Primeiro relatório sobre critérios de diagnóstico simplificado para pré-hipertensão e hipertensão em uma amostra nacional de adolescentes do Oriente Médio e da África do Norte: o estudo CASPIAN-III

Resumos

OBJETIVO:

Este estudo visa simplificar os critérios de diagnóstico da pré-hipertensão (pré-HTA) e hipertensão (HTA) na faixa etária pediátrica e determinar a precisão desses índices simple sem uma amostra nacionalmente representativa de crianças e adolescentes iranianos.

MÉTODO:

A precisão diagnóstica dos índices de relação pressão arterial sistólica/altura (RPASA) e RPAA diastólica (RPADA) para definir a pré-HTA e HTA foi determinada pela área sob as curvas de características de operação do receptor.

RESULTADOS:

A população estudada contou com 5738 alunos iranianos (2875 meninas) com idade média (DP) de 14,7 (2,4) anos. A prevalência de pré-HTA e HTA foi 6,9% e 5,6%. Os limites ideais para a definição de pré-HTA foram 0,73 em meninos e 0,71 em meninas com relação à RPASA e 0,47 em meninos e 0,45 em meninas com relação à RPADA, respectivamente. Os valores correspondentes com relação à HTA foram 0,73, 0,71, 0,48 e 0,46, respectivamente. Em ambos os gêneros, a precisão de RPASA e RPADA no diagnóstico de pré-HTA e HTA foi de aproximadamente 80%.

CONCLUSÕES:

A RPAA é uma ferramenta válida, simples, barata e precisa no diagnóstico da pré-HTA e HTA em adolescentes. Os limites ideais de RPASA e RPADA foram compatíveis comos números correspondentes em outra população de crianças e adolescentes com diferentes históricos raciais e étnicos, assim, sugerimos que a utilização desses índices possa ser generalizada em programas de triagem com relação à PA elevada na faixa etária pediátrica.

Pressão sanguínea; Triagem; Pré-hipertensão; Hipertensão; Adolescência

OBJECTIVE:

This study aimed to simplify the diagnostic criteria of pre-hypertension (pre-HTN) and hypertension (HTN) in the pediatric age group, and to determine the accuracy of these simple indexes in a nationally-representative sample of Iranian children and adolescents.

METHOD:

The diagnostic accuracy of the indexes of systolic blood pressure-to-height ratio (SBPHR) and diastolic BPHR (DBPHR) to define pre-HTN and HTN was determined by the area under the curve of the receiver operator characteristic curves.

RESULTS:

The study population consisted of 5,738 Iranian students (2,875 females) with mean (SD) age of 14.7 (2.4) years. The prevalences of pre-HTN and HTN were 6.9% and 5.6%. The optimal thresholds for defining pre-HTN were 0.73 in males and 0.71 in females for SBPHR, and 0.47 in males and 0.45 in females for DBPHR, respectively. The corresponding figures for HTNwere 0.73, 0.71, 0.48, and 0.46, respectively. In both genders, the accuracies of SBPHR and DBPHR in diagnosing pre-HTN and HTN were approximately 80%.

CONCLUSIONS:

BPHR is a valid, simple, inexpensive, and accurate tool to diagnose pre-HTN and HTN in adolescents. The optimal thresholds of SBPHR and DBPHR were consistent with the corresponding figures in other populations of children and adolescents with different racial and ethnic backgrounds. Thus, it is suggested that the use of these indexes can be generalized in programs aiming to screen elevated blood pressure in the pediatric age group.

Blood pressure; Screening; Pre-hypertension; Hypertension; Adolescence

Introdução

Hipertensão (HTN) é um problema de saúde global, e é bem documentado que a pressão arterial (PA) elevada tem suas raízes na infância.^{1 , 2} De fato, os prestadores de serviços de saúde focam no diagnóstico e tratamento de hipertensão em adultos, contudo, eles também devem considerar a importância do monitoramento da PA desde a infância e a prevalência crescente da pré-hipertensão (pré-HTA) e hipertensão (HTA) na faixa etária pediátrica.^{3 , 4} Um conjunto de evidências cada vez maior indica que não apenas a HTA pode causar danos graduais às funções dos órgãos vitais, mas que também a pré-hipertensão (pré-HTA) possui os mesmos efeitos prejudiciais.^{5 , 6}

O quarto relatório sobre o diagnóstico, avaliação e tratamento de PA elevada em crianças e adolescentes destacou que todas as crianças com mais de três anos de idade que são avaliadas em um ambiente médico tiveram sua PA aferida.⁷ Como pré-HTA e HTA em crianças são classificadas como PA sistólica e/ou diastólica (PAS, PAD) entre o 90° e 95° percentil e > 95° percentil, respectivamente, e considerando que o diagnóstico preciso de PA elevada exige um ajuste dos valores de idade, sexo e peso, a interpretação do nível de PA é demorada e difícil de utilizar. Assim, em muitos países, a aferição da PA ainda não é considerada parte integrante do exame físico de crianças saudáveis. Fornecer índices simples para a interpretação dos níveis de PA aumentaria o conhecimento da situação da PA de crianças e adolescentes, e ajudaria na identificação daqueles que precisam de acompanhamento adicional com relação ao diagnóstico definido de PA elevada. Em algumas populações, os índices simplificados de relação pressão arterial sistólica/altura (RPASA) e pressão arterial diastólica/altura (RPADA) foram utilizados para facilitar a interpretação dos níveis de PA na faixa etária pediátrica.^{8 , 9} Esses estudos recomendaram determinar a sensibilidade e especificidade desses índices em várias populações. Ampliar as informações sobre a prevalência de PA elevada na população pediátrica será útil para que os órgãos reguladores destaquem a importância do treinamento de profissionais de saúde sobre a integração da aferição da pressão arterial e de seu monitoramento em crianças saudáveis, e também para aumentar a conscientização do público sobre a importância da prevenção e do controle da pré-HTA na infância.

Este estudo teve como objetivo simplificar os critérios de diagnóstico da pré-HTA e HTA em adolescentes e determinar a precisão desses índices simples em uma amostra nacionalmente representativa de adolescentes iranianos, como o primeiro estudo nacional desse tipo na população pediátrica do Oriente Médio e da África do Norte (MENA).

Métodos

População estudada

Os dados usados neste estudo foram coletados como parte da pesquisa nacional de comportamentos de alto risco de estudantes (2009-2010), como a terceira pesquisa do sistema de vigilância nas escolas intitulado Estudo de Vigilância e Prevenção em Crianças e Adolescentes de Doenças Não Transmissíveis Comuns em Adultos (CASPIAN).^{10 , 11} A terceira pesquisa desse levantamento nacional sobre a saúde de estudantes (Estudo CASPIAN-III) foi realizada em 27 províncias no Irã. Informações sobre a coleta de dados e a estrutura de amostragem foram explicadas em outra parte,¹² e iremos apresentá-las, resumidamente, neste trabalho.

Participantes do estudo

O estudo foi aprovado por conselhos de revisão institucional em níveis nacional e municipal. O Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde da População, da Família e da Saúde Escolar, Ministério da Saúde e Educação Médica e o Comitê de Ética em Pesquisa do Ministério da Educação e Formação aprovaram o estudo. Após a explicação completa dos objetivos e protocolos do estudo, consentimentos informados escritos foram obtidos de pais e assentimentos verbais foram dados pelos estudantes. A pesquisa atual incluiu 5.680 alunos de 10 a 18 anos, os quais foram recrutados por amostragem aleatória por conglomerado em múltiplos estágios de áreas urbanas e rurais de 27 municípios no Irã.

Procedimento e aferições

Uma equipe de profissionais de saúde treinados e médicos registraram informações e realizaram exames físicos segundo os protocolos convencionais, utilizando instrumentos calibrados. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como o peso (kg) dividido pela altura ao quadrado (m²⁾.

A PA sistólica e diastólica (PAS, PAD) foi aferida no braço direito com o indivíduo na posição sentada e em repouso por, pelo menos, 5 minutos, utilizando um esfigmomanômetro de mercúrio padrão e um manguito de tamanho adequado. Duas aferições em intervalos de dois minutos foram registradas, e a média foi usada para a análise estatística.⁷ Os índices foram calculados utilizando as seguintes equações: RPASA = PAS (mmHg) dividida por altura (cm) e RPADA = PAD (mmHg) dividida pela altura (cm).

Análise estatística

Variáveis quantitativas são expressas como médias (desvio-padrão) e os dados categóricos como números (percentual). Para determinar o limite ideal para predizer uma PA elevada, a análise da curva da característica de operação do receptor (COR) foi representada graficamente, com uma estimativa da sensibilidade e especificidade da variável. Os limites ideais com relação à RPASA e RPADA foram avaliados pelo valor mínimo de ,¹³ que representa a soma máxima de sensibilidade e especificidade.

A área sob a curva (AUC) correspondeu à capacidade geral de se utilizar a RPASA e RPADA como teste de diagnóstico para predizer uma PA elevada. O valor da AUC varia entre 0 a 1; ele pode ser interpretado segundo os seguintes princípios: teste igual ao acaso (AUC = 0,5), menos preciso (0,5 < AUC < 0,7), moderadamente preciso (0,7 < AUC < 0,9), altamente preciso (0,9 < AUC < 1,0) e testes de desempenho perfeito (AUC = 1,0). Os dados foram analisados utilizando o pacote de software SPSS (versão 16.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EUA); valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

Os dados de 5.738 alunos foram concluídos para o atual estudo e serão aqui relatados. Os participantes consistiram de 2.863 meninos e 2.875 meninas com média de idade (DP) de 14,7 (2,4) anos. A tabela 1 apresenta as características dos participantes do estudo. A média (DP) da PAS ou PAD foi de 103,22 (13,89) e 65,87 (10,85) mmHg, respectivamente. A prevalência da pré-HTA e HTA foi de 6,9% e 5,6%, respectivamente. As médias (DP) da RPASA ou RPADA foi de 0,68 (0,24) e 0,43 (0,17), respectivamente.

Tabela 1
Características da população estudada por idade e sexo: o estudo CASPIAN-III

Idade	n (%)	Altura		CC		IMC		PAS		PAD		RPASA		RPADA
(anos)		(cm)		(cm)		(kg/m2)		(mmHg)		(mmHg)
		Média	DP	Média	DP	Média	DP	Média	DP	Média	DP	Média	DP	Média DP
Meninos
10	96 (3,4)	128,62	9,05	60,95	43,27	16,23	3,74	96,74	14,13	61,44	11,32	0,75	0,12	0,47	0,09
11	212 (7,4)	136,52	12,04	59,12	11,65	16,54	2,99	95,22	13,425	62,59	10,74	0,69	0,09	0,48	0,43
12	401 (14)	140,47	12,55	61,78	11,87	17,64	3,75	95,81	12,70	61,71	10,67	0,68	0,15	0,43	0,08
13	322(11,2)	147,73	9,81	64,75	18,54	18,54	3,91	99,60	14,55	63,55	11,20	0,67	0,10	0,43	0,07
14	288(10,1)	152,98	12,45	67,41	8,81	19,58	3,98	102,58	12,89	64,94	10,57	0,68	0,20	0,43	0,17
15	384(13,4)	155,96	9,03	70,43	31,54	20,28	4,14	104,09	12,74	65,86	9,44	0,67	0,10	0,42	0,07
16	293(10,2)	157,81	10,35	70,46	10,28	21,01	3,91	103,66	11,93	65,80	9,81	0,66	0,13	0,42	0,09
17	330(11,5)	158,81	9,90	73,51	14,28	21,36	3,69	103,73	12,87	66,63	10,28	0,67	0,36	0,42	0,16
18	537(18,8)	159,37	8,00	70,89	9,97	21,20	3,50	105,63	13,41	66,95	9,93	0,66	0,10	0,42	0,07
Total	2863(100)	151,36	13,59	67,56	22,20	19,61	4,12	101,51	13,61	64,82	10,49	0,67	0,17	0,43	0,15
Meninas
10	63 (2,2)	132,07	9,58	59,52	9,76	16,45	2,80	99,28	13,80	63,65	11,50	0,75	0,11	0,48	0,08
11	169 (5,9)	135,83	11,98	60,40	9,02	16,84	2,91	102,09	14,09	64,88	10,45	0,79	0,60	0,50	0,40
12	418(14,5)	140,97	10,00	63,09	11,04	17,57	3,57	100,61	12,83	64,28	11,41	0,71	0,13	0,45	0,10
13	358(12,5)	144,64	9,90	68,01	32,94	18,10	3,98	100,49	12,81	65,16	10,97	0,70	0,15	0,45	0,11
14	320(11,1)	150,28	15,79	67,71	10,91	18,47	3,62	101,12	15,77	63,95	11,40	0,70	0,45	0,44	0,28
15	336(11,7)	157,93	12,66	70,35	11,82	19,24	3,85	103,58	13,78	66,08	11,38	0,66	0,11	0,42	0,07
16	307(10,7)	161,84	20,73	74,36	33,04	19,86	3,81	106,28	12,01	67,83	9,43	0,68	0,41	0,43	0,28
17	396(13,8)	168,48	14,42	75,03	12,06	20,92	4,13	110,85	12,38	70,68	10,62	0,66	0,13	0,42	0,09
18	508(17,7)	171,71	15,42	76,50	11,26	21,33	3,84	111,04	12,61	70,30	10,29	0,66	0,29	0,41	0,18
Total	2875(100)	155,43	18,92	70,06	19,39	19,23	4,06	104,98	13,93	66,94	11,11	0,69	0,29	0,44	0,19
Geral	5738(100)	153,40	16,60	68,81	20,88	19,42	4,09	103,22	13,89	65,87	10,85	0,68	0,24	0,43	0,17

