Anticoagulantes e bloqueios espinhais

Anticoagulantes y bloqueos espinales

ARTIGO DIVERSO

Anticoagulantes e bloqueios espinhais^*

Anticoagulants and neuro-axis blockades

Anticoagulantes y bloqueos espinales

Itagyba Martins Miranda Chaves, TSA^I; Leandro Fellet Miranda Chaves^II

^IProfessor Adjunto IV da Disciplina de Anestesiologia da FM da UFJF; Responsável pelo CET/SBA do Hospital Universitário de Juiz de Fora (HUJF); Supervisor da Residência e Serviço de Anestesiologia do HUJF (C.N.R.M.MEC)

^IIPreceptor Voluntário do Serviço de Anestesiologia do HUJF; Chefe do Serviço de Anestesiologia do Hospital ASCOMCER (Associação de Combate ao Câncer), Juiz de Fora; Anestesiologista do Hospital João Penido da FHEMIG (Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais), Juiz de Fora

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Com o uso de anticoagulantes para tromboprofilaxia, a incidência de hematomas em anestesias espinhais aumentou. O objetivo desta revisão é verificar a ocorrência de casos de hematomas espinhais e sua correlação com o uso de drogas utilizadas na tromboprofilaxia.

CONTEÚDO: São feitas algumas considerações clínicas e farmacológicas sobre as drogas utilizadas em tromboprofilaxia (cumarínicos, aspirina e heparina). São ressaltados os fatores de risco, particularmente aos relatos de casos de pacientes que desenvolveram hematoma peridural decorrente do uso simultâneo de heparina de baixo peso molecular e anestesia peridural.

CONCLUSÕES: Existe importante associação entre hematoma peridural e distúrbios hemorrágicos, principalmente em pacientes em tratamento com anticoagulantes. O reconhecimento do aumento do risco da associação da anestesia peridural, da anestesia subaracnóidea, a continuada vigilância e a educação são fundamentais para evitar futuros casos.

Unitermos: ANTICOAGULANTES; COMPLICAÇÕES: hematoma peridural; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: peridural, subaracnóidea

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The use of anticoagulants for thromboprophylaxis has increased the incidence of spinal blockades hematomas. This review aimed at checking the incidence of spinal hematomas and its correlation with anticoagulant drugs.

CONTENTS: Some clinical and pharmacological considerations are made about thromboprophylactic drugs (cumarinics, aspirin and heparin). Risk factors are highlighted, especially those related to patients developing epidural hematomas due to the simultaneous use of low molecular weight heparin and epidural anesthesia.

CONCLUSIONS: There is an important correlation between epidural hematomas and hemorrhagic disorders, especially in patients under anticoagulant therapy. The awareness of the increased risk associated to epidural and spinal anesthesia, as well as the continuous surveillance and education are fundamental to prevent future cases.

Key Words: ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: epidural, spinal block; ANTICOAGULANTS; COMPLICATIONS: epidural hematoma

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: Con el uso de anticoagulantes para tromboprofilaxia, la incidencia de hematomas en anestesias espinales aumentó. El objetivo de esta revisión es verificar la ocurrencia de casos de hematomas espinales y su correlación con el uso de drogas utilizadas en la tromboprofilaxia.

CONTENIDO: Son hechas algunas consideraciones clínicas y farmacológicas sobre las drogas utilizadas en tromboprofilaxia (cumarínicos, aspirina y heparina). Se destacan los factores de riesgo, particularmente a los relatos de casos de pacientes que desenvolvieron hematoma peridural decurrente del uso simultáneo de heparina de bajo peso molecular y anestesia peridural.

CONCLUSIONES: Existe importante asociación entre hematoma peridural y disturbios hemorrágicos, principalmente de pacientes en tratamiento con anticoagulantes. El reconocimiento del aumento del riesgo de la asociación de la anestesia peridural, de la anestesia subaracnóidea, la continuada vigilancia y la educación son fundamentales para evitar futuros casos.

INTRODUÇÃO

A incidência de hematomas espinhais após raquianestesia ou anestesia peridural simples ou contínua em pacientes em uso de agentes antiplaquetários, anticoagulantes orais e heparinas, embora desconhecida, tem sido considerada pequena por diversos autores, estimando-se ser menor que 1 em 150.000 anestesias peridurais e 1 em 220.000 raquianestesias ^1,2. Na Revista Brasileira de Anestesiologia, existem dois relatos de hematomas espinhais clínicos, sendo um deles não relacionado ao uso prévio de anticoagulantes ³ e outro, publicado por autor brasileiro, porém ocorrido no exterior ⁴.

Embora a complicação possa ocorrer por traumatismo da agulha ou do cateter no espaço peridural ou subaracnóideo, até 1964 já haviam sido relatados mais de 100 casos de hematomas espontâneos (doença neoplásica, anormalidades vasculares), 25 dos quais ligados ao uso de anticoagulantes ⁵.

O objetivo do presente artigo é fazer uma revisão desta complicação potencialmente catastrófica, especialmente porque nos últimos cinco anos muitas afirmações que tínhamos como clássicas foram revistas, devido ao aumento da incidência de hematomas em anestesias espinhais.

DROGAS ANTICOAGULANTES

Os anticoagulantes orais, incluindo os cumarínicos, atuam indiretamente, interferindo com a síntese da vitamina K (fatores VII, IX, X e trombina). Devido à meia-vida biológica curta do fator VII (6 a 8 h), o tempo de protrombina pode ser prolongado em 24 a 36 h. Contudo, adequada anticoagulação, segundo alguns autores, é obtida em 2 a 3 dias, enquanto outros afirmam serem necessários de 4 a 6 dias, porque os fatores II e X, por terem meia-vida mais longa, necessitam de mais tempo para serem completamente deprimidos, a não ser que seja utilizada uma dose inicial mais alta de cumarínico (15 a 30 mg), o que aumenta a possibilidade de distúrbios hemorrágicos. Seu efeito anticoagulante persiste por 4 a 6 dias após a interrupção e é rapidamente revertido por transfusão de plasma fresco congelado, vitamina K ou concentrado de protrombina ^1,2-6.

ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS

A aspirina (AAS) inibe a cicloxigenase, enzima chave na cascata do ácido aracdônico, dose dependente (30 a 300 mg/dia), impedindo a produção de tromboxano A2, que, além de ser um potente vasoconstrictor, facilita a agregação plaquetária secundária. Contudo a produção de prostaciclina (potente vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária) no endotélio vascular necessita de doses maiores de aspirina para ser inibida (1,5 a 2 g/dia).Globalmente, pequenas doses de AAS produzem inibição da agregação plaquetária ⁷.

Os efeitos da aspirina podem persistir por 7 a 10 dias ⁸. Ela atua nas duas primeiras etapas da hemostasia e na formação do coágulo ⁹. Foi sugerido que o tempo de sangramento de Ivy é o mais confiável previsor de um sangramento anormal em pacientes que estão recebendo drogas antiplaquetárias ¹⁰. Entretanto, a determinação do tempo de sangramento após o uso de aspirina não é confiável, já que, embora possa ser normalizada em três dias, a função plaquetária, avaliada pela resposta ao difosfato de adenosina ou adrenalina, pode levar sete dias para se normalizar ¹¹. Em trabalho publicado em 1997, Chestnut afirmou que "existia apenas um caso publicado de hematoma após administração de anestesia peridural em uma paciente com pré-eclâmpsia ... e de interesse, com um tempo de sangramento de 3 minutos e de etiologia não esclarecida". O autor concluiu que "a análise do tempo de sangramento de 640 publicações revelou que o valor do teste para o diagnóstico permanece obscuro" ¹².

Alguns estudos sugerem que baixas doses de aspirina (60 a 75 mg) não prolongam o TS de maneira importante em mulheres grávidas. O autor afirmou que não solicita TS em pacientes cujo único fator de risco seja ingestão de baixas doses de aspirina ¹².

Os antiinflamatórios não esteróides (AINES) também têm propriedade anti-agregante plaquetária. O principal mecanismo de ação dos AINES é, como a aspirina, a inibição da atividade da ciclooxigenase, diminuindo a síntese de prostaglandina, atuando na cascata do ácido aracdônico, resultando em propriedades anti-agregantes plaquetárias, porém com duração curta: 1 a 3 dias após a suspensão do medicamento ¹³, o que leva os autores a considerarem seu uso insignificante como fator de risco ¹⁷. Em ampla revisão de casos relatados entre 1906 e 1994, onde havia 61 casos de hematoma espinhal, encontrou-se apenas um caso com uso concomitante de antiinflamatório não esteróide (indometacina) ⁷.

A ticlopidina é um anti-agregante plaquetário de ação irreversível, farmacologicamente diferente da aspirina, cujo risco de produzir hematoma ainda não é conhecido. No entanto, teoricamente, não pode ser ignorado, considerando-se que seu uso vem aumentando muito, principalmente nos pacientes em que o uso de aspirina está contra-indicado ¹.

Os agentes trombolíticos (estreptoquinase e uroquinase) dissolvem os trombos já formados e diminuem os níveis de plasminogênio e fibrina. A lise do coágulo leva à elevação dos produtos de degradação da fibrina que têm um efeito anticoagulante, já que inibem a agregação plaquetária ¹.

HEPARINAS

A heparina não fracionada ou heparina padrão tem peso molecular médio entre 12.000 e 15.000 daltons. Atua como anticoagulante, ligando-se à antitrombina III e catalisando-a.

O complexo heparina-antitrombina III inibe várias proteases procoagulantes, incluindo os fatores IIa (trombina), IXa, Xa, XIa e XIIa ¹⁴. Sua biodisponibilidade não ultrapassa 30% ⁷. Após a administração de 10.000 unidades por via venosa, em cinco minutos, prolonga o tempo de coagulação por duas a quatro vezes. Sua meia-vida plasmática é cerca de 1 hora e meia a 2 horas, e seu efeito terapêutico desaparece 4 a 6 horas após suspensa sua administração, podendo ser neutralizada rapidamente pela protamina ¹. Por via muscular ou subcutânea, 5.000 unidades produzem efeito anticoagulante máximo em 40 a 50 minutos, que persiste por 4 a 6 horas ¹.

As heparinas de baixo peso molecular apresentam peso médio entre 4.000 e 6.500 daltons, completa atividade anti-Xa e relativamente menor anti-IIa (trombina). Após administração subcutânea, apresentam biodisponibilidade de 90%, pico de atividade anti-Xa tem 3 a 4 horas. Após 12 horas, o nível plasmático ainda é cerca de 50% do pico inicial. Sua meia-vida plasmática é 2 a 4 vezes a da heparina padrão e apresenta-se aumentada na insuficiência renal.

Com administração de protamina, consegue-se reverter em 90% a atividade anti-IIa e em 60% a anti- Xa. Sendo as heparinas de baixo peso molecular administradas por via subcutânea e de depósito, deve ser salientado que as atividades anti-IIa e anti-Xa podem retornar até 3 horas após sua reversão com protamina devido à absorção ¹⁴.

Os tipos de heparinas existentes no mercado, assim como a posologia das mesmas (profilática e terapêutica), são:

Heparina não fracionada: profilaxia para pacientes de baixo e moderado risco, 5.000 UI por via subcutânea de 12/12 horas; pacientes de alto risco, dose subcutânea suficiente para manter o TTPa em 1,5 vezes o testemunho. Tratamento: dose de ataque de 5.000 a 10.000 UI, por via venosa; e manutenção: 1.300 UI, também por via venosa.

