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Jornal de Pediatria

Print version ISSN 0021-7557On-line version ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.92 no.1 Porto Alegre Jan./Feb. 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.06.005 

ARTIGO DE REVISÃO

A atividade física e a educação nutricional no ambiente escolar visando a prevenção da obesidade infantil: evidências de revisões sistemáticas

Paulo Henrique Guerra a   b   * 

Jonas Augusto Cardoso da Silveira c  

Emanuel Péricles Salvador b   d  

aEscola de Artes, Ciências e Humanidades, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil

bGrupo de Estudos e Pesquisas Epidemiológicas em Atividade Física e Saúde (Gepaf), Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil

cDepartamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil

dDepartamento de Educação Física, Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís, MA, Brasil


RESUMO

OBJETIVO:

Organizar os principais achados e relacionar as recomendações mais frequentes das revisões sistemáticas de intervenções desenvolvidas no ambiente escolar com fins na redução do excesso de peso em crianças e adolescentes.

FONTE DOS DADOS:

Buscas por revisões sistemáticas disponíveis até 31 de dezembro de 2014 foram feitas em cinco bases de dados eletrônicas: Cochrane, PubMed, SciELO, SPORTDiscus e Web of Science. Buscas manuais por referências cruzadas também foram desenvolvidas.

SÍNTESE DOS DADOS:

Das 2.139 referências iniciais, 33 revisões sistemáticas responderam adequadamente aos critérios de inclusão e compuseram a síntese descritiva. Nesse conjunto, identificaram-se como recomendações mais frequentes e efetivas intervenções que têm períodos de tempo superior a seis meses de duração (nove revisões) e o envolvimento dos pais nos conteúdos e/ou ações previstas (seis revisões). Além disso, observou-se que meninos respondem de forma mais efetivas às intervenções estruturais, enquanto as meninas às intervenções comportamentais. De modo consistente entre as revisões incluídas, nenhuma conseguiu fazer inferências sobre a base teórica usada nas intervenções, uma vez que, aparentemente, os responsáveis pelas intervenções desconsideraram esse componente em sua elaboração.

CONCLUSÕES:

Embora a síntese tenha identificado evidências com aplicações importantes em termos de saúde coletiva, ainda existem lacunas a serem preenchidas nesse campo do conhecimento, tais como a efetividade de diferentes modelos teóricos, o reconhecimento das melhores estratégias em relação ao sexo e à idade dos participantes e, por fim, a identificação de variáveis moderadoras para potencializar os benefícios proporcionados pelas intervenções.

Palavras-chave: Revisão; Crianças; Atividade física; Educação nutricional; Sobrepeso; Escola

ABSTRACT

OBJECTIVE:

To organize the main findings and list the most frequent recommendations from systematic reviews of interventions developed at the school environment aimed at reducing overweight in children and adolescents.

DATA SOURCE:

Searches for systematic reviews available until December 31, 2014 were conducted in five electronic databases: Cochrane, PubMed, SciELO, SPORTDiscus, and Web of Science. Manual search for cross-references were also performed.

SUMMARY OF THE FINDINGS:

Of the initial 2139 references, 33 systematic reviews adequately met the inclusion criteria and were included in the descriptive summary. In this set, interventions with periods of time greater than six months in duration (nine reviews), and parental involvement in the content and/or planned actions (six reviews) were identified as the most frequent and effective recommendations. Additionally, it was observed that boys respond more effectively to structural interventions, whereas girls respond to behavioral interventions. None of the included reviews was able to make inferences about the theoretical basis used in interventions as, apparently, those in charge of the interventions disregarded this component in their preparation.

CONCLUSIONS:

Although the summary identified evidence with important applications in terms of public health, there are still gaps to be filled in this field of knowledge, such as the effectiveness of different theoretical models, the identification of the best strategies in relation to gender and age of participants and, finally, the identification of moderating variables to maximize the benefits provided by the interventions.

