Fatores de previsão de hipotensão arterial precoce em anestesia subaracnóidea

Factores de previsión de hipotensión arterial precoz en anestesia subaracnóidea

Resumos

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The identification of hypotension predicting factors during spinal anesthesia may interfere in the choice of the technique or call for preventive measures. This study aimed at identifying pre-anesthetic factors as independent hypotension predictors during spinal anesthesia. METHODS: Participated in this study 76 adult patients of both genders undergoing spinal anesthesia with 0.5% hyperbaric bupivacaine. The following parameters were collected: age, gender, weight, height, body mass index, systemic hypertension history, use of anti-hypertensive agents, preanesthetic medication, ankle and arm systolic and diastolic blood pressure, heart rate, pulse pressure, vascular overload, ankle-arm SBP index, bupivacaine doses, upper sensory block level and the lowest SBP measured at 2.5 minute intervals for 20 minutes. Patients were randomly allocated to receive oxygen (3 L.min-1). Hypotension was defined as systolic blood pressure below 80% of control or below 90 mmHg. Logistic regression was applied to identify independent hypotension predictors. RESULTS: The following variables were independently associated to systolic hypotension: more than 45 years of age, female gender and upper sensory level above T7. CONCLUSIONS: More than 45 years of age, female gender and upper sensory level above T7 were identified as independent predictors of early hypotension during spinal anesthesia.

ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional; COMPLICATIONS

ARTIGO CIENTÍFICO

Fatores de previsão de hipotensão arterial precoce em anestesia subaracnóidea^*

Factores de previsión de hipotensión arterial precoz en anestesia subaracnóidea

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA^I; Jorge Hamilton Soares Garcia, TSA^II; Ranulfo Goldschimidt, TSA^II; Adilson José Dal Mago, TSA ^II; Marcos Aguiar Cordeiro^III; Felipe Ceccato^III

^IResponsável pelo CET/SBA do SES/SC

^IIInstrutor do CET/SBA do SES/SC

^IIIME₂ do CET/SBA do SES/SC

^IVME₁ do CET/SBA do SES/SC

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A identificação de fatores de previsão de hipotensão arterial durante bloqueios subaracnóideos pode interferir na escolha da técnica ou na utilização de medidas preventivas. Este estudo avaliou fatores pré-anestésicos como previsores independentes de hipotensão arterial durante bloqueio subaracnóideo.

MÉTODO: Foram estudados 76 pacientes de ambos os sexos, submetidos à anestesia subaracnóidea com bupivacaína 0,5% hiperbárica. Foram coletados: idade, sexo, peso, altura, índice de massa corporal, história de hipertensão arterial, uso de drogas anti-hipertensivas, medicação pré-anestésica, pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) no braço e no tornozelo, freqüência cardíaca (FC), pressão de pulso arterial, índice de sobrecarga vascular, índice tornozelo/braço de PAS, doses de bupivacaína, nível superior do bloqueio sensitivo, e a menor PAS, medida a intervalos de 2,5 minutos até o vigésimo minuto. Oxigênio a 3 L.min^-1 foi administrado, segundo sorteio. Hipotensão arterial foi definida como redução da PAS a valores inferiores a 80% do nível pré-anestésico ou PAS menor que 90 mmHg. Foi utilizada regressão logística para identificar as variáveis associadas com a ocorrência de hipotensão arterial.

RESULTADOS: Foram fatores de previsão de hipotensão arterial: idade maior que 45 anos, sexo feminino e nível superior do bloqueio sensitivo acima de T7.

CONCLUSÕES: Foram identificados fatores de previsão independentes de redução tensional sistólica acima de 20% dos valores pré-anestésicos: a idade acima de 45 anos, o sexo feminino e o nível superior do bloqueio sensitivo acima de T7.

Unitermos: COMPLICAÇÕES, hipotensão arterial; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La identificación de factores de previsión de hipotensión arterial durante bloqueos subaracnóideos puede interferir en la selección de la técnica o en la utilización de medidas preventivas. Este estudio evaluó factores pré-anestésicos como previsores independientes de hipotensión arterial durante bloqueo subaracnóideo.

MÉTODO: Fueron estudiados 76 pacientes de ambos sexos, sometidos a anestesia subaracnóidea con bupivacaína 0,5% hiperbárica. Fueron colectados: edad, sexo, peso, altura, índice de masa corporal, historia de hipertensión arterial, uso de drogas anti-hipertensivas, medicación pré-anestésica, presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) en el brazo y en el tobillo, frecuencia cardíaca (FC), presión de pulso arterial, índice de sobrecarga vascular, índice tobillo/brazo de PAS, dosis de bupivacaína, nivel superior del bloqueo sensitivo, y la menor PAS, medida a intervalos de 2,5 minutos hasta el vigésimo minuto. Oxigeno a 3 L.min^-1 fue administrado, según sorteo. Hipotensión arterial fue definida como reducción de la PAS a valores inferiores a 80% del nivel pré-anestésico o PAS menor que 90 mmHg. Fue utilizada regresión logística para identificar las variables asociadas con la ocurrencia de hipotensión arterial.

