Fatores pré-natais associados à adiposidade visceral fetal^☆,☆☆

Resumo

Objetivo:

Avaliar a adiposidade visceral fetal e fatores associados na gestação.

Métodos:

Análise secundária de dados de coorte prospectiva com 172 pares (gestantes/fetos) atendidas em unidades públicas de saúde. Foram avaliadas nas gestantes na 16^a, 28^a e 36^a semana gestacional: medidas antropométricas, metabólicas (glicose, hemoglobina glicada, insulina, resistência à insulina, colesterol total e frações, triglicerídeos), biometria fetal e adiposidade visceral e subcutânea no binômio (gestantes/feto) por ultrassonografia. Utilizamos o coeficiente de correlação de Pearson e regressão linear múltipla, com nível de significância de 5%.

Resultados:

Na 16ª semana a média de idade das gestantes foi de 26,6 ± 5,8 anos e peso 62,7 ± 11,5 quilogramas, 47,0% eram eutróficas, 28,3% sobrepeso, 13,3% baixo peso e 11,2% obesas. Na 36^a semana, 44,1% tiveram ganho ponderal gestacional insuficiente, 32,5% adequado e 23,3% excessivo. A adiposidade visceral fetal na 36^a semana apresentou correlação positiva com variáveis maternas: peso (r = 0,15) e índice de massa corpórea (r = 0,21) na 16^a; com peso (r = 0,19), índice de massa corpórea (r = 0,24) e ganho ponderal gestacional (r = 0,21) na 28^a; com peso (r = 0,22), índice de massa corpórea (r = 0,26) e ganho ponderal gestacional (r = 0,21) na 36^a semana. Após regressão linear múltipla a adiposidade na 28^a semana permaneceu associada com variáveis fetais: circunferência abdominal (p < 0,0001), circunferência cefálica (p = 0,01), área (p < 0,0001) e circunferência da coxa (p < 0,001). Na 36^a semana com circunferência abdominal da 28^a (p = 0,02) e 36^a semana (p < 0,001).

Conclusão:

A adiposidade foi positivamente correlacionada com medidas da gestante, após análise multivariada a persistência da associação deu-se com a circunferência abdominal, medida de adiposidade central, de maior risco metabólico.

PALAVRAS-CHAVE
Adiposidade; Ganho de peso; Gestação; Gordura subcutânea; Ultrassonografia

Abstract

Objective:

To assess fetal visceral adiposity and associated factors during pregnancy.

Methods:

Secondary analysis of prospective cohort data with 172 pairs (pregnant woman/fetus) treated at public health units. Anthropometric data, metabolic (glucose, glycated hemoglobin, insulin, insulin resistance, total cholesterol and fractions, triglycerides) measures, fetal biometry, and visceral and subcutaneous adiposity in the binomial (pregnant woman/fetus) were evaluated at the 16^th, 28^th and 36^th gestational weeks by ultrasonography. Pearson's correlation coefficient and multiple linear regression were used, with a significance level of 5%.

Results:

At the 16^th week, the mean age of the pregnant women was 26.6 ± 5.8 years and mean weight was 62.7 ± 11.5 kg; 47.0% had normal weight, 28.3% were overweight, 13.3% were underweight, and 11.2% were obese. At 36 weeks, 44.1% had inadequate gestational weight gain, 32.5% had adequate gestational weight gain, and 23.3% had excessive gestational weight gain. Fetal visceral adiposity at week 36 showed a positive correlation with maternal variables: weight (r = 0.15) and body mass index (r = 0.21) at the 16^th; with weight (r = 0.19), body mass index (r = 0.24), and gestational weight gain (r = 0.21) at the 28^th; and with weight (r = 0.22), body mass index (r = 0.26), and gestational weight gain (r = 0.21) at the 36^th week. After multiple linear regression, adiposity at the 28^th week remained associated with fetal variables: abdominal circumference (p < 0.0001), head circumference (p = 0.01), area (p < 0.0001), and thigh circumference (p < 0.001). At the 36^th week, adiposity remained associated with the abdominal circumference of the 28^th (p = 0.02) and 36^th weeks (p < 0.001).

Conclusion:

Adiposity was positively correlated with the measurements of the pregnant woman. After the multivariate analysis, the persistence of the association occurred with the abdominal circumference, a central adiposity measurement with a higher metabolic risk.