Keywords: Review; Children; Physical activity; Nutrition education; Overweight; School

Introdução

Em crianças e adolescentes, as altas prevalências do excesso de peso verificadas em distintas partes do planeta1 reforçaram a necessidade da implantação de novas estratégias preventivas e fizeram emergir o importante papel da promoção da atividade física (AF) e da educação nutricional (EN).2

Pesquisadores e profissionais da área da saúde concordam sobre o potencial da escola enquanto local propício para o desenvolvimento intervenções que envolvam práticas e conteúdos em AF e/ou EN, em vista de algumas facilidades que esse ambiente oferece, como, por exemplo, a abrangência das ações, o elevado número de estudantes que recebem o mesmo incentivo ao mesmo tempo, a continuidade das estratégias ao longo do tempo, em virtude da permanência de crianças e/ou adolescentes nas escolas, e a possibilidade de alterações, tanto estruturais quanto operacionais.2,3and4

Como consequência desse consenso, a literatura científica recebeu um elevado número de intervenções desenvolvidas no ambiente escolar com fins na prevenção e/ou redução da obesidade infantil após o início dos anos 2000,5 o que favoreceu o desenvolvimento das primeiras revisões sistemáticas sobre o tema.6,7and8 No entanto, à parte dos seus objetivos correlatos, pontua-se que essas revisões apresentam resultados discordantes, não conclusivos, muito por conta da grande variabilidade dos métodos empregados nas publicações originais (ex.: fundamentação teórica, tempo de duração, ações desenvolvidas), assim como pelo tipo e pela quantidade de estudos usados.5and9

Buscando reparar essa incerteza, outras revisões sistemáticas foram desenvolvidas, na tentativa de apresentar justificativas plausíveis para a alta variabilidade entre os resultados originais,10,11and12 o que elevou o número de revisões correlatas com resultados discordantes. Isso, provavelmente, tornou limitada sua aceitação na prática, assim como sua implantação enquanto política pública. Por outro lado, ao passo em que se viu ampliado o debate sobre os resultados inconclusivos dessas revisões, relegou-se a um segundo plano a verificação das evidências em comum dessas revisões, o que, em termos práticos para os profissionais envolvidos nas escolas, poderia servir de orientação ao delineamento e à condução de novas intervenções em busca da prevenção do excesso de peso infantil.

Por meio da recuperação das revisões sistemáticas correlatas, o objetivo deste estudo foi organizar os principais achados e relacionar as recomendações mais frequentes das revisões sistemáticas de intervenções desenvolvidas no ambiente escolar com fins na redução do excesso de peso em crianças e adolescentes.

Métodos

Critérios de elegibilidade

Para a composição da síntese, foram buscadas revisões sistemáticas de estudos de intervenção cujas estratégias fossem desenvolvidas no ambiente escolar, com fins na prevenção e/ou redução do excesso de peso em crianças e/ou adolescentes. As intervenções poderiam conter conteúdos teóricos e/ou práticos de AF e/ou EN.

Revisões narrativas, ensaios, revisões de revisões (overviews) e metanálises não foram incluídas. Em particular, o não envolvimento de metanálises visou a melhorar a comparabilidade entre os resultados das revisões sistemáticas, que têm uma abordagem mais descritiva. Também não foram incluídas revisões publicadas em caracteres orientais, devido à dificuldade de acesso e tradução.

Estratégias de busca

Duas estratégias foram usadas para a recuperação das referências de interesse: i) buscas sistemáticas em cinco bases de dados eletrônicas (Cochrane; PubMed; SciELO; SPORTDiscus; Web of Science), que partiram de um referencial prévio, adaptado para cada base de dados:5(school) AND (physical activity) OR (physical education) OR (exercise) OR (physical fitness) OR (sports) OR (nutrition) OR (nutritional science) OR (child nutrition sciences) OR (nutrition education) OR (diet) OR (energy intake) OR (energy density) OR (calories) OR (calorie) OR (food) OR (fruit) OR (vegetable)) AND ((weight) OR (obese) OR (overweight) OR (weight reduction) OR (anthropometric) OR (anthropometry) OR (nutritional status) OR (nutrition assessment) OR (body mass index) OR (BMI) OR (body weights and measures) OR (waist circumference) OR (adipose tissue)) AND review OR overview OR meta-analysis or metanalysis, e ii) buscas manuais por referências tanto nas coleções individuais de artigos de cada autorcomo por meio da identificação de referências nos trabalhos correlatos (referências cruzadas). Este levantamento envolveu publicações disponíveis até 31 de dezembro de 2014.

Seleção, extração e síntese dos dados

Um revisor (PG) tratou os dados em três fases: i) conferência e remoção das duplicatas entre bases de dados; ii) leitura de títulos e resumos, na qual todos os trabalhos caracterizados como revisões foram incluídos; iii) extração dos dados e elaboração da síntese descritiva.

Resultados

A soma das buscas eletrônicas e manuais resultou na obtenção de 2.139 referências relevantes, que foram avaliadas por seus títulos e resumos. Como produtos dessa etapa, 156 remanesceram e foram avaliadas por seu texto integral. Dentre essas, apenas 33 revisões preencheram adequadamente os critérios de elegibilidade e foram então enviadas para a composição da síntese descritiva (fig. 1).6,7,8,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38and39

Figura 1 Fluxograma das fases da revisão sistemática. 