Heparina de baixo peso molecular: enoxiparina (Clexane^®), nadroparina (Fraxiparina^®), e dalteparina (Fragmin^®). Profilaxia para pacientes de baixo e moderado risco, enoxiparina 0,2 ml (20 mg) uma vez ao dia, nadroparina 0,3 ml (3.075 UI) 1 vez ao dia e dalteparina 2,5 ml (2.500 UI) 1 vez ao dia. Para pacientes de alto risco são preconizadas as mesmas doses, porém de 12/12 horas. As heparinas de baixo peso molecular são administradas por via subcutânea, como já é conhecido.

FATORES DE RISCO

Uma revisão da literatura nos mostra que existe uma importante associação entre hematoma peridural e distúrbios hemorrágicos, principalmente em pacientes com tratamento com anticoagulantes.

Dois estudos importantes apontam os fatores de risco para formação de hematomas. O primeiro, clássico, de Vandermeulen ⁷, em ampla revisão (1906-1994) dos anticoagulantes mais usados, dos relatos de casos de hematomas espinhais após anestesia peridural e/ou subaracnóidea e das variáveis envolvidas, além de revisão de estudos clínicos de bloqueios neuroaxiais em pacientes em uso de drogas anticoagulantes, afirma que os fatores de risco são: nenhum (33%), do paciente (21%), enquanto que para as drogas (54%), assim distribuídos: heparina por via venosa (26%), heparina subcutânea (13%), antiplaquetários (7%), trombolíticos (3%) e outros (5%).

O outro estudo, em Universidade Alemã ¹⁵, também de revisão de relatos de casos, no período de 1966 a 1995, (MEDLINE) apresenta algumas diferenças com relação aos fatores de risco comparados ao primeiro estudo: foram confirmados 51 casos de hematomas associados à anestesia peridural, a maioria relacionada à inserção traumática ou difícil do cateter, em 21 casos. Os outros fatores de risco foram: antifibrinolíticos (2 casos), doença espinhal prévia desconhecida (2 casos), heparina de baixo peso molecular (2 casos), heparina por via venosa (18 casos), aspirina ou outro antiinflamatório não esteróide (3 casos), inserção de cateter durante anestesia geral (3 casos), coagulopatias prévias (14 casos), trombocitopenia (5 casos) e espondilite anquilosante (5 casos).Em resumo: 30 de 61 casos entre 1906-1994 e 25 de 51 casos entre 1966-1995 envolveram anticoagulantes principalmente heparina IV ^7-15. Para a associação entre anestesia peridural, raquianestesia e hematomas, foram encontrados 6 casos com agulha de peridural, 32 casos com cateter, 15 casos com raquianestesia sem cateter e 8 desconhecidos ⁷.

ESTUDOS E ESTADO ATUAL

O hematoma peridural é a causa mais comum de lesão medular com conseqüências judiciais ¹⁶.

Um estudo ¹⁷ avaliou o risco de hematoma em 188 pacientes submetidos à prótese total de joelho. A média de idade dos pacientes foi de 68,5 + 9 anos, sendo que 105 eram mulheres e 83 eram homens. Vinte e três estavam em uso de aspirina, uma semana antes, em doses de 933 + 850 mg. Receberam analgesia peridural contínua pós-operatória. Todos os pacientes tinham contagem de plaquetas superior a 100.000, exceto um com 96.000. Catéteres peridurais foram inseridos através de uma agulha 18G e mantidos por 1 a 4 dias, foi observado sangramento em 13 casos durante a inserção da agulha ou do cateter. Para profilaxia de tromboembolismo no pós-operatório, todos os pacientes receberam baixa dose de warfarina (2,6 a 4,6 mg) para manter o tempo de protrombina entre 15 e 17,3 s (normal de 10,9 a 12,8 s). Além da warfarina, 36 pacientes com cateter peridural de demora receberam antiinflamatórios não esteróides. Nenhum caso de hematoma espinhal foi detectado. Os autores concluíram pela relativa segurança do uso de baixa dose de warfarina, ressaltando, entretanto, que, se no estudo a incidência de hematoma foi zero, não se deve esperar que o risco também seja zero, e fazem importante advertência, alertando que pela grande variação na resposta dos pacientes à warfarina, seja feita análise freqüente da coagulação, para evitar prolongamentos excessivos no tempo de protrombina. Os pacientes com cateter peridural devem ser observados: sinais e sintomas que levem à suspeita de compressão medular, indicam imediata tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética. No caso de confirmação diagnóstica de hematoma, o tratamento é imediata laminectomia descompressiva, já que a recuperação é improvável se houver demora superior a 12 horas.

