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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.51 no.3 Campinas May/June 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942001000300005 

INFORMAÇÃO CLÍNICA

 

Dificuldade de intubação traqueal em paciente com craniossinostose. Relato de caso*

 

Tracheal intubation difficulty in patient with craniosynostosis. Case report

 

Dificultad de intubación traqueal en paciente con craneosinostosis. Relato de caso

 

 

Cláudia Luisa Gifoni I; Henrique S. Nascimento II; Nelson Mizumoto, TSA III

IEx-ME3 do CET/SBA do HC da FMUSP
IIAnestesiologista do HC da FMUSP
IIIProfessor Adjunto da Disciplina de Anestesiologia da FMUSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Existem formas complexas de craniossinostose acompanhadas de malformações da face e das vias aéreas, que podem levar a dificuldade de intubação traqueal (IOT). O objetivo deste relato é apresentar um caso de intubação traqueal difícil, em criança submetida à cirurgia para correção da craniossinostose.
RELATO DO CASO: Criança com 57 dias, 3700 gramas, perímetro cefálico 39 cm, ASA II, com craniossinostose, retrognatia, macroglosia e exoftalmo bilateral, dificuldade inspiratória e retração intercostal leve. Após decúbito dorsal, coxim sob os ombros, pré-oxigenação e infusão de propofol (10 mg) e succinilcolina (5 mg), realizou-se laringoscopia (lâmina nº 1 reta), sem visualização da epiglote. Foi feita ventilação assistida seguida de novas tentativas (4) de IOT, sem sucesso. Optou-se pela ventilação espontânea assistida e IOT, novamente sem sucesso. Pela capnografia não havia CO2 exalado. Com auxílio de fibroscópio intubou-se a traquéia, porém a sonda era estreita e foi trocada por outra com balonete. A SpO2 era de 98%, porém com instabilidades, ás vezes com 60%. A PETCO2 apresentava hipocapnia com morfologia irregular. À ausculta mostrava ventilação pulmonar bilateral, porém com entrada de ar no estômago. Suspeitou-se de fístula tráqueo-esofágica traumática. Com endoscopia esofágica constatou-se que a sonda de intubação estava no esôfago; como o balonete foi insuflado na cavidade oral posterior, que estava edemaciada, impedia o vazamento de gás. O volume corrente ventilava o estômago e os pulmões simultaneamente. A sonda foi introduzida corretamente na traquéia com fibroscópio e realizou-se a cirurgia.
CONCLUSÕES: É necessário distinguir craniossinostose simples daquelas acompanhadas de malformações faciais e de vias aéreas. É fundamental que se tenha equipamentos adequados para IOT e além da monitorização básica, a capnografia é de grande valor na confirmação da intubação traqueal.

Unitermos: DOENÇA, Neurológica: craniossinostose; INTUBAÇÃO TRAQUEAL


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are complex forms craniosynostosis, some of them featuring face and airway malformations, which may lead to difficult tracheal intubation (TI). This report aimed at presenting a difficult tracheal intubation case, in a child submitted to surgery for craniosynostosis correction.
CASE REPORT: Child with 57 days of age, weighing 3700 g, cephalic perimeter 39 cm, physical status ASA II, with craniosynostosis, retrognathia, macroglossia, bilateral exophthalmus, inspiratory difficulty and mild intercostal retraction. In the supine position with a pad under the shoulders, the patient was pre-oxygenated, 10 mg propofol with 5 mg succinylcholine were injected and laryngoscopy was performed (straight blade number 1) without epiglottis visualization. Assisted ventilation was started and four new unsuccessful laryngoscopies attempts were performed. We decided for allowing spontaneous assisted ventilation and a new TI was attempted, also unsuccessful. Capnography showed no exhaled CO2. With the aid of a fibroscope, trachea was finally intubated, but the tube was too narrow and was replaced by a cuffed one. SpO2 was 98% but unstable, sometimes reaching 60%. PETCO2 showed hypocapnia and irregular curve morphology. Auscultation revealed bilateral pulmonary ventilation, but the air was reaching the stomach as well. We suspected of a traumatic tracheal-esophageal fistula. Esophageal endoscopy showed that the tube was actually in the esophagus; since the cuff was inflated in the posterior edematous oral cavity, this would prevent air leakage and allow the tidal volume to ventilate stomach and lungs simultaneously. The tube was then properly introduced in the trachea, once again with the aid of the fibroscope, and surgery was performed.
CONCLUSIONS: It is important to distinguish a simple craniosynostosis from those presenting face and airway malformations. Adequate TI equipment is mandatory and, in addition to basic monitoring, capnography is of great value to confirm tracheal intubation.