No conjunto das revisões sistemáticas incluídas, 25 avaliaram a efetividade das intervenções conduzidas nas escolas com fins na prevenção e/ou controle da obesidade. .6,7,8,10,11,12,14,15,16,17,18,20,23,24,27,30,31,32,33,34,35,36,37,38and39 Mesmo que grande parte das revisões tenha recuperado dados de distintas medidas antropométricas em suas respectivas sínteses, a maior parte das intervenções buscou alterações no índice de massa corporal. Em quatro publicações a obesidade foi verificada enquanto um desfecho secundário (tabela 1).19,21,22and28 Sobre o aspecto geográfico, oito revisões restringiram seus objetivos às intervenções desenvolvidas em países ou continentes específicos, como América Latina, Canadá, China, Estados Unidos da América (EUA), Europa e Inglaterra.8,10,12,18,28,29,32and36 Por outro lado, outras revisões buscaram responder sobre o papel das intervenções em grupos específicos, como em intervenções que foram desenvolvidas em populações com excesso de peso,39 baixa condição socioeconômica33and35 e etnia, como na publicação que buscou averiguar os efeitos de intervenções direcionadas às crianças de origem latina residentes nos EUA.38

Tabela 1 Características metodológicas das revisões sistemáticas incluídas (n = 33) 

Objetivos Avaliação da efetividade das intervenções (25);6, 7, 8, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 23, 24, 27, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38 and 39 Características teóricas e metodológicas das intervenções (3);13, 19 and 25 Promoção da atividade física e da educação nutricional (2);19 and 21 Promoção de hábitos alimentares saudáveis (2);22 and 28 Identificação dos moderadores (1);26
Intervenções específicas Apenas ações nutricionais (5).8, 19, 22, 28 and 31
Contextos específicos Continentes (3): América Latina;36 Europa;28 and 29 Países (6): Canadá e EUA;8 China;18 EUA;12 and 33 EUA e Inglaterra;10 Exceto EUA;16 Renda (2): Escolas de baixa renda nos EUA;33 Países de baixa e média renda;35 Etnia (2): Latinos residentes nos EUA;38 Minorias étnicas dos EUA.32
Estudos incluídos Ensaios clínicos/Comunitários (14);6, 7, 15, 17, 18, 20, 26, 27, 34, 35, 36, 37, 38 and 39 Ensaios clínicos/comunitários e transversais (1);22 Ensaios clínicos/comunitários controlados randomizados (3);12, 24 and 31 Sem restrições (2)29 and 33
Tempo de intervenção > 3 meses (4);6, 14, 20 and 32 > 6 meses (1);17 > 9 meses (1)24
Faixa etária abordada (anos) 4-14 (1);13 5-18 (1);31 6-12 (1);24 6-18 (5);21, 28, 29, 34 and 35 6-19 (1);11 7-19 (1)19
Número de bases de dados eletrônicas 5-8 (10);6, 15, 21, 22, 26, 28, 29, 32, 34 and 35 > 9 (3);31, 36 and 38 nd (4)7, 8, 13 and 16
Sem buscas manuais (10)7, 8, 10, 16, 19, 24, 26, 30, 34 and 39
Restrição por idioma Apenas publicações em inglês (7)10, 16, 23, 30, 34, 37 and 39
Amostras Populações heterogêneas (5);11, 17, 18, 22 and 30 Populações com sobrepeso/obesidade (1)39
Outros Intervenções com envolvimento dos pais (1);34 Estudos com resultados positivos (1)13

Ainda na tabela 1, observa-se que seis revisões estabeleceram pontos de corte para o tempo das intervenções, na busca por estratégias que foram desenvolvidas em períodos mínimos de três,6,14,20and32 seis17 e nove meses.24 Por sua vez, oito revisões buscaram artigos originais especificamente escritos em inglês.10,16,23,25,30,34,37and39 No entanto, deve-se assinalar que apenas uma dessas revisões visou especificamente a trabalhos desenvolvidos em países cujo idioma oficial é o inglês, no caso Inglaterra e Estados Unidos.10 Além disso, observou-se alta heterogeneidade nos métodos de busca na literatura científica em relação ao número de bases de dados pesquisadas (variação entre uma e 14), uso de buscas manuais (n = 23) e ano de publicação, na qual 23 buscaram por artigos publicados após a década de 1990.