KEYWORDS
Adiposity; Weight gain; Pregnancy; Subcutaneous fat; Ultrasonography

Introdução

O excesso de peso no período gestacional, considerado um problema de saúde pública, tem sido mais estudado com a finalidade de elucidar os mecanismos das alterações metabólicas nos filhos, no início da vida e em longo prazo.^1,2 Associação do estado nutricional materno com marcadores cardiometabólicos ao nascer sugere que a adiposidade nos filhos pode ser prevenida no período intrauterino.³

Em resposta ao ambiente intrauterino adverso, o feto adapta seu desenvolvimento para maximizar suas chances de sobrevivência, há redefinição da homeostase metabólica, endócrina e do crescimento.⁴ O fenótipo, alterado ao nascimento, confirma a teoria que doenças crônicas apresentam raízes ainda mais precocemente, na fase fetal.⁴

O desenvolvimento do tecido adiposo faz-se essencialmente no período intrauterino. Os mecanismos epigenéticos são fatores fundamentais para essa programação no pré-natal. Assim, modificações reprogramam o metabolismo desse tecido, alteram sua distribuição corporal e definem adipogênese.⁵ O tecido adiposo, principalmente o visceral, é relacionado a alterações no metabolismo da glicose, bem como na sensibilidade à insulina.⁶ Nessa homeostase, o tecido subcutâneo é considerado um armazenador, porém os mecanismos biológicos dessas associações não são claros.⁷

A adiposidade visceral (intra-abdominal) apresenta maior impacto sobre as alterações metabólicas devido à deterioração da sensibilidade à insulina.⁸ Neonatos com maior deposição de gordura visceral apresentaram maior chance de desenvolver resistência insulínica (RI), preditor independente do aumento da adiposidade na primeira semana de vida.⁹

Um perfil metabólico materno adverso e a interação significativa desse perfil na segunda metade da gravidez com o estado nutricional pré-gestacional são fatores que podem estar associados à adiposidade fetal e neonatal.¹⁰ No entanto, não estão claros quais fatores metabólicos maternos têm impacto significativo sobre o crescimento, composição corporal, adiposidade fetal e em que fase da gravidez são mais relevantes.

Estudos sugerem que a adiposidade do concepto encontra-se associada ao estado nutricional materno no início da gravidez, ao ganho de peso gestacional (GPG) e que a adiposidade visceral materna se correlaciona positivamente com a biometria fetal avaliada por ultrassonografia.^11,12

O objetivo do presente estudo foi identificar fatores maternos e da biometria fetal associados à adiposidade visceral fetal.

Métodos

Desenho do estudo

Análise secundária de dados de coorte que envolveu 172 pares (gestantes/fetos). Estudo feito no Instituto Paraibano de Pesquisa Professor Joaquim Amorim Neto (IPESQ), Campina Grande, Paraíba, de setembro/2014 a dezembro/2015, iniciado após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Alcides Carneiro da Universidade Federal da Paraíba (HUAC/UFPB) (CAAE: 79559817.2.0000.5182).

Amostra

O cálculo do tamanho amostral foi feito com o programa estatístico de domínio público Open Epi, versão 2.3 (Atlanta, GA), assumiu-se uma frequência de 22,8% de circunferência abdominal (CA) materna aumentada no pós-parto imediato.¹³ Para um poder de 85% e um nível de confiança de 95%, seriam necessárias 148 gestantes. A amostra foi aumentada em 30%, previram-se eventuais perdas de acompanhamento, total de 200 gestantes.

Critérios de elegibilidade

Foram incluídas gestantes com feto vivo, idade gestacional (IG) menor ou igual a 16 semanas, em acompanhamento pré-natal no município de Campina Grande-PB. Foram excluídas gestantes portadoras de doenças psiquiátricas, doenças crônicas (diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatias, nefropatias epilepsia e insuficiência renal), gestação múltipla, adolescentes na ausência de representante legal e casos de malformações congênitas.

As gestantes foram captadas nas unidades públicas de saúde, encaminhadas ao IPESQ, foi feita ultrassonografia (USG) obstétrica para confirmar a IG (até a 16^a semana) e afastar malformações fetais. Foram explicados os objetivos e somente foram incluídas caso concordassem e assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram estudadas variáveis maternas: idade (anos); peso pré-gestacional e peso atual (quilograma); altura (metros); índice de massa corpórea (IMC) (kg/m²); número de gestações e consultas; intervalo intergestacional; escolaridade (anos completos); paridade; hábitos de vida (álcool, tabagismo e drogas ilícitas); estado nutricional (obesidade, sobrepeso, eutrofia e baixo peso); GPG (28^a e 36^a semana); classificação do GPG (insuficiente, adequado e excessivo); adiposidade visceral e subcutânea; circunferência da coxa; circunferência do braço; dobras cutâneas (suprailíaca e triciptal); glicemia de jejum; teste oral de tolerância à glicose (TOTG); insulina de jejum; colesterol total; colesterol lipoproteína de alta densidade (HDL-c); colesterol lipoproteína de baixa densidade (LDL-c); triglicerídeos; índice de RI (HOMA-IR) e hemoglobina glicada (HbA1c).

As variáveis fetais avaliadas foram: peso fetal estimado (PFE); CA e cefálica; comprimento do fêmur; circunferência da coxa fetal (CCF), área e espessura da coxa; adiposidade visceral e subcutânea.

Coleta de dados

As pacientes foram avaliadas na 16^a (primeira visita), na 28^a e 36^a semana (mais ou menos uma semana), não foi calculada a IG precisa no dia da coleta de dados. A USG foi feita por um único observador, especialista em medicina fetal. A adiposidade visceral e subcutânea materna foi mensurada apenas na 16^a semana, segundo a técnica descrita por Armellini et al.,¹⁴ com o aparelho Voluson 730 expert (GE), com transdutor linear de 2-7 MHz colocado a um centímetro da cicatriz umbilical, a espessura da gordura visceral foi medida, em centímetros (cm), a partir da borda interna do músculo reto abdominal, no nível da linha alba, até a parede anterior da aorta abdominal. A gordura subcutânea foi medida a partir da distância mínima da gordura subcutânea a linha alba, foi considerado o menor valor a essa altura.

Para avaliar as medidas fetais foi usado o mesmo aparelho com a sonda convexa, de 2-5 MHz, geralmente adotada como padrão para USG obstétrica. A mensuração do tecido visceral foi feita na 28^a e 36^a semana de gestação, obteve-se um corte ultrassonográfico em secção transversa da CA fetal a um centímetro da inserção do cordão umbilical. A imagem foi ampliada e fixada, a medida do tecido visceral abdominal foi mensurada em milímetros (mm).¹⁴ Os calipers foram cuidadosamente colocados na borda exterior da pele e na margem interior da parede abdominal anterior, para mensuração do tecido subcutâneo abdominal, mensurado apenas na 36^a semana.

O acúmulo de tecido adiposo também foi aferido na coxa fetal, obteve-se um corte ultrassonográfico em secção transversal na metade da coxa. A imagem foi fixada, ampliada e mensurada, em mm, correspondeu à distância do exterior do fêmur para a borda interna da pele.¹⁴ O cálculo do PFE foi avaliado através da equação de Hadlock.¹⁵

Na 16^a, 28^a e 36^a semana as gestantes foram submetidas à avaliação antropométrica de peso, altura e foi calculado o IMC. O IMC pré-gestacional foi determinado segundo o peso e altura antes da gravidez, informados pela gestante na 16^a semana, classificou-se em: baixo peso (IMC ≤ 18,5 kg/m²), eutrofia (18,5 < IMC < 25 kg/m²), sobrepeso (25 ≤ IMC < 30 kg/m²) e obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²).¹⁶ As gestantes foram classificadas quanto ao estado nutricional segundo a IG.¹⁷ O GPG foi obtido através da diferença entre o peso na semana avaliada e o peso pré-gestacional.

Foram mensuradas na gestante: circunferência do braço, no ponto médio do braço entre o acrômio e o olécrano; circunferência da coxa, na metade da distância entre a linha inguinal e a borda superior da patela; e as pregas cutâneas na região do tríceps e suprailíaca, com o plicômetro de Lange.¹⁸ As adiposidades visceral e subcutânea nas gestantes só foram mensuradas na 16^a semana, nos demais trimestres houve dificuldade técnica para aferição, quando há compressão do tecido adiposo pelo útero gravídico.¹⁹

A análise bioquímica feita na 16^a e 36^a semana gestacional incluiu colesterol total, HDL-c, LDL-c, triglicerídeos, HbA1c, insulina, glicemia de jejum e RI. Foi considerado diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG) a medida de glicose de jejum igual ou superior a 92 mg/dL ou HbA1c igual ou superior a 6,5% na 16^a semana, além do TOTG com sobrecarga de 75 g de glicose anidra que apresentasse um ou mais valores alterados, feito entre a 24^a e 28^a semana. Foram considerados alterados valores da glicemia de jejum, com uma hora e duas horas após a sobrecarga de glicose, maiores que ou iguais a 92 mg/dL, 180 mg/dL e 153 mg/dL, respectivamente.²⁰

Análise dos dados

Para análise estatística, usou-se o programa Medcalc v.18.6. (Medical Software, USA), R Core Team (2017) e o programa de domínio público Epi-Info v.7.2.2.6 (Atlanta, GA). Foram construídas tabelas de distribuição de frequência para variáveis categóricas, calcularam-se medidas de tendência central (média ou mediana) e de dispersão (desvio-padrão ou intervalo interquartil) para as variáveis quantitativas. Houve normalidade nos resíduos com 36 semanas, no entanto não houve normalidade nos resíduos do modelo ajustado, para 28 semanas, então ajustaram-se modelos lineares generalizados e a distribuição mais adequada foi normal inversa com função de ligação identidade.

Foram avaliados fatores maternos pré-gestacionais: peso (variável contínua, em quilogramas); IMC (contínua, em kg/m²); hábitos e histórico gestacional. Para variáveis gestacionais (na 16^a, 28^a e 36^a semana) foram incluídas: idade (variável numérica, em anos completos); peso (contínua, em quilogramas e sua fração em gramas); IMC; GPG (contínua, em quilograma, a partir do peso pré-gestacional informado ou coletado do cartão e o peso na 28^a e 36^a semana); gordura visceral e subcutânea (variáveis contínuas, em centímetros); circunferência do braço e da coxa (contínuas, em centímetros, por fita inelástica); dobras cutâneas suprailíaca e tricipital (contínuas, em milímetros, através do plicômetro).

Para variáveis laboratoriais foram incluídos níveis de: colesterol total, HDL-c, LDL-c, triglicerídeos e glicemia de jejum (variáveis contínuas, em miligramas por decilitro - mg/dl); insulinemia (contínua, em micromol por mililitros - µUI/mL) e RI ([HOMA-IR = ¼ ½ glicose de jejum (nmol/L) x insulina em jejum (IU/mL)/22,5], normal, se inferior a 2,15).

No feto foram avaliados: PFE (contínua, em gramas); adiposidade visceral, subcutânea, circunferência cefálica, CA, comprimento do fêmur, área da coxa, CCF e espessura da coxa (variáveis contínuas, em milímetros).

Para determinar a correlação entre as variáveis dependentes (adiposidade visceral fetal na 28^a e 36^a semana de gestação) e as demais variáveis, usou-se o coeficiente de correlação de Pearson, considerou-se o nível de significância de 5%.

Para identificação dos fatores associados à adiposidade visceral fetal, foi feita análise de regressão linear múltipla stepwise, inclusive variáveis que tiveram um nível de significância de 20% na análise bivariada. Para o modelo final as variáveis selecionadas foram aquelas que persistiram associadas ao desfecho ao nível de significância de 5%.

Resultados

Foram encaminhadas ao IPESQ 255 mulheres, 200 foram incluídas e concordaram em participar. Houve 28 perdas: duas por perda do contato, uma por óbito fetal e 25 recusaram-se a voltar ou faltaram em duas etapas da coleta, total de 172 pares (mães/conceptos).

A média de idade das gestantes foi de 26,6 ± 5,8 anos, a média de peso na 16^a semana foi 62,7 ± 11,5 quilogramas, a média de adiposidade visceral foi 5,2 ± 1,3 cm e subcutânea 2,3 ± 0,8 cm. De acordo com o IMC pré-gestacional 47,0% foi eutrófica e pela classificação do GPG na 36^a semana, 44,1% tiveram ganho insuficiente, 32,5% adequado e 23,3% excessivo. A frequência de DMG foi de 2,8%. A média de adiposidade visceral fetal na 28^a semana foi de 4,4 ± 0,5 cm e na 36^a semana 6,1 ± 0,6 cm (tabela 1).

Tabela 1
Características biológicas, sociodemográficas, antropométricas, metabólicas e bioquímicas maternas na 16^a semana gestacional

Variáveis maternas	X̅ ± DP
Idade, anos	26,6 ± 5,8
Escolaridade, anos (Md, IQR|)	3,0 (0,8-15)
Intervalo intergestacional	3,5 ± 3,2
Número de gestações (Md, IQR|)	2 (0-10)
Paridade (Md, IQR)	1 (0-1,5)
Dobra suprailíaca	23,0 ± 9,2
Dobra triciptal	21,5 ± 6,0
Adiposidade visceral, centímetros	5,2 ± 1,3
Adiposidade subcutânea, centímetros	2,3 ± 0,8
IMC (Kg/m2)	25,0 ± 4,3
Classificação de acordo com IMC	N (%)
Baixo peso	24 (13,0)
Eutróficas	92 (48,7)
Sobrepeso/Obesidade	71 (38,7)
Total	187 (100,0)
Ganho ponderal, quilograma	1,1 ± 2,9
Classificação do ganho de peso (36a semana)	N (%)
Insuficiente	72 (44,1)
Adequado	53 (32,5)
Excessivo	38 (23,3)
Total	163 (100,0)
Diabetes gestacional	5 (2,8%)
Etilistas	19 (9,5%)
Tabagistas	11 (6%)
Uso de drogas ilícitas	01 (0,5%)
Exames laboratoriais	X̅. ± DP
Colesterol total, mg/dl	169,6 ± 30,8
HDL colesterol, mg/dl	50,3 ± 11,1
LDL colesterol, mg/dl	97,2 ± 24,0
Triglicerídeos, mg/dl	112,4 ± 56,7
Glicemia de jejum, mg/dl	70,1 ± 15,2
Insulina de jejum	5,8 ± 4,1
HOMA-IR	18,5 ± 14,2
Variáveis fetais	X̅ ± DP
Adiposidade visceral fetal, milímetros (28a semana)	4,4 ± 0,5
Adiposidade visceral fetal, milímetros (36a semana)	6,1 ± 0,6
Adiposidade subcutânea fetal, milímetros (36a semana)	4,4 ± 1,6

• X̅, média; DP, desvio-padrão; HDL-c, colesterol lipoproteína de baixa densidade; HOMA-IR, Homeostatic model assessment insulin resistance; IMC, índice de massa corporal; IQR, intervalo interquartil; LDL-c, colesterol lipoproteína de alta densidade; Md, mediana._;

Houve correlação positiva da adiposidade visceral fetal na 28^a semana com o número de gestações (r = −0,16; IC95% = −0,31 a −0,00; p = 0,03) e níveis de triglicerídeos na 16^a semana (r = −0,19; IC95% = −0,33 a −0,02; p = 0,02). A adiposidade visceral fetal na 36^a semana apresentou correlação com variáveis maternas: intervalo intergestacional (r = −0,21; IC95% = −0,38 a 0,02; p = 0,03), IMC pré-gestacional (r = 0,15; IC95% = −0,00 a 0,30; p = 0,05), peso (r = 0,15; IC95% = 0,00 a 0,30; p = 0,04) e IMC (r = 0,21; IC95% = 0,05 a 0,35; p < 0,0001) na 16^a; com peso (r = 0,19; IC95% = 0,03 a 0,34; p = 0,01), IMC (r = 0,24; IC95% = 0,08 a 0,38; p < 0,0001) e GPG (r = 0,21; IC95% = 0,05 a 0,36; p < 0,0001) na 28^a; com peso (r = 0,22; IC95% = 0,07 a 0,37; p < 0,0001), IMC (r = 0,26; IC95% = 0,10 a 0,40; p < 0,0001) e GPG (r = 0,21; IC95% = 0,05 a 0,36; p < 0,0001) e LDL-c (r = −0,19; IC95% = −0,35 a 0,02; p = 0,02) na 36^a semana (tabela 2).

Tabela 2
Correlação das características biológicas, antropométricas, sociodemográficas, metabólicas e hemodinâmicas maternas com a adiposidade visceral fetal na 28^a e 36^a semanas

Variáveis maternas	Adiposidade visceral fetal (28a semana)				Adiposidade visceral fetal (36a semana)
	r	IC 95%	p		r	IC 95%	p
Idade	-0,04	-0,19 a 0,10	0,53		-0,06	-0,21 a 0,09	0,42
Escolaridade	0,04	-0,10 a 0,19	0,58		0,05	-0,10 a 0,20	0,52
Renda per capita	0,09	-0,05 a 0,24	0,19		-0,01	-0,16 a 0,14	0,89
Tabagismo	-0,05	-0,20 a 0,09	0,49		-0,00	-0,16 a 0,15	0,93
Nº de gestações	-0,16	-0,31 a -0,00	0,03		-0,06	-0,22 a 0,09	0,40
Intervalo intergestacional	-0,02	-0,20 a 0,16	0,81		-0,21	-0,38 a 0,02	0,03
Nº de consultas pré-natal	-0,03	-0,18 a 0,12	0,69		0,05	-0,10 a 0,21	0,48
Paridade	-0,11	-0,26 a 0,04	0,14		-0,03	-0,20 a 0,12	0,63
Altura	0,03	-0,11 a 0,18	0,66		-0,07	-0,22 a 0,08	0,36
Peso pré-gestacional	0,02	-0,12 a 0,17	0,73		0,14	-0,01 a 0,29	0,07
IMC pré-gestacional	0,01	-0,13 a 0,16	0,86		0,15	-0,00 a 0,30	0,05
16a semana
Adiposidade visceral	0,00	-0,14 a 0,15	0,96		0,02	-0,14 a 0,17	0,83
Peso	0,00	-0,14 a 0,15	0,92		0,15	0,00 a 0,30	0,04
IMC	0,02	-0,12 a 0,17	0,75		0,21	0,05 a 0,35	< 0,0001
Ganho ponderal	-0,00	-0,15 a 0,14	0,92		0,08	-0,07 a 0,23	0,29
Colesterol total	0,03	-0,12 a 0,19	0,66		0,07	-0,09 a 0,24	0,38
LDL-c	0,09	-0,07 a 0,24	0,27		0,06	-0,10 a 0,23	0,45
HDL-c	0,07	-0,08 a 0,23	0,34		0,15	-0,01 a 0,31	0,08
Triglicerídeos	-0,19	-0,33 a -0,02	0,02		0,10	-0,07 a 0,27	0,25
Glicemia	-0,05	-0,20 a 0,11	0,55		0,05	-0,11 a 0,22	0,49
Insulina	-0,10	-0,26 a 0,06	0,23		0,07	-0,10 a 0,24	0,41
HOMA-IR	-0,09	-0,25 a 0,07	0,26		0,08	-0,09 a 0,25	0,34
HgbA1-c	0,01	-0,17 a 0,20	0,84		0,04	-0,15 a 0,25	0,64
28a semana
Peso	0,03	-0,12 a 0,17	0,69		0,19	0,03 a 0,34	0,01
IMC	0,02	-0,12 a 0,17	0,70		0,24	0,08 a 0,38	< 0,0001
Ganho ponderal	0,11	-0,03 a 0,26	0,14		0,21	0,05 a 0,36	< 0,0001
Glicemia	-0,07	-0,25 a 0,11	0,46		-0,08	-0,26 a 0,10	0,40
36a semana
Peso	0,11	-0,04 a 0,26	0,16		0,22	0,07 a 0,37	< 0,0001
IMC	0,11	-0,05 a 0,26	0,17		0,26	0,10 a 0,40	< 0,0001
Ganho ponderal	0,11	-0,04 a 0,27	0,15		0,21	0,05 a 0,36	< 0,0001
Colesterol total	-0,01	-0,17 a 0,15	0,87		-0,12	-0,28 a 0,03	0,12
LDL-c	-0,06	-0,22 a 0,10	0,47		-0,19	-0,35 a 0,02	0,02
HDL-c	0,15	-0,02 a 0,30	0,08		0,13	-0,02 a 0,29	0,09
Triglicerídeos	-0,07	-0,23 a 0,09	0,38		-0,01	-0,17 a 0,15	0,86
Glicemia	-0,08	-0,23 a 0,09	0,37		0,09	-0,07 a 0,25	0,26
Insulina	-0,15	-0,31 a 0,02	0,10		0,12	-0,05 a 0,29	0,17
HOMA-IR	-0,05	-0,19 a 0,10	0,54		0,03	-0,12 a 0,18	0,69
HgbA1-c	-0,00	-0,17 a 0,16	0,95		0,14	-0,02 a 0,30	0,09

• HDL-c, colesterol lipoproteína de baixa densidade; HgbA1-c, Hemoglobina glicada; HOMA-IR, Homeostatic model assessment insulin resistance;IC, intervalo de confiança; IMC, índice de massa corporal; LDL-c, colesterol lipoproteína de alta densidade; Nº, número; p, nível de significância; r, coeficiente de correlação de Pearson.

A adiposidade visceral fetal na 28^a semana apresentou correlação com variáveis fetais nessa semana: PFE (r = 0,22; IC95% = 0,07 a 0,36; p < 0,0001), circunferência cefálica (r = 0,28; IC95% = 0,13 a 0,41; p < 0,0001) e área da coxa (r = 0,39; IC95% = 0,25 a 0,50; p < 0,0001); na 36^a semana com PFE (r = 0,19; IC95% = 0,02 a 0,33; p = 0,02), circunferência cefálica (r = 0,21; IC95% = 0,04 a 0,35; p = 0,01) e CA (r = 0,18; IC95% = 0,02 a 0,33; p = 0,03).

A adiposidade visceral fetal na 36^a semana apresentou correlação com: PFE (r = 0,21; r = 0,46), CA fetal (r = 0,20; r = 0,50), comprimento do fêmur (r = 0,17; r = 0,25), área da coxa (r = 0,26; r = 0,35) e CCF (r = 0,23; r = 0,35) na 28^a e 36^a semana, respectivamente (tabela 3).

Tabela 3
Correlação das medidas fetais com a adiposidade visceral fetal na 28^a e 36^a semanas

Variáveis fetais	Adiposidade visceral fetal (28a semana)				Adiposidade visceral fetal (36a semana)
	r	IC 95%	p		r	IC 95%	p
Sexo	0,04	-0,11 a 0,18	0,62		-0,03	-0,18 a 0,12	0,72
28a semana
Peso fetal estimado	0,22	0,07 a 0,36	< 0,0001		0,21	0,04 a 0,35	0,01
Adiposidade visceral	-	-	-		0,14	-0,02 a 0,29	0,09
Circunferência cefálica	0,28	0,13 a 0,41	< 0,0001		0,09	-0,06 a 0,24	0,25
Circunferência abdominal	0,01	-0,14 a 0,15	0,94		0,20	0,04 a 0,34	0,01
Área coxa	0,39	0,25 a 0,50	< 0,0001		0,26	0,11 a 0,40	< 0,0001
Circunferência da coxa	0,13	-0,02 a 0,27	0,10		0,23	0,07 a 0,37	< 0,0001
Espessura da coxa	-0,05	-0,20 a 0,09	0,48		0,14	-0,01 a 0,29	0,08
Comprimento do fêmur	-0,01	-0,16 a 0,13	0,85		0,17	0,01 a 0,32	0,03
36a semana
Peso fetal estimado	0,19	0,02 a 0,33	0,02		0,46	0,32 a 0,57	< 0,0001
Adiposidade visceral	0,14	-0,02 a 0,29	0,09		-	-	-
Adiposidade subcutânea	-0,14	-0,29 a 0,02	0,11		0,09	-0,07 a 0,25	0,27
Circunferência cefálica	0,21	0,04 a 0,35	0,01		0,15	-0,00 a 0,30	0,06
Circunferência abdominal	0,18	0,02 a 0,33	0,03		0,50	0,37 a 0,60	< 0,0001
Área coxa	0,10	-0,06 a 0,25	0,24		0,35	0,20 a 0,48	< 0,0001
Circunferência da coxa	0,12	-0,04 a 0,27	0,15		0,35	0,19 a 0,47	< 0,0001
Espessura da coxa	0,12	-0,04 a 0,27	0,16		0,05	-0,10 a 0,20	0,50
Comprimento do fêmur	0,06	-0,10 a 0,22	0,47		0,25	0,09 a 0,39	< 0,0001

• IC, intervalo de confiança; p, nível de significância; r, coeficiente de correlação de Pearson.