Key Words: DISEASE, Neurologic: craniosynostosis; TRACHEAL INTUBATION


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Existen formas complejas de craneosinostosis acompañadas de malformaciones de la face y de las vías aéreas, que pueden llevar a dificultades de intubación traqueal (IOT). El objetivo de este relato es presentar un caso de intubación traqueal difícil, en un niño sometido a cirugía para corrección de la craneosinostosis.
RELATO DEL CASO: Niño con 57 días, 3700 gramas, perímetro cefálico 39 cm, ASA II, con craneosinostosis, retrognatia, macroglosia y exoftalmía bilateral, dificultad inspiratoria y retracción intercostal leve. Después decúbito dorsal, cojín sobre los hombros, pré-oxigenación e infusión de propofol (10 mg) y succinilcolina (5 mg), se realizó laringoscopia (lámina nº 1 reta), sin visualización de la epiglotis. Fue hecha ventilación asistida seguida de nuevas tentativas (4) de IOT, sin suceso. Se optó por la ventilación espontanea asistida e IOT, nuevamente sin suceso. Por la capnografía no había CO2 exhalado. Con auxilio de fibroscópio se intubó la traquea, mas la sonda era estrecha y fue cambiada por otra con balonete. La SpO2 era de 98%, pero con instabilidades, a veces con 60%. A PETCO2 presentaba hipocapnia con morfología irregular. La ausculta mostraba ventilación pulmonar bilateral, pero con entrada de aire en el estomago. Se sospechó de fístula tráqueo-esofágica traumática. Con endoscopia esofágica se constato que la sonda de intubación estaba en el esófago; como el balonete fue insuflado en la cavidad oral posterior, que estaba edemaciada, impedía el escape de gas. El volumen corriente ventilaba el estomago y los pulmones simultáneamente. La sonda fue introducida correctamente en la traquea con fibroscópio y se realizó la cirugía.
CONCLUSIONES: Es necesario distinguir craneosinostosis simples de aquellas acompañadas de malformaciones faciales y de vías aéreas. Es fundamental que se tenga equipamientos adecuados para IOT y después de la monitorización básica, la capnografía es de grande valor en la confirmación de la intubación traqueal.


 

 

INTRODUÇÃO

Malformações craniofaciais podem vir acompanhadas de defeitos congênitos como alterações das vias aéreas superiores que, em alguns casos, podem dificultar a intubação traqueal pela laringoscopia direta convencional 1-3.

Existem formas complexas de craniossinostose com malformações concomitantes como nas síndromes de Crouzon, Apert e Pfeiffer, que devem ser distinguidas das craniossinostoses simples. Nas formas mais complexas ocorre osteossíntese dos ossos do crânio e da face 1.

Os problemas peri-anestésicos para a correção cirúrgica dessas anormalidades incluem: hipotermia, distúrbio hidroeletrolítico, embolia aérea, perda sangüínea e dificuldade de intubação traqueal 1.

O objetivo deste relato é apresentar um caso de intubação traqueal difícil, em criança submetida à cirurgia para correção de craniossinostose.

 

RELATO DO CASO

Criança com 57 dias, peso 3700 g, perímetro cefálico 39 cm, estado físico ASA II, com o diagnóstico de craniossinostose sagital metópica e coronária acompanhado de retrognatia, macroglosia e exoftalmia bilateral (Figura 1 e Figura 2). Apresentava-se afebril, com dificuldade inspiratória, retração intercostal leve, murmúrio vesicular bilateral, com roncos. Segundo a mãe, a criança apresentava dispnéia durante a amamentação e sialorréia abundante. A freqüência respiratória (FR) era de 30 irpm e a freqüência cardíaca (FC) de 120 bpm.

Na sala de operação foi realizada venóclise com cateter 24G em veia do membro superior esquerdo. A monitorização constou de cardioscopia na derivação DII, oximetria de pulso e pressão arterial automática não invasiva. Os parâmetros iniciais eram: SpO2 de 98%, FC de 125 bpm e PA de 100 x 50 mmHg.

