Raquianestesia com agulha de Quincke 27G, 29G e Whitacre 27G: análise da dificuldade técnica, incidência de falhas e cefaléia

Raquianestesia con aguja de Quincke 27G, 29G y Whitacre 27G: análisis de la dificultad técnica, incidencia de fallas y cefalea

ARTIGO CIENTÍFICO

Raquianestesia com agulha de Quincke 27G, 29G e Whitacre 27G. análise da dificuldade técnica, incidência de falhas e cefaléia^*

Spinal anesthesia with 27G and 29G Quincke and 27G Whitacre needles. technical difficulties, failures and headache

Raquianestesia con aguja de Quincke 27G, 29G y Whitacre 27G. análisis de la dificultad técnica, incidencia de fallas y cefalea

José Francisco Nunes Pereira das Neves, TSA^I; Giovani Alves Monteiro, TSA^II; João Rosa de Almeida^III; Ademir Brun^III; Roberto Silva Sant'Anna^III; Evandro Soldate Duarte^III

^ICo-responsável pelo CET/SBA da UFJF, Anestesiologista do Hospital Monte Sinai

^IIInstrutor do CET/SBA da UFJF, Anestesiologista do Hospital Monte Sinai

^IIIAnestesiologista do Hospital Monte Sinai

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A tecnologia tem possibilitado a produção de agulhas de fino calibre, que reduzem a incidência de cefaléia, mas promovem aumento na dificuldade técnica e possibilidades de falhas. O objetivo deste estudo foi avaliar prospectivamente a dificuldade técnica, a incidência de falhas e de cefaléia, em pacientes submetidos a raquianestesia com agulhas de Quincke 27G, 29G e Whitacre 27G.

MÉTODO: Participaram do estudo 300 pacientes, com idades abaixo de 50 anos, submetidos à raquianestesia com auxilio de introdutor (20G 1¼) e divididos em três grupos, conforme o tipo e calibre da agulha utilizada: GI (Quincke 27G), GII (Quincke 29G) e GIII (Whitacre 27G). Na sala de operação foram analisadas a dificuldade técnica e a incidência de falhas. No período pós-operatório foi avaliada a incidência de cefaléia até a alta hospitalar. Os pacientes que apresentaram cefaléia seriam tratados com analgésicos, hidratação e, se necessário, tampão sangüíneo peridural.

RESULTADOS: Não houve diferença significativa entre os grupos em relação a dificuldade técnica, a incidência de falhas e de cefaléia. A incidência global de cefaléia foi 1,6% de intensidade leve e de curta duração, não sendo necessário o uso do tampão sangüíneo peridural.

CONCLUSÕES: Nas condições desse estudo as agulhas Quincke 27G, 29G e Whitacre 27G não influenciaram a incidência de cefaléia ou falhas de bloqueio subaracnóideo e nem a dificuldade da punção.

Unitermos: COMPLICAÇÕES: cefaléia, falha; EQUIPAMENTOS: agulha de Quincke, agulha de Whitacre; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Technology has allowed for the production of fine needles which decrease headache incidence, but increase technical difficulties and failure rates. This study aimed at prospectively evaluating technical difficulties and incidence of failures and headaches in patients submitted to spinal anesthesia with 27G, 29G Quincke and 27G Whitacre needles.

METHODS: Participated in this study 300 patients, aged below 50 years, submitted to spinal anesthesia with the aid of an introducer (20G 1¼), who were divided into three groups, according to needle type and gauge: GI (27G Quincke), GII (29G Quincke) and Glll (27G Whitacre). Technical difficulties and failure rates were evaluated in the operating room. Postoperative headache was evaluated until hospital discharge. Headache patients were treated with analgesics, hydration and, if needed, epidural blood patch.

RESULTS: There were no significant differences in technical difficulties, failure rate and headache. Total headache incidence was 1.6%, always mild and of short duration, without the need for epidural blood patch.

CONCLUSIONS: In the conditions of this study, 27G, 29G Quincke and 27G Whitacre needles have neither influenced the incidence of headache or spinal block failure nor puncture difficulties.

Key Words: ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: spinal block; COMPLICATIONS: headache, failure; EQUIPMENTS: Quincke needle, Whitacre needle

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La tecnología ha posibilitado la producción de agujas de fino calibre, que reducen la incidencia de cefalea, solo que promueven aumento en la dificultad técnica y posibilidades de fallas. El objetivo de este estudio fue evaluar prospectivamente la dificultad técnica, la incidencia de fallas y de cefalea, en pacientes sometidos a raquianestesia con agujas de Quincke 27G, 29G y Whitacre 27G.