RESULTADOS: Fueron factores de previsión de hipotensión arterial: edad mayor que 45 años, sexo femenino y nivel superior del bloqueo sensitivo arriba de T7.

CONCLUSIONES: Fueron identificados factores de previsión independientes de reducción tensional sistólica arriba de 20% de los valores pré-anestésicos la edad superior de 45 años, el sexo femenino y el nivel superior del bloqueo sensitivo arriba de T7.

INTRODUÇÃO

A identificação de pacientes com maior risco de desenvolver hipotensão durante raquianestesia já foi objeto de estudo, do qual resultou um modelo logístico que incluiu o nível sensitivo acima de T6 e a idade acima de 50 anos como previsores independentes de hipotensão arterial durante anestesia subaracnóidea ¹. O índice de sobrecarga vascular é um previsor de risco cardiovascular em pacientes hipertensos que se correlaciona com a magnitude da redução tensional sistólica durante anestesia geral e após administração de doses indutoras de propofol ^2,3. O índice de pressão sistólica tornozelo/braço, além de predizer a gravidade da doença arterial oclusiva de membros inferiores, também encontra-se diminuído em pacientes hipertensos sem arteriopatia periférica, provavelmente pela alteração da velocidade do fluxo sangüíneo na aorta e nos grandes vasos do membro inferior, causada pelo enrijecimento da parede arterial ⁴. Assim, pelo mesmo mecanismo, o índice de sobrecarga vascular e o índice tornozelo/braço de pressão sistólica encontram-se alterados, ainda que em direções opostas, em pacientes hipertensos. Assim como o índice de sobrecarga vascular, o índice tornozelo/braço de pressão arterial sistólica correlaciona-se com a magnitude da redução tensional sistólica durante raquianestesia ⁵. A hipertensão arterial tem sido relacionada ou não como fator de risco para o desenvolvimento de hipotensão arterial durante anestesias subaracnóideas e peridurais ^6,7.

Este estudo teve como objetivo avaliar diversos fatores pré-anestésicos como previsores independentes de hipotensão arterial durante os primeiros 20 minutos após a injeção subaracnóidea de bupivacaína hiperbárica.

MÉTODO

Com a aprovação da Comissão de Ética Médica do Hospital Governador Celso Ramos e consentimento verbal, foram estudados prospectivamente 76 pacientes de ambos os sexos, submetidos à anestesia subaracnóidea lombar com bupivacaína a 0,5% hiperbárica, para cirurgias eletivas. Os pacientes foram monitorizados com monitor pressão arterial oscilométrico não invasivo, cardioscópio (MC5) e oxímetro de pulso. Os seguintes dados foram coletados antes do início da anestesia: idade, sexo, peso, altura, índice de massa corporal (IMC = peso.altura^-2), história de hipertensão arterial, uso de drogas anti-hipertensivas ou cardio-ativas, medicação pré-anestésica, pressão arterial sistólica (PAS_controle), pressão arterial diastólica (PAD_controle), freqüência cardíaca (FC_controle), saturação periférica da oxi-hemoglobina (SpO_2controle). Também foram medidas, por método oscilométrico, as pressões arteriais sistólica e diastólica no membro inferior, com o manguito localizado logo acima do tornozelo.

Todas as medidas de pressão arterial foram realizadas no membro do lado dominante (direito, em todos os pacientes desta amostra). Dos dados hemodinâmicos pré-anestésicos foram calculados: pressão de pulso arterial (PP = PAS - PAD), índice de sobrecarga vascular (ISV = 1,33 PAS - 0,33 PAD - 133), índice tornozelo/braço de pressão arterial sistólica (ITB = PAS_{membro inferior}/PAS_{membro superior}).

Todos os pacientes receberam, por via venosa, 10 ml.kg^-1 de solução fisiológica antes da realização do bloqueio subaracnóideo.

A medicação pré-anestésica, quando administrada, constou de diazepam (0,15 mg.kg^-1) ou midazolam (0,03 a 0,05 mg.kg^-1) associados ou não a fentanil 1 a 2 mg.kg^-1, 5 a 10 minutos antes da realização da anestesia. As drogas foram administradas a critério do anestesiologista responsável.