Após a análise de regressão múltipla permaneceram associados à adiposidade visceral fetal na 28^a semana: área da coxa (p < 0,0001), CA fetal (p < 0,0001) e CCF (p < 0,0001) nessa semana e com circunferência cefálica (p = 0,01) na 36^a semana. Permaneceram associadas à adiposidade visceral fetal na 36^a semana a CA fetal na 28^a (p = 0,02) e 36^a semana (p < 0,0001) (tabela 4).

Tabela 4
Modelo final dos fatores associados com a adiposidade visceral na 28^a e 36^a semanas de idade gestacional

Adiposidade visceral (28a semana)
Variáveis fetais	Coeficiente	Erro-padrão	pa
Área da coxa (28a semana)	-0,14	0,03	< 0,0001
Circunferência abdominal (28a semana)	0,16	0,03	< 0,0001
CCF (28a semana)	0,15	0,05	< 0,0001
Circunferência cefálica (36a semana)	0,12	0,05	0,01
CONSTANTE	-3,84
Adiposidade visceral (36a semana)
Variáveis fetais	Coeficiente	Erro-padrão	pa
Circunferência abdominal (28a semana)	0,11	0,05	0,02
Circunferência abdominal (36a semana)	0,18	0,05	< 0,0001
CONSTANTE	-3,54

• CCF, circunferência da coxa fetal.
• ^a
  Regressão linear múltipla Stepwise.
  (Equação = adiposidade visceral 28 semanas = -3,84 + área da coxa 28^a semana -0,14 + 0,03).
  (Equação = adiposidade visceral 28 semanas = -3,84 + circunferência abdominal 28^a semana 0,16 + 0,03).
  (Equação = adiposidade visceral 28 semanas = -3,84 + circunferência da coxa 36^a semana 0,12 + 0,05).
  (Equação = adiposidade visceral 28 semanas = -3,84 + circunferência cefálica 36^a semana 0,15 + 0,05).
  (Equação = adiposidade visceral 36 semanas = -3,54 + circunferência abdominal 28^a semana 0,11 + circunferência abdominal 36^a semana 0,18 + 0,05).

Discussão

As medidas fetais neste estudo estiveram dentro da média esperada para população e de acordo com a IG, a média da CA na 28^a e 36^a semana permaneceu abaixo do percentil 90, segundo a classificação proposta por Hadlock.¹⁸ Durante o crescimento fetal, a adiposidade pode sofrer alterações decorrentes de hábitos maternos, existem poucas evidências sobre fatores associados no meio intrauterino.²¹

No presente estudo, apenas a adiposidade visceral fetal na 36^a semana apresentou correlação positiva com fatores maternos: peso, IMC na 16^a, 28^a e 36^a semana e GPG na 28^a e 36^a semana. Essa correlação significativa entre o estado nutricional e o GPG com a adiposidade visceral em neonatos é consistente com resultados de outros estudos.^3,22 Contudo, além de não ter sido encontrado estudo que correlacione a adiposidade visceral fetal com esses fatores maternos, resultados contraditórios do efeito da obesidade materna sobre a adiposidade nos filhos são observados.^23,24

Em estudo que avaliou adiposidade visceral em neonatos e mães com DMG, obesas e não obesas, não se encontrou diferença.²³ No entanto, uma relação positiva entre o IMC materno e a adiposidade abdominal em neonatos foi observada, apesar de não ter sido discriminada se subcutânea, ou visceral.²⁴

O peso materno e a homeostase da glicose foram sugeridos como os mais importantes determinantes do crescimento fetal, pode a hiperglicemia influenciar na transferência de lipídios para o feto ou esses lipídios podem alterar as vias de transferência de glicose na placenta.²⁵ Apesar de mais de um terço dessa amostra estar com excesso de peso, houve reduzida frequência de DMG, pode-se justificar a não permanência da associação dos fatores maternos com a adiposidade visceral fetal, ficaram no modelo final apenas variáveis fetais. Outros dois estudos também não observaram exposição fetal à hiperinsulinemia em gestantes sem DMG, apesar de obesas.^26,27