MÉTODO: Participaron del estudio 300 pacientes, con edades abajo de 50 años, sometidos a raquianestesia con auxilio de introductor (20G 1¼) y divididos en tres grupos, conforme el tipo y calibre de la aguja utilizada: GI (Quincke 27G), GII (Quincke 29G) y GIII (Whitacre 27G). En la sala de operación fueron analizadas la dificultad técnica y la incidencia de fallas. En el período pós-operatorio fue evaluada la incidencia de cefalea hasta el alta hospitalar. Los pacientes que presentaron cefalea serian tratados con analgésicos, hidratación y, si necesario, tampón sanguíneo peridural.

RESULTADOS: No hubo significativa diferencia entre los grupos en relación a la dificultad técnica, la incidencia de fallas y de cefalea. La incidencia global de cefalea fue 1,6% de intensidad leve y de corta duración, no siendo necesario el uso del tampón sanguíneo peridural.

CONCLUSIONES: En las condiciones de ese estudio las agujas Quincke 27G, 29G y Witacre 27G no influenciaron la incidencia de cefalea o fallas de bloqueo subaracnóideo y ni la dificultad de la punción.

INTRODUÇÃO

A raquianestesia é uma técnica anestésica fácil de ser realizada, com baixo custo e poucas complicações. Com a introdução das agulhas de fino calibre, passou a existir um aumento no interesse pela técnica subaracnóidea, sendo freqüentemente preferida para diversos tipos de cirurgias ^1-3.

A agulha ideal para anestesia espinhal deve ser de fácil manuseio ⁴, ter baixa incidência de queixas pós-punção lombar ⁵, alta freqüência de sucesso na identificação do espaço subaracnóideo ⁵, com aparecimento fácil de líquido cefalorraquidiano (LCR) ^1,4,6, não se deformar, resistindo às forças teciduais durante a sua introdução ^1,6, resultar numa freqüência aceitável de cefaléia ⁴ e diminuir a necessidade de tampão sangüíneo peridural ⁷.

A tecnologia tem possibilitado a produção de agulhas de fino calibre, permitindo diminuição na incidência de cefaléia, mas promovendo aumento na dificuldade técnica, que levam a possíveis falhas da anestesia ^1,4-6,8-10.

O presente estudo tem como finalidade avaliar prospectivamente a dificuldade técnica, a incidência de falhas e de cefaléia, em pacientes submetidos à raquianestesia com agulhas de Quincke 27G, 29G e Whitacre 27G.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética e consentimento formal, foi realizado um estudo prospectivo, em que foram incluídos 300 pacientes, com idades até 50 anos, estado físico ASA I e II, de ambos os sexos, submetidos à raquianestesia para procedimentos vasculares venosos, proctológicos, urológicos e ginecológicos, foram excluídos do estudo pacientes com história de cefaléia pós-raquianestesia e que deambularam somente após 24 horas da injeção subaracnóidea.

Na visita pré-anestésica, os pacientes foram orientados quanto à natureza do estudo e recebiam 5 mg de diazepam por via oral, 90 minutos antes da chegada à sala de operações (SO).

Na SO foi realizada punção venosa com cateter 18G ou 20G, hidratação com solução de Ringer com lactato (2000 ml) e a monitorização constou de medida da pressão arterial por método não invasivo, cardioscopia contínua (derivação MC5) e medida da saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO₂).

A punção lombar foi realizada nos espaços L₃-L₄ ou L₄-L₅, com o paciente sentado, com agulhas descartáveis cortantes tipo Quincke calibres 27G, 29G e Whitacre 27G, por via mediana, através de introdutor (20G 1¼), introduzidas com o bisel paralelo às fibras da duramáter. Após o gotejamento de líquido cefalorraquidiano era injetada bupivacaína a 0,5% em glicose na dose de 12,5 mg. Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo com o tipo e o calibre da agulha utilizada, Grupo I: Quincke 27G, Grupo II: Quincke 29G e Grupo III: Whitacre 27G.

Na sala de operação foram analisadas: dificuldade técnica para localização do espaço subaracnóideo (localização após a terceira tentativa) e a incidência de falha de bloqueio (impossibilidade de iniciar o ato cirúrgico, com necessidade de anestesia geral).

No pós-operatório, os pacientes eram orientados a deambular assim que a motricidade retornasse ao normal e a incidência de cefaléia era avaliada até o momento da alta hospitalar, que geralmente ocorria após 24 ou 48 horas. Após a alta, os pacientes foram orientados a procurar o serviço de Anestesiologia, se apresentassem cefaléia.

Os pacientes que apresentassem cefaléia com características de perfuração de duramáter (localização occipital e frontal agravada com a posição sentada ou em pé e aliviada com o decúbito dorsal) seriam medicados com hidratação com 1500 ml de solução de Ringer com lactato e dipirona por via venosa, na dose de 500 mg a cada 6 horas e caso não ocorresse melhora em 24 horas, seriam submetidas a tampão sangüíneo peridural (20 ml).

A análise estatística foi realizada pelos testes da Análise de variância, t de Student e Mann-Whitney. Foi considerado significativo o valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Os grupos foram homogêneos quanto a idade, peso, altura, sexo e estado físico (Tabela I).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 3: 196 - 201

Raquianestesia com agulha de quincke 27G, 29G e whitacre 27G.

Análise da dificuldade técnica, incidência de falhas e cefaléia

José Francisco Nunes Pereira das Neves; Giovani Alves Monteiro; João Rosa de Almeida;

Ademir Brun; Roberto Silva Sant'Anna; Evandro Soldate Duarte

Os três grupos estudados não mostraram diferenças significativas com relação a dificuldade técnica, a incidência de falhas e de cefaléia (Tabela II).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 3: 196 - 201

Raquianestesia com agulha de quincke 27G, 29G e whitacre 27G.

Análise da dificuldade técnica, incidência de falhas e cefaléia

José Francisco Nunes Pereira das Neves; Giovani Alves Monteiro; João Rosa de Almeida;

Ademir Brun; Roberto Silva Sant'Anna; Evandro Soldate Duarte

O estudo mostrou uma incidência global de cefaléia de 1,6% (dois pacientes do sexo masculino e três do feminino). O tratamento foi realizado com medidas conservadoras, não sendo necessário tampão sangüíneo peridural.

Nenhum paciente retornou ao serviço de Anestesiologia após a alta hospitalar.

DISCUSSÃO

O uso de agulhas de fino calibre e de diversos formatos permitiu ampliar o uso da raquianestesia sem o temor de alta incidência de cefaléia.

A despeito da vantagem no controle da principal complicação da técnica subaracnóidea, essas agulhas se relacionam com maior grau de dificuldade e com possibilidade de falhas. Alguns autores ^8,10 descrevem a impossibilidade de realizar anestesia em 5,5% dos pacientes com agulha de Quincke, e 3,5% com a de Whitacre, mas existem poucos estudos examinando as dificuldades envolvendo o uso de diferentes agulhas em raquianestesia ¹.

A deformidade das agulhas parece ser uma das principais causas de dificuldades, principalmente nas de calibre 29G que possuem alta flexibilidade ⁴, as modernas agulhas 27G são bastantes resistentes a deformidade em uso clínico ¹¹.

Durante o estudo não encontramos dificuldades com as agulhas empregadas, acreditamos que o uso rotineiro do introdutor espinhal foi um fator importante na solução desse problema, permitindo a manutenção da direção durante a introdução ¹².

Alguns autores ¹³ sugerem que cerca de 30 punções são necessárias para médicos em treinamento se adaptarem ao uso de agulhas de fino calibre.

As causas de falhas em raquianestesia são motivos de controvérsias ^1,14, mas 66% dos insucessos são devidos à inabilidade para identificar o espaço subaracnóideo ¹⁰ e 60% ocorrem nas primeiras oito semanas de familiarização com as agulhas de fino calibre ¹⁰. Falhas ocorrem mesmo quando LCR é observado no canhão da agulha ^1,10, o que deveria garantir a analgesia após a injeção de anestésico local ^1,14. Neste estudo foram analisadas somente falhas por erro técnico (totais), sem analgesia, mas estas também podem ocorrer por erro de julgamento (parciais), que se manifestam por nível e relaxamento inadequados ou duração insuficiente ¹⁴.

O tipo de agulha pode afetar o sucesso da anestesia, estudos in vitro mostram relação entre falhas e o desenho de diversas agulhas. Nas de Quincke com orifício longo, o aparecimento de LCR não garante que a ponta esteja completamente no espaço subaracnóideo, o que permitiria a fuga do anestésico para fora do espaço durante a injeção, fenômeno não observado nas de Whitacre ^1,10,14.

Nossos resultados mostraram baixa incidência de falhas (0,3%), que não podem ser corroborados pelos estudos de laboratório, porque não ocorreram com as agulhas tipo Quin- cke (orifício longo), mais expostas, teoricamente, à possibilidade de falhas.

Uma segunda injeção de anestésico local para a correção de falhas (totais ou parciais) deve ser desencorajada, pela possibilidade de criar altas concentrações de anestésicos, principalmente hiperbáricos, que podem ser responsáveis por lesões neurológicas ¹ e aumentar a incidência de cefaléia ^15,16.

O risco de cefaléia pós-punção da duramáter é uma preocupação constante desde a primeira raquianestesia ¹ e pode iniciar-se poucas horas após ou levar vários dias para se desenvolver ³.

O exato mecanismo da cefaléia pós-raquianestesia permanece desconhecido ⁹, mas existem evidências mostrando que a perda de LCR pelo local de punção seja a causa etiológica mais provável ^{1,7-9,12,13,15,17-19}. A perda constante de LCR leva a hipotensão liquórica que reduz o suporte das estruturas cerebrais, produzindo tração do conteúdo intracraniano, desencadeando dor ^9,13,17,20; mas a maioria dos estudos que estabeleceram relação entre cefaléia e perda de LCR foram realizados com agulhas extremamente calibrosas em relação às atuais ²⁰.

Os fatores que influenciam a cefaléia pós-raquianestesia podem ser agrupados em três categorias: relacionados à população atendida (idade, sexo, pacientes obstétricas), ao material utilizado (calibre e formato das agulhas) e técnicos (ângulo de punção, número de tentativas e posição de inserção do bisel), mas a redução no calibre é o principal fator no controle da cefaléia ^{1,3,4,7-10,12,20}.

O estudo mostrou uma incidência aceitável de cefaléia (1,6%) sem diferença entre os grupos, apontando a redução do calibre como o fator mais importante no controle da principal complicação da anestesia subaracnóidea, mas deve ser citado que estudo publicado na literatura nacional ¹⁶, com grande casuística (4570 casos), realizado em pacientes obstétricas submetidas à cesariana sob raquianestesia com agulha de Whitacre 27G, mostra incidência de cefaléia de apenas 0,4%. A cefaléia de intensidade leve e curta duração, chama à atenção, uma vez que não somente a incidência, como também a gravidade constitui importante fator na aceitação da técnica ², porque a necessidade de tampão sangüíneo peridural leva à hospitalização adicional com aumento de custos ¹.

A idéia de que agulhas não cortantes podem diminuir o dano na duramáter e causar menos perda de LCR não é nova ^2,7, mas estudos comparativos entre agulhas 27G de Quincke e 27G de Whitacre sugerem que ambas estão associadas a incidência similar e muito baixa de cefaléia ^3,19. Trabalhos com microscopia eletrônica de lesões produzidas na duramáter humana por agulhas tipo Quincke e Whitacre não demonstraram que o tamanho e a forma da lesão justifiquem diferença na incidência de cefaléia como conseqüência de perda de LCR associada, e exames de ressonância magnética realizados após punção lombar não conseguiram estabelecer uma correlação entre o volume de LCR e o aparecimento de cefaléia ²⁰. Com as agulhas de Quincke 29G, a incidência de cefaléia é semelhante à de Whitacre 27G ⁴.

O cuidado com o diagnóstico correto da cefaléia pós-punção da duramáter deve ser ressaltado, porque cefaléias atípicas apresentam incidência pós-operatória de até 22%, principalmente em pacientes obstétricas ⁵.

As cefaléias não específicas ocorrem predominantemente com as agulhas de Quincke ¹¹ e as causas, todas de ordem especulativa, são: mais dano estrutural subaracnóideo pelo bisel cortante resultando em pequenos sangramentos e a maior probabilidade de carreamento pelo bisel de partículas de tecido ou mesmo de solução desinfetante usada na pele, que são passíveis de determinar sintomas neurológicos como cefaléia e dor lombar ¹¹.

Em conclusão, nas condições desse estudo, as agulhas de Quinke 27G e 29G e Whitacre 27G não influenciaram a incidência de cefaléia ou falhas do bloqueio subaracnóideo e nem a dificuldade da punção, que foi realizada com introdutor. A incidência global de cefaléia (1,6%) pode ser considerada aceitável devido à pequena intensidade, curta duração, respondendo bem ao tratamento conservador.

Apresentado em 16 de outubro de 2000

Aceito para publicação 20 de dezembro de 2000

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Recebido do Hospital Monte Sinai, (Hospital Agregado ao CET/SBA da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF)), MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2001

Histórico

• Aceito
  20 Dez 2000
• Recebido
  16 Out 2000