Bloqueio do plexo braquial por via axilar com neuroestimulador: verificação da latência e da eficácia

Bloqueo del plexo braquial por vía axilar con neuroestimulador: verificación de la latencia y de la eficacia

ARTIGO DIVERSO

Bloqueio do plexo braquial por via axilar com neuroestimulador: verificação da latência e da eficácia^*

Axillary brachial plexus block with neurostimulator: evaluation of onset time and efficacy

Bloqueo del plexo braquial por vía axilar con neuroestimulador: verificación de la latencia y de la eficacia

Itagyba Martins Miranda Chaves, TSA^I; Leandro Fellet Miranda Chaves^II; Clodoaldo Lopes Dias^II

^IResponsável pelo CET/SBA do HUJF; Professor Adjunto IV da Disciplina de Anestesiologia da FM da UFJF

^IIEx-ME₂ do CET/SBA do HUJF (2000)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O bloqueio do plexo braquial por via axilar, embora bastante difundido por ter menor incidência de complicações, apresenta três inconvenientes que limitam seu uso: índice de falhas, latência longa e restrição a cirurgias de antebraço e mão. O objetivo deste estudo foi verificar o tempo de latência e a eficácia do bloqueio do plexo braquial por via axilar empregando-se um estimulador de nervo.

MÉTODO: Participaram do estudo, aberto, prospectivo, 38 pacientes, estado físico ASA I, II e III, com idades entre 13 e 74 anos, submetidos a cirurgia de membro superior. Na sala de operação, após monitorização, venóclise, sedação com 1 a 3 mg de midazolam por via venosa, os pacientes foram submetidos ao bloqueio do plexo braquial por via axilar, após emprego de estimulador de nervo, com amperagens decrescentes a partir de 0,9 mA e injetando-se o anestésico local, após obtenção de resposta motora dos dedos da mão, com menor amperagem. Foram observadas as latências sensitiva e motora, a eficácia e falhas sensitiva e motora, parciais ou totais, e efeitos colaterais.

RESULTADOS: As latências sensitiva e motora foram, respectivamente, 5,2 + 3,8 e 4,6 + 3,3 minutos. As falhas parciais sensitivas foram em número de seis, as motoras dez e completas duas, enquanto que em vinte casos não ocorreram falhas. Apenas em dois casos foi necessário converter para anestesia geral.

CONCLUSÕES: Concluímos que, nas condições deste estudo, o uso do estimulador de nervo mostrou-se útil para a realização do bloqueio, sendo que, na maioria dos casos, não foi necessário estímulo maior que 0,3 mA.

Unitermos: ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: plexo braquial

SUMMARY

Background and Objectives: Axillary brachial plexus block, although widely used due to a low rate of complications, has some drawbacks which limit its use: failure rate, long onset and restrictions to forearm and hand surgery. This study aimed at evaluating onset time and efficacy of axillary brachial plexus block using a nerve stimulator.

Methods: Participated in this prospective and open study, 38 patients physical status ASA I, II and III, aged 13 to 74 years, submitted to upper limb surgery. In the operating room, after monitoring, intravenous line and sedation with 1 to 3 mg midazolam, the patients were submitted to axillary brachial plexus block after the use of a nerve stimulator with decreasing currents starting with 0.9 mA and local anesthetic injection after obtaining fingers and hand motor response with the smallest stimulus. Sensory and motor onset, partial or total sensory and motor efficacy as well as failure and side effects were observed.

Results: Sensory and motor onset were 5.2 + 3.8 and 4.6 + 3.3 minutes, respectively. There were six partial sensory failures, ten partial motor failures and two total motor failures, while in twenty cases there were no failures. Just two cases needed to be reverted to general anesthesia.

Conclusions: We concluded that, in the conditions of our study, the use of nerve stimulator was useful in inducing axillary brachial plexus block, being important to emphasize that in most cases, no more than 0.3 mA was necessary to locate the nerves.

Key Words: ANESTHETICS, Local; bupivacaine; ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: brachial plexus block

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El bloqueo del plexo braquial por vía axilar, aun cuando bastante difundido por tener menor incidencia de complicaciones, presenta tres inconvenientes que limitan su uso: índice de fallas, larga latencia y restricción a cirugías de antebrazo y mano. El objetivo de este estudio fue verificar el tiempo de latencia y la eficacia del bloqueo del plexo braquial por vía axilar usándose un estimulador de nervio.

MÉTODO: Participaron del estudio, abierto, prospectivo, 38 pacientes, estado físico ASA I, II y III, con edades entre 13 y 74 años, sometidos a cirugía de miembro superior. En la sala de operación, después de monitorización, venóclisis, sedación con 1 a 3 mg de midazolam por vía venosa, fueron sometidos al bloqueo del plexo braquial por vía axilar, después uso del estimulador de nervio, con amperajes decrecientes a partir de 0,9 mA e inyectándose el anestésico local, después de la obtención de respuesta motora de los dedos de la mano, con menor amperaje. Fueron observadas las latencias sensitiva y motora, la eficacia y fallas sensitiva y motora, parciales o totales, y efectos colaterales.

RESULTADOS: Las latencias, sensitiva y motora fueron, respectivamente, 5,2 + 3,8 y 4,6 + 3,3 minutos. Las fallas parciales sensitivas fueron en número de seis, las motoras diez y completas dos, en cuanto que en veinte casos no ocurrieron fallas. Apenas en dos casos fue necesario convertir para anestesia general.

CONCLUSIONES: Concluimos que, en las condiciones de este estudio, el uso del estimulador de nervio se mostró útil para la realización del bloqueo, siendo que, en la mayoría de los casos, no fue necesario estímulo mayor que 0,3 mA.

INTRODUÇÃO

O bloqueio do plexo braquial por via axilar tem-se mostrado uma excelente técnica para cirurgias no antebraço e na mão, não excluindo, no entanto, procedimentos no braço ¹. Segundo Finucane, as técnicas de injeção única por via axilar podem levar aproximadamente até 60 minutos para alcançarem todos os nervos do plexo ². De outro lado, Vieira e col, obtiveram 97,1% de bloqueios completos, por via supraclavicular, utilizando neuroestimulador com uma corrente de 0,5 mA, para resposta motora dos dedos ou da mão ³.

O neuroestimulador foi empregado, pela primeira vez, na década de 60 ⁴ e ganhou grande impulso em 1973 a partir de trabalho de Raj ⁵, sendo hoje cada vez mais usado pelas vantagens que oferece, principalmente simplicidade, segurança, bons resultados e custo relativamente baixo.

O objetivo deste trabalho foi verificar o tempo de latência e a eficácia do bloqueio do plexo braquial por via axilar, utilizando neuroestimulador.

MÉTODO

Após a aprovação do protocolo pelo Comitê de Ética da Instituição e obtenção de consentimento pós-informado, participaram do estudo prospectivo, aberto, 38 pacientes estado físico ASA I, II e III com idades entre 13 e 74 anos, submetidos ao bloqueio do plexo braquial por via axilar para cirurgia de membro superior. Os critérios de exclusão foram: recusa do paciente, infecção no local da injeção e coagulação anormal significativa.

Após monitorização com cardioscopia na derivação D_II, oximetria de pulso e medida de pressão arterial por método não invasivo, foi feita punção venosa no membro superior contralateral ao bloqueio com cateter de teflon 18 ou 20G e instalada hidratação com solução de Ringer com lactato. Os pacientes foram sedados com 1 a 3 mg de midazolam, por via venosa, mantendo-se conscientes e responsivos antes do bloqueio e posicionados em decúbito dorsal horizontal com a cabeça virada para o lado oposto e com o membro superior a ser bloqueado em abdução de 90º e supinação do antebraço e da mão, apoiando toda a face posterior do membro sobre suporte. Em caso de dificuldade de palpação da artéria axilar, a posição descrita foi complementada com flexão do antebraço em 90º e rotação do braço em sentido cefálico. A artéria axilar era palpada, identificando-se o seu trajeto até o ponto mais cefálico, onde era realizada anestesia local infiltrativa com lidocaína a 1% (10 mg) sem vasoconsctrictor. A técnica foi realizada com agulha 22G, 5,4 cm, isolada eletricamente, introduzida tangencialmente à artéria e em sentido cefálico, com uso de estimulador de nervo. Iniciava-se a estimulação com amperagem de 0,9 mA, reduzindo-a progressivamente até obtenção de flexão ou extensão exclusiva de todos os dedos; ou flexão ou extensão do punho com uma corrente entre 0,1 a 0,5 mA, após o que se injetava 40 ml de bupivacaína 0,375% com adrenalina a 1:200.000, após dose teste com 3 ml da mesma, em incrementos de 5 ml com aspiração metódica e intermitente. Durante a injeção, a agulha mantinha-se imóvel e eram realizados contatos verbal e visual com o paciente. Em caso de necessidade de torniquete para isquemia do membro superior, a anestesia dos nervos intercostobraquial e do ramo acessório do nervo braquial cutâneo interno era realizada com botão anestésico na pele das bordas medial e posterior do terço proximal do braço, com lidocaína a 1%, formando-se um hemibracelete.

