Quimioterapia e anestesia

Quimioterapia y anestesia

ARTIGO DE REVISÃO

Quimioterapia e anestesia^*

Chemotherapy and anesthesia

Quimioterapia y anestesia

Márcio Augusto Lacerda, TSA

Co-responsável pelo CET/SBA do Hospital de Câncer, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, RJ

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A quimioterapia é um dos principais tipos de tratamento oferecido a pacientes com câncer, mas ainda causam importantes efeitos colaterais, reversíveis ou não. Para os anestesiologistas, conhecer estas drogas, complicações e interações medicamentosas, é de importância capital em cirurgias com pacientes em tratamento de neoplasias.

CONTEÚDO: Nesta revisão apresentam-se os diferentes tipos de quimioterápicos atualmente utilizados, a classificação farmacológica, repercussões orgânicas, interações com outras substâncias, e a conduta anestésica mais apropriada frente a elas, objetivando reduzir a morbi-mortalidade perioperatória nestes pacientes.

CONCLUSÕES: O conhecimento, pelo anestesiologista, das formas de tratamento, das características farmacológicas destas substâncias, seus efeitos adversos, lesões estruturais e possíveis interações medicamentosas por elas geradas e potencializadas pelas várias técnicas anestésicas hoje empregadas, pode certamente reduzir a morbi-mortalidade peri-operatória destes pacientes.

Unitermos: DROGAS, Interação: quimioterápicos

SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Chemotherapy is one of the main treatment available for cancer patients, but is still causing important side effects, reversible or not. Knowing such drugs, complications and interactions is critical for the anesthesiologist during surgeries in patients under cancer treatment.

CONTENTS: This review presents the different types of chemotherapy agents currently used, their pharmacological classification, organic repercussions, interactions with other drugs and the most adequate anesthetic technique aiming at decreasing perioperative morbidity and mortality.

CONCLUSIONS: The anesthesiologist awareness of types of treatment, pharmacological properties of such substances, their adverse effects, structural lesions and possible drug interactions created by them and exacerbated by several current anesthetic techniques may certainly decrease perioperative morbidity and mortality.

Key Words: DRUGS, Interation: chemotherapic

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La quimioterapia es uno de los principales tipos de tratamiento ofrecido a pacientes con cáncer, mas aun causan importantes efectos colaterales, reversibles o no. Para los anestesistas, conocer estas drogas, complicaciones e interacciones medicamentosas, es de importancia capital en cirugías con pacientes en tratamiento de neoplasias.

CONTENIDO: En esta revisión se presentan los diferentes tipos de quimioterápicos actualmente utilizados, la clasificación farmacológica, repercusiones orgánicas, interacciones con otras substancias, y la conducta anestésica mas apropiada frente a ellas, objetivando reducirse la morbi-mortalidad perioperatoria en estos pacientes.

CONCLUSIONES: El conocimiento, por el anestesista, de las formas de tratamiento, de las características farmacológicas de estas substancias, sus efectos adversos, lesiones estructurales y posibles interacciones medicamentosas por ellas generadas y potencialidades por varias técnicas anestésicas hoy utilizadas, puede ciertamente reducir la morbi-mortalidad perioperatoria de estos pacientes.

INTRODUÇÃO

A quimioterapia é um dos principais tipos de tratamento oferecido a pacientes com câncer. Sua eficácia é comprovada a cada dia e novas substâncias, protocolos e associações são constantemente desenvolvidos ^1,2. Apesar desta constante evolução, estas drogas ainda representam um dos mais tóxicos grupos farmacológicos conhecidos. A elas são implicadas lesões estruturais e modificações da fisiologia e bioquímica normal do ser humano, algumas irreversíveis, que até podem se tornar o fator limitante do próprio tratamento ^3-5. Para os anestesiologistas, conhecer os quimioterápicos, suas complicações e interações medicamentosas é de importância capital em cirurgias com pacientes em tratamento de neoplasias.

O objetivo deste trabalho é apresentar os diferentes tipos de drogas atualmente utilizadas, suas repercussões orgânicas, suas interações com outras substâncias e a conduta anestésica mais apropriada frente a elas.

HISTÓRIA, OBJETIVOS E FASES DA QUIMIOTERAPIA

O primeiro relato do uso de uma droga no tratamento do câncer ocorreu em 1940, de forma absolutamente acidental. Pesquisadores testavam novas substâncias voltadas ao tratamento da tuberculose, quando observaram alguns efeitos citorredutores em pacientes portadores de neoplasias linfáticas sólidas. Com os resultados obtidos, foram elaborados, ao longo dos anos, protocolos para desenvolvimento clínico, toxicidade, desempenho e tolerância à esses agentes. O resultado desta evolução pode ser exemplificado em critérios de "cura" para algumas neoplasias e, principalmente, no aumento da sobrevida para a maioria dos pacientes. Isto tudo porém, com um pesado custo: aumento da freqüência de efeitos tóxicos, reversíveis ou não, limitação do próprio tratamento por estes efeitos, presença de doenças e infecções associadas e outras complicações ³.

A quimioterapia tem como objetivos:

a) Destruição total de todas as células malignas, através da administração da mais alta dose de QT possível, simples ou combinada, agindo por diferentes mecanismos, sem gerar efeitos tóxicos superpostos. Procura-se assim evitar que a sobrevivência de uma única célula maligna possa gerar outra linhagem progênica capaz de desenvolver novo tumor;

b) Administração por curtos períodos de tratamento específico, denominados "ciclos". Este princípio é baseado na observação de que células sãs recuperam-se mais rapidamente que as malignas após pulsoterapia máxima e a imunossupressão é menor ⁴.