Houve correlação da adiposidade visceral fetal na 28^a e 36^a semana com medidas fetais: peso fetal estimado, medidas da coxa e CA. Nesse sentido, em coorte prospectiva por USG na 28^a e 36^a semana, o volume da coxa fetal na 28^a semana rendeu um modelo mais preciso para predição de porcentagem de gordura corporal neonatal, superou os modelos que usavam a CA e o PFE.²⁸

Cumpre destacar que nesse estudo na análise de regressão linear múltipla para controle dos fatores confundidores permaneceram associados à adiposidade visceral fetal na 28^a semana a CA a circunferência cefálica, a área e a CCF. Essa relação se justifica porque a mensuração da adiposidade visceral inclui os depósitos de tecido adiposo no retroperitônio, que influencia particularmente na CA fetal. Essa medida se mostrou em estudo prévio positivamente relacionada com a percentagem de gordura na metade da coxa (r = 0,22; p = 0,029) e com a adiposidade subcutânea abdominal (r = 0,27; p = 0,004), após ajuste para a área de deposição de gordura.²⁹

Um estudo de coorte acompanhou por USG 109 gestantes de baixo risco, avaliou a adiposidade fetal na 12^a, 20^a e 30^a semana, observou que na 30^a semana pode constituir um melhor preditor de adiposidade do que o PFE pela biometria convencional.²⁸ Reafirma-se que a técnica (USG) usada neste estudo é validada para avaliar adiposidade visceral fetal, aumenta a confiabilidade de nossos resultados, apesar de mais difícil devido ao tamanho do feto, é uma limitação do estudo.

A adiposidade visceral fetal na 36^a semana permaneceu associada, após análise de regressão linear múltipla, com a CA fetal na 28^a e 36^a semana. Um risco aumentado para adiposidade abdominal é observado. A CA, avaliada por USG, mostrou um maior crescimento no último trimestre, capaz de estimar o aumento do crescimento dos tecidos fetais insulino-dependentes com mais exatidão do que o diâmetro biparietal.^22,30

Não foi observada associação entre a adiposidade visceral fetal e o perfil metabólico das gestantes nesse estudo, resultado atribuído ao bom perfil metabólico das gestantes, justificado com a baixa prevalência de DMG.

A distribuição central da adiposidade, na região abdominal, zona de deposição de tecido visceral, está associada a fatores de risco cardiometabólicos, RI, dislipidemia, síndrome metabólica e outras doenças em longo prazo.³⁰ Portanto, a adiposidade visceral fetal pode ser um indicador precoce de risco metabólico, sua avaliação é capaz de permitir melhor compreensão da ontogenia da deposição de gordura, justifica a ação nos determinantes e o desenvolvimento de intervenções potenciais nesse período.

Essa coorte prospectiva abrange três trimestres gestacionais, o que é uma de suas vantagens, pois, além de avaliar medidas longitudinais da biometria fetal e a adiposidade no binômio (mãe/feto) por USG, avalia a relação dessas medidas com biomarcadores metabólicos e antropométricos, tema pouco explorado no Brasil.

A USG é uma técnica útil na avaliação dos depósitos de gordura intra-abdominal, tem correlação estatisticamente significante com a tomografia computadorizada. Como limitação está a dificuldade técnica da aferição no terceiro trimestre, há compressão do tecido adiposo pelo útero gravídico, pode resultar em aferições subestimadas ou superestimadas.

A homogeneidade da amostra, o seguimento da gestação e a inclusão de mulheres saudáveis foram pontos fortes do estudo. Estimativas ultrassonográficas da biometria fetal são preditoras da saúde metabólica e embora sejam mais fidedignas no fim da gravidez, nesse período a intervenção pode ser menos efetiva, justifica a necessidade de identificar preditores mais precocemente.

A adiposidade visceral fetal apresentou-se positivamente associada com a CA fetal, medida de adiposidade de distribuição central, de maior risco metabólico. Este estudo é um dos poucos a avaliar essa adiposidade, são necessários estudos longitudinais para estabelecer as vias que atuam nos fatores maternos. O real papel do IMC e do GPG materno, por serem fatores de risco modificáveis, potencialmente preveníveis, persiste por ser elucidado em estudos futuros.

• Financiamento
  Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Edital nº 14/2012 - aprovado em Novembro/2012. A fonte de financiamento não teve outra participação nas etapas do estudo.
• ☆
  Como citar este artigo: Sena AS, Souza AS, Barros VO, Lima MC, Melo AS, Amorim MM. Prenatal factors associated with fetal visceral adiposity. J Pediatr (Rio J). 2020;96:341-9.
• ☆☆
  Estudo conduzido no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brasil.

Agradecimentos

Ao Instituto de Pesquisa Professor Joaquim Amorim Neto (IPESq) por ser sede da coleta de dados.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jun 2020
• Data do Fascículo
  May-Jun 2020

Histórico

• Recebido
  24 Jul 2018
• Aceito
  1 Nov 2018
• Publicado
  10 Fev 2019