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Revista Brasileira de Anestesiologia

Print version ISSN 0034-7094

Rev. Bras. Anestesiol. vol.51 no.3 Campinas May/June 2001

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942001000300007 

ARTIGO DIVERSO

 

Bloqueio do plexo braquial por via infraclavicular: abordagem ântero-posterior*

 

Infraclavicular brachial plexus block: antero posterior approach

 

Bloqueo del plexo braquial por vía infraclavicular: abordaje antero-posterior

 

 

Luiz Eduardo Imbelloni, TSAI; Lúcia BeatoII; M. A. Gouveia, TSAIII

IAnestesiologista da Clínica São Bernardo e Casa de Saúde Santa Maria, Rio de Janeiro, RJ
IIME2 do CET/SBA do Hospital Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ
IIIAnestesiologista da Clínica Santa Bárbara e Hospital Samaritano, Rio de Janeiro, RJ

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio do plexo braquial é a técnica preferida pelos anestesiologistas para cirurgias nos membros superiores. Embora o acesso infraclavicular seja menos utilizado, ele pode oferecer algumas vantagens. O objetivo deste estudo prospectivo é mostrar os resultados observados em 50 pacientes submetidos a bloqueio do plexo braquial pela via infraclavicular, usando estimulador de nervo periférico e abordagem ântero-posterior.
MÉTODO: Cinqüenta pacientes, com idades entre 17 e 87 anos, estado físico ASA I e II, escalados para cirurgias ortopédicas da extremidade superior foram anestesiados com bloqueio do plexo braquial pela via infraclavicular. Todos os bloqueios foram realizados com estimulador de nervo periférico, a partir de 1 mA. Quando se obtinha uma adequada contração muscular na mão, no antebraço ou músculos do braço, a amperagem era diminuída até desaparecimento da resposta. Se a resposta desaparecesse com estímulo superior a 0,6 mA, a agulha poderia ser movimentada a procura de melhor resposta. Se a resposta não desaparecesse com estímulo menor que 0,5 mA, injetavam-se 50 ml de lidocaína a 1,6% com epinefrina 1:200.000. Foram avaliados o tempo de latência, duração da cirurgia, tolerância ao uso do torniquete, duração dos bloqueios sensitivo e motor, complicações e efeitos adversos.
RESULTADOS: O bloqueio foi efetivo em 94% dos pacientes, o tempo médio da latência foi de 8,78 min, a duração média da cirurgia foi de 65,52 min e a tolerância ao torniquete foi observada em todos os pacientes. A média de duração do bloqueio sensitivo foi de 195,56 min e do bloqueio motor de 198,86 min. Ocorreu uma punção vascular. Não foram observados sinais e sintomas clínicos de toxicidade do anestésico local ou do vasoconstritor. Nenhum paciente apresentou efeitos adversos do bloqueio.
CONCLUSÕES: O bloqueio infraclavicular do plexo braquial proporciona uma anestesia efetiva para cirurgias dos membros superiores. Acreditamos que a técnica utilizando o estimulador de nervos periféricos proporciona um alto índice de sucesso e demonstrou ser segura. Não foi observado nenhum caso de pneumotórax ou qualquer outro tipo de complicação. A solução do anestésico utilizada proporcionou uma anestesia adequada e segura.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: lidocaína; CIRURGIA, Ortopédica; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: plexo braquial


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Brachial plexus block is the preferred anesthetic technique for upper limb surgery. Although less commonly used, the infraclavicular brachial block may have some advantages. In this study we present the results of 50 patients submitted to infraclavicular plexus block by the antero posterior approach with the aid of a nerve stimulator.
METHODS: Fifty patients, aged 17 to 87 years, physical status ASA I and II, scheduled for upper limb orthopedic surgery, were submitted to brachial plexus block by the infraclavicular approach. All blocks were performed with the help of a peripheral nerve stimulator starting at 1 mA. When an adequate hand, forearm or arm muscle contraction was obtained the current was decreased until the disappearance of the response. If there was no response with a stimulus above 0.6 mA, the needle was relocated in search for a better response. If response persisted with a stimulus below 0.5 mA, 50 ml of 1.6% lidocaine with epinephrine 1:200,000 were injected. The following parameters were evaluated: block onset time, surgery duration, tourniquet tolerance, sensory and motor block duration, complications and side effects.
RESULTS: Blockade was effective in 94% of patients; mean onset time was 8.78 min, surgical mean duration was 65.52 min, tourniquet tolerance was 100%, mean sensory block duration was 195.56 min and mean motor block duration was 198.86 min. There has been one vascular puncture. There were no clinical signs or symptoms of toxic effects of local anesthetics and vasoconstrictors. No patient showed blockade side effects.
CONCLUSIONS: Infraclavicular plexus block provides an effective anesthesia for upper limb surgery. The use of a nerve stimulator helps the technique to be both highly successful and safe: no pneumothorax or any other major complication were observed. The local anesthetic solution used provided an adequate and safe anesthesia.