A tabela 2 aponta que a revisão sistemática mais antiga desta síntese foi publicada em 1999.8 Entretanto, nota-se que houve aumento na frequência de revisões publicadas a partir de 2006 (n = 30; 91,8%),10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38and39 2009 foi o ano com maior número de publicações (n = 6; 21,1%).20,21,22,23,24and25 Além disso, observa-se que após 2006 foram publicadas anualmente, pelo menos, duas revisões sistemáticas correlatas. Como reflexo das distintas opções metodológicas, as revisões selecionadas apresentaram grande variabilidade no número de artigos incluídos, com mínimo de cinco34 e máximo de 51 estudos originais.19

Tabela 2 Principais resultados das revisões sistemáticas incluídas na síntese (n = 33) 

Referência N° Síntese Principal resultado
Story, 19998 12 Entre as escolas, os esforços para promover a atividade física e alimentação saudável devem ser parte de um programa integral de saúde coordenado. Recomenda-se a inserção de intervenções tanto primárias e secundárias em um amplo programa de saúde escolar.
Campbell et al., 20016 7 Dois dos estudos de longa duração (um com foco AF+EN contra o controle e o outro apenas EN versus controle) resultaram em redução na prevalência de obesidade.
Baranowski et al., 20027 20 Em intervenções bem-sucedidas: implantadores de programas não eram professores de sala de aula; direcionamento de intervenções aos grupos de pré-adolescentes e adolescentes. No entanto, as intervenções são delineadas e desenvolvidas de modo intuitivo, sem base teórica.
Budd & Volpe, 200612,a 12 Maior efetividade nas amostras de crianças mais velhas, o que oferece nova perspectiva no currículo elaborado com fins na mudança de comportamento. As aulas de EF devem ser culturalmente adequadas aos hábitos praticados fora do ambiente escolar, como os videogames ativos.
Cole et al., 200613,a 10 A teoria social-cognitiva de Bandura foi usada em oito dos 10 estudos incluídos. Essa teoria e o papel da aprendizagem social são úteis no planejamento de intervenções para prevenir e tratar o excesso de peso na infância.
Doak et al., 200611 25 Dezessete das 25 intervenções apresentaram resultados estatisticamente significativos na redução do IMC. Os autores sugerem que essas propostas podem ser desenvolvidas em larga escala e oferecidas por maior período de tempo.
Sharma, 200610 11 A maioria das intervenções visa a mudanças em curto prazo, logo após a intervenção. No total, as intervenções resultaram em mudanças modestas em relação aos comportamentos e resultados mistos em relação aos indicadores de obesidade. Alta heterogeneidade em relação aos padrões de medidas.
Flodmark et al., 200614,b 10+14 Intervenções comunitárias permanentes, com longa duração e que promovam AF e EN podem vir a ter efeitos mais poderosos do que os efeitos demonstrados por propostas limitadas ao ambiente escolar.
Lissau, 200715 14 Metade dos estudos apresentou efeitos positivos sobre a redução da obesidade. Observou-se grande variação nas características amostrais e na fundamentação teórica dos estudos.
Sharma, 200716 21 Nove intervenções tiveram tempo superior a um ano letivo. Abordagens que envolvem os pais apresentaram resultados positivos em relação às medidas de obesidade.
Kropski et al., 200817 14 Apenas 4 dos 14 estudos foram avaliados como de alta qualidade. Preocupações metodológicas e o pequeno número de publicações limita a formulação de inferências sobre a efetividade das intervenções escolares.
Li et al., 200818 22 A maioria dos estudos apresentou efeito benéfico da intervenção em um ou mais desfechos, mas todos os estudos apresentaram problemas metodológicos. Nesse sentido, se ressalta o alto risco de influência do viés de publicação.
Shaya et al., 200819 51 13 dos 15 estudos de intervenção relataram resultados positivos em algumas ou todas as medidas quantitativas. Essas evidências elevam o potencial da AF enquanto elemento de prevenção e redução da obesidade em crianças.
Brown & Summerbell, 200920,c 15+28 Os resultados são inconsistentes, mas em geral sugerem que intervenções AF e EN podem controlar o excesso de peso em longo prazo.
Dobbins et al., 200921 26 4 de 14 estudos relataram efeitos positivos sobre o IMC, com tempo de intervenção > 9 meses. Os 10 estudos que relatam não relatam efeito no IMC apresentam semelhanças nas intervenções combinadas e no período de tempo.
Jaime & Lock 200922 18 Algumas políticas escolares atuais têm sido eficazes na melhoria do ambiente de alimentos e ingestão alimentar nas escolas, mas há pouca avaliação do seu impacto sobre o IMC.