Observou-se o tempo de latência sensitiva através do teste da picada da agulha e ausência de sensibilidade pelo pinçamento local, sustentado por 20 segundos nas regiões inervadas pelos nervos radial, mediano ulnar e músculo-cutâneo. O bloqueio motor foi avaliado segundo o processo mnemônico dos 4 "Ps": PUSH (extensão do antebraço com o tríceps para nervo radial), PULL (flexão do antebraço com o bíceps para nervo musculocutâneo ), PINCH (pinça entre o 5º dedo e polegar para nervo ulnar ) e PINCH (pinça entre índex e polegar para nervo radial) ⁶ além da prova índex nariz.

As falhas consideradas parciais sensitivas foram aquelas em que o paciente referia dor leve, localizada e motoras, ausência de bloqueio motor, devidas a somente um nervo ou mais de um. Nesses casos seria feita suplementação com 1 a 2 mg de midazolam acrescidos ou não de 50 a 100 µg de fentanil por via venosa, para permitir a continuação da cirurgia.

Foram anotadas complicações como: hipotensão arterial (diminuição maior que 25% dos níveis basais), taquicardia ou bradicardia (valores maiores ou menores de 25% em relação aos níveis basais), disritmias, sinais ou sintomas de injeção intravascular acidental, como tonteira, zumbido, dormência perioral, gosto metálico, irritabilidade, tremores ou convulsão e, também, a necessidade de conversão para anestesia geral ou de exclusão de pacientes do estudo.

Foram utilizados a média e o desvio padrão para apresentar os dados demográficos e as latências sensitiva e motora do bloqueio (definidas como início de ação da analgesia sensitiva e início de instalação do bloqueio motor).

RESULTADOS

As variáveis de idade, peso, altura, sexo e estado físico dos pacientes são descritas na tabela I.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 3: 244 - 249

Bloqueio do plexo braquial por via axilar com neuroestimulador: verificação da latência e da eficácia

Itagyba Martins Miranda Chaves; Leandro Fellet Miranda Chaves; Clodoaldo Lopes Dias

As latências sensitiva e motora estão apresentadas na tabela II. Em 32 (84,21%) dos 38 pacientes foi utilizada uma amperagem inferior a 0,3 mA e superior nos 6 restantes, assim especificados: 1 paciente (2,63%) com 0,4 mA, 4 pacientes (10,52%) com 0,5 mA e apenas em 1 (2,63%) com 2,5 mA. Como a latência é diferente para cada nervo componente do plexo, o estudo não incluiu, em seu método, a avaliação da latência em nervos separados, e sim para todo o plexo braquial. Embora o objetivo proposto no método fosse uma estimulação entre 0,1 e 0,5, este único caso em que a resposta só foi obtida com 2,5 mA não foi excluído, para não comprometer a fidelidade do estudo.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 3: 244 - 249

Bloqueio do plexo braquial por via axilar com neuroestimulador: verificação da latência e da eficácia

Itagyba Martins Miranda Chaves; Leandro Fellet Miranda Chaves; Clodoaldo Lopes Dias

Nenhum paciente apresentou efeito colateral, como: hipotensão arterial, taquicardia ou bradicardia, disritmias, nem outros sinais ou sintomas de injeção intravascular acidental, como tonteira, zumbido, dormência perioral, gosto metálico, irritabilidade, tremores ou convulsão, assim como também não foi excluído nenhum paciente.

A eficácia assim como também as falhas são descritas na tabela III. Ocorreram dois casos de falha total em que foi necessária a conversão para anestesia geral.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 3: 244 - 249

Bloqueio do plexo braquial por via axilar com neuroestimulador: verificação da latência e da eficácia

Itagyba Martins Miranda Chaves; Leandro Fellet Miranda Chaves; Clodoaldo Lopes Dias

DISCUSSÃO

O bloqueio do plexo braquial pode ser realizado por diversas vias - interescalênica, supraclavicular - Winnie ⁷, Winnie modificada por Vieira ⁸ e axilar ¹, assim como por diversas técnicas-parestesia ⁹, estimulador de nervo ⁵, transarterial ⁶ ou combinadas e, mais recentemente, parestesia induzida por solução fisiológica fria ¹⁰. A via interescalênica, embora muito usada para cirurgias acima do cotovelo, além de, com freqüência, promover anestesia incompleta do nervo ulnar, não é recomendada para pacientes que não tolerem 25% de redução na função pulmonar, já que a paralisia do frênico ocorre em todos os casos ¹¹. A via supraclavicular, embora seja considerada a mais eficaz ¹³ e confiável, apresenta riscos de paralisia do frênico (até 50% dos casos) e pneumotórax (0,5 a 6%), que pode ocorrer até 12 horas após o bloqueio. Na modificação proposta por Vieira ⁸, embora o autor afirme não haver possibilidade de pneumotórax, não há menção sobre o risco de paralisia do frênico. A via axilar, embora elimine o risco de pneumotórax e paralisia do frênico, é tradicionalmente limitada à cirurgia da mão e do antebraço, embora, recentemente, um estudo tenha demonstrado sua eficácia em cirurgias de cotovelo ¹². Ademais, pode, em alguns casos, apresentar uma latência de até 60 minutos ².

Quanto às técnicas, a procura intencional de parestesias tem aumentado a incidência de parestesias persistentes, o que desaconselha seu uso ¹². A via transarterial, embora um estudo confirme sua eficácia ⁷, não é isenta de complicações importantes ¹³; o uso de solução fisiológica fria não parece ter ampla aceitação, pelo que se lê na literatura internacional; o uso do neuroestimulador resulta em maior freqüência de sucessos quando comparado a outros métodos ^3-13.

Em vista do exposto, e levando em consideração as afirmações de Finucane e Vieira ^2,3 diante de observações iniciais, levantou-se a hipótese de que a abordagem do plexo braquial por via axilar com o uso do neuroestimulador e baixa amperagem possibilitaria um bloqueio de latência menor, melhor qualidade, com menor incidência de efeitos colaterais, principalmente bloqueio do frênico e o temido pneumotórax. A proposta inicial foi de um estudo aberto, abrangendo os pacientes agendados para cirurgia de mão, antebraço e, em dois casos, acima do cotovelo, com o método descrito no nosso estudo.

Os resultados, mesmo com o número de casos relativamente pequeno, com o uso de neuroestimulador e baixa amperagem, mostraram latência sensitiva, motora e eficácia plenamente aceitáveis já que ao se injetar o anestésico local quando a resposta motora é obtida com a menor amperagem possível indica que a agulha está mais próxima do alvo a ser atingido, isto é, o tronco. Outros autores preconizam amperagens maiores que 0,5 mA ^5,6,12. Em seis casos nos quais a latência foi maior ocorreram falhas sensitivas localizadas, a injeção do anestésico foi efetuada com amperagem superior a 0,3 mA, (que definimos como baixa), porém inferior a 0,5 mA, que é a amperagem preconizada por outro estudo ³. Em apenas um caso se usou amperagem alta (2,5 mA), com falha parcial que, com a administração de pequenas doses de midazolam associado ao fentanil, permitiu a continuação e término da cirurgia. Nos 10 casos de falha motora, o emprego de midazolam isoladamente ou associado ao fentanil permitiu que a cirurgia se completasse. Deve ser mencionado que a maioria destes pacientes, avaliada posteriormente na sala de recuperação pós-anestésica, apresentava analgesia e bloqueio motor completos. A rigor não deveriam ter sido classificados como "falha sensitiva e motora" e, sim, latência prolongada, conforme já afirmado ². Falha total mesmo, com necessidade de conversão para anestesia geral, só ocorreu em 2 pacientes (5,3%).

Concluímos que, nas condições deste estudo, o emprego de estimulador de nervo mostrou-se útil para realização do bloqueio do plexo braquial por via axilar, sendo que, na maioria dos casos, não foi necessário estímulo maior que 0,3 mA para localização dos nervos. Sugerimos que novos estudos prospectivos, aleatórios e encobertos sejam feitos.

AGRADECIMENTO

Ao Dr. Gabriel Pedrosa Machado (Ex-Residente do CET/SBA do HUJF) pela sua preciosa colaboração na conclusão deste trabalho.

Apresentado em 08 de junho de 2000

Aceito para publicação em 04 de outubro de 2000

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Recebido do CET/SBA do Hospital Universitário de Juiz de Fora (HUJF), MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2001

Histórico

• Aceito
  04 Out 2000
• Recebido
  08 Jun 2000