Key Words: ANESTETHICS, Local: lidocaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: brachial plexus; SURGERY, Orthopedic


RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo del plexo braquial es la técnica preferida por los anestesistas para cirugías en los miembros superiores. Aun cuando el acceso infraclavicular sea menos utilizado, él puede ofrecer algunas ventajas. El objetivo de este estudio prospectivo es mostrar los resultados observados en 50 pacientes sometidos a bloqueo del plexo braquial por la vía infraclavicular, usando estimulador del nervio periférico y abordaje antero-posterior.
MÉTODO: Cincuenta pacientes, con edades entre 17 y 87 años, estado físico ASA I y II, escalados para cirugías ortopédicas de la extremidad superior fueron anestesiados con bloqueo del plexo braquial por la vía infraclavicular. Todos los bloqueos fueron realizados con estimulador de nervio periférico, a partir de 1 mA. Cuando se obtenía una adecuada contracción muscular en la mano, en el antebrazo o músculos del brazo, el amperaje era disminuido hasta el desaparecimiento de la respuesta. Si la respuesta desapareciese con estímulo superior a 0,6 mA, la aguja podría ser movimentada en la búsqueda de la mejor respuesta. Si la respuesta no desapareciese con estímulo menor que 0,5 mA, se inyectaban 50 ml de lidocaína a 1,6% con epinefrina 1:200.000. Fueron evaluados el tiempo de latencia, duración de la cirugía, tolerancia al uso del torniquete, duración de los bloqueos sensitivo y motor, complicaciones y efectos adversos.
RESULTADOS: El bloqueo fue efectivo en 94% de los pacientes, el tiempo medio de la latencia fue de 8,78 min, la duración media de la cirugía fue de 65,52 min y la tolerancia al torniquete fue observada en todos los pacientes. La media de duración del bloqueo sensitivo fue de 195,56 min y del bloqueo motor de 198,86 min. Ocurrió una punción vascular. No fueron observados señales y síntomas clínicos de toxicidad del anestésico local o del vasoconstrictor. Ningún paciente presentó efectos adversos del bloqueo.
CONCLUSIONES: El bloqueo infraclavicular del plexo braquial proporciona una efectiva anestesia para cirugías de los miembros superiores. Acreditamos que la técnica que utiliza el estimulador de nervios periférico proporciona un alto índice de suceso y demostró que es segura. No fue observado ningún caso de pneumotórax o cualquier otro tipo de complicación. La solución del anestésico utilizada proporcionó una anestesia segura y adecuada.


 

 

INTRODUÇÃO

Várias formas de atingir o plexo braquial têm sido descritas, incluindo o uso de parestesia, punção transarterial, perda da resistência na bainha nervosa e neuroestimulação. As técnicas incluem a via axilar 1,2 ou acima da clavícula, pelo bloqueio supraclavicular 3-5 ou bloqueio interescalênico 5-7. O local de acesso ao plexo braquial depende da região a ser operada. O acesso axilar é freqüentemente utilizado para proporcionar anestesia para cirurgias do antebraço e mão, e os acessos supra-claviculares ou interescalênicos são indicados para cirurgias acima do cotovelo ou do ombro. Existem argumentos contra e a favor em cada método e nenhum é geralmente aceito como claramente superior aos demais 2,8.

A identificação do plexo braquial através da parestesia é provavelmente a técnica mais comumente utilizada. A parestesia é associada a aumento de neuropatia pós-operatória, apesar das precauções em se evitar dano nervoso secundário ao trauma da agulha ou da injeção intraneural 9. A técnica de transfixação arterial pode resultar no aumento do risco de complicações vasculares, incluindo vasoespasmo, injeção intravascular, formação de hematoma e completa obliteração da artéria axilar 2. A utilização de estimulador de nervo periférico permite um procedimento delicado no sentido de posicionar a ponta da agulha junto ao nervo, além de ser bem tolerado pelo paciente porque não é necessário pesquisar parestesia 10.

A técnica de acesso ao plexo braquial pela via infraclavicular foi descrita no início do século 20 e revista em 1973 11, mostrando que produz um extenso bloqueio do membro superior, sem o risco de punção pleural. Recentemente algumas publicações têm sido realizadas com este acesso, produzindo uma anestesia segura, com mínimas complicações e poucos efeitos colaterais 12-14.

O objetivo deste estudo é apresentar uma variação do acesso ao plexo braquial pela via infraclavicular, assim como os resultados obtidos com lidocaína em cirurgias ortopédicas dos membros superiores.

 

MÉTODO

Após aprovação da Diretoria de Publicação e Divulgação da Clínica, participaram deste estudo prospectivo 50 pacientes, com idades entre 17 e 87 anos, estado físico ASA I e II, submetidos a cirurgias ortopédicas de membros superiores. Todos os pacientes receberam explicações detalhadas sobre a técnica, após o que deram seu consentimento.

Nenhum paciente recebeu medicação pré-anestésica no quarto. Após venóclise com cateter 18G ou 20G foi iniciada infusão lenta de solução de Ringer com lactato. A monitorização na sala de operações foi realizada pelo ECG contínuo na posição CM5, pressão arterial por método não invasivo e oximetria de pulso. Os pacientes só receberam sedação com midazolam e meperidina, após instalação do bloqueio e início da cirurgia.

Técnica

Os pacientes foram colocados em decúbito dorsal com o braço a ser operado confortavelmente estendido ao longo do corpo (exceto quando impossibilitado), com a cabeça voltada para o lado oposto e o ombro abaixado como se a mão tentasse tocar joelho (quando possível). Didaticamente desenha-se o contorno da clavícula e do processo coracóide (Figura 1 e Figura 2). Na fossa infraclavicular, encontrada na maioria dos pacientes magros, marca-se um ponto a 1,5 cm abaixo do ponto de união entre o terço lateral e os dois terços mediais da clavícula. Este ponto deve ficar entre 1,5 a 2 cm medial ao processo coracóide. Depois de fazer um botão dérmico no ponto marcado, uma agulha de 50 mm, eletricamente isolada e conectada a um estimulador (Stimulplex®, B. Braun Melsungen AG, agulha 22G com 0,70 x 50 mm), regulada para liberar uma corrente pulsátil quadrada de 1 mA, com freqüência de 1 Hz, é inserida em sentido ântero-posterior até se obter contração de um dos músculos do braço ou do antebraço ou flexão (n. medial) ou extensão (n. radial) da mão como resposta a estímulos do plexo braquial. De um modo geral, a penetração da agulha pode variar de 2,5 a 4 cm, de acordo com a compleição física do paciente. Quando se obteve boa resposta contrátil, a corrente do estimulador foi redimensionada para valores mais baixos. Se a resposta não desaparecesse aos estímulos abaixo de 0,5 mA, certamente a ponta romba da agulha estaria bem próxima do plexo braquial e a injeção da solução era realizada. Após início da contração e aspiração negativa para sangue, foram injetados 50 ml de lidocaína a 1,6%, com epinefrina 1:200.000, preparada na hora.

A analgesia foi avaliada pelo teste doloroso com pinça cirúrgica para determinar a extensão do bloqueio sensitivo apenas para os nervos radial, mediano e ulnar. Foram avaliados os seguintes parâmetros: 1) latência da anestesia, tempo após injeção do anestésico e perda da sensibilidade nos três nervos; 2) duração do procedimento cirúrgico, tempo entre injeção do anestésico e término da cirurgia; 3) duração do bloqueio sensitivo, medido pelo tempo entre a injeção do anestésico e a completa recuperação da sensibilidade; 4) duração do bloqueio motor; tempo entre a injeção do anestésico e a completa recuperação dos movimentos do membro; 5) percepção do garrote; e, 6) complicações e efeitos colaterais. Em caso de falha parcial ou completa, o protocolo permitia complementação por injeção interescalênica da metade da dose preconizada. Em alguns pacientes foram injetados 20 ml do contraste Omnipaque com 300 mg.ml-1 associado ao anestésico, para estudo da dispersão do volume injetado com 1 minuto e 60 minutos (Figura 3 e Figura 4).

No final da cirurgia, o paciente foi transferido para o quarto e se se queixasse de dor, uma solução contendo 30 mg de meperidina e 300 mg de dipirona era administrada por via venosa. Os pacientes foram acompanhados durante 48 horas para verificação de complicações no local do bloqueio e satisfação com a técnica.

Os resultados foram avaliados pela análise descritiva das variáveis estudadas e, quando possível, pela média e desvio padrão.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos estão apresentados na tabela I. A analgesia foi adequada em 47 pacientes (94%), parcial em dois pacientes (4%) e com falha em um paciente (2%). O nervo ulnar foi bloqueado em todos os pacientes, ocorrendo falha no radial em um paciente e no mediano em dois pacientes. A tolerância ao garrote foi de 100% nos pacientes em que foi utilizado (46 pacientes). A satisfação com a técnica ocorreu em 48 pacientes (96%) e os dois pacientes que receberam uma segunda punção para realização do bloqueio interescalênico não ficaram satisfeitos com a técnica. Ocorreu punção vascular em um paciente antes da injeção da solução anestésica. A agulha foi reposicionada e o bloqueio realizado sem problemas.

Em sete pacientes (14%) a cirurgia foi realizada no braço, em quatro dos quais não foi usado o garrote.

O tempo para instalação da analgesia foi de 8,78 min e o tempo cirúrgico de 65,52 min. O retorno da sensibilidade foi de 195 min e do bloqueio motor de 198 min (Tabela II).

O estudo contrastado do bloqueio, realizado em dois pacientes, demonstrou que a mistura se encontrava dentro do espaço infraclavicular (Figura 2) e que 60 minutos após difundia para a região axilar (Figura 3).

Nenhum paciente apresentou sinais clínicos (dispnéia e cianose) de paralisia diafragmática unilateral secundária ao bloqueio do nervo frênico. Não foi observada nenhuma complicação no local da punção.

 

DISCUSSÃO

A técnica infraclavicular de abordagem ao plexo braquial proporciona uma consistente, reproduzível e efetiva anestesia dos membros superiores. Acreditamos que a maior razão do sucesso desta técnica é a colocação do anestésico local na passagem dos ramos lateral, posterior e inferior do plexo braquial por adequada localização do plexo pela neuroestimulação. A efetividade do bloqueio infraclavicular (94%) é comparável aos resultados dos acessos por via axilar, supraclavicular e interescalênico 1,15-17.

De um modo geral, a via de escolha para acesso ao plexo braquial está na dependência do local a ser operado. Abordagem da via axilar é apropriada para intervenções na mão, enquanto que para lesões mais proximais pode-se usar as vias infraclavicular, supraclavicular e interescalênica. A anestesia na parte proximal do membro superior (braço) se mostrou efetiva pela tolerância ao uso do garrote, em todos os pacientes, assim como em 14% dos pacientes que foram submetidos a cirurgias no braço. Isto implica também em bloqueio dos nervos axilar e parte do intercostobraquial.

A técnica infraclavicular foi descrita por Labat em 1930, com uma abordagem no sentido medial, posterior e cefálica 18, a partir de um ponto infraclavicular bem na metade do comprimento da clavícula, tendo como ponto alvo o tubérculo de Chassaignac. Em 1973 foi reavaliada por Raj, que empregou uma abordagem inversa, no sentido de proteger o paciente do risco potencial de um pneumotórax 11. Outros autores propõem uma abordagem no sentido da borda superior da segunda costela a partir de um ponto infraclavicular logo abaixo da união do terço lateral com os dois terços mediais, o que nos parece também favorecer a ocorrência de pneumotórax 12. Nossa opção por uma abordagem ântero-posterior insere a agulha paralelamente ao gradil costal e também reduz a possibilidade de pneumotórax. Além disso, facilita a abordagem por reduzir a distância entre o ponto de entrada da agulha e o plexo braquial (Figura 4).

Sempre que se realiza o bloqueio do plexo braquial há uma preocupação com o volume a ser injetado. A possível relação entre o volume de anestésico injetado e a extensão da analgesia foi primeiramente descrita em 1961 19. Volumes entre 40 e 55 ml de anestésico cursam com maior incidência de sucesso do bloqueio do plexo braquial, independentemente da via de abordagem escolhida 15. Na abordagem infraclavicular, o uso de 50 ml de lidocaína a 1,6% com epinefrina 1:200.000 foi responsável pelo sucesso do bloqueio em 94% dos pacientes. A distribuição da analgesia depende em parte do volume empregado. Soluções diluídas e maiores volumes favorecem a expansão do bloqueio tanto no sentido cranial como no sentido distal, permitindo inclusive procedimentos sobre o ombro.

O primeiro uso do estimulador de nervos para bloqueio nervoso ocorreu em 1912 20. Por se tratar de um equipamento grotesco e rudimentar, seu uso foi logo abandonado. Posteriormente foi reintroduzido por Greenblatt e Denson 21. Dentre uma variedade de fabricantes atuais, optamos pelo que foi considerado de melhor qualidade por sua acurácia 22. O estimulador deve fornecer uma onda quadrada, de amperagem graduável ao centésimo, e que estimule preferencialmente as fibras motoras, oferecendo como resposta de sua localização a contração muscular, antes que se obtenha como resposta uma sensação de dor.