Katz, 200923 18 Mesmo com grande variabilidade nas medidas, métodos e populações, as evidências demonstraram claramente que as intervenções escolares tiveram efeitos estatisticamente significativos na redução da obesidade.
Pérez-Moralez et al., 200924 10 A maioria dos estudos não apresentou redução estatisticamente significativa do IMC. No entanto, se observou em boa parte dos trabalhos impacto positivo no estilo de vida, como aumento no consumo de frutas e vegetais e redução no consumo de refrigerantes.
Zenzen & Kridli, 200925,a 16 EN se apresenta como método eficaz na alteração de hábitos alimentares na escola. Um programa que inclua a promoção do estilo de vida saudável apoiada por forte influência dos pais também é fundamental.
Brandt et al., 201027 22 Intervenções escolares que combinam AF e EN se mostraram eficazes, sobretudo em intervenções que tenham duração superior a um ano.
Van Cauwenberghe et al., 201028 42 Sobre a magnitude dos efeitos em crianças, intervenções multicomponentes com fins na ingestão de frutas e vegetais apresentaram forte evidência. Em adolescentes, intervenções educativas no comportamento apresentaram evidência moderada e programas multicomponentes no comportamento apresentaram evidência limitada.
De Bourdeaudhuij et al., 201129 11 (27 artigos) Em vista da redução da obesidade em crianças e adolescentes europeus, a combinação dos componentes educacional e ambiental pode ser preferível nas intervenções em AF e EN. São promissores os resultados dos programas de educação personalizada via computador em adolescentes.
Sharma, 201130 25 A maioria das intervenções combina estratégias de AF e EN e foi implantada pelos professores. Em termos de atividades, quase todas as intervenções tiveram um componente curricular e buscaram o envolvimento dos pais/família.
Silveira et al., 201131 24 As principais características das intervenções com resultados positivos: duração > 1 ano, introdução da proposta nas atividades regulares da escola, envolvimento dos pais, oferecimento permanente da EN no currículo e fornecimento de frutas e legumes por serviços de alimentação escolar.
Yildirim et al., 201126 6 Resultados inconsistentes e o pequeno número de efeitos estatisticamente significativos tornaram o resultado inconclusivo. No entanto, gênero (feminino) e valores desfavoráveis na linha de base são os moderadores mais proeminentes nos efeitos da intervenção.
Johnson et al., 201232 7 Todos os estudos relataram benefícios em comportamentos de saúde e/ou medidas antropométricas. Observou-se efetividade quando os objetivos do programa eram específicos, com ações estendidas para a comunidade.
Krishnaswami et al., 201233 16 7 de 12 estudos com desfechos antropométricos apresentaram pelo menos um resultado positivo.
Van Lippevelde et al., 201234 5 Resultados divergem quanto ao envolvimento dos pais nos comportamentos de saúde das crianças. Intervenções que preveem o envolvimento dos pais devem incluir diferentes estratégias e abordar diferentes determinantes e práticas.
Verstraeten et al., 201235 25 8 dos 12 estudos relataram efeito estatisticamente positivo na redução do IMC. Viu-se o potencial do ambiente escolar na melhoria do comportamento alimentar e da AF e na promoção da manutenção do peso saudável. No entanto, se observa a necessidade de estudos de avaliação mais bem conduzidos.
Lobelo et al., 201336 10 As intervenções mais bem-sucedidas apresentaram: foco primário, tempo superior a seis meses, envolvimento de professores, bem como profissionais de saúde, melhores desenhos de estudo e menos limitações na execução.
Quitério, 201337 27 Os resultados das intervenções em EF relacionadas à saúde revelaram resultados positivos e consistentes. No entanto, um número considerável dessas intervenções não conseguiu obter redução no IMC, medidas de gordura corporal e %GC.
Holub et al., 201438 15 Intervenções que envolveram latinos apresentaram resultados inconclusivos. À parte o grande envolvimento de estudos adequadamente conduzidos, poucos tiveram resultados significativos em relação à obesidade após o acompanhamento.
Kelishadi & Azizi-Soleiman 201439 32 Intervenções escolares podem apresentar resultados duradouros em maiores grupos. Em comparação com intervenções conduzidas em outros ambientes, a escola apresentou-se como local mais favorável para o desenvolvimento de estratégias voltadas para a redução do sobrepeso/obesidade, sobretudo quando envolvem a família.

