina nestes pacientes.74,75 Por outro lado, a SpO2 pode ser subestimada devido à geometria da célula vermelha, que pode dispersar a luz de forma diferente, devido à própria anemia, à cor escura da pele e à perfusão inadequada das extremidades.76

Os fatores de risco sugeridos para a crise aguda dolorosa incluem o tipo da célula falciforme, a gravidade da anemia, a concentração de hemoglobina fetal e a hipoxemia. Vários autores defendem que a hipoxemia não é o fator mais importante, ressaltando o nível de concentração de hemoglobina S, que favorece a desoxigenação e a polimerização mesmo com níveis adequados de PaO2.72,77 Outros estudos, entretanto, demonstraram que a saturação média noturna baixa esteve associada com risco aumentado de episódios dolorosos e acidente vascular cerebral.78,79

Diante de todos esses dados, sugerimos que a SpO2 seja verificada em vigília e durante o sono, e que, quando menor que 93%, seja aferida a PaO2 através de sangue arterial. Se a PaO2 for inferior a 70 mmHg, a ODP pode ser considerada. Outros dados clínicos, como o nível de hemoglobina, a porcentagem de hemoglobina S e de hemoglobina fetal, a frequência de crises vaso-oclusivas e a avaliação do comprometimento neurológico e pulmonar devem ser avaliados simultaneamente.

 

Cuidados paliativos

Em adultos com câncer terminal, é controverso se a oxigenoterapia alivia a sensação de dispneia. Em crianças não há dados sobre o manejo da dispneia terminal, mas em alguns casos pode haver benefício com a oxigenoterapia, uma vez que a hipóxia crônica pode causar irritabilidade, cefaleia e agitação. Quando indicada, deve-se dar preferência ao uso de cânula nasal para não se cobrir toda a face da criança com uma máscara. O manejo destes casos deve ser individualizado e se, em conjunto com o paciente e familiares, for observado um alívio dos sintomas, a ODP deve ser utilizada.13,14

 

Oxigenoterapia domiciliar prolongada versus ventilação não invasiva

É importante distinguir nos pacientes com hipoxemia crônica aqueles em que a VNI é o tratamento mais indicado. As doenças que levam à hipoventilação alveolar, como distúrbios do sistema nervoso central, doenças neuromusculares, doenças da caixa torácica e síndrome da obesidade-hipoventilação, têm indicação de VNI com dois níveis de pressão.70 O CPAP tem como principal indicação a SAOS, embora seu uso em FC tenha resultado em melhora da SpO2 durante o sono.80 Nas doenças do parênquima pulmonar, como FC e bronquiolite obliterante, a VNI tem sido utilizada esporadicamente nos estágios avançados, nas exacerbações e quando a ODP leva à hipercapnia.80,81

 

Pré-requisitos para a indicação de oxigenoterapia domiciliar prolongada

Antes de indicar a ODP, alguns pontos devem ser considerados, particularmente nos casos de DBP:10,13

• A necessidade de oxigênio deve estar estável e a saturação deve ficar em 93% ou mais, sem a ocorrência frequente de episódios de dessaturação. A saturação não deve ficar abaixo de 90% por mais de 5% do tempo.

• Os bebês devem ser capazes de suportar pequenos períodos em ar ambiente, sem correr o risco de uma deterioração rápida em caso de desconexão da cânula nasal.

• Não deve haver nenhuma outra condição clínica que prejudique a ODP e a criança deve estar estável e apresentando crescimento satisfatório. Não devem ter ocorrido episódios de apneia por um período de duas semanas.

• Recomenda-se a realização de um ecocardiograma para avaliar a presença ou não de HP.

• A imunização deve estar em dia.

• Os pais/cuidadores devem desejar e estar seguros em levar a criança para casa em uso de oxigênio, devem ser treinados em relação à ODP e devem ser capazes de identificar problemas em relação à administração do oxigênio.• As condições no domicílio devem ser satisfatórias e avaliadas antes da alta.

 

Orientações gerais para a oxigenoterapia domiciliar prolongada em crianças

• Não fumar dentro do domicílio e alertar em relação ao perigo do oxigênio em contato com fogo, como velas, chama de fogão, cigarro, etc.

• As crianças maiores devem ser orientadas sobre como utilizar seu equipamento de oxigenoterapia.

• Orientar os pais com relação ao transporte de oxigênio em viagens. Quando esta for aérea, a companhia deve ser informada com antecedência.

• Os pais devem saber com quem se comunicar ou para onde se dirigir em emergências e devem saber identificar cilindros vazios, cânulas deslocadas e válvulas bloqueadas.

 

Prescrição da oxigenoterapia domiciliar prolongada

A titulação do fluxo de oxigênio deve ser feita em momento de estabilidade clínica e em repouso. Sempre que possível, também deve ser realizada durante a alimentação nos lactentes, durante os exercícios nas crianças maiores e durante o sono quando houver suspeita de dessaturações noturnas.

Deve-se medir e registrar a SpO2 em ar ambiente no mínimo por seis horas nas crianças que se encontram internadas. Nos pacientes ambulatoriais, recomendamos o mínimo de 15 minutos de aferição. Inicia-se, então, a titulação com baixos fluxos de oxigênio (0,1 a 1 L/min) e após, se necessário, vai-se aumentando o fluxo de meio em meio litro até atingir a saturação desejada, que será o fluxo recomendado para o uso domiciliar. O fluxo máximo tolerado, através de cânula nasal, geralmente é de 4 a 5 L/min. É comum os lactentes com DBP necessitarem de fluxos de O2 muito baixos (< 0,5 L/min). Em adultos com DPOC, recomenda-se à noite o acréscimo empírico de 1 L/min ao fluxo de O2 basal quando não for possível realizar oximetria durante o sono.16 Pode-se adotar essa recomendação nas crianças maiores e adolescentes.

A prescrição da ODP deve ser feita por pneumologista geral ou pediátrico e na mesma deve constar a fonte de oxigênio recomendada, a forma de administração (cânula nasal, máscara facial ou para traqueostomia), o fluxo de O2 e o período de uso (diurno e/ou noturno e/ou nos exercícios).

O seguimento dos pacientes em ODP deve ser feito da seguinte forma: o primeiro retorno deve ocorrer em aproximadamente um mês, e as avaliações subsequentes devem ser realizadas a cada dois meses nas crianças com DBP, e a cada quatro a seis meses nas outras situações clínicas. Nestas reavaliações, verifica-se como está o uso do oxigênio domiciliar e reavalia-se a SpO2 em ar ambiente e com oxigênio, mantendo-se ou modificando-se a prescrição da ODP.

Cabe salientar que não há indicação formal da monitorização contínua da oximetria no ambiente domiciliar.13

 

Desmame da oxigenoterapia domiciliar prolongada

O desmame da ODP é mais relevante para os pacientes com DBP nos quais existe, geralmente, uma melhora progressiva da doença pulmonar. São poucas as outras condições clínicas onde será possível a retirada do oxigênio; algumas vezes, é possível em casos de pneumopatias intersticiais e bronquiolite obliterante.

Uma vez que a necessidade de oxigênio chegue em 0,1 L/min sua suspensão deve ser considerada, sendo que a mesma meta de saturação usada na instituição da ODP deve ser utilizada quando da suspensão (geralmente quando a SpO2 em ar ambiente encontra-se estável e acima de 93%). Crianças que se encontrem em uso de oxigênio 24 h/dia podem, num primeiro momento, passar a usá-lo somente durante o sono e refeições. Em alguns casos, a suspensão total pode ser feita de uma só vez. Os equipamentos utilizados na ODP devem permanecer na residência por, no mínimo, três meses após a suspensão. Depois, deve-se fazer controle de oximetria em duas ocasiões com cerca de um mês de diferença e, se esta se mantiver adequada, o oxigênio/equipamentos podem ser retirados da residência com mais segurança.13,14

 

Falhas da oxigenoterapia domiciliar prolongada

Define-se falha da ODP a persistência/piora da hipoxemia e da dispneia, intolerância ao exercício, cor pulmonale descompensado e manutenção de hematócrito elevado. As causas podem ser: falta de um programa de ODP adequado, que inclua equipamentos portáteis; não adesão à ODP por informações insuficientes e/ou por razões estéticas/sociais, principalmente nos adolescentes; piora/progressão da doença de base ou interrupção do tratamento farmacológico; doenças associadas.16

 

Conclusões

A ODP é uma terapêutica cada vez mais comum em crianças e adolescentes, suas indicações são numerosas e seu uso tende a aumentar nos próximos anos, principalmente em DBP e FC. Há particularidades muito relevantes quando comparada à ODP no adulto. Apesar dos poucos estudos sobre ODP na faixa etária pediátrica, já existem evidências suficientes para indicá-la com segurança. Novas pesquisas são necessárias para avaliar o melhor momento de indicar a ODP nas diferentes situações clínicas e seu papel na qualidade de vida e sobrevida desses pacientes.

 

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

 

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Recebido em 19 de junho de 2012; aceito em 8 de agosto de 2012

 

 

* Autor para correspondência. E-mail: fabiola.adde@yahoo.com.br (F.V. Adde)

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