Outro estudo prospectivo ¹⁸ foi realizado em 924 pacientes submetidos à anestesia peridural ou subaracnóidea com ou sem cateter para 1.000 procedimentos ortopédicos, com o objetivo de determinar o risco de complicações hemorrágicas associadas à anestesia regional. Cento e quinze pacientes tinham história prévia de distúrbios de coagulação. Medicação antiplaquetária definida como ingestão de aspirina uma semana antes da cirurgia (193 pacientes) ou antiinflamatórios não esteróides 3 dias antes ou heparina (25 pacientes). Nenhum paciente submetido à terapia antiplaquetária pré-operatória apresentou aumento na incidência de complicações hemorrágicas menores, principalmente sinais ou sintomas de hematoma espinhal. No entanto, os autores chamam a atenção para os fatores de risco como: sexo feminino, idade avançada, história de sangramento prévio importante, cirurgia de quadril, técnicas anestésicas contínuas, agulhas de grosso calibre, múltiplas tentativas de punções e dificuldade de inserção do cateter.

Outro estudo importante foi feito para avaliar a segurança da heparina, por via venosa, envolvendo 3.164 pacientes submetidos à anestesia peridural contínua e 847 à raquianestesia também contínua. Foram excluídos pacientes com distúrbios de coagulação, plaquetopenia, terapia anticoagulante e aqueles nos quais a punção foi sanguinolenta. A heparina foi administrada uma hora após a colocação dos catéteres, para manter o tempo de coagulação ativado em duas vezes o basal, e repetida a cada 6 horas. Nenhum paciente teve sinais ou sintomas de hematoma espinhal inclusive aqueles que tiveram punção sanguinolenta (n = 4) e foram submetidos à anestesia geral ¹⁹. Estes dados, apesar de tranquilizadores e amplamente aceitos, não devem ser superestimados, já que calcula-se que o risco de hematoma espinhal, mesmo para o estudo citado, é alto: 0,35%. No entanto, em estudo retrospectivo ²⁰ foram encontrados 7 casos de hematoma espinhal (2%) em 342 pacientes, previamentente heparinizados, por via venosa, submetidos à punção lombar diagnóstica. Mais recentemente, em análise de processos já encerrados, 13 de 21 casos de lesões medulares ocorreram em pacientes submetidos à esquema de anticoagulação com heparina ¹⁶.

Com relação à heparina subcutânea, uma revisão de mais de 5.000 pacientes submetidos à anestesia peridural ou raquianestesia que receberam doses variáveis de heparina subcutânea, não mostrou nenhum caso de hematoma espinhal. Segundo esse autor existem apenas três casos de hematoma espinhal em pacientes submetidos à anestesia peridural ou raquianestesia que receberam baixas doses de heparina subcutânea, dois dos quais em anestesia peridural contínua ¹⁴.

Com relação a heparina de baixo peso molecular, que começou a ser usada na Europa em 1987, um estudo ²¹, revendo 19 artigos envolvendo 9.013 pacientes submetidos a anestesia peridural ou raquianestesia em uso de heparina de baixo peso molecular, não encontrou um só caso de hematoma espinhal considerando, portando, segura a associação. Ademais, segundo estimativa, mais de um milhão de pacientes já tinham sido submetidos ao citado procedimento, e somente um caso foi relatado. Apesar disso, muito cuidado é recomendado ²² e uma análise da experiência européia mostra que a segurança encontrada inicialmente é falsa, já que na própria literatura, entre 1993 e 1995, são encontrados, entre as Sociedades Européias, guias práticos consistentes. Estes guias só recomendam fazer punções e remover catéteres 8 a 12 horas após a administração de heparina de baixo peso molecular, bem como retardar sua administração 1 a 2 horas após remoção dos catéteres, retardando-a mais tempo ainda, após punções traumáticas, além de guias para monitorização neurológica dos pacientes. Tais guias deram bons resultados já que apenas 11 casos de hematoma espinhal associados à heparina de baixo peso molecular em anestesia peridural e raquianestesia foram relatados na Europa desde 1987 ²³. Nos Estados Unidos, a enoxiparina foi liberada pelo Food and Drug Administration (FDA) em maio de 1993, na dose de 30 mg cada 12 horas, com a primeira dose administrada "o mais cedo possível após a cirurgia". No período de um ano, dois casos de hematoma espinhal foram relatados, o que levou à revisão da bula do medicamento em 1995, alertando os médicos para o risco de hematoma espinhal em pacientes com catéteres de demora ou concomitante tratamento com drogas antiplaquetárias e que a primeira dose fosse iniciada 12 a 24 horas após a cirurgia. Mesmo assim, relatos de casos de hematoma espinhal continuaram aumentando e em dezembro de 1997, após relatos de mais de 30 casos, o FDA editou uma mensagem ao Conselho de Saúde Pública que, em resumo diz o seguinte ²⁴:

• O FDA gostaria de chamar a atenção para recentes relatos de pacientes que desenvolveram hematoma espinhal com o uso simultâneo de heparina de baixo peso molecular e anestesia peridural ou raquianestesia ou punção lombar e muitos desses hematomas provocaram lesões neurológicas incluindo paralisias longas ou permanentes... Ainda não se pode avaliar a freqüência, porque os relatos foram voluntários, mas devido à seriedade das complicações, pacientes e profissionais de saúde deveriam ser notificados... Embora estes casos envolvam pacientes que foram tratados com enoxiparina sódica, seria esperado que ocorressem as mesmas complicações se drogas com ação farmacológica similar estivessem também sendo usadas. Por isto o FDA solicitou aos fabricantes das heparinas de baixo peso molecular e heparinóides providências e informações para o uso seguro e efetivo destas drogas, especificamente precauções e cuidados inseridos nas bulas ...

• Até novembro de 1997 foram relatados mais de 30 casos de hematoma espinhal, 75% dos quais ocorridos em pacientes idosas, do sexo feminino e submetidas à cirurgia ortopédica...

• Até o presente momento o FDA acredita que os médicos devam estar atentos para os seguintes pontos, se estão usando estes produtos:

a) Anestesia peridural, raquianestesia ou punção lombar podem produzir lesões neurológicas longas ou paralisias motoras permanentes...

b) Este risco pode ser aumentado com o uso de catéteres peridurais ou de drogas como antiinflamatórios não esteróides, anti-agregantes plaquetários ou outros anticoagulantes, punções espinhais traumáticas ou repetidas...

c) Os pacientes devem ser monitorizados para sinais ou sintomas neurológicos e se comprometimento neurológico for percebido, é necessário tratamento urgente...

d) Os médicos deveriam considerar a relação risco-benefício antes de fazer anestesia peridural, raquianestesia ou punção lombar em pacientes em uso de anticoagulantes que o serão para profilaxia de tromboembolismo...

Em 1997 Tryba e Wedel compararam a experiência Européia (20 a 40 mg uma vez ao dia, e diretrizes práticas) com a dos Estados Unidos (30 mg duas vezes ao dia) e estimaram a incidência de 1 caso em 2.250.000 contra 1 em 14.000 ²⁵. Até abril de 1998 nos Estados Unidos, os casos haviam chegado a 40, na Europa havia 11 casos e na Austrália 5 até agosto de 1999, com dalteparina ou enoxiparina. Parece que a diferença posológica entre os Estados Unidos e os outros países é o fator principal, tanto é que, a partir de 1998, foi adotado, nos Estados Unidos, o regime de 40 mg uma vez ao dia para pacientes de grande risco ²⁶. No Brasil a posologia usada é uma dose diária, sendo que a maioria dos pneumologistas preconiza dose única diária de 20 mg de enoxiparina para pacientes de médio risco e 40 mg nos casos de grande risco para embolia pulmonar. Não foi relatado até hoje, na Revista Brasileira de Anestesiologia, nenhum caso de hematoma espinhal relacionado ao uso de heparina de baixo peso molecular e anestesia peridural ou raquianestesia, apesar do grande número de anestesia peridural ou raquianestesia que são feitas em pacientes de médio e grande risco para embolia pulmonar, principalmente raquianestesia em pacientes idosas, do sexo feminino submetidas à cirurgia ortopédica (onde ocorreram 75% dos casos nos Estados Unidos). Isto vem reforçar a tese de que o regime posológico de uma dose diária é de crucial importância.

É importante destacar que, apesar da incidência de hematoma espinhal espontâneos já mencionada ⁷, e da punção vascular ficar entre 1,6 e 10,6% em anestesia caudal em crianças, não existe, na literatura, um só caso de hematoma peridural após anestesia caudal em pediatria. A análise de relato de casos, entre 1966 e 1995, após anestesia peridural, leva a uma estimativa de um caso de hematoma para 190.000 casos e que os fatores de risco identificados foram coagulopatias e anticoagulação plena, sendo que a tromboprofilaxia com baixas doses de heparina e tratamento com antiinflamatório não esteróide não aumentaram o risco de hematoma subdural ²⁷.

CONCLUSÕES

Pelo exposto, torna-se difícil elaborar um guia de recomendações que elimine completamente esta complicação catastrófica, mas é possível seguir normas mínimas que permitam atuar com mais segurança, e que foram recomendadas por Wedel e Horlocker ²³, que devem ser divulgadas, ainda que de modo resumido:

1. A menor dose efetiva de heparina de baixo peso molecular deveria ser usada no pré-operatório. O FDA aprovou, recentemente, 40 mg de enoxiparina, uma vez ao dia, para profilaxia de tromboembolismo após prótese total de quadril. Uma única dose diária é eficaz, permitindo a punção ou retirada do cateter;

2. A terapia com heparina de baixo peso molecular deveria ser retardada pelo menos por 12 h e, idealmente, 24 h nos pós-operatório;

3. Medicação anti-agregantes plaquetários ou anticoagulantes, usados juntamente com heparina, podem aumentar o risco de hematoma espinhal;

4. O risco de hematoma espinhal em pacientes heparinizados com heparina de baixo peso molecular e com catéteres de demora é maior. A remoção do cateter antes de iniciar a terapia com heparina de baixo peso molecular elimina o risco de hematoma espinhal;

5. A remoção do cateter só deve ser feita quando a anticoagulação estiver baixa; se estiver usando heparina de baixo peso molecular duas vezes ao dia, recomenda-se omitir uma dose 12 horas antes da remoção do cateter, o que, provavelmente, não aumenta o risco de tromboembolismo;

6. Todos os pacientes devem receber avaliações neurológicas repetidas. Soluções diluídas de anestésico local ou opióides não comprometem a avaliação. Sintomas progressivos como fraqueza motora, dormência, dor nas costas, disfunções urinárias ou incontinência de fezes são muito importantes para investigar a doença. Nestes casos, a intervenção neurocirúrgica é urgente e necessária (não esperar mais de 8 horas) para que seqüelas irreversíveis não ocorram.

O reconhecimento do aumento do risco da associação anestesia peridural, raquianestesia e heparina de baixo peso molecular, a continuada vigilância, a avaliação freqüente das informações e a educação são cruciais para evitar futuros casos de hematoma espinhal.

Apresentado em 23 de agosto de 2000

Aceito para publicação em 25 de outubro de 2000

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Recebido da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG (UFJF)

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2001

Histórico

• Recebido
  23 Ago 2000
• Aceito
  25 Out 2000