DROGAS UTILIZADAS EM QUIMIOTERAPIA

O quadro I mostra a classificação das principais drogas utilizadas em quimioterapia ^7,8.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 3: 250 - 270

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Márcio Augusto Lacerda

Alquilantes

Os alquilantes promovem rompimento do anel purínico e conseqüente quebra do DNA molecular, gerando bloqueio da mitose. Constituem o maior grupo de drogas citotóxicas em uso. A maioria dos efeitos colaterais abaixo relacionados são compartilhados por todas as outras substâncias.

As mostardas nitrogenadas causam náuseas, vômitos, síndrome de secreção inapropriada de ADH, herpes zoster, tromboflebite e mielossupressão. A principal limitação ao uso clínico é o aparecimento de leucopenia e trombocitopenia.

As etilenaminas e metilmelaminas, desenvolvidas a partir das mostardas nitrogenadas, possuem menos efeitos colaterais que estas, embora ainda provoquem mielossupressão.

As triazenes, drogas desenvolvidas para o tratamento do melanoma e Doença de Hodgkin, possuem as menores taxas de mielossupressão, porém causam náuseas e vômitos em mais de 90% dos pacientes.

Os sulfonatos de alquila causam mielossupressão e trombocitopenia, e, em menor grau, náuseas, vômitos, diarréia e hiperuricemia.

As nitrosureias têm seu uso clínico limitado pela intensa mielossupressão que causam. Podem causar lesão tubular renal e conseqüente insuficiência renal em 70% dos pacientes ⁶.

Antimetabólitos

Os antimetabólicos dividem-se em análogos do ácido fólico, da purina e da pirimidina. São estruturalmente semelhantes a estas substâncias, sendo necessários ao metabolismo celular e sua divisão. Com esta característica, atuam em determinadas enzimas, inibindo-as e provocando a síntese de compostos aberrantes e sem atividade, que bloqueiam os ciclos celulares normais. As principais células-alvos destas drogas são as da medula óssea e epiteliais do trato gastrointestinal. Conseqüentemente causam inflamações, ulcerações e são potentes imunossupressores.

Alcalóides da "Vinca"

O seu mecanismo de ação é a ruptura dos microtúbulos que participam do ciclo da mitose. A rápida ação destas drogas gera hiperuricemia, o que exige tratamento prévio com alopurinol. São potentes agentes neurotóxicos.

Antibióticos Antraciclínicos

Os antibióticos antraciclínicos são citotóxicos e formam complexos estáveis com o DNA, inibindo a sua síntese, a do RNA ou a de ambos.

Enzimas

As enzimas são drogas que atuam como catalisadores de reações enzimáticas que privam a célula maligna de seus principais substratos metabólicos.

Sintéticos

Este grupo aglutina várias drogas de mecanismos de ação diferentes, porém todas de origem sintética ^13,15.

Hormônios

• Corticosteróides: usados no tratamento de leucemia aguda em crianças, linfomas malignos e na anemia hemolítica e trombocitopenia causada pela própria leucemia e linfoma.

• Progestinas: empregados no tratamento do carcinoma endometrial.

• Estrogênios e Androgênios: utilizados no tratamento do carcinoma avançado da mama.

• Antiestrogênios: usados no tratamento paliativo do carcinoma avançado da mama, em mulheres na menopausa.

REPERCUSSÕES SISTÊMICAS ( Quadro II )

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 3: 250 - 270

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Cardiovasculares

As drogas com maior cardiotoxicidade são doxorrubicina, daunorrubicina, ciclofosfamida e cisplatina.

A cardiomiopatia, gerada pela doxorrubicina e pela daunorrubicina, ocorre em cerca de 3% dos pacientes, é dose-dependente, afeta todas as faixas etárias e é freqüentemente irreversível. A incidência não é significativa se as doses totais administradas forem menores que 200 mg.m² de superfície corporal, mas é freqüente em doses acima de 550 mg.m². Alguns fatores podem aumentar a incidência, incluindo irradiação mediastinal prévia e uso concomitante de ciclofosfamida. A apresentação histopatológica é a fibrose miocárdica. A cardiomiopatia pode aparecer sob as formas aguda e grave.

A forma aguda ocorre em 10% dos casos, sendo caracterizada por alterações relativamente benignas no ECG, como alterações inespecifica do segmento ST-T e redução da voltagem do QRS, extrassistolia ventricular, taquicardia supraventricular, alterações da condução e desvio do eixo para esquerda. Estas alterações podem ocorrem em todas as fases do tratamento, com as mais diversas doses, mas são revertidas 1 a 2 meses após sua interrupção. O ecocardiograma, com monitorização da fração de ejeção é um bom método de acompanhamento evolutivo desta forma.

A forma grave é caracterizada pelo aparecimento insidioso dos sintomas, 6 a 12 meses após a interrupção da quimioterapia. Pode aparecer tosse seca, sugerindo "bronquite", seguida de insuficiência cardíaca rapidamente progressiva, em geral resistente a inotrópicos. Esta forma ocorre em 2% dos pacientes tratados, podendo levar a óbito em 3 semanas, em 60% dos casos. Não há testes específicos para prever seu aparecimento, porém acredita-se que a redução difusa da voltagem do QRS pode indicar sua evolução. As enzimas séricas específicas só aumentam tardiamente, possuindo valores limitados. Outras formas de avaliação prévia inclui a ecocardiografia e avaliação do tempo sistólico ^12-14.

A isquemia miocárdica ocorre raramente, em menos de 1%, de 3 horas a uma semana após tratamento com 5-fluoruoracil. A sua etiologia é provavelmente vasoespasmo coronariano. Nos pacientes com lesões ateroscleróticas prévias, a incidência pode chegar a mais de 4,5% ¹⁵.

A ciclofosfamida e a cisplatina podem causar outros efeitos como irritabilidade miocárdica, isto é, aumento da incidência de disritmias na presença de drogas cardioestimulantes.

Respiratórias

As principais formas de lesão pulmonar são:

a) Pneumonite crônica seguida de fibrose pulmonar: a principal e mais freqüente;

b) Lesão aguda por hipersensibilidade com presença de tosse, dispnéia e febre por várias semanas após o uso das drogas;

c) Edema pulmonar não-cardiogênico;

d) Complicações secundárias: atelectasias, derrame pleural e infecções.

Os principais agentes implicados são a bleomicina, busulfan, ciclofosfamida, clorambucil, metotrexate, citarabina, mitomicina e carmustina.

A toxicidade pulmonar pela bleomicina ocorre em 25% dos pacientes tratados. Estão mais predispostos aqueles que receberam radioterapia torácica prévia, os que já possuem doenças pulmonares, os idosos e os que foram expostos a doses cumulativas de citotóxicos, acima de 450 mg.m². O padrão histopatológico é pneumonite, seguida de fibrose pulmonar progressiva, que pode ser agravada por tabagismo e radicais superóxicos gerados por altas concentrações de oxigênio no ar inspirado. Os sintomas aparecem entre a quarta e oitava semanas de quimioterapia, e incluem hipoxemia arterial, tosse não-produtiva e taquipnéia . Cerca de 20 a 25% dos pacientes desenvolvem a forma branda, e cerca de 1% a forma grave. O diagnóstico e a monitorização da evolução clínica são feitos preferencialmente pela capacidade de difusão do monóxido de carbono.

A forma branda gera uma síndrome restritiva caracterizada por dispnéia ao exercício, tosse e PaO₂ baixa ao repouso. A forma grave caracteriza-se por hipoxemia arterial em repouso, associada a alterações radiológicas, como pneumonite intersticial e fibrose, infiltrados peri-hilares e basilares e modificações na barreira alvéolo-capilar, com aumento da D[A-a] O₂, e redução na capacidade de difusão ^16-19.

Gastrointestinais

As complicações gastrointestinais incluem aumento da incidência de náuseas e vômitos, agravadas por alterações tróficas das mucosas e neuropatia autonômica, que reduz o tempo de esvaziamento gástrico, podendo aumentar o risco de regurgitação. Incluem também distúrbios hidroeletrolíticos, causados por diarréia seguida de hiponatremia e hipopotassemia, alterações nutricionais, gerando caquexia por aumento do catabolismo, por incapacidade física de deglutição, ou obstrução gastrointestinal; há ainda alterações do equilíbrio ácido-básico. Quase todas as drogas podem causar esses efeitos adversos, mas as principais drogas implicadas são o metotrexate e 5-fluoruoracil ²¹.

Hematopoiéticas

A supressão medular é o mais importante efeito tóxico, causados por quase todos os quimioterápicos, exceto a bleomicina e a vincristina. Quando intensa, pode limitar a utilização clínica e o tratamento do paciente. Ocorrem linfocitopenia, graus variáveis de plaquetopenia, eritropenia e anemia hemolítica.

Hepáticas

Podem causar hepatoxicidade e suas implicações, como redução do metabolismo e diminuição na detoxificação hepática, indução e/ou inibição enzimática e icterícia. É acentuada com o metotrexate, ciclofosfamida, doxorrubicina, mercaptopurina, asparaginase e nitrosurea, especialmente em regimes de quimioterapia oral em baixas doses e por tempo prolongado.

Renais

As drogas mais implicadas são o metotrexate, mercaptopurina, cisplatina e mitomicina.

A cisplatina produz as mais graves complicações renais, e freqüentemente limitam o próprio ciclo de quimioterapia. Em geral, o quadro inicia-se entre 3 e 5 dias após a infusão de cisplatina, com redução da taxa de filtração glomerular, seguida de necrose tubular aguda, elevação de escórias nitrogenadas, proteinúria e hiperuricemia. Quando isto ocorre, há rápido desenvolvimento de insuficiência renal e dependência de diálise.

A nefropatia por ácido úrico ocorre devido à rápida destruição de células malignas que aumenta a concentração plasmática de derivados da purina e pirimidina, que se depositam no glomérulo renal, causando nefropatia. Reposição hídrica adequada, alcalinização da urina e administração de alopurinol antes do uso da quimioterapia reduzem a incidência desta complicação ²².

Imunológicas

A depressão medular causada pela maioria dos quimioterápicos gera aumento de infecções oportunísticas. Além disso, vários dispositivos invasivos, como catéteres de longa duração e uso sistemático e indiscriminado de antibióticos, aumentam este risco. Algumas drogas possuem carga antigênica própria, como a asparaginase, e causam reações anafilactóides em 20% dos casos, com ampla liberação de histamina ^2,5.

Neurológicas

Vários tipos de complicações neurológicas são atribuídos aos quimioterápicos.

As neuropatias autonômicas e periféricas podem ocasionar hipovolemia, taquicardia, hipotensão postural e alterações da motilidade intestinal, com redução do esvaziamento gástrico, predispondo a regurgitação. As principais drogas implicadas são a vinblastina, vincristina, procarbazina e cisplatina.

Algumas drogas apresentam efeito depressor do sistema nervoso central, como a vincristina, vimblastina e o metrotrexato. Outras apresentam efeito excitatório, como a procarbazida e a cloretamina, com redução do limiar de convulsões e depleção de catecolaminas, efeito semelhante aos inibidores da monoamino-oxidase.

O metrotrexato, quando usado por via subaracnóidea, causa grande irritação meníngea em mais de 61% dos pacientes, gerando sintomas como cefaléia, rigidez de nuca, letargia e parestesias.

Algumas reações extrapiramidais podem aparecer após o uso de asparaginase ⁴.

Metabólicas

As complicações mais importantes são a secreção inapropriada de ADH pela ciclofosfamida e vincristina e a hipercalcemia, associada a lesões ósseas, estrogênios e androgênios. A irrigação vesical do tratamento da cistite hemorrágica pós-quimioterapia, quando em paciente com secreção inapropriada de ADH, pode causar hiponatremia relativa por intoxicação hídrica. Deve-se evitar reposição de sódio nestes casos, já que pode causar edema cerebral.

A síndrome da lise tumoral ocorre após a quimioterapia em tumores com alta taxa de crescimento, como linfoma de Burkitt, leucemia linfocítica aguda e linfoma não-Hodgkin, sendo rara em tumores sólidos. Causa hiperuricemia, hiperpotassemia, hiperfosfatemia, com conseqüente hipocalcemia, e pode desencadear insuficiência renal aguda ⁴.

O quadro II mostra as principais repercussões sistêmicas do uso de quimioterápicos.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

É condição básica nos pacientes oncológicos o conhecimento da história clínica e de todas as fases do tratamento, incluindo prognóstico, drogas utilizadas, efeitos tóxicos gerados por quimioterápicos, dose total, tempo de uso, indicação, exames laboratoriais, provas funcionais e morbi-mortalidade. Além da anamnese, exame físico e exames complementares, alguns cuidados especiais devem ser tomados.

Não se deve impor limites para realização e/ou suspensão da cirurgia; cada paciente deve ser avaliado individualmente, levando-se em conta o estado físico, doenças associadas, condições hospitalares, como centro cirúrgico, monitorização, pós-operatório, necessidade de tratamento do paciente, isto é, estadiamento, evolução da doença, plano terapêutico e tempo de espera para nova cirurgia, caso haja suspensão, bem como as condições de sobrevida após o procedimento.

A avaliação laboratorial pré-operatória deve ser orientada pelo exame clínico, características da cirurgia proposta e evolução clínica recente. Deve-se dar preferência a exames laboratoriais cujos resultados possam alterar ou até contra-indicar o plano perioperatório. Em vários centros de tratamento de câncer, a rotina de exames sempre inclui hemograma completo e coagulograma, já que a complicação mais comum dos quimioterápicos é a depressão medular. Outros exames poderão ser solicitados de acordo com o caso.

Deve-se sempre planejar a técnica anestésica visando a longos e complexos procedimentos, freqüentemente imprevisíveis, com grande perda volêmica e tecidual. As cirurgias seguem seu curso de acordo com a possibilidade de ressecção do tumor cujas margens cirúrgicas são determinadas pelo exame anatomopatológico.

Freqüentemente, o paciente que foi submetido recentemente à quimioterapia é aquele refratário ao tratamento curativo inicial, provavelmente já recebeu vários ciclos de protocolos que variam muito de acordo com a instituição ou grupo de oncologistas. A pesquisa cuidadosa do prontuário, com identificação das drogas utilizadas, doses, tempo de uso, associações, relatos de complicações e/ou limitação do seu uso é mandatória nessas situações.

Deve-se sempre realizar extensa avaliação da orofaringe e vias aéreas superiores, pesquisando lesões dentárias e alterações de mucosa causadas por drogas quimioterápicas. Durante a manipulação local, como na intubação traqueal, podem ocorrer perda de dentes, hemorragias e ulcerações.

Deve ser realizado exame neurológico sistemático, com documentação do paciente antes de qualquer cirurgia ou procedimento, seja por anestesia geral ou regional, a fim de detectar possíveis seqüelas da quimioterapia. Repeti-lo e documentá-lo após regressão do bloqueio, visando evitar imputar à anestesia a causa das possíveis lesões.

Devido à mielossupressão, freqüentemente encontram-se pacientes com intensa plaquetopenia. Nestes casos, a utilização de dispositivos invasivos deve ser avaliada quanto ao risco e benefício ao paciente.

Todo paciente com neoplasia e/ou uso de quimioterapia é considerado de alto risco para o desenvolvimento de trombose venosa profunda. Cerca de 20% destes pacientes podem desenvolvê-la, mesmo com todas as medidas profiláticas recomendadas. Conseqüentemente, o uso de anticoagulantes, como heparinas e warfarin, é freqüente. Deve-se avaliar o uso de procedimentos invasivos e/ou bloqueios regionais nestes casos e, quando imprescindível, realizar acompanhamento clínico e laboratorial até a retirada destes dispositivos ²⁵.

Pacientes que receberam drogas cardiotóxicas devem ser examinados especificamente para pesquisar sinais de insuficiência cardíaca congestiva, derrame pericárdico e alterações do dromotropismo. Recomenda-se nestes casos que aqueles que receberam mais de 550 mg.m² de daunorrubicina/doxorrubicina tenham a função ventricular avaliada por ecocardiografia, em repouso e principalmente no estresse, que simula a agressão cirúrgica. Deve-se ter cuidado com crianças, pacientes sintomáticos e aqueles que tiveram alterações da fração de ejeção ou redução progressiva da função ventricular ao longo do tratamento. Em caso de dúvida, indica-se a cintilografia cardíaca de repouso e de estresse.

Pacientes em uso recente de bleomicina devem ser submetidos à avaliação funcional respiratória, principalmente quanto à presença de doença pulmonar restritiva incipiente. Em caso de dúvidas, utiliza-se a capacidade de difusão do monóxido de carbono, mais sensível, especialmente se a cirurgia programada possa causar algum tipo de restrição ventilatória no pós-operatório.

Pacientes, principalmente crianças, com história recente de síndrome de lise tumoral, devem ter os distúrbios metabólicos corrigidos antes do procedimento cirúrgico ³.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Em geral, os principais cuidados com os pacientes oncológicos se devem a lesões orgânicas causadas pelos quimioterápicos, porém existem algumas interações medicamentosas importantes (Quadro III).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 3: 250 - 270

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Márcio Augusto Lacerda

O óxido nitroso nestes pacientes ainda é motivo de discussão. Alguns autores recomendam-no somente em casos de mínimas reduções da contagem celular e plaquetária, e associam seu uso a reposição pós-operatória de vitamina B₁₂ e ácido fólico. O óxido nitroso ioniza o cobalto monovalente da vitamina B₁₂ a um estado divalente inativo, sendo o provável motivo da depressão da medula óssea associada a exposições múltiplas e seguidas com óxido nitroso. Sabe-se que a exposição única e prolongada, por mais de 2 a 4 horas, pode afetar a enzima metionina-sintetase, da síntese protéica do DNA e RNA (ela participa da síntese de tiamidina a partir da deoxiuridina, ou seja, também é dependente da vitamina B₁₂). Este bloqueio na síntese protéica não afeta significativamente as células brancas em pacientes normais, porém causa depressão medular desta linhagem se o paciente estiver em uso de drogas mielossupressoras, antibióticos, na vigência de infecções, ou desnutrição. Recomenda-se que o uso de óxido nitroso deva ser evitado em procedimentos com mais de 3 horas, especialmente quando se observa granulocitopenia na avaliação pré-operatória de pacientes que utilizaram quimioterápicos. Existe ainda sinergismo entre o óxido nitroso e o metotrexate, que oxida a vitamina B₁₂ e, conseqüentemente, inibe irreversivelmente a enzima 5-metiltetra-hidrofolato-homocisteina-metil-transferase, ativa no metabolismo do metotrexato, aumentando, portanto, seus efeitos tóxicos e terapêuticos; especialmente em relação a imunossupressão e as ulcerações do trato gastrointestinal.

Efeitos Cardiovasculares

Hipotensão no per-operatório pode ser observada em pacientes com neuropatia autonômica causada por tratamento com vincristina e vimblastina, especialmente se associado a agentes inalatórios ou vasodilatadores, podendo ser prevenida com aumento da hidratação e uso de vasopressores.

A procarbazida apresenta efeito semelhante aos inibidores da monoamino oxidase (IMAO) tipo "A". A administração de drogas simpaticomiméticas, antidepressivos tricíclicos e ingestão de alimentos contendo tiramina podem gerar reações hipertensivas. Não há descrição se esta droga provoca depleção crônica de catecolaminas, como ocorre com os IMAO.

Efeitos Neurológicos

O metotrexate, o mitotano e a procarbazida podem levar ao despertar prolongado, por prolongar o efeito sedativo de drogas como barbitúricos, opióides e especialmente o droperidol, usado com freqüência na profilaxia de náuseas e vômitos.

Nos pacientes em uso de vincristina e vimblastina, metrotrexato o uso de drogas que deprimem as funções do SNC deve ser evitado, devido às interações sinérgicas.

Efeitos na Junção Neuromuscular

A metocloretamina e a ciclofosfamida reduzem a concentração da pseudocolinesterase plasmática, que pode durar várias semanas após infusão, prolongando o efeito da succinilcolina.

A azatioprina e a procarbazina provocam antagonismo competitivo nos receptores pós-juncionais, com redução do efeito dos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes. Há indicação de monitorização neuromuscular perioperatória.

A hipercalcemia gerada pelos estrogênios e androgênios exige monitorização constante do cálcio sérico, adequada hidratação e controle do débito renal. Deve-se também monitorizar o bloqueio neuromuscular ^3-6.

Outros Efeitos

Na presença de azatioprina, o metabolismo de anestésicos locais tipo éster pode estar reduzido.

A vincristina e a vimblastina podem causar saída exagerada do potássio intracelular. O uso de succinilcolina pode causar hiperpotassemia sintomática nestes casos, especialmente disritmias.

CUIDADOS GERAIS

Em geral, estes pacientes são desnutridos, hipovolêmicos e têm freqüentemente doenças crônicas associadas; são psicologicamente abalados, já que experimentaram vários procedimentos desconfortáveis e até dolorosos. Sua cirurgia é prolongada e mutilante, com grande perda volêmica e tecidual, e pode não ser curativa. Nestas condições, devemos sempre ter cuidados especiais no perioperatório, porém sem deixar de valorizar o melhor preparo pré-operatório possível.

A assepsia é essencial, já que a imunossupressão torna estes pacientes susceptíveis a infecções oportunísticas. É fundamental que o anestesiologista esteja atualizado quanto às recomendações da Comissão de Infecção Hospitalar da sua instituição, especialmente em relação aos procedimentos invasivos, cuidados com o material de anestesia e sistema de ventilação, bem como a profilaxia com antibióticos.

Algumas drogas citotóxicas causam grandes lesões vasculares durante a quimioterapia, como esclerose por infusão e necrose pelo extravasamento, o que pode dificultar o acesso venoso durante a anestesia. Caso haja comprometimento da circulação arterial, venosa ou linfática em algum membro, este não deve ser utilizado (como em pacientes mastectomizados com esvaziamento ganglionar). Caso haja a presença de dispositivos invasivos de demora como catéteres venosos profundos do tipo Hickman e Broviac, o anestesiologista deve estar familiarizado com as condutas para manipulá-los ou solicitar a presença do profissional habilitado a fazê-lo não devendo utilizá-los sem estes requisitos. Atualmente, muitas instituições especializadas possuem uma Comissão Hospitalar de Catéteres, responsável pela manutenção e manipulação destes dispositivos ²⁴.

Deve-se ter atenção especial ao posicionamento do paciente e proteção de pontos de pressão. Encontram-se freqüentemente desmineralização e metástases ósseas, que aumentam o risco de fraturas patológicas; além disso, certas posições cirúrgicas podem agravar as diversas neuropatias periféricas causadas pelos quimioterápicos.

Pacientes com grave depressão medular são geralmente politransfundidos; deve-se atentar para o risco de contaminação, aloimunização e, principalmente, reações imunoalérgicas, como febre e choque, durante a reposição per-operatória destes derivados, especialmente as plaquetas.

Monitorização

Além da monitorização básica recomendada (Resolução 1363 do CFM), estes pacientes, devido à grande incidência de distúrbios hidroeletrolíticos, acido-básico, doenças pulmonares, cardiovasculares e interações medicamentosas, devem ser acompanhados com capnografia, capnometria e estimulação de nervo periférico. Todos devem ser aquecidos adequadamente, preferencialmente com manta térmica e aquecedores de fluidos; e sua temperatura controlada por termômetro esofágico.

O controle da diurese horária, como fator de avaliação da perfusão tecidual, está indicada em cirurgias prolongadas (mais de 2 horas), ou em pacientes com indicação específica, como os hipovolêmicos e aqueles a serem submetidos a grandes ressecções. Deve-se evitar a cateterização vesical sempre que possível, quando não houver indicação, devido ao maior risco de infecção.

A cateterização arterial periférica é freqüentemente utilizada nas grandes ressecções. Em pacientes que utilizaram drogas cardiotóxicas (doxarrubicina e daunorrubicina), a monitorização do débito cardíaco por ecocardiografia transesofágica é mais indicada por sua menor invasibilidade. O cateter de artéria pulmonar está indicado apenas nos pacientes em que se apresentam sintomáticos no pré-operatório. Nos demais, incluindo aqueles assintomáticos que receberam doses maiores que 550 m², deve-se antes avaliar a função cardiovascular global ao repouso e, especialmente, ao exercício, e o risco de descompensação frente ao trauma cirúrgico proposto. A cateterização venosa profunda para monitorização contínua da PVC está novamente sendo utilizada, principalmente quando há previsão de variações de volemia perioperatória, em pacientes sem doenças cardiovasculares sintomáticas ou insipientes.

Não há até o momento consenso sobre o uso de novos métodos, como o índice bispectral (BIS), nestes pacientes.

ANESTESIA GERAL

Deve-se sempre escolher a técnica anestésica mais simples e que cause menores alterações perioperatórias. A anestesia balanceada é a melhor escolha na maioria dos casos, em associação quando indicado, com o bloqueio peridural contínuo, com anestésico local e opióides.

A injeção subaracnóidea de metrotrexato pode causar alterações neurológicas transitórias. Estes pacientes, em geral crianças, que são anestesiados para o próprio tratamento, devem ser observados cuidadosamente após a anestesia, devido ao risco de obstrução das vias aéreas, despertar prolongado, sedação, meningismo, parestesias e alterações do equilíbrio.

Nos pacientes com nefropatia causada por cisplatina, deve-se atentar para a hidratação e uso de diuréticos como furosemida e manitol que diluem o conteúdo tubular e evitam o agravamento da lesão. A hipomagnesemia deve ser compensada, já que pode predispor a disritmias e prolongamento do bloqueio neuromuscular.

Existe risco latente de regurgitação nos pacientes com retardo no esvaziamento gástrico por neuropatia autonômica, causada pela maioria dos alquilantes.

A ciclofosfamida produz acentuada e prolongada redução da pseudocolinesterase plasmática, que pode prolongar o tempo de ação da succinilcolina.

A metocloretamina utilizada para a irrigação vesical do tratamento da cistite hemorrágica pós-quimioterapia, quando em paciente com secreção inapropriada de ADH, pode causar hiponatremia relativa por intoxicação hídrica. Deve-se evitar reposição de sódio, que pode causar edema cerebral.

Em caso de alterações hepáticas prévias, o uso de halogenado (principalmente halotano) deve ser evitado, para não dificultar o dignóstico de hepatoxicidade.

Devido ao risco de agravamento da fibrose pulmonar causada por bleomicina, estes pacientes devem receber ar inspirado com concentração de oxigênio menor que 28%, e serem monitorizados com oximetria de pulso.

Quando há alterações estruturais e funcionais, como história prévia de nefropatia por uratos, deve-se evitar drogas de excreção predominantemente renal, redução acentuada do fluxo sangüíneo renal por hipotensão ou hipovolemia, e agentes halogenados com significante produção de fluoretos.

ANESTESIA REGIONAL

Existem alguns problemas relacionados à escolha dos bloqueios regionais nos pacientes em uso de quimioterápicos ³.

A hipotensão arterial por neuropatia autonômica ou hipovolemia pode ser grave nestes pacientes. A utilização de oxigênio de preferência sob máscara facial com balão reservatório, com fluxo maior que 15 L.min^-1 e emprego de vasopressores está sempre indicada.

Risco de lesões neurológicas inclusive com agravamento daquelas já pré-existentes existe em todos os pacientes em uso de quimioterápicos. Deve-se realizar avaliação neurológica pré-anestésica, visando documentar alterações pré-existentes, evitando imputações de culpa ao anestesiologista, em caso de uso de técnicas regionais. Em caso de lesões neurológicas pré-existentes deve-se evitar técnicas regionais.

Quanto ao uso concomitante de anticoagulantes (profilaxia de trombose venosa profunda), alterações da hemostasia (plaquetopenia) e infecções, deve-se restringir os bloqueios e uso de catéteres às indicações precisas da técnica, ou quando a analgesia pós-operatória for fator importante na recuperação do paciente, como nas toracotomias .

Deve-se ter cuidado com o prolongamento do tempo de ação dos anestésicos locais do tipo éster em pacientes que foram tratados com azatioprina ^10,11.

ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA

A analgesia pós-operatória é sempre desejável, já que esses paciente são psicologicamente pouco resistentes, e organicamente susceptíveis a dor.

As grandes ressecções, especialmente as cirurgias abdominais superiores, lombotomias e toracotomias, podem ter evolução pós-operatória comprometida se não for programada analgesia eficaz. Cuidado especial deve-se ter nos pacientes que fizeram uso recentemente de bleomicina e outras drogas pneumotóxicas. A sua utilização adequada pode reduzir acentuadamente o risco de insuficiência respiratória nesta fase do tratamento.

Deve-se sempre ter cuidado com o cateter peridural em pacientes em uso de anticoagulantes, especialmente porque a própria quimioterapia pode alterar a hemostasia, por gerar plaquetopenia O uso destas drogas em si não é contra-indicação de instalação destes dispositivos, já que a própria analgesia contribui para a profilaxia da trombose venosa profunda, por facilitar a deambulação precoce. Recomenda-se:

• Punção atramáutica, anterior ao início da anticoagulação;

• Métodos para evitar trauma físico como trações do cateter;

• Retirada somente após o término da anticoagulação e normalização do PTTa, e no caso das heparinas de baixo peso molecular, que não alteram este exame, sugere-se a retirada do cateter 24 horas após sua suspensão;

• Avaliação constante com rastreamento de sinais e sintomas de compressão medular ^25,26.

PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

Todas as cirurgias em paciente com câncer merecem um planejamento pós-operatório mais complexo, especialmente quanto ao recursos disponíveis, e às formas de monitorização e vigilância.

A utilização de algumas drogas merecem considerações especiais. Após uso recente de mitomicina e bleomicina, com sinais clínicos de lesão pulmonar, deve-se avaliar sempre a possibilidade de assistência ventilatória no período pós-operatório imediato (dependendo do porte e da localização cirúrgica, radioterapia torácica concomitante e função respiratória prévia do paciente).

Deve-se tomar cuidado com reações fibrinolíticas no pós-operatório de cirurgias de grande porte, como as prostatectomias radicais, em que há grande liberação de uroquinase no campo operatório. Pacientes plaquetopênicos por quimioterápicos são os mais susceptíveis ²⁷.

CORRELAÇÃO CIRÚRGICA

São descritos alguns casos, por especialidade cirúrgica, onde o anestesiologista deve ficar atento a possíveis complicações causadas por uso de quimioterápicos. Observa-se que na maior parte dos casos, as interações ocorrem em cirurgias de pacientes com doença refratária a mais de uma forma de tratamento e nos tumores metastáticos (Quadro IV).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 3: 250 - 270

Quimioterapia e anestesia

Márcio Augusto Lacerda

Pediatria

Raramente pacientes com tumores primários típicos da infância chegam à cirurgia curativa com história prévia de uso de quimioterapia; mais comumente encontram-se aqueles com doença disseminada, candidatos à ressecção de metástases, ou pacientes em tratamento de neoplasias não-cirúrgicas (como leucemias e linfomas), em que a presença do anestesiologista é solicitada para exames radiológicos, tratamento radioterápicos ou colocação de dispositivos invasivos (como catéteres venosos profundos de demora). Na maior parte destes casos, o paciente está ou esteve em uso recente destas drogas; ou apresenta algumas complicações ainda manifestas (principalmente leucopenias e plaquetopenias).

Neurocirurgia

Pacientes com metástases cerebrais com "efeito de massa" (compressão pelo tumor de estruturas adjacentes), programados para ressecção destas lesões, freqüentemente já passaram por algum ciclo de quimioterapia ou radioterapia.

Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Apesar de não ser utilizada como protocolo primário, alguns pacientes com tumores metastáticos podem ser tratados com quimioterapia e retornarem a cirurgia (cisplatina, bleomicina e 5-fluouroracil, nos carcinomas epidermóides de glândulas salivares e laringe, por exemplo).

Urologia

Em tumores testiculares, os pacientes com massa refratária à quimioterapia de primeira linha com cisplatina, bleomicina e etoposídeo são freqüentemente programados para cirurgias paliativas para ressecção da mesma. Deve-se tomar cuidado com o uso de oxigênio com FiO₂ maior que 0,28, já que a maior incidência de fibrose pulmonar associada à bleomicina e à hiperóxia ocorre nestes casos.

Cirurgia Torácica

Presença freqüente de pacientes com tratamento prévio por quimioterápicos nas ressecções de metástases torácicas, geralmente em crianças. Nestes casos, pode-se esperar insuficiência respiratória pós-operatória, já que há sinergismo de lesão pulmonar causada pela radioterapia, quimioterapia e pela própria metástase.

Cirurgia Abdomino-Pélvica

A hipertermoquimioterapia é uma técnica que consiste na cateterização da árvore vascular, pela artéria nutridora e veia coletora, de um determinado segmento orgânico, do qual faz parte o tumor-alvo, seguida de perfusão por um determinado período, com uma solução de quimioterápicos aquecida a 40-42 ºC. É utilizada em alguns casos refratários de tumores de estômago e cólon, com cisplatina, mitomicina, 5-fluorouracil e folatos. Pode desencadear grave acidose metabólica, hipertermia (primária, pela técnica, ou secundária, pela lise tumoral ou hemólise), grave hipotensão com diminuição acentuada do hematócrito (por hemólise e translocação do fluido intravascular), e hipercapnia (com desenvolvimento de disritmias). Deve-se sempre manter na sala de cirurgia, sangue, plasma, plaquetas e colóides, dispositivos para resfriamento do paciente, como gelo, compressas e soluções geladas, e material de reanimação cardiopulmonar.

Tecidos ósseos e Conjuntivos

Os sarcomas são neoplasias de tecido conjuntivo sensíveis à doxorrubicina e daunorrubicina. Freqüentemente estes pacientes chegam à cirurgia após intensa quimioterapia para redução do volume tumoral, portanto com grande risco de desenvolvimento de complicações cardiovasculares relacionadas a estas drogas.

Mastologia

Nas mastectomias geralmente procede-se à ressecção cirúrgica do tumor seguida de quimioterapia e radioterapia; porém, em alguns casos, indica-se quimioterapia citorredutora prévia e cirurgia imediatamente após, com CMF (ciclofosfamida, metotrexate e 5-fluouroracil) e doxorrubicina. Outros pacientes podem ser operados após intensa radioterapia torácica, que podem agravar as complicações da quimioterapia.

Ginecologia

Pode encontrar-se pacientes que fizeram uso de doxorrubicina e cisplatina, especialmente em tumores endometriais avançados, quando se indica histerectomia paliativa.

Freqüentemente pacientes com tumores de ovários são programados para realizar "laparotomia a second-look", isto é, casos de tumor já ressecado onde realizam-se vários ciclos de quimioterapia no pós-operatório (os esquemas mais utilizados envolvem cisplatina, ciclofosfamida e taxol); posteriormente o cirurgião deseja fazer por visualização direta a avaliação do tratamento. Consequentemente, esses pacientes são submetidos a um procedimento anestésico logo após sua quimioterapia.

Radiologia

Necessitam da presença do anestesiologista para a realização destes procedimentos crianças e pacientes com alteração do nível de consciência. Existe uma grande variedade de doenças que pode-se pesquisar nestes casos, mas deve-se ter cuidado principalmente quando a indicação destes exames é a avaliação da eficiência da quimioterapia, ou seja, o paciente fez uso recente destas drogas. Entre estes, vários fizeram uso de doxorrubicina, que é amplamente empregada em linfomas e tumores sólidos da infância.

Outros

Na punção lombar em crianças, sob anestesia, freqüentemente associa-se à coleta de líquor, a injeção subaracnóidea de metrotrexato. Este procedimento deve ser feito pelo especialista e responsável pelo paciente (oncologista ou hematologista), devido à grande incidência de sinais de irritação meníngea e outros sintomas neurológicos transitórios. Deve-se realizar minucioso exame neurológico no pré-anestésico e documentá-lo ²⁸.

CONCLUSÕES

Durante o tratamento oncológico, freqüentemente depara-se com o uso de drogas quimioterápicas pelo paciente. O conhecimento, pelo anestesiologista, das formas de tratamento, das características farmacológicas destas substâncias, seus efeitos adversos, lesões estruturais e possíveis interações medicamentosas por elas geradas e potencializadas pelas várias técnicas anestésicas hoje empregadas, pode certamente reduzir a morbi-mortalidade per-operatória destes pacientes.

Apresentado em 06 de outubro de 2000

Aceito para publicação 14 de dezembro de 2000

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Recebido do CET/SBA do Hospital de Câncer, Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, RJ

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2001

Histórico

• Recebido
  06 Out 2000
• Aceito
  14 Dez 2000