As medidas de PAS, PAD e FC foram iniciadas logo após a administração subaracnóidea da dose de bupivacaína a 0,5% hiperbárica, escolhida pelo anestesiologista responsável (M0) e novas medidas foram realizadas a intervalos de 2,5 minutos até o vigésimo minuto (M2,5 a M20).

Os pacientes receberam oxigênio (3 L.min^-1) durante o período de observação, segundo designado em envelope lacrado e sorteado previamente. Os pacientes não receberam opióides ou benzodiazepínicos durante o período de observação.

Hipotensão arterial foi definida como redução da PAS a valores inferiores a 80% do nível pré-anestésico ou PAS menor que 90 mmHg. Doses de 5 a 10 mg de efedrina foram administradas para tratar tais episódios e oxigênio foi administrado, sob máscara facial, até o retorno da PAS a níveis superiores a 80% dos pré-anestésicos.

Ao término do período de observação, foram anotados: as doses de bupivacaína e de efedrina, o nível superior do bloqueio sensitivo, pesquisado pelo toque da ponta de uma agulha e a menor pressão arterial sistólica (PAS_min) , a partir da qual foi calculado o percentual máximo de redução tensional sistólica (DPAS = PAS_min - PAS _controle/PAS _controle).

Os pacientes que não satisfizeram os critérios de hipotensão arterial durante o período de observação formaram o grupo N e os que apresentaram hipotensão arterial, o grupo H.

Os fatores foram submetidos a análises individuais para comparações entre os grupos, pelos testes t de Student (variáveis contínuas) ou qui-quadrado (variáveis categóricas). As variáveis que tiveram valores de p menor que 0,05 nas análises individuais entraram como variáveis independentes em um modelo de regressão logística. Para facilitar a utilização do modelo logístico, as variáveis significativas, (sexo, idade e nível superior do bloqueio sensitivo) foram dicotomizadas como segue a partir da mediana dos valores da amostra:

a. Sexo : 1 - masculino, 2 - feminino;

b. Idade: 1 - menor que 45 anos, 2 - igual ou maior que 45 anos;

c. Nível superior de bloqueio sensitivo: 1- em ou abaixo de T7, 2 - acima de T7.

Os parâmetros hemodinâmicos de controle, o ISV, o ITB e o DPAS foram comparados, entre os grupos, pelo teste t de Student para amostras independentes.

O nível de significância foi estabelecido em 5%.

RESULTADOS

Foram excluídos 6 pacientes da amostra, por violações do protocolo do estudo. Dos 70 pacientes restantes, 30 (42,85%) apresentaram hipotensão arterial e constituíram o grupo H, enquanto os demais formaram o grupo N. Estes grupos diferiram quanto à idade, sexo, peso, altura, nível superior do bloqueio sensitivo e DPAS. Não houve diferenças quanto ao IMC, história de HAS, uso de anti-hipertensivos, de medicação pré-anestésica ou de oxigenioterapia, doses de bupivacaína, parâmetros hemodinâmicos pré-anestésicos, índice de sobrecarga vascular, pressão de pulso arterial ou índice tornozelo/braço de pressão arterial sistólica (Tabela I, Tabela II e Tabela III).

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 298 - 304

Fatores de previsão de hipotensão arterial precoce em anestesia subaracnóidea

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho; Jorge Hamilton Soares Garcia; Ranulfo Goldschimidt;

Adilson José Dal Mago; Marcos Aguiar Cordeiro; Felipe Ceccato

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 298 - 304

Fatores de previsão de hipotensão arterial precoce em anestesia subaracnóidea

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho; Jorge Hamilton Soares Garcia; Ranulfo Goldschimidt;

Adilson José Dal Mago; Marcos Aguiar Cordeiro; Felipe Ceccato

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 298 - 304

Fatores de previsão de hipotensão arterial precoce em anestesia subaracnóidea

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho; Jorge Hamilton Soares Garcia; Ranulfo Goldschimidt;

Adilson José Dal Mago; Marcos Aguiar Cordeiro; Felipe Ceccato

Foram fatores de previsão independentes de hipotensão arterial: idade igual ou superior a 45 anos, sexo feminino e nível superior do bloqueio sensitivo acima de T7 (Tabela IV). A aplicação do modelo na amostra possibilitou a classificação correta de 77,5% dos pacientes do grupo N e de 76,66% dos pacientes do grupo H.

Revista Brasileira de Anestesiologia, 2001; 51: 4: 298 - 304

Fatores de previsão de hipotensão arterial precoce em anestesia subaracnóidea

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho; Jorge Hamilton Soares Garcia; Ranulfo Goldschimidt;

Adilson José Dal Mago; Marcos Aguiar Cordeiro; Felipe Ceccato

DISCUSSÃO

Hipotensão arterial durante bloqueio subaracnóideo constitui-se em risco de isquemia miocárdica e cerebral ⁸. Por estas razões, o reconhecimento de fatores que predizem maior risco de ocorrência de hipotensão arterial durante bloqueio subaracnóideo, em um dado paciente, pode auxiliar o Anestesiologista a decidir sobre a escolha da técnica ou pela adoção de medidas especiais de monitorização e manuseio farmacológico. A regressão logística permite a construção de modelos previsores de probabilidade de ocorrência de um determinado evento, na presença de fatores de risco. Os fatores de risco devem ser de fácil obtenção e conhecidos antes da realização do bloqueio, para que o modelo cumpra sua finalidade preventiva. Neste estudo, dados rotineiramente obtidos durante a consulta pré-anestésica foram testados como potenciais previsores de hipotensão. O período de observação foi limitado aos primeiros 20 minutos após a realização dos bloqueios para evitar que fatores operatórios, como sangramento e mudança de posição, pudessem alterar a prevalência ou a intensidade da redução tensional sistólica.

A hipertensão arterial tratada não se relaciona com maior prevalência de hipotensão arterial durante bloqueios espinhais ⁹. Este estudo confirma tal resultado.

O índice de sobrecarga vascular, um substituto para níveis tensionais arbitrários em estudos epidemiológicos de hipertensão arterial ³, tem-se correlacionado com a magnitude da redução tensional sistólica em pacientes submetidos à anestesia geral ⁷. Em estudo anterior ¹⁰, somente pacientes hipertensos apresentaram correlação significativa entre a redução da pressão arterial e o índice de sobrecarga vascular, após indução de anestesia com propofol. O índice tornozelo/braço de pressão arterial sistólica correlaciona-se com a história de hipertensão arterial ² e com a magnitude da redução tensional sistólica após despinçamento da aorta em cirurgias sobre a aorta abdominal ⁶. Este índice, tradicionalmente medido com doppler, apresenta valores semelhantes, quando medido pelo método oscilométrico, mais acessível no ambiente cirúrgico, razão pela qual este último foi utilizado ⁵. Neste estudo, não houve diferença significativa entre os valores do índice de sobrecarga vascular ou do índice tornozelo/braço de pressão arterial sistólica entre os pacientes que desenvolveram hipotensão arterial e os que não desenvolveram, de forma que não foram testados no modelo logístico.

Assim como em outro estudo ¹, o índice de massa corporal e a administração de benzodiazepínicos associados ou não a opióides antes da realização dos bloqueios não se associaram com a ocorrência de hipotensão arterial. Também não foi demonstrado qualquer efeito preventivo da administração de oxigênio sobre a ocorrência de hipotensão arterial.

Os fatores de previsão independentes de hipotensão arterial identificados neste estudo foram: idade igual ou superior a 45 anos, sexo feminino e nível superior de bloqueio sensitivo acima de T7.

A idade tem sido relacionada à ocorrência de hipotensão arterial. Diversos fatores fazem com que o idoso apresente maior propensão à hipotensão, como a diminuição da água corporal e menor adaptação do sistema cardiovascular a alterações de postura e volemia ¹¹.

Em outro estudo ¹², pacientes do sexo feminino apresentaram chance 8,81 vezes maior de desenvolver hipotensão arterial do que os pacientes masculinos.

Neste estudo, o nível superior do bloqueio sensitivo acima de T7 acompanhou-se com chance 13 vezes maior de ocorrência de hipotensão arterial. A extensão do bloqueio simpático, portanto, continua sendo o fator mais fortemente associado com as alterações hemodinâmicas do bloqueio subaracnóideo ¹.

O modelo logístico derivado desta amostra mostrou robustez ao classificar corretamente 76,55% dos pacientes do grupo H e 77,5% dos do grupo N. Por isto, a inserção dos códigos das variáveis sexo, idade e nível superior do bloqueio sensitivo na fórmula do modelo:

P (hipotensão) = 1/(1+e^{- (-9,922 + 2,176(sexo) + 1,753(idade) + 2,561(nível))}), pode prever a probabilidade de um dado paciente desenvolver hipotensão arterial sistólica durante os primeiros 20 minutos de anestesia.

Apresentado em 04 de dezembro de 2000

Aceito para publicação em 09 de janeiro de 2001

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Recebido do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SES/SC, Florianópolis, SC

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Mar 2011
• Data do Fascículo
  2001

Histórico

• Aceito
  09 Jan 2001
• Recebido
  04 Dez 2000