Com a criança em decúbito dorsal e coxim sob os ombros, foi feita pré-oxigenação e injeção venosa de propofol (10 mg) e succinilcolina (5 mg). A seguir foi feita laringoscopia direta com lâmina nº 1 reta, não sendo possível visualizar a epiglote. Optou-se por interromper a laringoscopia, ventilar a criança e, posteriormente, foram feitas mais quatro tentativas de intubação traqueal (IOT), sem sucesso (intubação do esôfago), conforme demonstrado pela capnografia (não havia CO2 exalado). A seguir, a criança foi mantida em ventilação espontânea e a IOT foi tentada mais quatro vezes, sem sucesso, quando então foi solicitado auxílio de broncoscopista, que não pôde atender de imediato. Assim sendo, foi tentada IOT com aparelho de ventriculoscopia sendo procedida intubação; porém, como a sonda era fina, foi trocada por outra com balonete. A SpO2 era de 98%, porém com instabilidade, às vezes registrando 60%. A PETCO2 apresentava-se baixa com morfologia irregular do traçado. A ausculta acusava ventilação pulmonar bilateral, porém notava-se entrada de ar no estômago. Suspeitou-se de fístula tráqueo-esofágica traumática. Com endoscopia esofágica constatou-se que a sonda de intubação estava no esôfago; como o balonete foi insuflado na cavidade oral posterior, que estava edemaciada, impedia o vazamento de gás. O volume corrente ventilava o estômago e os pulmões simultaneamente. A sonda foi introduzida corretamente na traquéia com fibroscópio e realizou-se a cirurgia.

A anestesia foi mantida com sevoflurano e a cirurgia transcorreu normalmente, sendo realizada osteotomia fronto orbitária e remodelamento ósseo.

A criança foi encaminhada intubada para a UTI, onde, após 8 horas, ocorreu extubação acidental e como houvesse boa condição ventilatória (SpO2 98%) optou-se por mantê-la apenas em CPAP. No entanto, 60 minutos após, apresentou obstrução respiratória alta, sendo necessária nova IOT, conseguida após uma hora.

A criança foi mantida intubada sob ventilação mecânica por 48 horas e posteriormente em CPAP.

Foram realizadas fibrolaringoscopias a cada 7 dias para avaliar a possibilidade de extubação, mas a presença de laringite grave, edema difuso da região sub-glótica e fenda glótica diminuída contra-indicou a extubação, sendo realizada traqueostomia no 19º dia após a cirurgia.

Após traqueostomia ocorreu quadro clínico de broncopneumonia, que foi tratada, apresentando boa evolução.

A criança recebeu alta após 38 dias de internação e está sendo acompanhada ambulatorialmente para investigação diagnóstica de provável síndrome genética.

 

DISCUSSÃO

A dificuldade de intubação traqueal constitui um fator de morbi-mortalidade atribuída à anestesia e um desafio para o anestesiologista, especialmente quando não é prevista no pré-operatório, elevando em muito o risco de complicações 2,4.

Diversos são os fatores responsáveis por uma via aérea difícil. Em crianças as malformações craniofaciais, como a croniossinostose isolada ou fazendo parte de síndromes genéticas como Crouzon, Apert e Pfeiffer 1-3, estão entre elas.

A craniossinostose é definida como osteosíntese prematura de um ou mais ossos do crânio, podendo ocorrer tanto na vida intra-uterina como durante o primeiro mês pós-natal. Embora existam poucos relatos na literatura sobre sua incidência, um deles mostra que ela pode ocorrer em 1:1000 nascimentos 1.

A limitação do espaço intracraniano e suas conseqüências têm-se mostrado como indicação absoluta para intervenção cirúrgica entre 4 e 36 meses de vida, sendo 6 meses a idade preferida 1. No entanto, correções antes do 4º mês podem ser indicadas à medida que a malformação coloque em risco a vida da criança. Alterações neurológicas, insuficiência respiratória e dificuldade de alimentação, que aparecem em craniossinostoses complexas, são sinais que indicam intervenção cirúrgica precoce 5.

Nos casos de intubação traqueal difícil, ela tem sido realizada muitas vezes às cegas, por via nasotraqueal, por via retrógrada ou utilizando o dedo para guiar o tubo em direção à traquéia, manobra que muitas vezes não é possível em função da pequena abertura da boca 6,7. Algumas vezes, utiliza-se do auxílio do laringoscópio de fibra ótica mesmo quando estes são muito calibrosos para serem passados através dos tubos traqueais. Nesta situação, o laringoscópio é utilizado para visualização da laringe e o tubo traqueal é introduzido com auxílio de um fio guia 2. Infelizmente alguns destes métodos são traumáticos e podem apresentar complicações.