Inserida a agulha e obtida a resposta muscular, a amperagem de saída do estimulador foi diminuída para valores próximos de 0,5 mA (mais ou menos). A presença de apenas uma débil resposta muscular indicava o correto posicionamento da agulha. Após aspiração negativa, o volume da solução calculado para o paciente era então injetado com seringa de 10 ml, lentamente, enquanto se observava por aspiração intermitente a possibilidade de localização vascular da agulha e os sinais clínicos de absorção. A opção por agulha eletricamente isolada é importante para que a corrente emitida pelo estimulador tenha sua saída dirigida para a ponta da agulha, permitindo que se trabalhe com menores amperagens 23,24 e se obtenha resposta fidedigna de localização próxima do nervo, o que pode não ocorrer quando se trabalha com agulha convencional, que, além de exigir maior amperagem, ainda pode confundir-nos quanto a sua localização em função de contrações musculares provocadas por corrente liberada ao longo da agulha para os músculos que atravessa. O uso de estimulador para localização do plexo braquial (ou qualquer outro complexo nervoso) oferece a vantagem de provocar uma contração muscular quando se aproxima de um nervo (resposta à estimulação elétrica) sem necessidade de um estímulo mecânico doloroso (parestesia), que potencialmente pode provocar neurite, ainda que pouco freqüente. A informação é de confiança e o índice de resultados positivos chega a 97% 17.

Diferente de outros autores 17, realizamos o bloqueio com auxílio do estimulador de nervos, sem nenhuma medicação sedativa ou analgésica, e os pacientes permaneciam acordados até que ocorresse bloqueio completo dos três nervos. Este deve ter sido o motivo da insatisfação com a técnica nos dois pacientes que necessitaram de complementação com bloqueio interescalênico por falha parcial ou completa do bloqueio infraclavicular.

Alguns autores advogam o uso de múltiplas injeções pela presença de vários compartimentos na bainha neurovascular 25. A injeção do anestésico local pela via infraclavicular foi realizada num ponto injeção único e ficou demonstrado que com a alta efetividade do bloqueio, injeções múltiplas são desnecessárias nesta abordagem.

A complicação mais importante dos acessos supraclavicular e infraclavicular é a ocorrência de pneumotórax, com relatos de 0,5 a 6% 26. Embora potencialmente perigoso, sua incidência é extremamente baixa se a técnica for realizada dentro de rigoroso protocolo. A ausência de pneumotórax em mais de 700 casos 27 demonstra que, tendo a segunda costela como guia, a pleura fica a mais de 5 cm de profundidade em relação ao ponto de inserção da agulha. Nesta pequena série de pacientes não foi observado nenhum caso de pneumotórax. A ausência de reações tóxicas durante e após a injeção e a ausência de depressão respiratória demonstram a segurança desta abordagem do plexo braquial. Da mesma forma que, ao utilizarmos o mesmo volume e a mesma concentração de lidocaína em bloqueio do plexo braquial via axilar 1, não observamos nenhuma reação tóxica ao anestésico.

No acesso ao plexo braquial pela via interescalênica, pode ocorrer paralisia do nervo frênico e do diafragma em 100% dos casos se um volume de 40-50 ml for injetado 28,29. A diminuição do volume e uma pressão digital aplicada próxima à área de injeção não previnem esta complicação 30. Já no acesso infraclavicular, fica impossível ocorrerem paralisias do nervo frênico e do diafragma e não ocorrem alterações na função respiratória 13. Nesta série não foi observado nenhum caso de bloqueio do nervo frênico. Todos os pacientes receberam oxigênio e mantiveram ventilação espontânea, sem queixa, com ou sem sedação. Embora a artéria axilar, juntamente com suas veias, faça parte do feixe vásculo-nervoso, não tivemos nenhum caso de hematoma ou injeção intravascular. Nenhum paciente apresentou sinais ou sintomas de intoxicação por anestésico local. Nenhum paciente apresentou síndrome de Claude Bernard Horner.

Concluindo, o alto grau de sucesso e a ausência de complicações quando se utiliza o estimulador de nervo para o acesso infraclavicular ao plexo braquial, demonstra que é uma técnica segura, efetiva e de fácil realização.

 

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Endereço para correspondência:
Dr. Luiz Eduardo Imbelloni
Av. Epitácio Pessoa, 2356/203 Lagoa
22471-000 Rio de Janeiro, RJ
E-mail: imbelloni@openlink.com.br

Apresentado em 31 de julho de 2000
Aceito para publicação em 25 de outubro de 2000

 

 

* Recebido da Clínica São Bernardo, Casa de Saúde Santa Maria e Hospital Samaritano, Rio de Janeiro, RJ