AF, atividade física; EF, educação física; EN, educação nutricional; %GC, percentual de gordura corporal; IMC, índice de massa corporal.

aRevisão integrativa.

bAtualização do relatório de 2002 do Swedish Council on Technology Assessment in Health Care - SBU/8 dos 10 estudos incluídos são escolares.

cAtualização do relatório de 2006 do National Institute for Health and Clinical Excellence (Nice).

Sobre as recomendações mais frequentes, na tabela 2 aponta-se que nove revisões ressaltaram a efetividade das intervenções que têm duração de, pelo menos, seis meses.6,11,14,16,20,21,27,31and36 Também se observou em seis revisões a importância do envolvimento dos pais e/ou responsáveis nas estratégias da intervenção.16,25,30,31,34and39 Por outro lado, uma revisão em particular17 apontou que o gênero pode ser um importante diferencial para efetividade das estratégias, nas quais intervenções estruturais surtiram maiores efeitos em meninos e as intervenções comportamentais repercutiram em resultados mais sonoros nas meninas. Por fim, em menor número de estudos, foram observadas inconsistências quanto: i) a adequação de estratégias de acordo com as distintas faixas etárias;7and12 ii) aplicação das estratégias por parte dos professores;7,30and36 iii) fundamentação teórica das intervenções;13and15 iv) a inserção das estratégias no currículo escolar31 e v) qualidade metodológica das intervenções disponíveis.17,18and35

Discussão

A presente síntese fundamentou-se nos dados de 33 revisões sistemáticas de intervenções desenvolvidas no ambiente escolar com fins na prevenção e/ou redução do excesso de peso. Como principais resultados, observou-se elevado número de publicações que recomendam o desenvolvimento de estratégias prolongadas que tenham pelo menos seis meses de duração, ,3,6,11,14,16,20,21,27and31 tal como a inserção dos pais e/ou responsáveis nos conteúdos e/ou nas ações previstas.16,25,30,31,34and39

Tempo de duração das intervenções

As evidências analisadas na presente síntese levantaram a importância da variável "tempo" para que as intervenções promovam alterações positivas na prática de AF e/ou na repercussão da EN sobre o consumo de frutas e vegetais que resultem na diminuição do excesso de peso.

Nove revisões observaram achados mais sonoros em intervenções que têm maiores períodos de duração.6,11,14,16,20,21,27,31and36 Foram observadas algumas menções específicas de tempo, como "seis meses",36 "um ano escolar (7-9 meses)"16and21 e "superiores a um ano".27and31 À parte a divergência sobre a duração mínima da intervenção para obtenção de efeitos positivos, essas recomendações corroboram a teoria de Prochaska & DiClemente,40 a qual aponta seis meses como o tempo mínimo para a estabilidade da mudança de comportamento que envolve a prática de AF. Logo, a síntese da evidência disponível recomenda que futuras intervenções conduzidas no ambiente escolar tenham períodos superiores a seis meses de duração, para melhor consolidação dos hábitos saudáveis.

Ao longo do desenvolvimento da síntese verificou-se o gradual esforço dos pesquisadores no âmbito de clarificar as questões relacionadas à duração da intervenção, com enfoque particular nas revisões sistemáticas mais recentes. Apesar de Campbell et al. em 20016 já terem considerado esse fator no delineamento de sua revisão, foi apenas a partir de 2006 que esse critério se tornou mais frequente. Isso permitiu que os autores explorassem outras características das intervenções que apontassem maior efetividade no controle e/ou prevenção do ganho excessivo de peso entre crianças e adolescentes.

Complementar ao principal achado deste levantamento, duas evidências apontam que, além do tempo, o envolvimento comunitário nas ações ocasiona impactos positivos nos desfechos antropométricos.14and32 Por outro lado, evidências recuperadas de revisões que têm foco mais específico sugerem que os achados relacionados ao tempo de intervenção são independentes de características geográficas, socioeconômicas ou culturais das populações alvo.8,10,18and36

Ambiente e comunidade

Os achados da presente síntese também apontaram que a adoção do estilo de vida saudável pode ser influenciada por variáveis individuais, familiares e comunitárias.

Em função de seus efeitos positivos nos estudos originais, como segunda recomendação mais frequente, seis revisões sistemáticas recomendam o envolvimento dos pais (ou responsáveis pela criança) nas intervenções.16,25,30,31,34and39 Tal estratégia busca estender o impacto das alterações comportamentais favoráveis à saúde para além do ambiente escolar, com vistas a alterações comportamentais no âmbito familiar, de modo que os pais se tornem modelos de hábitos saudáveis e favoreçam a ampliação da rede de proteção à criança e ao adolescente.

No nível individual, uma das revisões apontou que resultados positivos na promoção da AF e na alimentação saudável podem ser alcançados pelo somatório entre intervenção educativa e mudança no ambiente.29 Além disso, notou-se que parte das intervenções também buscou promover maior acesso e disponibilidade de alimentos saudáveis (seja em casa ou nos arredores), assim como restringir o consumo de bebidas açucaradas e alimentos ultraprocessados.

No caso dos adolescentes, a possibilidade de intervenção no ambiente virtual, que supere qualquer barreira quanto à distância para a participação de programas, é uma opção factível para mudanças na alimentação e na AF. Uma revisão sistemática recente aponta que intervenções oferecidas por meios tecnológicos (mensagens de texto e smartphones) têm impactos positivos tanto na promoção da AF como na redução do excesso de peso. 41 Nesse sentido, levanta-se a possibilidade de que intervenções futuras possam adicionar conteúdos em meios tecnológicos de maneira complementar as estratégias mais tradicionais.

Em relação à comunidade, duas revisões apontaram que intervenções com resultados positivos na dieta, no aumento do nível de AF e na redução do peso corporal tiveram ações conjuntas entre escola e comunidade.32and33 Uma delas considerou populações de baixa renda.33 A extensão das atividades para a comunidade das redondezas representa a possibilidade da criação de um ambiente saudável para que os comportamentos aprendidos na escola possam ser reproduzidos na comunidade em que ela está inserida e essa evidência é apoiada por Shaya et al.,19 que recomendaram a criação de uma rede de colaboração entre as escolas da comunidade.

Por fim, De Bourdeaudhuij et al.,14 em sua revisão que apenas considerou estratégias individuais e ambientais, observam que o uso do computador como ferramenta educativa apresentou resultados consistentes, tanto para a mudança no nível de atividade física quanto na mudança do estado nutricional dos estudantes.

Idade e sexo

Entre os principais resultados apresentados na revisão de Budd e Volpe12 se observou que amostras com maior idade respondem melhor às intervenções e se beneficiam mais dos conteúdos abordados. Além disso, intervenções que promoveram maior gasto energético dentro do ambiente escolar com vistas a compensar o baixo gasto energético das atividades de lazer fora da escola foram estratégias consideradas adequadas.

Já a revisão de Brown e Summerbell20 apontou que as crianças de faixa etária mais nova e do sexo feminino obtiveram melhores resultados com as intervenções. No caso da revisão de Van Cauwenberghe et al.,28 que envolveu intervenções conduzidas em países europeus, observou-se que as intervenções educativas apresentaram efeito de mudança de comportamento em adolescentes e que o estímulo ao consumo de frutas e verduras surtiu efeito nas crianças, porém com resultados inconsistentes nas variáveis antropométricas. Uma hipótese para esse resultado controverso recai sobre o delineamento dos estudos analisados.

Enquanto os estudos selecionados por Brown e Summerbell foram ensaios comunitários, as intervenções analisadas por Budd e Volpi foram ensaios controlados randomizados, isto é, com maior controle das variáveis externas que poderiam interferir nos resultados finais. Já a revisão de Kropski et al.,17 além de apresentar como diferencial a classificação da qualidade dos artigos incluídos, verificou que meninas e meninos respondem melhor a tipos distintos de intervenção, nos quais intervenções estruturais apresentam maior impacto nos meninos e as intervenções comportamentais surtem mudanças mais amplas nas meninas.

Base teórica das intervenções

Um importante aspecto, porém pouco explorado na maioria dos estudos, são os modelos teóricos usados para a elaboração e implantação dos programas. Esses modelos auxiliam os pesquisadores na forma de observar e analisar um objeto teórico. No caso das intervenções para modificar os níveis de AF ou os hábitos alimentares, um modelo teórico auxiliará na tomada de decisão da estruturação, seleção das variáveis e forma de análise e avaliação das intervenções.

Na síntese descritiva, apenas duas revisões foram publicadas procurando investigar os modelos teóricos usados em intervenções conduzidas no ambiente escolar. A ausência de um referencial sólido pode acarretar dúvidas ou inconsistências quanto às variáveis a serem analisadas, a forma de condução, avaliação e análise do processo, o que pode explicar, em parte, a dificuldade de muitos estudos de conseguir medir ou mesmo comprovar a efetividade de suas intervenções. Baranowski et al.,7 ao analisar 20 estudos, observaram que uma das dificuldades encontradas foi a falta de um referencial teórico na elaboração e implantação das intervenções no ambiente escolar. Tal limitação também é destacada por Cole et al.,13 que identificaram oito intervenções fundamentadas na Teoria Social Cognitiva (TSC) de Albert Bandura. Para constar, as intervenções fundamentadas na TSC têm como norte considerar tanto as características sociais das crianças que receberão a intervenção quanto o potencial de ação dos professores, que, por sua vez, ficam incumbidos da implantação das estratégias.

A ausência do referencial teórico para embasar uma intervenção educativa pode ser vista como um reflexo da formação biologicista dos profissionais da saúde, que desconsidera ou atribuiu pouco valor aos diferentes aspectos do aprendizado de cada faixa etária. Observa-se essa característica nos estudos nos quais os autores trabalharam com faixas etárias mais amplas, ofereceram o mesmo protocolo de atividades para todos, sem qualquer adequação à faixa etária e/ou ao sexo. Nesse sentido, ao observar que muitos estudos sequer citam o modelo teórico fundamentador da intervenção, é plausível indagar se a ausência de resultados satisfatórios não é decorrente da habilidade limitada, em termos da especificidade da estruturação de uma intervenção, mas do grau de compreensão dos problemas por parte dos pesquisadores.

Variáveis moderadoras

Análise do corpo de publicações incluídas deixa claro que um dos objetivos centrais de uma intervenção que envolve a promoção da AF e/ou EN em crianças e adolescentes é fomentar a obtenção um padrão de comportamento favorável à saúde. Entretanto, existem diferentes variáveis que, estando entre a proposta das intervenções e os seus desfechos, podem provocar resultados distintos em indivíduos ou grupos, denominadas variáveis moderadoras. Com base na revisão de Yildirim et al.,26 que teve como objetivo identificar quais variáveis moderadoras apresentavam-se de forma mais consistente nas intervenções analisadas, apontou-se que indivíduos do sexo feminino e com piores indicadores de obesidade no início de uma intervenção responderam melhor às intervenções analisadas.

Limitações

A principal limitação desta pesquisa se encontra no desenvolvimento das fases de leitura e extração dos dados das revisões por apenas um pesquisador (PG). Buscando minimizar a perda da evidência relevante, apenas foram excluídos os artigos quando identificados elementos distintos aos do interesse da presente pesquisa na leitura por texto integral.

Outra limitação desta pesquisa recai sobre a dificuldade de comparação entre estudos, haja vista a grande heterogeneidade entre os métodos adotados pelas revisões sistemáticas incluídas; por esse motivo, a presente pesquisa foi delineada a fim de apresentar recomendações factíveis de ser implantadas em unidades escolares que se apresentaram com maior efetividade para a prevenção/redução do excesso de peso em crianças e adolescentes. Além disso, é propositiva quanto a aspectos específicos para futuros estudos dentro dessa linha de pesquisa.

Conclusões

A evidência disponível permite orientar que futuras estratégias considerem intervenções de longa duração, que além da abordagem com as crianças, envolvam ações com os pais ou responsáveis pela criança ou adolescente. Complementarmente, observou-se que meninos respondem de forma mais efetiva às intervenções estruturais, enquanto as meninas respondem melhor às intervenções comportamentais. Em contrapartida, a presente síntese aponta que são necessários novos estudos para testagem de diferentes modelos teóricos das intervenções, reconhecimento das melhores estratégias em relação ao sexo e a idade dos participantes e quais as variáveis moderadoras para os elevados níveis de peso.

Agradecimentos

Este trabalho é dedicado ao Eduardo Vieira Guerra, que nasceu na data em que recebemos o primeiro parecer deste artigo. Sua vinda ao mundo nos trouxe alegria e motivação.

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Financiamento Paulo H. Guerra é bolsista de pós-doutorado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Processo no: 2013/22204-7). Esta investigação não recebeu nenhuma subvenção por parte de nenhuma agência de financiamento nos sectores públicos, comerciais ou sem fins lucrativos.

6☆Como citar este artigo: Guerra PH, Silveira JA, Salvador EP. Physical activity and nutrition education at the school environment aimed at preventing childhood obesity: evidence from systematic reviews. J Pediatr (Rio J). 2016;92:15-23.

Recebido: 09 de Abril de 2015; Aceito: 03 de Junho de 2015

* Autor para correspondência. E-mail:paulohguerra@usp.br (P.H. Guerra).

Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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