O sucesso da intubação nessas crianças deve obedecer a protocolo anestésico que não pode vir da improvisação 7,8. A previsão do problema é fundamental, para se possa ter às mãos todos os elementos necessários e desenvolver as etapas programadas previamente.

A prevenção começa, sem dúvida, através de uma avaliação pré-anestésica adequada que poderá exigir pareceres de endoscopistas, otorrinolaringologistas e do intensivista que acompanhará a criança no pós-operatório 2. Informações do neurocirurgião também são importantes.

A troca de informações é de fundamental importância. Assim sendo, o perfeito relacionamento entre os especialistas envolvidos no tratamento do paciente é útil para a profilaxia de complicações, assim como para elaborar o plano de acompanhamento.

Uma vez prevista a via aérea difícil é fundamental que se tenha disponível equipamentos adequados e conhecimento das técnicas possíveis para se estabelecer uma via aérea definitiva, bem como das técnicas anestésicas. Diante de um caso de IOT difícil em crianças, admite-se que na fase de intubação traqueal deve-se empregar anestesia geral com utilização de drogas que permitam ventilação espontânea 2,7,8.

O advento da broncofibroscopia desde a década passada tem-se mostrado um método eficiente e o mais indicado para IOT extremamente difícil 9-14. O desenvolvimento do broncoscópio flexível ultra-fino, 2,2 mm de diâmetro, permite realização da IOT com tubos a partir de 2,5 mm de diâmetro interno, com pequena incidência de complicações. Estudo mostra a utilidade desse tipo de broncoscópio em casos de extrema dificuldade de IOT, como nas crianças portadoras da síndrome de Pierre Robin 9. Nessa síndrome o paciente apresenta micrognatia, fenda palatina e glossoptose, cujo grau determinará insuficiência respiratória obstrutiva e dificuldade de IOT. Os resultados mostraram que o tempo médio para a IOT foi de 46 segundos, nas mãos de pessoas treinadas 9.

Assim sendo, o treinamento é fundamental. A incidência de moderada e grande dificuldade de intubação com essa técnica varia de 2,3 e 8,5%, nas mãos de endoscopistas treinados 13.

Na impossibilidade do uso de fibrocoscópio, a intubação retrógrada, o uso de estilete luminoso e a máscara laríngea têm sido descritos 15,16.

O uso da máscara laríngea vem sendo relatado na literatura, tanto como recurso de ventilação na impossibilidade da IOT, bem como adjuvante na inserção do tubo orotraqueal, não só para a tentativa de passagem do tubo isoladamente, como auxiliar para a técnica de broncofibroscopia 15,17.

No presente relato, embora prevíssemos uma IOT difícil, não dispúnhamos de broncofibroscópio com diâmetro adequado ao tubo traqueal a ser usado. Assim sendo, o fibroscópio auxiliou a visualização da laringe e o tubo traqueal foi introduzido com auxílio de um fio guia.

Este fato mostra que com aparelho apropriado certamente a intubação seria mais fácil e menos traumática.

Outro fato interessante observado neste caso foi que, mesmo o tubo alojado na porção proximal do esôfago, com o balonete insuflado, permitiu a ausculta do murmúrio vesicular. Este fato mostra a importância da capnografia para a verificação da adequada localização do tubo traqueal. A figura 3 ilustra o que pode ter ocorrido neste caso.

A manipulação excessiva da laringe, durante as várias tentativas de IOT no per e no pós-operatório, levou ao aparecimento de lesões persistentes, culminando com a necessidade de traqueostomia no 19º dia de pós-operatório. O surgimento de lesões persistentes está de acordo com outro estudo 18.

Deve ser sempre lembrado que crianças com malformações craniofaciais estão mais predispostas ao aparecimento de complicações ventilatórias no pós-operatório e podem necessitar de tempo de intubação mais prolongado 5.

Em conclusão, é necessário distinguir craniossinostose simples de craniossinostose acompanhada de malformações faciais e de vias aéreas, antevendo-se dificuldade de IOT. A disponibilidade de equipamento e a habilidade do anestesiologista são fatores que interferem de modo substancial no sucesso do procedimento. A monitorização também é fundamental e a SpO2 não deve ser o único parâmetro, pois a curva de capnografia é de grande valor na confirmação da intubação traqueal.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Cláudia Luisa Gifoni
Rua Viena, 217 Parque São Quirino
13089-240 Campinas, SP

Apresentado em 22 de agosto de 2000
Aceito  para publicação 06 de dezembro de 2000

 

 

* Recebido do CET/SBA do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP)