Influência do óxido nitroso na velocidade de indução e de recuperação do halotano e do sevoflurano em pacientes pediátricos

Influencia del óxido nitroso en la velocidad de inducción y de recuperación del halotano y del sevoflurano en pacientes pediátricos

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The use of different MAC multiples of sevoflurane and halothane, and the different effect of N2O on the MAC of these agents in children, are usually argued as the reason for the same induction and recovery times of these agents which have different blood solubilities. This study evaluated the induction time to different MAC multiples and the recovery time of anesthesia maintained with a fixed expired concentration (1 MAC) of halothane or sevoflurane, associated or not to N2O, in children under epidural caudal anesthesia. METHODS: Participated in this study 63 children allocated in 4 groups according to the anesthetic drug used. Group 1 = Halothane; Group 2 = Halothane plus N2O; Group 3 = Sevoflurane; Group 4 = Sevoflurane plus N2O. All children were submitted to caudal epidural blockade. Mask Induction was started with 1 MAC of halogenate followed by 0.5 MAC increments at every three respiratory movements until a maximum of 3 MAC was obtained. The following parameters were recorded: heart rate, systolic and diastolic blood pressure, inhaled agent expired fraction and times for induction, recovery and response to commands. RESULTS: Duration of surgery did not differ significantly among groups. The times to eyelash reflex loss, end of induction, emergence and oriented responses for groups 1 and 2 were longer than for groups 3 and 4 (p < 0.001) without significant differences between groups 1 and 2 and between groups 3 and 4. There were no differences in heart rate and systolic and diastolic blood pressure. CONCLUSIONS: In the age range studied and with the anesthetic technique used, induction and recovery times were different between the halothane and the sevoflurane group, but did not differ when nitrous oxide was added to the halogenate.

ANESTHESIA; ANESTHETICS, Gaseous; Volatile

ARTIGO CIENTÍFICO

Influência do óxido nitroso na velocidade de indução e de recuperação do halotano e do sevoflurano em pacientes pediátricos^*

Influencia del óxido nitroso en la velocidad de inducción y de recuperación del halotano y del sevoflurano en pacientes pediátricos

Maria Angela Tardelli, TSA^I; Nilza Mieko Iwata, TSA^II; José Luiz Gomes do Amaral, TSA^III; Roberto Manara Victório Ferreira^IV; Luciano Borges Rocha^IV

^IProfessora Adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva Cirúrgica da UNIFESP/EPM

^IIProfessora Assistente da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva Cirúrgica da UNIFESP/EPM

^IIIProfessor Titular da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva Cirúrgica da UNIFESP/EPM

^IVEx-ME₂ do CET/SBA da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva Cirúrgica da UNIFESP/EPM

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A utilização de múltiplos de CAM, não comparáveis, do sevoflurano e do halotano, além da diferente contribuição do N₂O na CAM destes dois agentes, em pacientes pediátricos, são os fatores citados para explicar igual velocidade de indução e de recuperação destes agentes com diferentes solubilidades sangüíneas. O objetivo deste trabalho foi avaliar o tempo de indução através de múltiplos da CAM e a recuperação da anestesia mantida com concentração expirada fixa de 1 CAM de halotano ou sevoflurano, associados ou não ao N₂O, em crianças sob anestesia peridural sacra.

MÉTODO: Foram estudadas 63 crianças divididas em 4 grupos de acordo com o agente inalatório utilizado para indução e manutenção da anestesia: Grupo 1: Halotano; Grupo 2: Halotano + N₂O; Grupo 3: Sevoflurano; Grupo 4: Sevoflurano + N₂O. Todas foram submetidas à peridural sacra. A indução sob máscara foi iniciada com 1 CAM do halogenado e incrementos de 0,5 CAM a cada 3 movimentos respiratórios até atingir 3 CAM, no máximo. Foram analisados os seguintes parâmetros: freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica, fração expirada dos agentes inalatórios e os tempos de indução, de emergência e de resposta a comandos.

RESULTADOS: Os tempos cirúrgicos não mostraram diferença significativa entre os grupos. Os tempos para perda do reflexo ciliar, para o término da indução, de emergência e orientação dos grupos 1 e 2 foram maiores que dos grupos 3 e 4, sem diferença entre os grupos 1 e 2 e entre os grupos 3 e 4. A freqüência cardíaca e as pressões arteriais sistólica e diastólica não diferiram entre os grupos, nos diferentes tempos considerados.

CONCLUSÕES: Nesta faixa etária, com a técnica anestésica empregada, os tempos de indução e de recuperação da anestesia foram diferentes entre os grupos do halotano e do sevoflurano, mas não apresentaram diferença com a associação de óxido nitroso.

Unitermos: ANESTESIA, Pediátrica; ANESTÉSICOS, Gasoso: óxido nitroso, Volátil: halotano, sevoflurano

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La utilización de múltiplos de CAM, no comparables, del sevoflurano y del halotano, más allá de la diferente contribución del N₂O en la CAM de estos dos agentes, en pacientes pediátricos, son los factores citados para explicar igual velocidad de inducción y de recuperación de estos agentes con diferentes solubilidades sanguíneas. El objetivo de este trabajo fue evaluar el tiempo de inducción a través de múltiplos de la CAM y la recuperación de la anestesia mantenida con concentración expirada fija de 1 CAM de halotano o sevoflurano, asociados o no al N₂O, en niños bajo anestesia peridural sacra.

MÉTODO: Fueron estudiados 63 niños divididos en 4 grupos de acuerdo con el agente inhalatorio utilizado para inducción y manutención de la anestesia: Grupo 1: halotano; Grupo 2: halotano + N₂O; Grupo 3: sevoflurano; Grupo 4: sevoflurano + N₂O. Todos fueron sometidos a peridural sacra. La inducción bajo máscara fue iniciada con 1 CAM del halogenado e incrementos de 0,5 CAM a cada 3 movimientos respiratorios hasta llegar a 3 CAM, como máximo. Fueron analizados los siguientes parámetros: frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y diastólica, fracción expirada de los agentes inhalatorios y los tiempos de inducción, de emergencia y de respuesta a comandos.

RESULTADOS: Los tiempos quirúrgicos no mostraron diferencia significativa entre los grupos. Los tiempos para pérdida del reflejo ciliar, para el término de la inducción, de emergencia y orientación de los grupos 1 y 2 fueron mayores que de los grupos 3 y 4, sin diferencia entre los grupos 1 y 2 y entre los grupos 3 y 4. La frecuencia cardíaca y las presiones arteriales sistólica y diastólica no difirieron entre los grupos, en los diferentes tiempos considerados.

CONCLUSIONES: En esta faja de edad, con la técnica anestésica empleada, los tiempos de inducción y de recuperación de la anestesia fueron diferentes entre los grupos del halotano y del sevoflurano, solo que no presentaron diferencia con la asociación de óxido nitroso.

INTRODUÇÃO

Em 1992, alguns autores observaram que, nos pacientes pediátricos, o óxido nitroso (N₂O) apresentou menor influência sobre a CAM do sevoflurano quando comparado ao que ocorre nos adultos ^1,2. Este resultado difere daquele descrito para o halotano cuja CAM apresenta a mesma diminuição pelo N₂O no adulto e na criança ^3,4. A adição de N₂O a 60% ao halotano diminui em 60% a CAM do halotano nos adultos e nas crianças; esta adição ao sevoflurano diminui em 60% a CAM do sevoflurano nos adultos e em 24% nas crianças ^1-4. Autores referem que, nas crianças, a adição de N₂O aos halogenados de baixa solubilidade sangüínea induz menor alteração sobre a CAM do que quando adicionado aos agentes de maior solubilidade ⁵.

Considerando-se a solubilidade dos halogenados, o sevoflurano deve apresentar maior rapidez na mudança dos planos da anestesia ⁵. Entretanto, não existe consenso entre os autores de que a velocidade de indução e o tempo de despertar sejam mais rápidos nos pacientes pediátricos anestesiados com sevoflurano quando comparados ao halotano ^6-12. Para explicar estes resultados têm sido citados fatores tais como a diferente contribuição do N₂O na CAM do sevoflurano e do halotano e a utilização destes dois halogenados com múltiplos de CAM não comparáveis.

O objetivo deste trabalho foi estudar pacientes pediátricos dentro de uma estreita faixa de idade, em procedimentos infraumbilicais de pequeno porte, sob anestesia peridural sacra associada à anestesia geral inalatória, avaliando-se o tempo de indução através de múltiplos da CAM e a recuperação da anestesia mantida com concentração expirada fixa de 1 CAM de halotano ou de sevoflurano associados ou não ao N₂O.

MÉTODO

Após aprovação pela Comissão de Ética do Hospital São Paulo, foram estudadas 63 crianças estado físico ASA I e II, com idades entre 2 e 6 anos, peso máximo de 25 kg que foram submetidas à postectomia ou herniorrafia inguinal. Os pacientes receberam anestesia geral associada à peridural sacra e foram divididos aleatoriamente em 4 grupos, de acordo com o agente inalatório administrado na indução e na manutenção da anestesia: Grupo 1: halotano; Grupo 2: halotano + N₂O 50%; Grupo 3: sevoflurano; Grupo 4: sevoflurano + N₂O a 50%.

Não foi administrada medicação pré-anestésica nas crianças.

Os pacientes foram monitorizados com oxímetro de pulso, cardioscópio, pressão arterial não invasiva e analisador de gases.

Antes de iniciar a anestesia o sistema de Jackson-Rees foi saturado com a mistura anestésica de modo que a fração inspirada do halogenado fosse igual a 1 CAM para esta faixa etária (0,9% para o halotano e 2,5% para o sevoflurano).

A indução realizada sob máscara era iniciada com 1 CAM do halogenado com incrementos de 0,5 CAM a cada 3 movimentos respiratórios até atingir no máximo 3 CAM.

Com avaliações a cada 10 segundos foram registrados os tempos para perda do reflexo ciliar e para centralização do globo ocular com miose e respiração regular, sendo este último momento considerado término da indução. A concentração expirada do halogenado foi mantida em 1 CAM, a partir deste momento até o final da anestesia.

Procedia-se então a punção venosa e a hidratação com solução de Ringer com lactato.

Nesta fase a criança foi colocada em decúbito lateral e realizada a peridural sacra com bupivacaína a 0,25% sem vasoconstritor, na dose de 0,75 ml.kg^-1.

Foram anotados os seguintes parâmetros: freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica:

a) 1 minuto antes da indução (AI);

b) ao final da indução (FI);

c) após realização da peridural sacra (FS);

d) 1 minuto após a incisão cirúrgica (IC);

e) 5 minutos após a incisão cirúrgica (SIC);

f) ao final da operação (IA);

g) 10 minutos após interrupção dos agentes anestésicos (10IA).

Ao término do procedimento, os agentes anestésicos eram retirados e a ventilação realizada com oxigênio a 100%. As crianças eram levadas a reagir através de estímulos não dolorosos a cada 10 segundos. Foram anotados os tempos de emergência (tempo para os primeiros movimentos) e de resposta a comandos (abrir os olhos, aperto de mão).

Foram anotados os eventos adversos nos diferentes períodos da anestesia.

Os dados foram analisados estatisticamente pela Análise de Variância ou pelo teste de Kruskal-Wallis, quando conveniente, para verificar diferenças entre médias, e do Qui-Quadrado para verificar diferenças entre freqüências.

RESULTADOS

As características demográficas dos grupos estão na tabela I.

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Influência do óxido nitroso na velocidade de indução e de recuperação do halotano

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Roberto Manara Victório Ferreira; Luciano Borges Rocha

A idade média e o peso do grupo 2 foram maiores que do grupo 1 com p < 0,05. Não houve diferença entre as médias de idade e peso dos grupos 2, 3 e 4 (Tabela I). Os tempos de anestesia dos procedimentos cirúrgicos não foram significantemente diferentes entre os grupos (Tabela II).

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A média do tempo de perda do reflexo ciliar foi 140,3 ± 40,2 segundos no grupo 1; 157,4 ± 30,7 segundos no grupo 2; 103,0 ± 22,1 segundos no grupo 3 e 87,5 ± 25,2 segundos no grupo 4. A média do tempo para término da indução foi 397,2 ± 118,8 segundos no grupo 1; 371,2 ± 105,3 segundos no grupo 2; 185,0 ± 28,7 segundos no grupo 3 e 199,9 ± 165,8 segundos no grupo 4. Os tempos dos grupos 1 e 2 foram significantemente maiores do que os dos grupos 3 e 4 (p < 0,001).

Não houve diferença significante entre os tempos dos grupos 1 e 2 e entre os grupos 3 e 4 (Figura 1 e Figura 2).

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A média do tempo de emergência foi, em segundos, 346,9 ± 192,7 no grupo 1, 294,7 ± 84,6 no grupo 2, 153,3 ± 66,4 no grupo 3 e 169,3 ± 67,6 no grupo 4. A média do tempo orientação foi 705,0 ± 297,1 segundos no grupo 1; 513,2 ± 101,8 segundos no grupo 2; 344,0 ± 193,7 segundos no grupo 3 e 339,0 ± 219,7 segundos no grupo 4. Os tempos dos grupos 1 e 2 foram significantemente maiores do que os dos grupos 3 e 4 (p < 0,001).

Não houve diferença significante entre os tempos dos grupos 1 e 2 e entre os grupos 3 e 4 (Figura 3 e Figura 4).

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O comportamento da freqüência cardíaca não diferiu entre os grupos nos diferentes tempos considerados (Tabela III e Figura 5). No entanto, houve diferença estatística entre o início e o final da indução e após a realização da peridural sacra.

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Houve também diferença significativa entre o momento da incisão cirúrgica e o momento da interrupção do anestésico, assim como 10 minutos após a mesma.

As pressões arteriais sistólica e diastólica não diferiram entre os grupos nos diferentes tempos considerados. Os valores antes da indução e 10 minutos após interrupção dos anestésicos foram iguais entre si entretanto, ocorreram diferenças significantes entre estes valores e aqueles observados ao final da peridural sacra, no momento da incisão cirúrgica e 5 minutos após a mesma, assim como após a interrupção do anestésico (Tabela IV, Tabela V e Figura 6 e Figura 7).

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Influência do óxido nitroso na velocidade de indução e de recuperação do halotano

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Maria Angela Tardelli; Nilza Mieko Iwata; José Luiz Gomes do Amaral;

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A incidência de eventos adversos nos quatro grupos foi baixa, não permitindo o estudo estatístico.

DISCUSSÃO

O parâmetro de profundidade da anestesia mais utilizado é a concentração alveolar mínima (CAM) ¹³. Os estudos em pacientes pediátricos, com diferentes agentes inalatórios, mostram que há variação nos valores da CAM nas diferentes faixas etárias ⁵. Assim, restringimos nosso estudo às crianças entre 2 e 6 anos onde a CAM do halotano em oxigênio 100% é 0,9 % e a do sevoflurano 2,5% ^4,5,13.

O tipo de procedimento cirúrgico foi limitado para permitir que a peridural sacra promovesse analgesia efetiva no per-operatório e na fase de recuperação da anestesia, excluindo desta forma a dor como fator de interferência no tempo de recuperação da anestesia. A analgesia per-operatória promovida pela peridural sacra possibilitou que os pacientes fossem mantidos sob anestesia geral com a fração expirada fixa do agente halogenado com a finalidade de uniformizar o plano anestésico.

A associação de anestesia locorregional durante a manutenção de anestesia inalatória diminui a necessidade de halogenado ^14,15. A anestesia peridural, com lidocaína, durante anestesia mantida com sevoflurano diminui a CAM deste anestésico em 50%. Esta diminuição provavelmente decorre do efeito central indireto da desaferentação espinhal e não por efeito sistêmico da lidocaína ou pelo bloqueio nervoso ¹⁵.

Neste estudo a massa e o volume de bupivacaína foram individualizados, considerando-se o peso corporal, para que na possibilidade do bloqueio interferir com a CAM dos halogenados, as diferenças fossem determinadas apenas pelos agentes inalatórios associados.

Não foi empregada medicação pré-anestésica e opióides durante a anestesia para evitar efeito aditivo na CAM dos agentes inalatórios, com conseqüente interferência nos parâmetros avaliados durante a indução e recuperação da anestesia ^3,16-18.

A saturação prévia do sistema de ventilação e os incrementos dos halogenados através de frações de CAM em períodos fixos de 3 movimentos respiratórios foram previstos com a finalidade de diminuir a interferência da ventilação alveolar e da velocidade de aumento da concentração inspirada.

Estes fatores alteram a velocidade de indução por alterar a velocidade de elevação da concentração alveolar dos agentes inalatórios. Este cuidado é particularmente importante, se considerarmos que foram comparados dois agentes que apresentam diferentes solubilidades sangüíneas e que alterações na ventilação resultam em maior interferência na concentração alveolar do anestésico quando da utilização de halogenados mais solúveis ¹⁹.

O aumento na concentração dos halogenados foi realizado através de frações ao invés de múltiplos da CAM, no intuito de evitar que fossem inaladas altas concentrações, muito acima daquelas desejadas para o equilíbrio entre as frações alveolar e inspirada, o que eliminaria o efeito da solubilidade sangüínea sobre a velocidade de indução ⁷.

Durante a manutenção da anestesia, optou-se por fixar a concentração expirada do halogenado em 1 CAM, porque se for considerado que o conceito de CAM fundamenta-se em curva dose-resposta (concentração-resposta), quando dois agentes são comparados, suas curvas podem não ser paralelas. Em outras palavras, as CAM (DE₅₀) são equivalentes, mas seus múltiplos ou frações podem não ser equivalentes se as curvas não forem paralelas ²⁰. Não há estudos demostrando que as curvas do halotano e do sevoflurano são paralelas. Assim, a manutenção da anestesia com concentração expirada em valor de 1 CAM nos permite comparar as características do efeito depressor dos dois agentes, partindo da premissa de que a concentração alveolar dos anestésicos se encontrava em concentrações eqüipotentes ²¹.

O sevoflurano apresenta menor solubilidade sangüínea que o halotano; assim, não foi surpresa encontrar tempos menores para a indução e recuperação da anestesia nos pacientes anestesiados com este agente quando comparado ao halotano, em concentrações eqüipotentes. Este resultado contrasta com outros estudos nos quais não foi observada diferença no tempo de indução entre os dois agentes ^6,7. A causa desta diferença pode ser explicada considerando os métodos empregados. Enquanto realizamos indução com os halogenados em concentrações eqüipotentes aumentadas considerando frações da CAM, os autores utilizaram concentrações não equipotentes e múltiplos da CAM, o que anulou o efeito da diferença de solubilidade sangüínea ^6,7. Esta explicação, que destaca os fatores que interferem na velocidade de equilíbrio entre a fração alveolar e a inspirada do halogenado, fica consubstanciada quando se observa que após a manutenção da anestesia com concentrações eqüipotentes de halotano e de sevoflurano, os dois estudos citados obtiveram tempos de emergência menores para o sevoflurano ^6,7.

Quanto à associação com óxido nitroso, nas crianças a adição de N₂O a 50% diminui a CAM do halotano para 0,44% e a adição de N₂O a 60% diminui a CAM do sevoflurano para 2%, correspondendo a um efeito aditivo de 50% para o halotano e de apenas 24% para o sevoflurano ^1,4,5. Assim, o pequeno efeito aditivo do óxido nitroso à CAM do sevoflurano poderia explicar os tempos de indução semelhantes nos dois grupos que utilizaram sevoflurano. Considerando o importante efeito aditivo do óxido nitroso à CAM do halotano, seria esperado que o tempo de indução do grupo 2 fosse mais prolongado que do grupo 1, o que não ocorreu.

Quanto aos parâmetros que avaliaram o tempo de despertar da anestesia, se for aplicado o mesmo raciocínio feito para o período de indução, os tempos de emergência e de orientação seriam semelhantes nos dois grupos de sevoflurano. Entre os dois grupos de halotano, pelo efeito aditivo do óxido nitroso, os valores nos tempos de despertar deveriam apresentar diferença estatisticamente significante com tempos maiores para o grupo onde se associou N₂O, já que foi mantida a mesma fração expirada de halotano nos dois grupos. À semelhança da indução, não foi possível observar efeito aditivo do óxido nitroso sobre o halotano quando avaliados os tempos de despertar.

Com nossos resultados poderíamos sugerir que o efeito aditivo do óxido nitroso sobre o halotano e o sevoflurano ocorre fundamentalmente sobre a analgesia (CAM) uma vez que os parâmetros que avaliamos durante a indução e a recuperação da anestesia estão relacionados com nível de consciência, portanto propriedade hipnótica.

Estudos sobre a interação entre o óxido nitroso e halogenados têm demonstrado efeito aditivo assim como antagonismo. O efeito aditivo foi demonstrado na avaliação da CAM e da CAM para intubação traqueal, quando o óxido nitroso diminui a necessidade de halogenado para impedir movimento em resposta à incisão da pele ou à intubação traqueal, respectivamente ^1,4,22. O antagonismo tem sido observado quando é avaliada a ausência de resposta específica a um comando verbal ²³.

Existem evidências de que a CAM relaciona-se mais aos efeitos anestésicos sobre a medula espinhal do que aos efeitos hipnóticos sobre o cérebro ^24,25. A remoção do córtex e do tálamo, em ratos, não altera a quantidade de isoflurano necessária para impedir resposta motora conseqüente a estímulo doloroso ²⁴.

Este achado fundamenta a importância de estruturas subcorticais, tais como a medula espinhal, na geração de movimentos em resposta ao estímulo doloroso, durante a anestesia geral. Ao contrário, a resposta adequada aos comandos verbais aparentemente necessita da função cortical intacta. O aumento central da atividade do sistema nervoso simpático promovido pelo óxido nitroso resultaria em antagonismo dos halogenados no cérebro ²². Portanto, diferentes objetivos (resposta a comando ou a estímulo doloroso) podem estar associados a diferentes locais de ação do anestésico ²³.

As diferenças observadas, intragrupos, nos valores de freqüência cardíaca e pressões arteriais, embora tenham sido estatisticamente significantes, foram variações que oscilaram dentro de uma variação de 20% do valor basal, não apresentando significado sob o ponto de vista clínico.

Tem sido relatado aumento na freqüência cardíaca e na pressão arterial durante a indução com sevoflurano. Este evento não foi observado neste estudo provavelmente porque utilizamos aumentos graduais na concentração do halogenado ao invés de rápido aumento da fração alveolar ⁷.

A ausência de diferença estatisticamente significante entre os valores de freqüência cardíaca e pressões arteriais entre os grupos pode sugerir que, nestas condições, os efeitos hemodinâmicos do halotano e do sevoflurano, associados ou não ao óxido nitroso, são semelhantes.

A ausência de alterações hemodinâmicas no momento da incisão cirúrgica sugere que a peridural sacra promoveu analgesia adequada em todos os pacientes.

Assim, podemos concluir que nesta faixa etária, com a técnica anestésica empregada, os tempos de indução e de recuperação da anestesia foram diferentes entre os grupos de halotano e de sevoflurano mas não apresentaram diferença com a associação de óxido nitroso, não sendo possível diferenciar o efeito adicional do óxido nitroso sobre o halotano e o sevoflurano, em todos os parâmetros estudados.

Apresentado em 20 de fevereiro 2000

Aceito para publicação 13 de fevereiro de 2001

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Recebido do CET/SBA da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva Cirúrgica da Universidade Federal de São Paulo e Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM). Trabalho vencedor do Prêmio SBA/ABBOTT do ano de 1999

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Mar 2011
• Data do Fascículo
  2001

Histórico

• Aceito
  13 Fev 2001
• Recebido
  20 Fev 2000