• ^DP
  , desvio-padrão
• ^CC
  , circunferência da cintura
• ^IMC
  , índice de massa corporal
• ^PAD
  , pressão arterial diastólica
• ^PAS
  , pressão arterial sistólica
• ^RPADA
  , relação pressão arterial diastólica/altura
• ^RPASA
  , relação pressão arterial sistólica/altura

A sensibilidade, especificidade e limite da RPAA para a identificação de pessoas com pré-HTA e HTA são apresentados na tabela 2. Os limites ideais para a definição de pré-HTA foram 0,73 em meninos e 0,71 em meninas com relação à RPASA, e 0,47 em meninos e 0,45 em meninas com relação à RPADA, respectivamente. Os valores correspondentes com relação à HTA foram de 0,73, 0,71, 0,48 e 0,46, respectivamente. As curvas da COR correspondente para a identificação de pré-HTA e HTA por RPAA são representadas na figura 1. Ela mostra que, em meninas e meninos, os valores da AUC de RPASA são superiores à RPADA no diagnóstico de pré-HTA e HTA. Os valores da AUC, no que diz respeito à precisão da RPASA e RPADA no diagnóstico da pré-HTA, em geral, foram de 0,84 e 0,80, e à precisão de RPASA e RPADA no diagnóstico da hipertensão foi de 0,84 e 0,81, respectivamente, o que indica a precisão adequada.

Tabela 2
Curva de operação do receptor das relações pressão arterial/altura para identificar crianças com pré-hipertensão e hipertensão: o estudo CASPIAN-III

	Pré-hipertensão				Hipertensão
Sexo-valor	Limite	Sensi-	Especifi-	AUC	Limite	Sensi-	Especifi-	AUC
específico		bilidade	cidade	(IC 95%)		bilidade	cidade	(IC 95%)
RPASA
Meninos	0,73	0,82	0,81	0,88 (0,85-0,90)	0,73	0,82	0,82	0,89
(0,86-0,92)
Meninas	0,71	0,79	0,74	0,84 (0,80-0,87)	0,71	0,75	0,75	0,85
(0,81-0,88)
Geral	0,71	0,77	0,77	0,84 (0,82-0,86)	0,72	0,77	0,77	0,84
(0,82-0,86)
RPADA
Meninos	0,47	0,79	0,78	0,82 (0,79-0,84)	0,48	0,79	0,80	0,81
(0,79-0,84)
Meninas	0,45	0,70	0,70	0,77 (0,74-0,80)	0,46	0,73	0,72	0,79
(0,76-0,82)
Geral	0,46	0,73	0,73	0,80 (0,77-0,82)	0,47	0,75	0,75	0,81 (0,78-0,84)

• ^AUC
  , área sob a curva
• ^IC
  , intervalo de confiança
• ^RPADA
  , relação pressão arterial diastólica/altura
• ^RPASA
  , relação pressão arterial sistólica/altura

Figura 1
Curvas de operação do receptor (COR) de sensibilidades e detalhes dos limites ideais da relação pressão sanguínea/altura para diagnóstico de pré-hipertensão e hipertensão por gênero: estudo CASPIAN-III.

Discussão

Esse grande estudo de base populacional forneceu uma ferramenta de diagnóstico simplificado com relação à avaliação básica de PA e à detecção de adolescentes que precisarão de acompanhamento adicional, devido à identificação de pré-HTA e HTA. Em nosso estudo, os limites ideais com relação à RPASA e RPADA para diagnosticar pré-HTA sistólica e diastólica foram de 0,73 e 0,47 em meninos, bem como 0,71 e 0,45 em meninas, respectivamente. Nossos achados estão alinhados com alguns estudos anteriores conduzidos em crianças e adolescentes, os quais encontraram limites ideais de RPAA com relação ao diagnóstico de PA elevado, porém sugeriram desenvolver esses índices em várias populações.^{8 , 9 , 14 , 15}

Em um estudo com 3.136 adolescentes Han de 13 a 17 anos, os limites ideais da RPASA e RPADA para definição de uma pré-HTA foram de 0,75 e 0,48 para meninos, e 0,78 e 0,51 para meninas, respectivamente. Os números correspondentes para definição de uma HTA foram de 0,81 e 0,57 para meninos e 0,84 e 0,63 para meninas, respectivamente.⁸ Em um estudo de base populacional com 1.173 adolescentes nigerianos de 11 a 17 anos, os limites ideais da RPASA e RPADA para diagnóstico da pré-HTA foram de 0,72 e 0,46 em meninos e 0,73 e 0,48 em meninas; os números correspondentes com relação à HTA foram de 0,75 e 0,51 em meninos e 0,77 e 0,50 em meninas.⁹ Em um estudo de base populacional com 1.352 crianças Han de 7 a 12 anos, os valores de corte da RPADA para PAD elevada foram 0,51 e 0,60 mmHg/cm em meninos, e 0,51 e 0,58 mmHg/cm em meninas. Os valores de corte da RPASA com relação à PAS elevada foi de 0,76 e 0,88 em meninos e 0,78 e 0,90 em meninas.¹⁴ O Levantamento e Exame de Saúde e Nutrição Nacional (NHANES), em 2006-2007, incluiu os dados de 3.775 crianças e adolescentes americanos e confirmou a alta sensibilidade e especificidade da RPAA na detecção de PA elevada nesta faixa etária. Os valores de corte da RPASA e RPADA foram > 0,75 e > 0,46 em meninos, e > 0,75 e > 0,48 em meninas, respectivamente.¹⁵ Em todos esses estudos,^{8 , 9 , 14 , 15} bem como no atual, os pontos de corte obtidos encontram-se em uma faixa semelhante; a RPAA teve uma alta precisão na identificação de PA elevada na faixa etária pediátrica. A semelhança dos índices obtidos em nossos estudos e em outros anteriores, bem como da sensibilidade e especificidade adequada desses índices em todos esses estudos, propõe que os índices simples da RPAA podem ser utilizados em várias populações de crianças e adolescentes.

De fato, um grande número de crianças e adolescentes com pré-HTA e HTA permanecem não diagnosticadas. Esse problema não é restrito a países de renda baixa e média com estabelecimentos de saúde limitados; mesmo médicos em países industrializados, com acesso a arquivos e programas eletrônicos, têm dificuldades em incorporar o monitoramento da PA de crianças e adolescentes em sua prática clínica de rotina.¹⁶ O fornecimento de índices simples de RPAA auxilia na implementação de diretrizes científicas para a aferição e monitoramento de rotina da PA em crianças.

Considerando os fortes efeitos dos fatores de sobrepeso e ambientais, como poluição do ar, poluição sonora e tabagismo passivo sobre a PA elevada,^{17 - 19} sugere-se que a prevalência de pré-HTA e HTA será crescente na faixa etária pediátrica. Ademais, a PA elevada possui vários efeitos adversos mesmo em crianças e adolescentes.²⁰ Assim, utilizar ferramentas de diagnóstico simplificado de RPASA e RPADA auxiliaria na triagem e na identificação de adolescentes que precisam de avaliação adicional de PA elevada.

Deve ser reconhecido que a obtenção de índices de RPAA exige a aferição da PA e da altura, e também o cálculo de seu índice; assim, eles estão sujeitos a erro de aferição. Os índices de RPAA não podem ser considerados substitutos para os percentis de PA específicos à idade e ao sexo no diagnóstico de PA elevada, porém, podem ser facilmente usados como instrumentos de triagem.

Os limites ideais de RPASA e RPADA para a definição de PA elevada foram compatíveis com os números correspondentes em outras populações de crianças e adolescentes com diferentes históricos raciais e étnicos,^{8 , 9 , 14 , 15} assim, sugerimos que a utilização desses índices simples, baratos e precisos possa ser generalizada em programas de triagem com relação à PA elevada na faixa etária pediátrica.

Financiamento

Este estudo foi conduzido como parte de uma pesquisa nacional em escolas.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  jan-feb 2014

Histórico

• Recebido
  18 Mar 2013
• Aceito
  19 Jun 2013